Ambulantný lekár – služobník, pufer alebo odborník?

Niekoľkokrát týždenne sme v spravodajstve konfrontovaní s informáciami o tom, ako sú jednotlivé regióny Slovenska poddimenzované v počte ambulantných lekárov primárneho kontaktu, ale aj špecialistov, ako musia za danými lekármi pacienti dochádzať, alebo o tom, ako pred zdravotníckym zariadením, poliklinikou pacienti čakajú od skorého rána na časenky k lekárom. Toto je téma, ktorá sa nás všetkých bytostne dotýka, pretože zdravie je pre nás veľmi dôležité, i keď často na jeho zlepšenie nie sme ochotní vynaložiť úsilie, čiže zmeniť svoj životný štýl a zároveň je nám zaťažko prísť k lekárovi skôr, než je neskoro. Zanedbávame prevenciu, ktorá by včas odhalila možné problémy, riešiteľné ešte v prvotných štádiách ochorení a vďaka tomu by sa dali odvrátiť nezvratné následky.

Úvod

Od konca minulého storočia, v závere 90. rokov, sa rozvinula sieť poskytovateľov ambulantnej zdravotnej starostlivosti spolu s pracoviskami jednodňovej zdravotnej starostlivosti. Dovolil to rozvoj diagnostiky, či už laboratórnej alebo rádiologickej, možnosti zavedenia ambulantných informačných systémov či znižovanie počtu lôžok v nemocničných zdravotníckych zariadeniach. Nemocnice a hospitalizácia sa stali nelukratívne, často ekonomicky zaťažujúce vzhľadom na prevádzku nemocníc, zvyšujúce sa personálne nároky, ale aj náklady na lieky a materiál vrátane jednorazového špeciálneho zdravotníckeho materiálu a zdravotníckych pomôcok.

V tých časoch som nastúpila ako sekundárna lekárka na interné oddelenie, kde sme často robili krátkodobé týždňové hospitalizácie na prešetrenie pacienta s kolísavým krvným tlakom a na nastavenie adekvátnej antihypertenzívnej liečby. Táto doba je už dávno preč. Väčšina diagnostických a liečebných postupov sa presunula do ambulantnej sféry všeobecného lekárstva a špecialistov, a menšie, nezávažné a nízkorizikové operačné výkony sa presmerovali na pracoviská jednodňovej zdravotnej starostlivosti. Lekári z nemocníc sa čiastočne alebo úplne presunuli do tohto významného novovzniknutého sektora zdravotníctva. Vytvorilo sa veľa špecializovaných, ale aj subšpecializovaných pracovísk, ktoré odrážali vývoj medicíny a jej poznatkov.

Tento trend len reagoval na potrebu nášho obyvateľstva, na jeho demografiu v zmysle stúpajúceho veku dožitia a jeho chorobnosť. V ambulancii vnútorného lekárstva sme záchyt vysokého tlaku krvi koncom 90. rokov riešili vo vekovej skupine 45 – 50 plus, o 15 rokov neskôr sme už mali prvý záchyt u pacientov vo vekovej štruktúre 35 – 45 plus a taktiež sme zaznamenali vyšší nárast juvenilnej arteriálnej hypertenzie. Čiže bol tu fenomén, ktorý sa dynamicky vyvíjal, avšak v neprospech pacienta a populácie, čo malo v konečnom dôsledku makroekonomické následky, ktoré sa odrážali vo vysokej návštevnosti lekárov. Slovenská republika sa podľa štatistík dlhodobo umiestňuje v Európe na popredných miestach vo využívaní diagnostiky, vo zvýšenej chorobnosti, v oblasti kardio-vaskulárnych ochorení, v nákladoch na lieky a iné zdravotnícke pomôcky. Toto všetko sú aspekty, ktoré ovplyvňujú chod ambulancií a ich vyťaženosť, až preťaženosť. Svoj podiel má na tom aj rokmi nezmenená legislatíva, ktorá by reflektovala na zmeny v životnom štýle a prístupe k nemu, okrem toho nedostatočná informovanosť, nedostatočné zavádzanie nových technológií nielen v oblasti diagnostiky, ale aj v sfére nástrojov elektronizácie, ktorá by ambulantnému sektoru pomohla. Ale o tom viac neskôr.

Bežný deň v ambulancii

Rozoberme si jeden „vzorový“ pracovný deň ambulancie. Väčšina funguje od 07:00 hod., keď sestra začína prijímať pacientov na odber biologického materiálu, pokiaľ nie je v danom zdravotníckom zariadení centralizované odberové miesto. Ak má ambulancia dve miestnosti, jednu pre sestru a druhú pre lekára, môže začať lekár pracovať súbežne so sestrou, keď buď uzatvára lekárske nálezy z predchádzajúcich dní, alebo začína prijímať pacientov na vyšetrenie, vstupné alebo kontrolné, a na prípadné vyhodnotenie a konzultácie. To sú výkony, ktoré sa realizujú v takmer každej ambulancii, či už v primárnom kontakte alebo u špecialistu, pokiaľ sa nebavíme o ambulanciách so zákrokmi alebo zobrazovacou technikou. Ak má pacient možnosť sa vopred objednať na „presný“ čas, tak je práca danej ambulancie aspoň na 80 % organizovaná, avšak čo môže byť 100 % v inom odvetví hospodárstva, tak v medicíne je to často premenné. Do tohto „organizovaného sveta práce v ambulancii“ mnohokrát vstupuje akútny pacient, čiže pacient, ktorý vyžaduje okamžitý záujem zdravotníkov. Všetko ostatné ide bokom. Vtedy sa plán organizácie práce v ambulancii naruší a všetko treba rýchlo a efektívne preorganizovať. Za touto organizáciou práce zase stojí v súčasnosti sestra, ktorá by mala byť určená pre kvalifikované činnosti a nie na administratívu. Môže si lekár ambulancie pri súčasnom ekonomickom a legislatívnom nastavení ambulancie dovoliť prijať ďalšiu sestru alebo administratívnu pracovníčku? Zrejme nie, pretože administratívny pracovník, ak nemá zdravotnícke vzdelanie, nemôže pracovať s osobnými údajmi podľa GDPR. Zdravotnícky asistent je často ťažko použiteľný a vychovateľný, keďže jeho úroveň ešte stále kopíruje úroveň nemocničného sanitára, ktorý okrem odvozu pacienta na vyšetrenie alebo odnesenia vzoriek biologického materiálu do laboratória ťažko zvláda základné fungovanie ambulancie či prácu s informačnými technológiami. Samozrejme, česť výnimkám. Ak vykonáva objednávanie na vyšetrenia iný subjekt, napr. call centrum, veľakrát počujem od kolegov lekárov, že ich sestry a oni sami si vedia objednať pacientov lepšie, lebo rozumejú chodu svojej ambulancie. Vedela by som si však predstaviť, že by sa kvalifikované sestry s dlhoročnou praxou venovali radšej odbornej práci a pomoci lekárovi, než zdvíhaniu telefónu a hľadania termínu v objednávacom kalendári. Skúsené sestry pracujúce v danom špecializačnom odbore by zvládli starostlivosť o chronicky chorých pacientov, ktorí sa opakovane vracajú do ambulancie na kontrolu základných vitálnych funkcii, odber laboratórnych parametrov, predpis chronickej medikamentóznej liečby, či chronicky potrebných zdravotníckych pomôcok. Postačovalo by na to základné celoštátne preškolenie sestier, prípadne certifikácia v daných oblastiach a nastavenie postupov a kontrolných listov pre dané procesy, ktoré by boli súčasťou zdravotnej dokumentácie alebo diagnózy, ako sú napríklad Zásady chronickej preskripcie liekov a zdravotníckych pomôcok, Ošetrovanie chronických rán a dekubitov, Starostlivosť o chronické venózne linky, močové katétre a iné. Ak nevyužijeme potenciál a vzdelanie spolu s erudíciou sestier, nedostane lekár dostatočnú a efektívnu podporu pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti pre pacientov. A s ich ubúdajúcim počtom nedostane ani pacient požadovanú zdravotnú starostlivosť.

Ale vráťme sa k bežnému dňu na ambulancii. Práca v popoludňajších hodinách zahŕňa sumarizáciu nálezov, lekárskych správ, komunikáciu s pacientom, konzultácie, prípadne návštevy v domácom prostredí a zúčtovanie zrealizovaných výkonov do zdravotných poisťovní. Popritom treba vyplniť rôzne formuláre, tlačivá, žiadosti, recepty, urobiť poriadok a dezinfekciu ambulancie. Často je zdravotnícky personál viac ako 8 hodín v ambulancii a napriek tomu nie je všetko urobené – hlavne ku koncu mesiaca. A musí sa aj vzdelávať a trošku si oddýchnuť. Po návrate z dovolenky alebo konferencie je ambulancia ešte plnšia, a napriek tomu musíte urobiť to, čo ste neurobili počas svojej neprítomnosti na pracovisku. To už nespomínam kolegov, ktorí majú súkromné ambulancie, v ktorých sú zdravotníci zároveň upratovačkami, zásobovačmi, kontaktnými osobami so zdravotnými poisťovňami, dodávateľmi softvérových riešení ambulancie, ale aj kontaktom pre správcu budovy, v ktorej ambulancia sídli. A ak sa niečo pokazí, riešite opravu, údržbu, certifikáciu prístrojového vybavenia, BOZP, pracovnú zdravotnú službu a iné. Zabezpečiť si tím na realizáciu všetkých záložných činností je finančne náročné a často aj nerealizovateľné.

Na druhej strane je evidentný posun v kvalite, bezpečnosti a efektivite odberov biologických materiálov na rôzne vyšetrenia, či už hematologické, biochemické, mikrobiologické a patologické. Sestry viacerých ambulancií majú k dispozícii kvalitný odberový materiál s uzatvoreným systémom odberu, kde sa eliminuje riziko prenosu nákazy. Majú laboratórny softvér dostupný komukoľvek a kdekoľvek, kde je internetový signál, prostredníctvom ktorého je možné vystaviť a odoslať elektronickú žiadanku a následne výsledok v rekordnom čase aj obdržať. Netreba čakať na papierovú formu z laboratória, ktorá sa rozvozom dostane do rúk lekára až nasledujúci deň. Takáto rýchla diagnostika napomáha včasným a adekvátnym riešeniam v prospech pacienta, nezaťažuje personál a neprináša ďalšie procesy spracovania v ambulancii.

Elektronizácia v zdravotníctve realizovaná na celoštátnej úrovni je už niekoľkoročný sľubovaný proces, ktorý sa tvári, že sa naplno a efektívne spustil, ale nie je to zatiaľ tak. Spustiť sa síce spustil, ale náklady a problémy, ktoré ho sprevádzajú, sú skôr negatívnym a často emočne sprevádzaným problémom, ktorý každodenne atakuje lekárov v tom, že systém nefunguje, vypadáva alebo opakovane požaduje informácie, ktoré mu už boli zadané. Ale na druhej strane musím vyzdvihnúť aj jeho pozitívnu funkciu a to sú elektronické recepty. Hlavne u spomínaných chronických pacientov. Mnohokrát si pacienti nechávajú poslednú tabletku a až vtedy sa začnú zaujímať o predpis ďalších dávok lieku. V prípade, že lekár pacientovi nevedel v daný deň predpísať lieky kvôli vyťaženosti ambulancie alebo z iných dôvodov, stávalo sa, že došlo k prerušeniu chronickej liečby a často to malo následky, niekedy dokonca aj fatálne. Ak dnes pacient nemá žiadne zdravotné problémy, cíti sa dobre, všetky doma sledované parametre má stabilizované, postačuje jeden telefonát do ambulancie, aby mu vedeli vystaviť predpis liekov, ktoré si môže priamo vyzdvihnúť v lekárni. Ale myslím, že máme ešte aj v tomto systéme rezervy. Mali by sme si zobrať príklad zo zdravotníckeho systému Spojeného kráľovstva. Ak je pacient s chronickou liečbou, predpis lieku mu lekár vystaví na dlhšie obdobie 6 – 12 mesiacov, v rámci ktorého presne stanoví počet balení podľa denného dávkovania. Následne je vecou komunikácie medzi lekárnikom a pacientom, aby si pravidelne po upozornení z lekárne pacient prišiel vyzdvihnúť lieky, alebo, aby mu ich poslali kuriérnou službou na to určenou.

S týmto súvisí aj vystavovanie tzv. výmenných lístkov na vyšetrenie k špecialistovi. Legislatíva stanovuje, čo má obsahovať, ale jeho obsah je prakticky identický s lekárskym nálezom, preto ho málo lekárov v požadovanom rozsahu vypracúva. Výmenný lístok má tiež nejaké časové obmedzenie platnosti, ktoré veľakrát z dôvodu čakacej lehoty nie je možné splniť. Určite by veľmi v praxi pomohlo, ak by bol súčasťou e-Zdravia – tak ako vystavený Rp. a každý špecialista by si ho vedel stiahnuť pri vstupnom vyšetrení. Tým by sa eliminovala často zbytočná návšteva všeobecného lekára. Ak by sa to zdalo byť pre niekoho hlúposťou, uvediem príklad. Ak má niekto inkontinenciu, všeobecný lekár pacienta nevyšetruje, vystaví mu len výmenný lístok na urologické vyšetrenie. Ak ju má chronickú, nebude sa zlepšovať, ale je skôr predpoklad, že sa bude zhoršovať a bude doživotná. Ale predpis zdravotníckej pomôcky – plienok si musí chodiť pacient „potvrdzovať“ ku všeobecnému lekárovi, aby mu ich mohol predpisovať naďalej. Je v tom logika? Treba na tento úkon vzdelanie lekára, alebo postačuje zaškolená sestra?

Vrátim sa k problému administratívnej záťaže lekára a sestry ambulancie. Legislatívne nastavený rámec zápisu do zdravotnej dokumentácie pri určenom druhu výkonu presne definuje, ako má byť zápis do zdravotnej dokumentácie lekárom realizovaný. Ak lekár pri bežnom nápore na odbornej ambulancii vyšetrí 30 – 45 pacientov denne, je veľmi náročné z časového hľadiska splniť tento legislatívny rámec. Nehovoriac o tom, že si často musíte pri vstupnom vyšetrení naštudovať pomerne rozsiahlu zdravotnú kartu, lebo málokedy vám kolega vypracuje tzv. výpis zo zdravotnej dokumentácie, ktorý súvisí s realizovaným vyšetrením. Nie všetky odborné nálezy si pacient pamätá, hlavne vo vyššom veku, a teda vám nevie dať relevantnú odpoveď. I tu vidím priestor na odbornú prácu certifikovanej sestry v ambulancii. Lekár by tak sestrou predpripraveného pacienta na vyšetrenie s vypísanou anamnézou, zmeranými základnými parametrami a vitálnymi funkciami ako sú tlak krvi, pulz, výška, váha, obvod pása a iné, prijímal už so sumarizáciou potrebných údajov a tým by urýchlil priebeh vyšetrenia. Vedel by takto ošetriť viac pacientov než v súčasnosti, keď často pacienti vyčítajú to, že sa „lekár na nich ani nepozrel, lebo len písal do toho počítača“. Ďalšou formou, bežnou v západných krajinách, je diktovanie do diktafónu a prepis administratívnou pracovníčkou do lekárskych záznamov. Ale tu narážame opätovne na naše legislatívne nastavenie.

Rozoberme si ešte súčasných mladých pacientov. To sú tí zo Z-generácie, ktorí radi komunikujú s mobilom, tabletom a počítačom. Ich život sa často odohráva vo virtuálnom priestore a očakávajú, že aj zdravotná starostlivosť, alebo aspoň jej časť, bude prebiehať bez toho, aby sa museli niekam dostaviť a čakať na ošetrenie. Preto v súčasnosti máme možnosť zoznamovať sa s rôznymi startupmi v zdravotníctve. Či už je to virtuálna anatómia, meranie tlaku krvi, pulzu, glykémie, počúvanie oziev srdca a dychu cez tieto platformy. Nastupuje robotizácia, v rámci ktorej si teraz asi ani nevieme predstaviť, ako budeme ošetrovaní v budúcnosti, či operácie budú robiť roboti navigovaní lekárom alebo technikom na diaľku, alebo nám vytvorený softvér po nakŕmení základnými údajmi povie, o akú diagnózu by mohlo ísť a čo máme robiť.

Ďalšia oblasť, ktorá je veľmi dôležitá a rozsiahla, je oblasť edukácie pacienta. Pretože nie len medikamentózna liečba je nevyhnutná, dôležitá je i tá nemedikamentózna. A to je problém. Kedysi, starší kolegovia si určite budú pamätať, existovala celoštátna inštitúcia na vzdelávanie zdravotníkov ale aj pacientov a tá pripravovala edukačné materiály s rôznou problematikou. Po revolúcii sa tejto činnosti veľmi dobre zhostili farmaceutické spoločnosti, ktoré nám pomáhali v edukácii pacientov v režimových opatreniach, diéte, pohybovej aktivite, vysvetľovaní pri rôznych diagnózach, čo ich spôsobuje, ako sa prejavujú, čo sa s tým dá robiť, čo môžu robiť oni sami, ale aj o možnostiach self-fyzioterapie a iné. Viem, že edukácia pacienta by mala byť v rukách lekára a sestry, ale z časového hľadiska je to prakticky nemožné, alebo len v „zrýchlenej“ forme. Často som bola na ambulancii na seba veľmi hrdá, ako som to pacientovi všetko vysvetlila a vždy som končila poslednou otázkou: „Chcete ešte niečo vedieť, čo sme si spolu neprebrali, máte nejaké iné otázky?“ Veľakrát som však bola sklamaná, keď sa ma pacient spýtal na to, čo som sa mu snažila niekoľko minút predtým vysvetliť. Ale neskôr som to pochopila aj ja v úlohe pacienta. Ak som laik, nerozumiem tomu, som v strese, lebo u lekára sme skoro všetci v strese, tak za dverami si aj ja ako lekár dávam otázku: ,,Čo mi to vlastne povedal?,“ aj napriek tomu, že som na všetko, čo mi predtým lekár povedal, prikývla, že rozumiem. Veď akoby som ako lekárka nerozumela!? Ale vtedy nie ste lekár, ale len „obyčajný pacient“.

No a na záver asi tá najťažšia problematika, s ktorou sme a budeme v ambulanciách konfrontovaní. Nie, nebudem sa rozpisovať o ekonomických a finančných ukazovateľoch ambulancií, alebo o nikdy nekončiacom príbehu upgradingu Katalógu ambulantných výkonov, ktoré z roku 2004 už nereflektujú súčasné možnosti výkonov v ambulanciách a pracoviskách jednodňovej zdravotnej starostlivosti. To je kapitola veľmi nepopulárna a rozsiahla, preto sa jej v tomto príspevku vyhnem.

Ale je tu ešte téma, ktorá je asi najzávažnejšia zo všetkých doposiaľ vymenovaných. A to je neustále ubúdanie počtu zdravotníckych pracovníkov, lekárov, sestier, rádiodiagnostických a laboratórnych pracovníkov a ich vekový priemer. Prečo je to tak v ambulantnom sektore? Je viacero názorov a viacero príčin. Kedysi povolanie lekára patrilo medzi tri základné, veľmi vážené povolania. Lekár, učiteľ a farár. Tí mali zabezpečený dobrý život. Ale časy sa menia. Zabezpečiť seba a rodinu sa v súčasnosti darí viac aj v iných povolaniach, ktoré nie sú také náročné ako byť lekárom alebo sestrou. Áno aj sestrou, pretože je podmienkou minimálne bakalárske vzdelanie, čiže maturita plus 2-ročné vysokoškolské štúdium, na lekára 6-ročné univerzitné štúdium plus príprava na atestáciu v dĺžke 5 – 6 rokov. Takže lekárom samostatne pracujúcim sa stávate po 12 rokoch štúdia a odriekania. Ale otvoriť vlastnú ambulanciu si môžete až po ďalších 5 rokoch po atestácii, keď sa stávate aj odborným zástupcom svojej ambulancie. Tak­že vlastnú súkromnú prax si lekár môže otvoriť až po 16 rokoch od maturity. Ktoré povolanie má takúto dlhú cestu? Neviem o nijakom inom. A tá cesta je pomerne strastiplná. Univerzitné vzdelávanie je vykonávané v štátnych ústavoch a nemocniciach, ktoré sú také aké sú, nie vždy sú staršími kolegami odovzdávané skúsenosti a praktické rady, slúžite viac než vám dovoľuje zákon, pretože inak by oddelenie museli zavrieť, ste v každodennom strese. A ten stres sa prenáša aj do rodiny, ste vyčerpaní, neakceptovaní tak, ako by ste si predstavovali a priali. Svoju úlohu zohrávajú aj pacienti. Často bývajú nepríjemní až agresívni, vyžadujú to, čo je v rozpore s lege artis postupom a nechcú pochopiť vaše argumenty. Bojujete spolu s nimi a za nich v poisťovniach, v iných zdravotníckych zariadeniach, aby ich prijali a vybavili. No a po všetkých tých úskaliach, ktoré, ak zvládnete počas štúdia a prípravy na toto povolanie, vás potom čaká plná ambulancia, denne, bez prestávky a možnosti pozastavenia sa a vydýchnutia.

No napokon vždy, keď pomôžete, diagnostikujete, vyliečite, zachránite pacienta, vždy sa pozastavíte a poviete si: „Stálo to za to!“.

Záver

Sektor ambulantných poskytovateľov zaznamenal v posledných 25 rokoch na Slovensku enormný vývoj, rozvoj v oblasti diagnostiky, liečby, technológií, počítačového vybavenia a ich vzájomné prepojenie. Avšak pokrok nezastavíme, musíme ísť ďalej a rýchlejšie reflektovať na požiadavky zmeny životného štýlu, demografických ukazovateľov a ukazovateľov chorobnosti a úmrtnosti, vývoja spoločnosti a technológií. To, čo bolo dobré a postačujúce v minulosti, už nemusí byť dostačujúce v súčasnosti. Preto by sme aj v ambulantnom sektore očakávali od našich zákonodarcov viac pozitívnych zmien v prospech pacienta, zdravotníkov ale aj spoločnosti a aby zmeny neboli nepremyslené, ale zároveň, aby prišli dostatočne včas.

Mali by sme sa však aj my lekári zamyslieť nad tým, aby sme si tak ako v minulosti vychovávali nasledovníkov, aby starší kolegovia odovzdávali svoje skúsenosti, aby sme ich aj my odovzdávali ďalšej generácii. Aby mala dôvod zostať a pokračovať v našej práci a v poskytovaní zdravotnej starostlivosti pacientom, príbuzným a priateľom, ktorých máme radi.

 

Hodnotenie článku
inVitro 3/2019 Bolesť

inVitro 3/2019

Bolesť

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 3/2019 Bolesť. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro