Anémie – dostupnosť laboratórnych vyšetrení ako nevyhnutný predpoklad poznania jej príčin

Anémia je najčastejším ochorením vôbec. Odhaduje sa, že na celom svete trpí touto chorobou asi 30 % ľudí. Ako syndróm je známa už od staroveku, ale ako nozologická jednotka sa v medicíne objavila až v 18. storočí. S anémiou sa stretáva každý lekár a jej správne zatriedenie vedie k rýchlejšiemu určeniu diagnózy a možnosti adekvátnej liečby.

Anémia má multifaktoriálnu etiológiu a sprevádza širokú škálu ochorení. Život ohrozujúcim stavom je anémia spojená s krvácaním. Základné triedenie anémií zohľadňuje príčinu vzniku anémie.

  1. 
Anémia z poruchy krvotvorby a vyzrievania 
červenej krvinky 
    Etiologicky najčastejšou príčinou anémie z poruchy krvotvorby je nedostatok železa, vitamínu B12 a folátov. Ťažké a život ohrozujúce aplastické anémie sú vrodené aj získané. Anémie s poruchou tvorby globínu tvorí skupina thalassemií a sideroblastických anémií. Myelodysplastický syndróm predstavuje získanú poruchu erytropoézy rôzneho stupňa závažnosti, ktorá často prechádza do leukémie. Veľmi rozšírenou je anémia chronických chorôb s multifaktoriálnou príčinou poruchy krvotvorby.
  2. 
Anémia zo skráteného prežívania 
červenej krvinky 
    Skrátené prežívanie erytrocytov označujeme ako hemolýza. Príčina je imúnna (auto a allo) alebo neimúnna, napríklad po užívaní liekov, mechanická, toxická alebo paroxyzmálna nočná hemoglobinúria. Menšiu časť hemolytických anémií predstavujú vrodené anémie s geneticky kódovanou poruchou vývoja membrány, enzýmov alebo hemoglobínu červených krviniek.
  3. 
Anémia zo zvýšenej krvnej straty
    Krvné straty môžu byť masívne, život ohrozujúce alebo chronické – viditeľné alebo skryté.


Najčastejšou je sideropenická anémia spôsobená nedostatkom železa v organizme. 

Obrázok č. 1: Syntéza hemoglobínu. Transferín sa viaže na povrchový receptor vo vyvýjajúcich sa červených krvinkách. Železo je uvoľnené a transportované do mitochondrií, kde sa spája s protoporfyrínom, pričom vzniká hém. Protoporfyrín samotný sa vyrába z glycínu a sukcinylu CoA (z Krebsovho cyklu). Hém sa spája s alfa a beta reťazcami (vytvorenými na ribozómoch) a vytvára hemoglobín.

Klinická diagnostika

Na anémiu môžu upozorniť nasledujúce príznaky: bledosť, pocit nedostatku vzduchu, intolerancia fyzickej záťaže, nechutenstvo, ťažkosti s prehĺtaním, hnačka, zápcha, padanie vlasov, únava alebo strata hmotnosti. U detí pozorujeme aj poruchy pozornosti, zhoršenie školského prospechu, podráždenosť, zvýšenú frekvenciu infekcií, poruchu rastu. Pri miernej anémii nemusia byť prítomné žiadne príznaky. Je potrebné pamätať na to, že pri pozvoľnom vzniku anémie sa organizmus dlho dobre adaptuje na pokles hemoglobínu, a tak môžeme zistiť prekvapivo veľmi nízke hodnoty hemoglobínu (60 – 40 g/l) bez výraznejšej symptomatológie. Pri diagnostike pôvodu anémie je nutné spresniť dôležité anamnestické údaje a vykonať základné klinické a laboratórne vyšetrenia.

Laboratórna diagnostika

Základným vyšetrením potrebným na diagnózu anémie je krvný obraz (KO), ktorý dopĺňame o počet 
retikulocytov (Rt) a diferenciál leukocytov (DifKO). 

Ďalšie vyšetrenia potrebné na stanovenie diagnózy sú sérové železo (FeS), väzbová kapacita pre železo (CVK), saturácia železa (SatFe) a bilirubín. Zo špeciálnych vyšetrení je možné vyšetriť hladinu feritínu, transferínu alebo solubilného transferínového receptoru, haptoglobínu, hladinu vitamínu B12 a folátov, prípadne možno využiť priamy Coombsov test

Hranica anémie je určená hladinou hemoglobínu a je závislá od veku aj pohlavia. Referenčné hodnoty pre jednotlivé vekové skupiny určuje laboratórium, pre bežné potreby nám stačia orientačné hranice.

  • u 1 až 6-ročných detí:        110 g/l
  • u 6 – 14-ročných detí:        120 g/l
  • u mužov:                             135 g/l
  • u negravidných žien:          120 g/l
  • u gravidných žien:              110 g/l 

Závažnosť anémie je potom klasifikovaná podľa výšky hladiny hemoglobínu:

  • ľahká anémia (ak hemoglobín neklesne pod 100 g/l),
  • stredne ťažká anémia (hemoglobín 80 – 100 g/l),
  • ťažká anémia (hemoglobín pod 80 g/l).

Krvný obraz

Hladina hemoglobínu vedie k zisteniu anémie. Typ anémie potom odvodzujeme hodnotením parametrov červených krviniek. Kľúčové parametre sú:

  • hemoglobín (Hb – g/l),
  • počet erytrocytov (Ery, RBC – 1012/l),
  • stredný objem erytrocytov (SOEr, MCV – fl),
  • 
koncentrácia hemoglobínu v erytrocytoch 
(HbEr, MCH – pg),
  • šírka distribúcie erytrocytov (RDW).

Pre diagnózu sideropenickej anémie je charakteristická znížená hladina hemoglobínuzvýšený počet červených krviniek. Pri hodnotení parametrov z hematologického analyzátora vidíme obraz mikrocytózy (znížená hodnota MCV) a hypochrómie (znížená hodnota MCH) erytrocytov. Šírka distribúcie erytrocytov (RDW) vykazuje často zvýšenú hodnotu, čo je prejavom nerovnakej veľkosti erytrocytov pri patologickej krvotvorbe. Podozrenie na posthemorrhagickú anémiu máme vtedy, keď sa objavuje retikulocytóza. Anémia chronických chorôb vykazuje niekedy mikrocytózu, niekedy normálne parametre erytrocytov. Hemolytická anémia sa vyznačuje skôr makrocytózou, retikulocytózou a zvýšenou hladinou bilirubínu. Makrocytóza erytrocytov je charakteristická i pre anémie z deficitu vitamínu B12 alebo folátov. Tu často nachádzame i zvýšenie bilirubínu, počet retikulocytov však býva znížený. Anémie spojené s poruchou krvotvorby pri hematologických ochoreniach sú spojené s typickým obrazom príslušnej choroby a ich diagnostika je doménou hematológa.

Diferenciálny krvný obraz

Po rozotretí malej kvapky krvi na sklíčko a ofarbení buniek sa mikroskopicky hodnotí vzhľad a kvalita červených krviniek a trombocytov, sleduje sa zastúpenie jednotlivých skupín bielych krviniek, výskyt patologických a mladých foriem bielych krviniek, blastov... V morfológii erytrocytov môže k diagnostike prispieť nález sférocytov, eliptocytov, schistocytov, terčovitých erytrocytov, bazofilného bodkovania erytrocytov, Howellových-Jollyho teliesok v erytrocytoch, ďalej nález erytroblastov a parazitov v erytrocytoch. Morfológia trombocytov hodnotí prítomnosť makro a mikrotrombocytov, čím prispieva hlavne k diagnostike trombocytopénií a trombocytopatií.

Retikulocyty

Počet retikulocytov predstavuje počet mladých erytrocytov so zvyškami jadrovej hmoty v cytoplazme. Je to dôležitý diagnostický parameter. Moderné hematologické analyzátory vybavené modulmi na počítanie retikulocytov nám poskytujú presnejšie hodnoty absolútneho počtu retikulocytov (Rt abs), informácie o ich percentuálnom zastúpení (Rt %) aj o podiele nezrelej frakcie (IRF).

Počet retikulocytov je zvýšený u anémie spôsobenej krvácaním alebo hemolýzou. Je to dôležitý parameter, ktorý nás upozorňuje na kompenzačné zvýšenie krvotvorby, čo potvrdí aj zvýšený podiel nezrelej frakcie. Počas liečby anémie z nedostatku železa alebo vitamínu B12 a folátov nám zvýšenie počtu retikulocytov indikuje regeneráciu krvotvorby a účinnosť liečby. 

Sérové železo

Hladina sérového železa je dôležitým parametrom, ktorý je kľúčový v diagnóze sideropenickej anémie. Znížená hladina sérového železa nás ako prvá môže upozorniť na rozvoj sideropénie, a to ešte v štádiu, keď nie sú prítomné zmeny hladiny hemoglobínu a morfológie červených krviniek (latentná sideropénia). Môže byť sprevádzaná aj typickými klinickými príznakmi, ako sú únava, slabosť, spavosť a fyzická nevýkonnosť. 

Hladina železa je však kolísavá, mení sa v priebehu dňa, a to v závislosti od príjmu stravy, fyzickej záťaže a od prítomnosti iných ochorení, čo môže obraz sideropénie maskovať. Väčšiu výpovednú hodnotu má preto súčasné vyšetrenie celkovej väzbovej kapacity pre železo (CVK). Celková väzbová kapacita je biochemické vyšetrenie séra, ktoré meria celkové množstvo železa schopné naviazať sa na bielkoviny plazmy. Hodnota je priamo úmerná hladine transferínu v plazme. Pri nedostatku železa v organizme vzniká stav akéhosi hladu po železe, zvyšuje sa hladina transferínu a stúpa celková väzbová kapacita pre železo. 

Z hodnoty koncentrácie sérového železa a celkovej väzbovej kapacity pre železo vypočítavame percento saturácie plazmy železom. Hodnota je ekvivalentná nasýteniu plazmatického transferínu a pri nedostatku železa v organizme percento saturácie klesá. 

Obrázok č. 2: Tvorba a rozpad červených krviniek
Obrázok č. 2: Tvorba a rozpad červených krviniek

Feritín

Hladina feritínu predstavuje v ideálnom prípade stav zásobného železa v organizme. 

Pri sideropenickej anémii klesá hladina priamo úmerne s ubúdaním zásob železa. Nízka hladina feritínu teda predstavuje pokročilý stupeň sideropénie. Keďže je však feritín aj reaktantom akútnej fázy, jeho hladina sa zvyšuje pri zápalových a nádorových ochoreniach. Vysoká hladina feritínu potom môže maskovať reálnu sideropéniu.

Transferín

Transferín je transportná bielkovina prenášajúca železo, ktoré je vstrebané v zažívacom trakte alebo recyklované v makrofágoch k cieľovým bunkám. V prostredí, v ktorom chýba železo, sa hladina transferínu zvyšuje v snahe transportovať čo najviac železa. Naproti tomu, u anémie chronických chorôb je hladina transferínu normálna alebo znížená. S hladinou transferínu koreluje hladina celkovej väzbovej kapacity železa, a preto je toto vyšetrenie určené len na špeciálne účely, napríklad na diagnostiku vrodenej hypo a atransferinémie.

Solubilný transferínový receptor

Bunky, ktoré potrebujú prísun železa pre syntézu hemoglobínu alebo iných bielkovín s obsahom železa, nesú na svojom povrchu receptory pre väzbu transferínu, ktoré umožňujú prenos železa do cytoplazmy. Tieto receptory môžeme detegovať aj v solubilnej forme v plazme. Keď je v organizme nedostatok železa, bunky exprimujú na svojom povrchu viac receptorov, aby zachytili čo najviac transferínových molekúl. Úmerne za zvyšuje aj koncentrácia voľnej solubilnej formy v plazme. Vyšetrenie je značne špecifické a dobre pomáha pri diagnostike maskovaných foriem sideropenickej anémie.

Vitamín B12 a kyselina listová

Vitamín B12 a kyselina listová sú potrebné pre správnu funkciu krvotvorby, pre tvorbu DNA a pre metabolizmus homocysteínu. Vitamín B12 je navyše potrebný pre metabolizmus buniek CNS a tvorbu myelínu. Pri nedostatku dochádza k poruche vyzrievania bunkového jadra, ktorá sa prejaví najskôr ako porucha erytropoézy s makrocytovou anémiou a pri nedostatku B12 sa pridružia príznaky periférnej neuropatie a porúch CNS. Hladinu vitamínu B12 a kyseliny listovej vyšetrujeme pri makrocytovej alebo megaloblastovej anémii. Biologicky aktívna forma B12 je vo väzbe na transkobalamín a predstavuje 10 – 30 % celkového kobalamínu. Hladinu aktívneho B12 doplníme vtedy, keď sú náznaky megaloblastovej anémie a hladiny vitamínu B12 a kyseliny listovej sú normálne.

Diagnostika hemolytických anémií

Laboratórne sa hemolytická anémia prejavuje ako makrocytová anémia retikulocytózou a zvýšením konjugovaného bilirubínu. Na prvom mieste sú autoimunitné hemolytické anémie, pomerne častá je aj skupina vrodených príčin hemolýzy. Autoimunitná hemolytická anémia je charakteristická pozitivitou priameho Coombsovho (AGH) testu (PAT). Potvrdzuje väzbu imunoglobulínu alebo komponenty komplementu na povrchu erytrocytov, ktoré sú zodpovedné za ich vychytávanie a likvidáciu v slezine. 

Intravaskulárna hemolýza vzniká po skupinovo inkompatibilnej transfúzii, alebo je prejavom trombotických mikroangiopatií (HUS, TTP, HELLP). Produkuje množstvo voľného hemoglobínu priamo do cievneho riečiska, pričom v krvnom náteri je možné identifikovať zvýšené množstvo schistocytov (útržky erytrocytov). Z rozpadnutých erytrocytov sa uvoľňuje zvýšené množstvo LDH a klesá hladina haptoglobínu

Diagnostika anémií chronických chorôb

Anémia je jedným z najčastejších príznakov signalizujúcich závažné ochorenie. Laboratória Alpha medical poskytujú možnosť širokej diferenciálnej diagnostiky ochorení spôsobujúcich anémiu. 

Erytropoetín je hormón stimulujúci krvotvorbu. Je produkovaný v obličkách a pri závažnom renálnom poškodení sa jeho hladina znižuje, dôsledkom čoho je útlm erytropoézy. Vyšetrenie hladiny erytropoetínu urýchli diagnostiku renoprívnej anémie a umožní včasné začatie substitučnej liečby. 

Malabsorbcia (MAS) je častou príčinou sideropenickej anémie alebo nedostatku vitamínu B12 a kyseliny listovej. V diagnostike MAS sú k dispozícii vyšetrenia protilátok proti laktóze a proti kravskému mlieku, proti gliadínu a tkanivovej transglutamináze, proti neutrofilom a Saccharomyces cerevisiae a proti parietálnym bunkám žalúdka.

Štítna žľaza zasahuje aj do metabolizmu. Anémie a poruchy krvotvorby sú častým sprievodným javom porúch štítnej žľazy. K dispozícii je komplexná thyreoidálna diagnostika

Anémia je takisto častým prejavom ešte nespoznaného nádorového ochorenia. Vyšetrenie stolice na okultné krvácanie imunochemickou metódou umožní spoľahlivý záchyt krvácania do GIT-u bez zložitej prípravy pacienta.

Cytometrické vyšetrenie moču dáva spoľahlivú informáciu o hematúrii s typizáciou erytrocytúrie umožňujúcou lokalizáciu pôvodu erytrocytov.

Široká škála zápalových markerov a autoprotilátok umožňuje diagnostiku systémových autoimunitných chorôb, ktoré sa často spájajú s chudokrvnosťou.

Záver

Anémia býva častým sprievodným nálezom mnohých interných ochorení. Rutinná dostupnosť širokého spektra základných aj špeciálnych laboratórnych vyšetrení umožňuje internistovi rýchlu a spoľahlivú diferenciálnu diagnostiku príčin týchto ochorení.

Literatúra

  1. Dionýz Dieška: Málokrvnosť, Vydavateľstvo Osveta, 1971
  2. Adriena Sakalová a kolektív: Klinická hematológia, Vydavateľstvo: Osveta, 2011 
  3. Ďuriš, I. Hulín, M. Bernadič: Princípy internej medicíny 1, 2, 3, Slovak Academic Press (2001) 
  4. Jan Starý et al.: Dětská hematologie, Galén (2005) 
  5. Miroslav Penka, Alena Buliková, Miloslava Matýšková, Jiřina Zavřelová: Hematologie I (Neonkologická hematologie), Grada (2001) 
  6. Zdeněk Adam, Jiří Vorlíček a kolektív: Hematologie pro praktické lékaře, Galén (2007) 
  7. Peter Kubisz a kolektív: Hematológia a transfuziológia (Učebnica), Grada (2006) 
  8. Adriana Kafková: Anémie, diagnostika a liečba, Via pract., 2005, roč. 2 (3): 141 – 144
  9. HALTERMAN, JS., KACZOROWSKI, JM., ALIGNE, CA., et al.: Iron deficiency and cognitive achievment among school-aged children and adolescents in the United States. Pediatrics, 2001, 107, p.1381 – 1386
  10. doc. MUDr. Dagmar Pospíšilová, Ph. D., MUDr. Hana Ptoszková: Poznámky k diagnostice a léčbě anémií u dětí, Postgraduální medicína – příloha 3/2006 
Hodnotenie článku

inVitro 1/2015

Interná medicína

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 1/2015 Interná medicína. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro