Bolesti hlavy u detí

Bolesti hlavy sú u detských pacientov častou diagnózou a v ambulancii praktických lekárov – a následne i detských neurológov – predstavujú bežne riešený problém. Bolesti hlavy rozdeľujeme na primárne a sekundárne, z praktického hľadiska ich delíme na akútne, opakované a chronické. V článku sa uvádzajú najčastejšie typy a príčiny bolestí hlavy s ohľadom na detský vek, ktorý je špecifický výskytom klinických jednotiek, ako sú varianty migrény a periodické syndrómy v detstve. 

Epidemiológia

Udáva sa, že až 78 % detí vo veku 6 – 15 rokov trpí bolesťami hlavy. Na bolesti hlavy sa sťažuje približne 40 % detí vo veku 7 rokov a až 80 % detí vo veku 15 rokov. Prvé záchvaty migrény sa objavujú v detstve alebo v období dospievania, u 20 % pacientov už pred 10. rokom. Vyskytujú sa skôr u chlapcov ako u dievčat. Prevalencia migrény je pred pubertou vyššia u chlapcov, v období puberty sa pomer vyrovnáva a vo veku 20 rokov trpia ženy na migrénu 2 – 3-krát častejšie. Dáva sa to do súvislosti s hormonálnymi zmenami. 

Klasifikácia

Ani Medzinárodná klasifikácia bolestí hlavy z roku 1988 (ICHD-I), ani revidovaná klasifikácia z roku 2003 (ICHD-II) nie sú pre detský vek optimálne a používajú sa upravené schémy (niektoré varianty migrény typické pre detský vek nie sú v oficiálnej klasifikácii zahrnuté).

Bolesti hlavy rozdeľujeme na:
A.    primárne,
B.    sekundárne.

A) Primárne bolesti hlavy

Tabuľka č 1. Klasifikácia primárnych bolestí hlavy podľa ICHD-II

1. Migréna

1.1 Migréna bez aury
1.2 Migréna s aurou
1.3 
Periodické syndrómy v detskom veku, ktoré obvykle predchádzajú rozvoju migrény
  • Cyklické zvracanie (cyclic vomiting syndrome, CVS)
  • Abdominálna migréna
  • Benígne paroxyzmálne vertigo (BPV) v detstve
  • Benígny paroxyzmálny torticollis (BPT)
  • Alternujúce hemiplégie detského veku
  • Paroxyzmálna tachykardia
  • Kinetóza
1.4 Retinálna migréna
1.5 Komplikácie migrény
2. Tenzná bolesť hlavy
3. Cluster headache a ďalšie trigeminové autonómne bolesti hlavy
4. Chronická paroxyzmálna hemikránia

1. Migréna

Migréna bez aury

Migréna bez aury je v detskom veku najčastejším typom, predstavuje 60 – 85% migrénových bolestí hlavy. Bolestiam hlavy často predchádzajú prodromálne príznaky trvajúce niekoľko hodín až dní. Najčastejšie ide o zmeny správania a obmedzovanie aktivít, zmeny nálady (depresie), podráždenosť, ospalosť, zívanie, zvýšenú chuť do jedla a smäd, časté močenie alebo naopak zadržiavanie tekutín. Bolesť hlavy sa rozvíja postupne, najčastejšie frontálne alebo temporálne.

U detí je častejšia obojstranne, menej často jednostranne (v porovnaní s dospelou populáciou). Migrénový záchvat má dobu trvania 1 – 48 hodín (u dospelých 72 hodín). Frekvencia nebýva častejšia než 6 – 8-krát mesačne. 

Migréna s aurou

Aura predstavuje prechodnú, reverzibilnú ložiskovú poruchu mozgu či mozgového kmeňa, ktorá predchádza alebo sprevádza vlastnú bolesť hlavy. Príznaky aury sa rozvíjajú postupne, doba trvania je 5 – 60 minút. Bolesti hlavy nadväzujú priamo na auru, alebo sa objavujú po intervale, ktorý trvá do 60 minút. 

Najčastejším typom je migréna so zrakovou aurou. Zraková aura zahŕňa buď jednoduché fenomény (skotómy, fosfény), alebo komplexné prejavy v zornom poli (vlnovky, zmeny farieb a tvaru) a tiež negatívne skotómy (určitá časť zorného poľa úplne zmizne). Menej častá je aura senzitívna (brachiofaciálne parestézie a hemiparestézie), motorická (mono a hemiparézy) a zriedkavejšie sú aj poruchy reči (dysartrie, dysfázie a afázie). Príznaky aury sú deťmi často nepresne udávané, niekedy nepomôžu ani anamnestické údaje od rodičov. Pri pátraní po príznakoch aury treba dávať veľmi cielené otázky, pomôckou môže byť, keď tieto príznaky necháme deti nakresliť. 

Pri záchvatoch migrény u detí bývajú vo všeobecnosti viac vyjadrené sprievodné príznaky ako nevoľnosť a zvracanie, častejšie sa vyskytuje fotofóbia (precitlivenosť na svetlo), fonofóbia (precitlivenosť na zvuky) a osmofóbia (precitlivenosť na pachy). Častá býva bolesť bruška, nechutenstvo, bledosť, zvýšené potenie a niekedy počas migrény majú deti i zvýšenú teplotu. 

Začiatok rozvoja ataku bolesti hlavy cez deň je odlišný v detstve a v dospievaní. Malé deti trpia na záchvaty migrény častejšie po škole. U mladších adolescentov začína bolesť hlavy okolo obeda, často býva provokovaná pobytom v školskej jedálni. Starší adolescenti získavajú podobný vzorec ako dospelí – ranné ataky. 

Z provokačných faktorov je u detí časté blikavé svetlo (TV, počítače), nedostatok spánku, únava, zlé stravovacie návyky a negatívne psychické podnety.

Periodické syndrómy v detstve, ktoré predchádzajú rozvoju migrény

Detský vek je špecifický výskytom syndrómov, ktoré sa buď vyskytujú, alebo začínajú typicky v detstve.

  • Cyklické zvracanie (cyclic vomiting syndrome, CVS)


Ide o opakujúce sa, náhle, epizodické ataky prudkého zvracania a silnej nevoľnosti združené s bledosťou a apatiou dieťaťa. Môžu sa vyskytovať sprievodné bolesti hlavy, častejšie sú však bolesti bruška. Medzi atakmi je dieťa úplne zdravé. Trvanie ataku je niekoľko hodín až dní (priemerne 24 – 40 hodín). Frekvencia býva približne raz za 2 – 4 týždne. Ochorenie začína okolo 5. roku života. Niekedy trvá aj viac rokov, kým sa stanoví diagnóza, keďže dieťa býva často zdĺhavo vyšetrované pre podozrenie na ochorenia GIT-u. Najčastejšie sa CVS chybne zamieňa za gastroenteritídu. Príznaky väčšinou vymiznú spontánne okolo 10. roku, ale u časti pacientov pretrvávajú do dospelosti.


  • Abdominálna migréna


Ochorenie prevažne detského veku s typickými epizodicky sa opakujúcimi bolesťami brucha v oblasti strednej čiary alebo pupku. Medzi atakmi je dieťa bez ťažkostí. Bolesť je silnej intenzity, ovplyvňuje dennú činnosť a je spojená s ďalšími príznakmi (zblednutie alebo sčervenanie, nauzea, zvracanie). Atak trvá 1 – 2 hodiny a u väčšiny pacientov sa zistia spúšťače ataku – najčastejšie potravinové a porucha spánkového režimu. Výskyt je najčastejší vo veku 6 – 10 rokov. Často sa zistí výskyt migrény u rodičov dieťaťa. U väčšiny detí s abdominálnou migrénou v detstve sa prejaví migréna i v dospelosti. 

  • Benígne paroxyzmálne vertigo (BPV)


Ochorenie charakterizované opakujúcimi sa krátkymi epizódami závratov u inak zdravých detí, ktoré spontánne odznejú. Najčastejšie postihuje deti vo veku 2 – 4 rokov, prvé prejavy však môžu byť už pred 18. mesiacom života. V ďalších rokoch vídame u týchto detí typické migrénové záchvaty. BPV môže byť sprevádzané nauzeou, bledosťou, anxietou, nystagmom. Zvlášť batoľatá, ktoré nie sú schopné popísať ťažkosti, sa prejavujú ako vystrašené a túlia sa k rodičom. Staršie deti popisujú stav závratu ako pohyb alebo posun v priestore. Bolesť hlavy nebýva častá. 
    Diferenciálne diagnosticky treba vylúčiť epileptické záchvaty, afekcie stredného a vnútorného ucha a lézie zadnej jamy lebečnej. 

  • Benígny paroxyzmálny torticollis (BPT)

Vzácna paroxyzmálna dyskinéza charakterizovaná náhlymi atakmi torticollis (stočenie hlavičky do strany), ktorá sa vyskytuje samostatne alebo spoločne so zvracaním, poruchami rovnováhy, zblednutím a apatiou. Prvé príznaky sa objavujú už v kojeneckom veku, medzi 2. – 8. mesiacom a miznú okolo 5. roku. U detí je pozitívna rodinná anamnéza výskytu migrény. Diferenciálne diagnosticky treba vylúčiť epileptické záchvaty, GER, idiopatickú torznú dystóniu, lézie zadnej jamy, cervikokraniálneho prechodu a kývačov šije. 

  • Alternujúce hemiplégie detského veku
Ďalšou skupinou sú tzv. varianty migrény:

- syndróm Alenky v ríši divov,
- migréna so stavom zmätenosti,
- hemiplegická migréna,
- bazilárna migréna.

- Syndróm Alenky v ríši divov (Alice in Wonderland syndrome, AIWS)

Tento syndróm je považovaný za typ migrény s aurou. Aura zahŕňa bizarné živé zrakové ilúzie a je zvyčajne nasledovaná bolesťou hlavy. Zrakové ilúzie môžu mať podobu mikropsií alebo makropsií (objekty sa javia ako menšie alebo väčšie), metamorfopsií (deformácie tvarov), objekty sa môžu javiť ako vzdialené, blízke či pohybujúce sa k pacientovi. Vyskytuje sa aj porucha perspektívneho vnímania, respektíve poruchy vnímania telesných proporcií (veľkosti rúk, hlavy, celého tela a pod.). Príznaky často zahŕňajú aj deformované vnímanie času, zvukov, dotykov. 
Diferenciálne diagnosticky treba vylúčiť halucinácie, schizofréniu, infekčnú mononukleózu, určité typy epileptických záchvatov, akútny febrilný stav, užívanie liekov s obsahom dextrometorfanu a halucinogénne drogy.

- Migréna so stavom zmätenosti

Ide o ďalší variant migrény detského veku. Postihuje častejšie chlapcov v období adolescencie. Najčastejším spúšťačom ataku je úraz hlavy, napríklad hlavička pri futbalovom zápase, preto sa často nazýva aj ako „migréna futbalistov“. Ide o akútny stav zmätenosti, agitovanosti, niekedy až agresivity. Prechodne sa môžu vyskytnúť poruchy zraku, reči, parestézie či hemiparézy, ktoré sú nasledované bolesťou hlavy. Atak trvá 4 – 24 hod. Diferenciálne diagnosticky treba vylúčiť intrakraniálne poúrazové komplikácie, intoxikáciu, cievne ochorenie mozgu, epileptické záchvaty, hemiplegickú migrénu a pod.

- Hemiplegická migréna

Vzácny typ migrény s aurou. Vyskytuje sa v dvoch formách. Prvý typ je tzv. familiárna hemiplegická migréna, kde je genetická väzba (autozomálne dominantný typ, asi v 50 % postihnutých rodín bola preukázaná mutácia v géne pre kalciový kanál na chromozóme 19p13).
  

Druhý typ je sporadická hemiplegická migréna, kde nie je genetická väzba. Prvé záchvaty sa objavujú v detstve. Hlavným príznakom aury je hemiparéza až hemiplégia sprevádzaná poruchou citlivosti, zraku, reči až poruchou vedomia. Aura trvá od 5 minút do 24 hodín. Bolesti hlavy niekedy predchádzajú hemiplégii, ale aj chýbajú. Táto migréna svojím priebehom napodobňuje závažné mozgové ochorenie (mozgovú ischémiu alebo hemorágiu, tumory a iné), preto je hlavne pri prvom ataku dôležité vylúčiť závažné neurologické ochorenie. 

- Bazilárna migréna

Tento typ migrény s aurou sa vyskytuje najčastejšie u dospievajúcich dievčat, ale nachádzame ho u oboch pohlaví a vo všetkých vekových skupinách. Začiatok býva okolo 7. roku. Príznaky aury zahŕňajú závraty, poruchy rovnováhy, výpadky v zornom poli, dvojité videnie, pískanie v ušiach, zhoršenie hybnosti. Môžu byť prítomné poruchy vedomia v podobe zmätenosti, nepokoja, vzácne sú straty vedomia. Aura, ktorá trvá niekoľko minút až hodín, je nasledovaná bolesťou hlavy.

- Retinálna migréna
Opakované ataky zrakovej poruchy na jednom oku v trvaní do 60 minút. Manifestujú sa osciláciami, skotómami alebo slepotou, po ktorých nasleduje bolesť hlavy. 

2. Tenzná bolesť hlavy

Ide o tupú bolesť spojenú s pocitom zvierania. Stupňuje sa počas dňa a po emočnom vypätí. Je lokalizovaná obojstranne, najčastejšie je stredne silnej intenzity. Rozlišujeme formu epizodickú (bolesti trvajú 30 minút až 7 dní) a chronickú (najmenej 15 dní v mesiaci). 

Ďalšie jednotky prítomné v klasifikačnej schéme nie sú pre detský vek zásadné. Cluster headache a chronická paroxyzmálna hemikrania sú u detí vzácne.

B) Sekundárne bolesti hlavy

Sekundárne bolesti hlavy sú príznakom ochorenia intrakraniálnych alebo extrakraniálnych štruktúr, a tak sú na rozdiel od primárnych bolestí hlavy vyvolané známou príčinou. Ide o rozdielne diagnostické jednotky, čo sa týka charakteru bolestí hlavy, ale hlavne závažnosti ochorenia. To môže byť úplne benígne, ale aj vážne, život ohrozujúce. Pátranie po ich príčine by malo byť rýchle. Keďže je ich príčina rozmanitá, na diagnostike sa treba podieľať multidisciplinárne. Sekundárne bolesti hlavy tvoria asi 10 – 12 % všetkých bolestí hlavy.

Tabuľka č. 2: Sekundárne bolesti hlavy
1. bolesť hlavy v súvislosti s úrazom hlavy alebo krku
2. bolesť hlavy v súvislosti s cievnymi ochoreniami mozgu
3. bolesť hlavy v súvislosti s intrakraniálnym postihnutím inej ako cievnej etiológie
4. bolesť hlavy v súvislosti s užitím farmakologických chemických látok alebo ich vynechaním
5. bolesť hlavy v súvislosti s infekciou vírusovou alebo bakteriálnou (mimo mozgu)
6. bolesť hlavy v súvislosti s poruchami metabolizmu
7. bolesť hlavy v súvislosti s inými ochoreniami (krčnej chrbtice, očí, uší, prínosových dutín, zubov)
8. bolesť hlavy v súvislosti s duševnou (psychiatrickou) poruchou

Varovné príznaky (tzv. red flags)

Anamnéza má v prípade bolestí hlavy zásadný význam. Vo väčšine prípadov dokáže príčinu ťažkostí priblížiť alebo úplne objasniť. Úskalím je časová náročnosť získavania potrebných informácií i skutočnosť, že vo väčšine prípadov nevypovedá samotné dieťa, ale vstupuje do hry jeho rodič, ktorý môže informácie skresliť podľa vlastných predstáv. Rodičia, ktorí prichádzajú s deťmi trpiacimi bolesťami hlavy, sú často ovplyvnení predstavou malignity a až po vylúčení tejto diagnózy sú ochotní pripustiť aj iné okolnosti, ktoré sa môžu na probléme podieľať. Je dobré vedieť, že prevalencia detských tumorov mozgu je 3 na 100-tisíc detí. 

Tabuľka č. 3: Varovné príznaky (red flags) u bolestí hlavy v detskom veku
1. výskyt nového typu bolestí hlavy
2. náhly začiatok silnej bolesti hlavy (akú pacient doteraz nemal)
3. perzistujúca alebo progresívne sa zhoršujúca bolesť hlavy
4. sprievodné zvracanie (hlavne ráno)
5. zmena predchádzajúceho vzorca bolesti hlavy (frekvencia, intenzita, charakter)
6. začiatok bolesti hlavy po traume alebo fyzickej záťaži
7. deti mladšie než 6 rokov 
8. prítomnosť fokálnych neurologických príznakov
9. zmeny v správaní, zhoršenie školského prospechu
10. abnormálne držanie hlavy (hlavne u malých detí)
11. poruchy chôdze, rovnováhy, ataxia
12. rýchly rast obvodu hlavy u detí do 2 rokov
13. edém papily n. II
14. zhoršenie bolestí hlavy pri kašli, kýchaní a pri zmene polohy tela (predklon, záklon)
15. ranné maximá alebo nočné bolesti, ktoré budia zo spánku
16. fokálne lézie v EEG
17. úbytok hmotnosti, poruchy rastu
18. predčasná/oneskorená puberta
19. zvýšená únava
20. systémové príznaky
21. meningeálne príznaky, febrility, pozitívna infekčná anamnéza
22. malignita, systémové ochorenie, poruchy koagulácie v anamnéze
23. bežná liečba bolesti hlavy nemá efekt
24. negatívna rodinná anamnéza pre bolesti hlavy

Vyšetrenia

Začíname vždy anamnézou. Pýtame sa na:

  • lokalizáciu a propagáciu bolesti, 
  • charakter, intenzitu bolesti a sprievodné príznaky, 
  • frekvenciu ťažkostí a dobu trvania, 
  • provokujúce okolnosti vzniku, 
  • denný harmonogram, stravovacie návyky, 
pitný režim, 
  • situáciu v rodine a v škole, 
  • zisťujeme, čo prináša úľavu a čo stav zhoršuje. 

Pred odoslaním dieťaťa k neurológovi by mal pediater vylúčiť aspoň základné príčiny sekundárnej bolesti hlavy, a to vyšetreniami, medzi ktoré patria:

  • základný biochemický a hematologický skríning 
(anémia, infekčné ochorenie),
  • vyšetrenie očí (refrakčné chyby, glaukóm, strabizmus, zápal, vyšetrenie očného pozadia),
  • ORL vyšetrenie (akútna a chronická sinusitída, otitída),
  • stomatologické vyšetrenie (zuby, temporomandibulárny kĺb),
  • detailné fyzikálne vyšetrenie (systémové ochorenia – hypertenzia, anémia).

Pri podozrení na infekčný pôvod bolesti hlavy a vaskulitídu sú indikované FW, CRP, krvný obraz s diferenciálom a hepatálne testy. V špeciálnych prípadoch je vhodné vyšetrenie protilátok proti lymskej borelióze, kliešťovej encefalitídeherpes vírusom. Pri podozrení na hypotyreózu, ktorá môže byť spojená s bolesťou hlavy v 14 % prípadov, sa odporúča vyšetriť aj tyreoidálne hormóny. Pri podozrení na adenóm hypofýzy sa odporúčajú ďalšie endokrinologické testy. Likvorové vyšetrenie je indikované pri podozrení na zápal mozgu a jeho obalov, SAK.

V prípade akýchkoľvek ložiskových príznakov sú indikované neurologické zobrazovacie vyšetrenia (CT, MR) a u najmenších detí aj USG. CT a MR angiografie sú takmer také citlivé ako konvenčná angiografia pri detekcii aneuryziem, AV malformácií a žilovej trombózy. 

EEG nie je v rutinnej diagnostike bolesti hlavy prínosné. Má význam u pacientov s bolesťou hlavy s rôznymi atypickými príznakmi aury alebo epizodickou stratou vedomia, kde je podozrenie na epileptické záchvaty.
Pri vylúčení organickej príčiny u torpídnej bolesti hlavy je indikované psychologické a pedopsychiatrické vyšetrenie.

Liečba

  1. jednoduché analgetiká, NSA – v prípade akútnej bolesti, prípadne miernejších migrénových záchvatov
  2. triptany – selektívni antagonisti 5-HT receptorov, indikované vo veku nad 15 rokov
  3. profylaktická liečba – indikovaná u chronických denných bolestí a migrén, patrí do rúk neurológa (antikonvulzíva, tricyklické antidepresíva, antihistaminiká, blokátory kalciových kanálov, beta blokátory)
  4. nešpecifické opatrenia – rehabilitácia, zmena životného štýlu, eliminácia provokujúcich faktorov, psychoterapia; efekt liečby chronickej bolesti zvyšuje kombinácia farmakologických i nefarmakologických postupov

Záver

Bolesti hlavy sú diagnózou, s ktorou sa vo svojej praxi denne stretávajú hlavne pediatri prvého kontaktu. Bolesťou hlavy môže začať celý rad ochorení, počínajúc nezávažným infektom, detskou neurózou, anémiou, poruchou stravovania, pitného režimu či nedostatkom spánku až po závažné ochorenia mozgu. Diagnostika migrén je u detí sťažená často netypickým priebehom s príznakmi, ktoré sa nedajú anamnesticky získať – zvlášť u malých detí. Niektoré klinické jednotky ako cyklické zvracanie a abdominálna migréna sú zase poddiagnostikované. Varovné príznaky vedú k podozreniu na sekundárnu príčinu bolestí hlavy, preto je v diagnostike a liečbe bolesti hlavy dôležitá spolupráca pediatra a neurológa.

Literatúra

  1. Muchová M., Ošlejšková H.: Migréna v dětském věku. Neurol. pro Praxi, 2007;3: 163 – 167
  2. Muchová M., Ošlejšková H.: Specifika migrén v dětském věku. Pediatrie pro Praxi, 2008 ;2: 93 – 97
  3. Muchová M.: Varovné příznaky sekundární bolestí hlavy – význam a limitace u dětských pacientů. Pediatrie pro Praxi, 2009; 10: 72 – 75
  4. Neklanová M.: Bolesti hlavy u školních dětí. Pediatr. prax, 2007; 8; 233 – 236
  5. Niedermayerová I.: Chronická denní bolest hlavy, diagnostika a léčba. Neurol. prax, 2007; 1: 34 – 36
  6. Sýkora P.: Bolesti hlavy u detí. Pediatria pre prax, 2007; 1: 39 – 41
Hodnotenie článku

inVitro 4/2015

Pediatria

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 4/2015 Pediatria. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro