Inzulínová rezistencia v klinickej praxi

Inzulínovú rezistenciu (IR) možno z fyziologického hľadiska definovať ako stav, pri ktorom periférne tkanivá nereagujú na inzulín dostatočne, čo vedie ku kompenzačnej hyperinzulinémii, ktorá je prvým markerom porušenej glukózovej homeostázy. IR postupne vedie k prediabetickému stavu (poruche glukózovej tolerancie – IGT a/alebo k porušenej glykémii nalačno – IFG) a neskôr k rozvoju diabetu mellitus 2. typu (DM2). 

Najčastejšie príčiny IR sú sekundárne – patria tu nadváha, obezita a nesprávna životospráva (nedostatočná fyzická aktivita a nesprávna kompozícia stravy). IR zohráva centrálnu úlohu v patofyziológii metabolického syndrómu (MS), ktorý predstavuje zvýšené riziko vzniku nielen DM2, ale aj aterosklerózy a závažných kardiovaskulárnych (KVS) ochorení (ischemickej choroby srdca – ICHS, náhlej cievnej mozgovej príhody a pod.). IR je samostatný rizikový faktor ICHS a je asociovaná s mnohými nemetabolickými ochoreniami, ako sú hypertenzia, reumatoidná artritída, skleróza multiplex, syndróm polycystických ovárií (PCOS) a pod. Diagnostika IR doposiaľ nie je štandardizovaná. Zmeraním hladiny inzulínu a glykémie nalačno sa dá jednoducho vypočítať index IR HOMA alebo indexy inzulínovej senzitivity z hodnôt glykémie a inzulinémie počas orálneho glukózového tolerančného testu (oGTT). V každodennej klinickej praxi sa odporúča vykonať oGTT alebo meranie glykovaného hemoglobínu (HbA1c) u osôb starších než 45 rokov s prítomným aspoň jedným rizikovým faktorom diabetu, a to každé 3 roky. Základom prevencie a liečby IR je zmena životosprávy (redukcia hmotnosti, úprava množstva a zloženia stravy, zvýšenie fyzickej aktivity). Včasná identifikácia IR a rozpoznanie rizikových faktorov diabetu a predklinickej aterosklerózy sú z prognostického a preventívneho aspektu veľmi dôležité. 

Inzulínová rezistencia – čo to je a ako vzniká?

Inzulín je hormón produkovaný beta bunkami pankreasu a jeho funkciou je zabezpečiť homeostázu glukózy ako hlavného energetického zdroja pre bunky v celom organizme. Za normálnych okolností sa hladiny glykémie nalačno pohybujú v rozpätí 3,5 – 5,6 mmol/l a po jedle by hodnota glykémie nemala presiahnuť hodnotu 11,0 mmol/l. Inzulín spôsobuje pokles glykémie jej presunom z krvi do buniek. Inzulín po naviazaní na membránový receptor umožňuje, aby sa glukóza pomocou membránových transportérov (GLUT 4) dostávala do buniek väčšiny tkanív v organizme („insulin dependent glucose uptake“ – sval, srdce, pečeň, tukové tkanivo). Sú však tkanivá, u ktorých na vstup glukózy do buniek nie je inzulín potrebný („non-insulin dependent glucose uptake“ – beta bunky pankreasu, obličkové tubulárne bunky, neuróny, placenta, epiteliálne bunky tenkého čreva, erytrocyty – tieto bunky majú GLUT 1 transportér). Primárnym podnetom na vyplavenie inzulínu je zvýšená hladina glykémie, pričom asi polovica inzulínu z celkového objemu sa za 24 hodín produkuje nalačno a zvyšok ako reakcia na zvýšenie glykémie po jedle. Inzulínová rezistencia nastáva, ak tkanivá nereagujú na vyplavený inzulín dostatočne, na čo beta bunky pankreasu reagujú ešte vyššou produkciou inzulínu tak, aby sa hladina glykémie udržala v normálnom rozpätí (Klimeš a spol., 1998). Ako dôsledok IR teda vzniká kompenzačná hyperinzulinémia, ktorá je prvým markerom porušenej glukózovej homeostázy. Keď takýto stav trvá dlho a pankreas dosiahne maximálnu produkciu, kompenzačné mechanizmy zlyhávajú a už nedokážu udržať normoglykémiu. Najprv dochádza k dysglykémii, čo znamená prediabetický stav prejavujúci sa ako porucha glukózovej tolerancie a/alebo porušená glykémia nalačno. Z mnohých štúdií vyplýva, že neliečený prediabetes prechádza do 10 rokov do DM 2. typu (Perreault a spol., 2012). 

Príčiny IR

Príčiny IR sú rozmanité. Veľmi zriedkavé sú primárne (genetické) príčiny, ako je napríklad abnormálna molekula inzulínu, mutácie v géne pre inzulínový receptor, mutácie v génoch pre metabolizmus glukózy. Najčastejšie príčiny IR sú sekundárne, ku ktorým patrí nadváha, obezita a nesprávna životospráva. Čo sa týka životosprávy, ide najmä o nedostatok pohybu, nesprávne zloženie stravy (vysoký obsah živočíšnych tukov, nedostatok vlákniny, nadmerná konzumácia fruktózy – už 40 gramov fruktózy per os podstatne zvyšuje inzulínovú rezistenciu v pečeni) a fajčenie (Reaven, 1993; Klimeš, 1998; Ritchie a spol., 2007).

Za hlavné mechanizmy rozvoja IR sa považujú:

  • zvýšená produkcia adipokínov a cytokínov v tukovom tkanive, ktoré znižujú citlivosť tkanív na inzulín,
  • ektopické ukladanie tukov v pečeni a svaloch, 
  • dysfunkcia mitochondrií (Eckel a spol., 2011).

K stavom asociovaným s IR patria puberta, gravidita, staroba, stres, hladovanie, urémia, cirhóza, ketoacidóza a syndróm spánkového apnoe. K farmakologicky navodenej IR môže dôjsť počas liečby glukokortikoidmi, rastovým hormónom, derivátmi katecholamínov atď. (Galajda a Mokáň, 2006).

Obrázok č. 1: Chronický zápal nižšieho stupňa spôsobuje inzulínovú rezistenciu. Niektoré lipidy (napríklad niektoré voľné mastné kyseliny: FFA) a prozápalové cytokíny (napr. TNF – tumor necrosis factor) majú za následok fosforyláciu substrátu inzulínového receptora (IRS) na špecifických (konkrétnych) zostatkových molekulách serínu, klesajúcu dostupnosť IRS  pre fosforyláciu (na konkrétnych zostatkových molekulách Tyr) na inzulínových receptoroch. TLR, toll-like receptor (patrí do skupiny membránových receptorov. Hrá zásadnú úlohu v rámci imunitného systému – jeho monomérová štruktúra prechádzajúca plazmatickou membránour ozoznáva cudzorodé molekuly a spúšťa príslušnú signálnu kaskádu); TNF receptor.

Príznaky IR

Jedným z prvých varovných signálov IR je zvýšenie množstva najmä abdominálneho tuku, t. j. v oblasti pásu. K ďalším príznakom patria nešpecifické príznaky, ako sú letargia, zvýšená únavnosť, intolerancia väčšej námahy, hlad, ťažkosti s koncentráciou, ťažkosti so spánkom, zvýšenie krvného tlaku. Ak sa rozvinie prediabetes alebo diabetes, symptómy zahŕňajú klasickú symptomatológiu DM 2. typu.

Inzulínová rezistencia vo vzťahu k iným ochoreniam

Inzulínová rezistencia spolu s kompenzačnou hyperinzulinémiou zohráva kľúčovú úlohu v patofyziológii metabolického syndrómu (Reaven, 1993). Metabolický syndróm sa klinicky definuje ako nenáhodný spoločný výskyt centrálnej obezity, prediabetu (porušenej glykémie nalačno a/alebo porušenej glukózovej tolerancie), prípadne až diabetu, dyslipidémie a artériovej hypertenzie, ktoré sa podieľajú na zvýšenom riziku vzniku DM 2. typu a aterosklerózy, a tým pádom aj na vzniku závažných kardiovaskulárnych ochorení, predovšetkým ICHS (Grundy a spol., 2004). Je náročné stanoviť individuálny príspevok jednotlivých rizikových faktorov na zvýšení KVS rizika, avšak prítomnosť MS prináša svojmu nositeľovi väčšie KVS riziko, než aké by zodpovedalo ich súčtu (Tkáč a spol., 2005). Pre odhad absolútneho KVS rizika sa najčastejšie používajú európske odporúčania z projektu SCORE, podľa ktorých sa za hlavné klasické RF považujú vek, pohlavie, fajčenie, systolický tlak krvi, celkový cholesterol a prítomnosť diabetu (European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice 2007). Niektoré RF, ako sú abdominálna obezita, prediabetes, inzulínová rezistencia a prozápalový či protrombotický stav, nie sú do skórovacích systémov pre odhad KVS rizika vôbec zahrnuté. Preto by pri ich prítomnosti malo byť stanovené KVS riziko automaticky zvýšené. IR je hlavný patogenetický mechanizmus asociovaný s predispozíciou na predčasné KVS ochorenia. Progresia IR do diabetu paralelne s progresiou endoteliálnej dysfunkcie vedie k akcelerovanej ateroskleróze (Bansilal a spol., 2007). Podľa analýzy Eddy a spol. (2009) zodpovedá IR za približne 42 % infarktov myokardu. Úloha IR v patogenéze ICHS je nepriama – cez negatívny vplyv na iné RF ako je systolický TK, HDL cholesterol, triacylglyceroly, glykémia a apoB (Bansilal a spol., 2007). V našich predchádzajúcich štúdiách (Penesová a spol., 2011, Penesová a spol., 2013) sme z priebehov glykémií a inzulinémií počas orálneho glukózového tolerančného testu identifikovali znaky IR už u mladých (priemerný vek 23 +/- 2 roky) a chudých (BMI < 25 kg/m2) pacientov s hypertenziou 1. stupňa. Dve tretiny týchto mladých pacientov s HT – podobne ako normotenzné a inak zdravé osoby s obezitou – vykazovali 3 a viac znakov MS.

Diagnostika IR

Diagnostika IR doposiaľ nie je štandardizovaná. Za zlatý štandard sa považuje hyperinzulinemický euglykemický „zámok“ („hyperinsulinemic euglycemic clamp“), ktorý je však časovo a finančne veľmi náročný a pre pacienta pomerne zaťažujúci (DeFronzo a spol., 1979). Najjednoduchším postupom je vypočítanie indexu IR HOMA z hodnôt glykémie a inzulinémie nalačno (Matthews, 1985), ktorý však nezohľadňuje situáciu počas zvýšených nárokov na produkciu inzulínu a transport glukózy do buniek, ako napríklad po príjme sacharidov v potrave. Finančne a časovo náročnejším – ale pomerne nenáročným pre pacienta aj vyšetrujúceho a s dobrou koreláciou s výsledkami zámkového stanovenia – je výpočet indexov inzulínovej senzitivity (IS) z hodnôt glykémie a inzulinémie meraných každých 30 minút počas oGTT, napríklad podľa Cederholma a Wibella (ISICED, 1990), Matsudu a DeFronza (ISIMAT, 1999) alebo Gutta (ISIGUTT, Penesová a Radiková, 2004; Stumvoll a spol., 2000).

V klinickej praxi sa odporúča vykonať orálny glukózový tolerančný test, ktorý však musí byť vykonaný správne. Asi 3 dni pred testom sa odporúča neobmedzovať príjem sacharidov (najmenej 150 g/deň) a vykonávať len obvyklú telesnú námahu (obmedzenie sacharidov alebo zvýšená fyzická aktivita môže viesť k falošne negatívnym výsledkom). Test by sa nemal vykonávať počas akútneho ochorenia. Po 8 – 14-hodinovom lačnení sa odoberie vzorka krvi nalačno, pacient vypije 75 g glukózy rozpustenej v 250 – 300 ml čaju alebo vody v priebehu 5 minút. Pacient počas vyšetrenia zostáva sedieť a neje, nefajčí, neprechádza sa. Ďalšia vzorka krvi sa odoberá v 60. a 120. minúte po záťaži glukózou (podrobnejší test pozostáva z odberov krvi každých 30 minút počas oGTT a môže sa vyhodnotiť minimálne tzv. glykemická krivka). Čo sa týka odberu, je vhodné upozorniť, že normy sú stanovené pre hladiny glukózy vo venóznej plazme a často používaný odber kapilárnej krvi z prsta môže dávať odlišný výsledok (Haeckel a spol., 2002). Pre stanovenie diagnózy prediabetu alebo diabetu je potrebné meranie hladín glukózy v 0. a 2. hodine testu, avšak pre stanovenie IR je potrebné stanovenie hladín inzulínu aspoň vo vzorke nalačno (výpočet IR HOMA).

Kedy myslieť na IR? Kto má byť testovaný?

Americká diabetologická asociácia (ADA, 2011) a Americká asociácia pre klinickú endokrinológiu (AACE, 2011) odporúčajú testovanie za účelom odhalenia prediabetu u všetkých dospelých, ktorí majú nadváhu alebo abdominálnu obezitu a majú jeden ďalší rizikový faktor pre diabetes (výskyt diabetu v prvostupňovom príbuzenstve, vyšší vek, pacienti s hypertenziou, s dyslipidémiou...). Najpoužívanejším indexom pre hodnotenie nadváhy a obezity je index telesnej hmotnosti, teda body mass index – BMI = (hmotnosť v kg/výška v m)2. Meranie obvodu pása je taktiež jednoduchou metódou zisťovania abdominálnej, respektíve centrálnej obezity, pričom platí, že za rizikový sa považuje obvod pása viac než 94 cm u mužov a viac než 80 cm u žien. Platí to pre populáciu EU (EGIR, Ritchie a Conell, 2007).

Testovaní by mali byť všetci pacienti vo veku nad 45 rokov a aspoň s jedným z nasledujúcich RF prediabetu:

  • obezita, najmä abdominálna (BMI ≥ 30 kg/m2 alebo BMI < 30kg/m2, ale zároveň obvod pása viac než 94 cm u mužov a viac než 80 cm u žien),

  • fyzická inaktivita (menej než 30 min. chôdze 5-krát do týždňa),

  • pozitívna RA (rodičia alebo súrodenec s diagnostikovaným diabetom),

  • ak žena porodí dieťa s pôrodnou hmotnosťou viac než 4000 g,

  • osobná anamnéza gestačného diabetu,

  • vysoký krvný tlak (TK viac než 140/90 mm/Hg) alebo liečba hypertenzie,

  • dyslipidémia (HDL cholesterol u žien < 1,3 mmol/l, u mužov < 1,0 mmol/l alebo triacylglyceroly viac než 2,5 mmol/l),

  • prítomnosť syndrómu polycystických ovárií,

  • prediabetes v predchádzajúcom testovaní: porušená glykémia nalačno a/alebo porucha tolerancie glukózy,

  • iné symptómy asociované s IR ako acanthosis nigricans,

  • prítomnosť aspoň 3 znakov MS,

  • KVS ochorenia.

Spôsoby testovania:

  • glykémia nalačno (odhalí len 5 % skutočných dysglykémií; IFG: 5,6 – 7,0 mmol/l; diabetes ≥ 7,0 mmol/l),

  • orálny glukózový tolerančný test s odberom krvi nalačno – po 120 minútach (IGT 7,8 – 11,0 mmol/l; diabetes ≥ 11,0 mmol/l),

  • hladina glykovaného hemoglobínu (HbA1c; norma: < 5%, prediabetes: 5,7 – 6,4 %; diabetes ≥ 6,5 %).

Ak je výsledok oGTT testu negatívny, je potrebné ho zopakovať každé 3 roky. Včasná diagnóza IR a 
prediabetických stavov
umožní včasnú zmenu životosprávy a teda prevenciu rozvoja kompletného diabetu, MS či KVS ochorení.

Prevencia a liečba IR

Základom prevencie a liečby IR je zmena životosprávy (Krahulec a spol., 2009), a to: 

  1. redukciou hmotnosti; pri nadváhe a obezite zníži redukcia hmotnosti riziko vzniku DM2 už o 5 % (Penn a spol., 2013; Delahanty a spol., 2014; Gibbs a spol., 2014); v DPP  štúdii (Diabetes Prevention Program) sa ukázalo, že u pacientov s prediabetom sa dá úpravou životosprávy opäť dosiahnuť normálna glukózová regulácia – riziko vzniku diabetu sa znížilo až o 56 % v porovnaní s tými, ktorí mali konštantne prediabetes (Perreault a spol., 2012),

  2. úpravou množstva a zloženia stravy,

  3. zvýšenou fyzickou aktivitou a zlepšením fyzickej zdatnosti; odporúča sa svižná chôdza minimálne 30 min. denne, respektíve 10 000 krokov denne
    (ADA, 2011).

Fyzická aktivita (FA) zlepšuje inzulínovú senzitivitu až do tej miery, že pacienti s diabetom sú schopní efektívne si upraviť glykémiu (či už nalačno alebo postprandiálne) a pacienti s DM 1. typu si môžu pohybom veľmi efektívne znížiť dávku inzulínu. Po druhé, FA má silný protizápalový účinok, čo taktiež zlepšuje stav inzulínovej rezistencie (Petersen a Pedersen, 2005). Po tretie, FA zlepšuje lipidový profil a teda aj KVS rizikové faktory (Gibbs a spol., 2014).

Záver

Identifikácia IR a rozpoznanie rizikových faktorov aterosklerózy sú veľmi dôležité z prognostického a preventívneho hľadiska. Skorá zmena životného štýlu a farmakologická intervencia môžu zabrániť rozvoju diabetu a kompletného MS. V prevencii vzniku aterosklerózy, KVS ochorení a diabetu má preto nesporné miesto zlepšenie inzulínovej senzitivity redukciou hmotnosti, zmenou kompozície stravy, zvýšenou pohybovou aktivitou a farmakologickou intervenciou.  


Literatúra

  1. American Association of Clinical Endocrinologists (AA CE). Medical guidelines for clinical practice for developing a diabetes mellitus comprehensive care plan. Endocrine Practice. 2011; 17(suppl 2): 1 – 53.
  2. Bansilal S, Farkouh ME, Fuster V. Role of insulin resistance and hyperglycemia in the development of atherosclerosis. Am J Cardiol. 2007 Feb 19; 99 (4A): 6B – 14B.
  3. Cederholm J, Wibell L. Insulin release and peripheral sensitivity at the oral glucose tolerance test. Diabetes Res Clin Pract 1990; 10: 167 – 75.
  4. DeFronzo RA, Tobin JD, Andres R. Glucose clamp technique: a method for quantifying insulin secretion and resistance. Am J Physiol Endocrinol Metab 1979; 237(3): E214 – E223.
  5. Delahanty LM, Pan Q, Jablonski KA, Aroda VR, Watson KE, Bray GA, Kahn SE, Florez JC, Perreault L, Franks PW; for the Diabetes Prevention Program Research Group. Effects of Weight Loss, Weight Cycling, and Weight Loss Maintenance on Diabetes Incidence and Change in Cardiometabolic Traits in the Diabetes Prevention Program. Diabetes Care. 2014 Jul 14. pii: DC_140018 [Epub ahead of print].
  6. Eckel RH, Kahn SE, Ferrannini E, Goldfine AB, Nathan DM, Schwartz MW, Smith RJ, Smith SR; Endocrine Society; American Diabetes Association; European Association for the Study of Diabetes. Obesity and type 2 diabetes: what can be unified and what needs to be individualized? Diabetes Care. 2011 Jun; 34 (6): 1424 – 30. doi: 10.2337/dc11-0447.
  7. Eddy D, Schlessinger L, Kahn R, Peskin B, Schiebinger R. Relationship of insulin resistance and related metabolic variables to coronary artery disease: a mathematical analysis. Diabetes Care. 2009 Feb; 32 (2): 361 – 6. doi: 10.2337/dc08-0854.
  8. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary. European Heart Journal 2007; 28: 2375 – 2414. doi: 10.1093/eurheartj/ehm316.
  9. Galajda P., Mokáň M.: Metabolický syndróm a poruchy homeostázy. Diabetes a obezita, 11, 2006, 73 – 79.
  10. Gibbs BB, Brancati FL, Chen H, Coday M, Jakicic JM, Lewis CE, Stewart KJ, Clark JM; (for the Look AHEAD Research Group). Effect of improved fitness beyond weight loss on cardiovascular risk factors in individuals with type 2 diabetes in the Look AHEAD study. Eur J Prev Cardiol. 2014 May; 21 (5): 608 – 17. doi: 10.1177/2047487312462823.
  11. Grundy SM, Hansen B, Smith SC, Cleeman JI, Kahn RA. Clinical Management of Metabolic Syndrome. Circulation. 2004; 109: 551 – 6.
  12. Gutt M1, Davis CL, Spitzer SB, Llabre MM, Kumar M, Czarnecki EM, Schneiderman N, Skyler JS, Marks JB. Validation of the insulin sensitivity index (ISI0,120): comparison with other measures. Diabetes Res Clin Pract 47, 177 – 184, 2000.
  13. Haeckel R, Brinck U, Colic D, Janka HU, Püntmann I, Schneider J, Viebrock C. Comparability of blood glucose concentrations measured in different sample systems for detecting glucose intolerance. Clin Chem. 2002 Jun; 48 (6 Pt 1): 936 – 9.
  14. http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/prediabetes/basics/tests-d...
  15. Klimeš I.: Etiopatogenézy DM 2. typu a iných špecifických typov diabetu, In: Vozár J., Krese A., Klimeš I.: Diabetes mellitus, Bratislava 1998, Slovak Academic Press, ISBN 80-88908-20-5, 70 – 77.
  16. Krahulec B., Klimeš I., Fábryová Ľ. a kol.: Liečba obezity u dospelých: Európske odporúčania pre klinickú prax. Algoritmy liečby, 2, 2009, 3 – 13.
  17. Matsuda M, DeFronzo RA. Insulin sensitivity indices obtained from oral glucose tolerance testing: comparison with the euglycemic insulin clamp. Diabetes Care 1999; 22: 1462 – 70.
  18. Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, Naylor BA, Treacher DF, Turner RC. Homeostasis model assessment: insulin resistance and beta-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man. Diabetologia 1985; 28: 412 – 9.
  19. Oliveira, Simão, Kallaur, de Almeida, Morimoto, Lopes, Dichi, Kaimen-Maciel, Reiche. Disability in patients with multiple sclerosis: influence of insulin resistance, adiposity, and oxidative stress. Nutrition. 2014 Mar; 30 (3): 268 – 73. doi: 10.1016/j.nut.2013.08.001.
  20. Penesová A, Cizmarová E, Belan V, Blažíček P, Imrich R, Vlček M, Vigas M, Selko D, Koska J, Radikova Z. Insulin resistance in young, lean male subjects with essential hypertension. J Hum Hypertens. 2011; 25 (6): 391 – 400.
  21. Penesová A, Radikova Z, Vlcek M, Cizmarova E, Imrich R. Insulin sensitivity in young patients with hypertension devoid of conventional risk factors. J fur Hypertonie, 17(1) 1 – 5, 2013.
  22. Penesová A, Rádiková Z, Vlček M, Kerlik J, Lukáč J, Rovenský J, Imrich R. Chronic inflammation and low-dose glucocorticoid effects on glucose metabolism in premenopausal females with rheumatoid arthritis free of conventional metabolic risk factors. Physiol Res. 2013; 62 (1): 75 – 83.
  23. Penesová A, Radiková Z. Comparison of insulin sensitivity indices calculated from standard 3-sampled and frequently sampled oral glucose tolerance test. Endocr Regul. 2004 Dec; 38 (4): 167 – 71.
  24. Penn L, White M, Lindström J, den Boer AT, Blaak E, Eriksson JG, Feskens E, Ilanne-Parikka P, Keinänen-Kiukaanniemi SM, Walker M, Mathers JC, Uusitupa M, Tuomilehto J. Importance of weight loss maintenance and risk prediction in the prevention of type 2 diabetes: analysis of European Diabetes Prevention Study RCT. PLoS One. 2013; 8 (2): e57143. doi: 10.1371/journal.pone.0057143.
  25. Perreault L, Pan Q, Mather KJ, Watson KE, Hamman RF, Kahn SE; Diabetes Prevention Program Research Group. Effect of regression from prediabetes to normal glucose regulation on long-term reduction in diabetes risk: results from the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet. 2012 Jun 16; 379 (9833): 2243 – 51. doi: 10.1016/S0140-6736(12)60525-X.
  26. Perreault L, Pan Q, Mather KJ, Watson KE, Hamman RF, Kahn SE; Diabetes Prevention Program Research Group. Effect of regression from prediabetes to normal glucose regulation on long-term reduction in diabetes risk: results from the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet. 2012 Jun 16; 379 (9833): 2243 – 51. doi: 10.1016/S0140-6736(12)60525-X.
  27. Petersen AM, Pedersen BK. The anti-inflammatory effect of exercise. J Appl Physiol (1985). 2005 Apr; 98 (4):1154 – 62. Review.
  28. Reaven GM: Role of insulin resistance in human disease (syndrome X): an expanded definition. Annual Review of Medicine, 44, 1993, 121 – 131.
  29. Ritchie SA, Connell JM.: The link between abdominal obesity, metabolic syndrome and cardiovascular disease. Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases, 17, 2007, 319 – 326.
  30. Stumvoll M., Mitrakou A., Pimenta W. a kol.: Use of the oral Glucose Tolerance Test to Assess Insulin Release and Insulin Sensitivity. Diabetes Care, 23, 2000, 295 – 301.
  31. Tkáč I. a kol.: Nové odporúčania panelu expertov. Diagnóza a možnosti liečebného ovplyvnenia metabolického syndrómu, Diabetes a obezita, 9, 2005, 51 – 58.
Hodnotenie článku

doc. Ing. Pavel Blažíček, PhD.

Spoluautor

vedúci Laboratória špeciálnych metód Alpha medical (exzamestnanec)

Zobraziť všetky články

MUDr. Miroslav Vlček, PhD.

Spoluautor

Ústav experimentálnej endokrinológie, SAV, Bratislava Molekulárno-medicínske centrum, SAV, Bratislava

Zobraziť všetky články

inVitro 1/2015

Interná medicína

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 1/2015 Interná medicína. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro