Krehkosť seniorov

S pojmami slabosť, únava a adynamia sa v seniorskej populácii spája krehkosť. Ide o geriatrický syndróm ako následok starnutia, ktorého prevalencia stúpa s vekom a výrazne ovplyvňuje život seniora. Krehkosť zhoršuje prognózu a zvyšuje riziko komplikácií nielen pri ochoreniach, ale aj pri bežných diagnostických a liečebných postupoch.

Úvod

Krehkosť je geriatrický syndróm (1), ktorý má multikauzálnu etiológiu, chronický priebeh, funkčný postih v rôznom rozsahu a nie je možná jeho kauzálna liečba. Prejavy sú najmä nešpecifické – únava, nevýkonnosť, chudnutie, svalová slabosť a pribúdanie funkčných deficitov (2, 3). U osôb vo veku nad 65 rokov sa uvádza prevalencia fyzickej krehkosti v priemere 9,9 % (rozpätie 4 – 17 %). Ženy sú v porovnaní s mužmi krehkosťou ohrozené dvojnásobne (9,6 % ku 5,2 %). Výskyt krehkosti stúpa s vekom, významne po 80. roku života (16 % v kategórii 80- až 84-ročných, 26 % v kategórii 85- a viac ročných oproti 4 % v kategórii 65- až 69-ročných) (4, 5). Prevalencia pred-krehkosti (pre-frailty) sa uvádza od 34,6 % do 50,9 % (6). Oproti zdatným a odolným seniorom prítomnosť krehkosti zhoršuje prognózu, pokročilé štádiá krehkosti sú indikáciou na paliatívny prístup (3). Krehkosť ako príčina smrti starých ľudí sa udáva v 27,9 % (7).

Konsenzus v oblasti definície, diagnostiky a prevencie stareckej krehkosti (5) definuje fyzickú (telesnú) krehkosť ako syndróm spôsobený mnohými príčinami a ovplyvnený mnohými faktormi, charakterizovaný stratou fyziologických funkcií, ubúdaním výkonnosti a odolnosti a zvyšovaním zraniteľnosti (vulnerability) s následkom rozvoja závislosti (odkázanosti) alebo smrti. Vulnerabilita spočíva vo zvýšenej pravdepodobnosti zhoršenia zdravotného či funkčného stavu po vystavení krehkého organizmu záťaži (záťaž = stres), akou je napr. zavedenie nového lieku, infekcia, úraz, akútne zhoršenie doteraz stabilizovaného chronického ochorenia, operácia, vyšetrenie, psychické vypätie alebo zmena sociálnej situácie. Koncept kognitívnej krehkosti (alebo „krehkého mozgu“) charakterizuje podskupinu krehkých jedincov, ktorí majú zhoršené aj kognitívne funkcie (nie však demenciu akejkoľvek etiológie) (3, 8 – 11).

Etiológia

Primárnou príčinou krehkosti sú fyziologické involučné zmeny (súvisiace so starnutím organizmu), najmä zmeny v zápalovej aktivite a metabolických procesoch, v endokrinnej, nervovej a muskuloskeletálnej dysregulácii. Starnutím sa zhoršuje fungovanie organizmu, klesajú funkčné rezervy orgánov a systémov, čím sa znižuje odolnosť, schopnosť adaptability, regenerácie a udržiavania homeostázy. Nie každý senior je krehký. Pri rozvoji krehkosti pôsobia aj iné faktory – individuálna genetická expresia, miera oxidatívneho stresu, životospráva, ochorenia, vplyvy životného prostredia a sociálnych podmienok (12). Prvú komplexnú predstavu o krehkosti vytvorila pracovná skupina Dr. Lindy Friedovej, ktorá krehkosť definovala ako patofyziologický proces staršieho organizmu (Schéma č. 1) so zníženou funkčnou rezervou a odolnosťou voči stresorom (záťaži) a s klinickým obrazom daným vybranými znakmi (fenotyp krehkosti) (1).

Schéma č. 1: „Začarovaný kruh“ patofyziológie krehkosti, spôsobený energetickou dysreguláciou a zhoršenými fyziologickými funkciami systémov, podľa L. Friedovej (2001)

Najdôležitejšími faktormi rozvoja krehkosti u seniorov sú sarkopénia, chronické ochorenia, bolesť, nekvalitné či nedostatočné stravovanie, polyfarmácia, zhoršenie exekutívnych funkcií, sociálne problémy a neprimeraná záťaž (12, 13).

Klinický obraz

Tabuľka č. 1: Prejavy krehkosti (2).
Graf č. 1: Trajektória krehkosti (17)
Syndróm stareckej krehkosti je dynamický proces charakterizovaný poklesom fyzickej zdatnosti, adaptability a odolnosti voči bežnej záťaži s postupným zhoršovaním zdravotného stavu, rozvojom dizability a náchylnosťou na akútne ochorenia, až po komplikácie a smrť. Typické je stupňujúce sa celkové neprospievanie, neschopnosť krehkého organizmu vrátiť sa na pôvodnú úroveň funkčnej kapacity a fyzickej výkonnosti spred záťažovej situácie napriek adekvátnej liečbe, časté komplikácie pri štandardnom diagnostickom a liečebnom procese, rozvoj dizability, častejšia potreba hospitalizácie, dlhodobej zdravotnej starostlivosti a sociálnej inštitucionalizácie (3, 8, 14, 15). Klinicky sa krehkosť prejavuje nešpecificky. Typické sú únava, chudnutie, svalová slabosť a následky v zmysle celkovej telesnej slabosti, nevýkonnosti, zníženej telesnej aktivity s poruchami chôdze a rovnováhy a pribúdanie rôznych funkčných deficitov (Tabuľka č. 1) (2, 3).

V pokročilom a terminálnom štádiu je starecká krehkosť nezadržateľne progredujúci stav bez možnosti zvrátenia celkového chradnutia (14, 16). Na Grafe č. 1 je zobrazená trajektória krehkosti, a na Schéme č. 2 patogenéza s klinickými následkami krehkosti.

Schéma č. 2: Patogenéza a klinické následky krehkosti (18)

Tabuľka č. 2: Škála krehkosti (5)

Diferenciálna diagnostika a diagnostika 

Neprospievanie a subjektívny pocit slabosti sú príznakmi mnohých závažných ochorení, ktoré možno diagnostikovať a často aj liečiť napriek vyššiemu veku (napr. reumatologické, endokrinné, onkologické, end-stage zlyhávania orgánov a systémov, chronické infekcie, anemický syndróm, demencia, epizódy akútnych zhoršení chronických ochorení). V rámci vylúčenia odstrániteľných príčin slabosti a zhoršovania celkového stavu treba myslieť na malnutríciu, hypotyreózu, sy. spánkového apnoe, deficit vitamínu B12, Addisonovu chorobu a depresiu (3, 9, 11, 20).

Zobrazovacie metódy majú pri diagnostike krehkosti zatiaľ len teoretické uplatnenie, sú samozrejme indikované na vylúčenie vyššie spomínaných patologických stavov. Z biomarkerov majú nešpecifický význam hodnoty CRP, IL-6, albumínu, vitamínu D a cholesterolu, prítomnosť anémie. Pre bežnú prax nie sú zatiaľ k dispozícii špecifické laboratórne parametre na skríning a diagnostiku stareckej krehkosti (3, 11, 19).

Krehkosť zisťujú geriatri nástrojmi Komplexného geriatrického vyšetrenia, z angl. Comprehensive Geriatric Assessment. Na orientáciu je kvôli časovej nenáročnosti odporúčaná FRAIL škála (Tabuľka č. 2). Na základe skóre možno vysloviť podozrenie na krehkosť, jej potvrdenie však vyžaduje komplexné zhodnotenie seniora aj v iných oblastiach (sebestačnosť, kognitívny stav, telesná výkonnosť, tendencia k pádom, stav výživy, svalová sila, vylúčenie depresie) (3, 8, 9, 20).

Záver 

Krehkosť je čiastočne preventabilná najmä v štádiu predkrehkosti. Adekvátna intervencia a preventívne opatrenia vedú k zmierneniu jej následkov a tým k predchádzaniu zdravotných komplikácií a rozvoju dizability. Podľa odporúčaní odbornej skupiny (Frailty consensus: A call to Action) sa dá rozvoju telesnej krehkosti potenciálne zabrániť špecifickým prístupom (Tabuľka č. 3) – udržiavaním fyzickej zdatnosti, kvalitným stravovaním, suplementáciou vitamínu D a redukciou polyfarmácie, ako aj prevenciou civilizačných ochorení v mladšom veku, správnym manažmentom už prítomných chronických ochorení a intervenciou pri kognitívnom a senzorickom deficite. Cieľovou skupinou skríningu by mali byť seniori vo veku 70 rokov a viac alebo pacienti s chronickým ochorením a zároveň významným poklesom hmotnosti (viac ako 5 %) za posledný polrok (3, 5, 8).

Tabuľka č. 3 - Hlavné body konsenzu o krehkosti (5)

Vo všeobecnosti spočíva starostlivosť o krehkých seniorov v určení miery krehkosti a identifikovaní rizikových faktorov, vo vyťaženej liečbe chronických ochorení (s ohľadom na individuálnu účelnosť a riziká liečby), v prehodnotení medikácie (redukcia neprimeranej polyfarmácie), v diagnostike a v liečbe stavov zhoršujúcich krehkosť (napr. anemický sy., kardiálne zlyhávanie, infekcia, kognitívny deficit), v intervencii malnutrície, v substitúcii chýbajúcich vitamínov a v kontrole bolesti. Podľa individuálnych schopností a zdravotného stavu je vhodné pokračovať v prevencii úbytku svalovej hmoty aj v období rekonvalescencie po akútnom ochorení alebo úraze (3, 21 – 23).

V manažmente krehkých seniorov je dôležité predvídanie, prevencia a skorá liečba komplikácií ako sú napr. vedľajšie účinky liekov, delírium, pád, depresia, insomnia, infekcie, poruchy mobility, rozvoj a zhoršenie kognitívneho deficitu. Ak je u krehkého seniora nevyhnutná invazívna (diagnostická či liečebná) procedúra, treba dôsledne zvážiť prínos vzhľadom na vysoké riziko komplikácií. Vulnerabilní (polymorbídni a krehkí) seniori vyžadujú modifikovaný prístup pri plánovanom výkone, prevenciu predpokladaných komplikácií a ich rýchle riešenie, ak nastanú. Medicínskou prioritou by mali byť také preventívne, diagnostické a liečebné úkony, ktoré zlepšujú kvalitu života krehkého seniora a zaťažujú ho čo najmenej. U vysoko rizikových krehkých seniorov s predpokladanou krátkou dĺžkou života by invazívna diagnostika a liečba mali byť kontraindikované, títo pacienti profitujú z konzervatívneho prístupu (11, 21, 22, 24). 


Literatúra

  1. Fried LP, et al. 2001. Frailty in older adults: evidence for phenotype. In: J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56A(3):146-156.
  2. Kalvach Z, et al. 2008. Geriatrická křehkost (frailty). In: Geriatrické syndromy a geriatrický pacient. Praha: Grada publishing 2008: s. 117-133. ISBN: 978-80-247-2490-4
  3. Vellas B, et al. 2016, White book on frailty. [online]. IAGG GEARN. News Release N° 2016-14. Dostupné na internete:
  4. http://www.garn-network.org/documents/WHITEBOOKONFRAILTY-USVERSION.pdf
  5. Clegg A, et al. 2013. Frailty in Older People. Lancet. Author manuscript; available in PMC 2014 July 15. Published in final edited form as: Lancet. 2013 March 2; 381(9868): 752–762.Published online 2013 February 8. doi: 10.1016/S0140-6736(12)62167-9
  6. Morley JE, et al. 2013. Frailty consensus: A call to Action. In: J Am Med Dir Assoc. 2013 June; 14(6): 392-397
  7. Choi J, Ahn A, Kim S, Won CW. 2015: Global Prevalence of Physical Frailty by Fried‘s Criteria in Community-Dwelling Elderly With National Population-Based Surveys. In: J Am Med Dir Assoc. 2015 Jul 1; 16(7):548-550.
  8. Gill TM, el al, 2010. Trajectories of disability in the last year of life. In: N Engl J Med. 2010; 362(13):1173-80.
  9. Cesari M, et al. 2016. Frailty. An emerging Public Health Priority. In: J Am Med Dir Assoc. 2016. Mar 1;17(3):188-92. doi: 10.1016/j.jamda.2015.12.016. Epub 2016 Jan 21.
  10. Morley JE, 2014. Frailty Screening comes of Age. Editorial. In: The Journal of Nutrition, Health and Ageing. Volume 18, Number 5, 2014: 453-454.
  11. Morley JE, et al. 2015. Brain Helath: The Importance of Recognizing Cognitive Impairment: An IAGG Consensus Conference. In: JAMDA 16(2015)731-739
  12. Kelaiditi E, et al. 2013. Cognitive frailty: rational and definition from AN (I.A.N.A./I.A.G.G.) International consensus group. In: The Journal of Nutrition, Health and Aging. Volume 17, Number 9,2013.
  13. Lang PO, Michel JP, Zekry Dina. 2009. Frailty syndrome: A Transitional State in Dynamic Process. In: Gerontology 2009;55:539-549.
  14. Espinosa SE, Fried LP, 2009. Risk Factors for Frailty in the Older Adult. In: Clinical Geriatrics. 2007;15(6):37-44.
  15. Koller K, Rockwood K. 2013. Frailty in older adults: Implications for end-of-life care. In: Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2013;80(3): 168-174.
  16. Espinoza S, Walston JD. 2005. Frailty in older adults: Insights and interventions. In: Cleveland Clinic Journal of Medicine, 2005;72(12):1105-1112.
  17. Walston J, Fried L. 2003. Frailty and Its Imlications for Care. In: Geriatric Palliative Care. New York: Oxford University Press, 2003: 93-109. ISBN: 978-0-19-514191-7
  18. Lunney JR, Lynne J, Hogan C. 2002. Profiles of older Medicare descendents. In: JAGS. 2002;50:1108-1112).
  19. Morley JE. Frailty. 2002. http://www.cyberounds.com/cmecontent/art207.html?pf=yes
  20. http://www.cyberounds.com/assets/03/17/317/figure1.gif
  21. Morley JE. 2012. 2012. Frailty. In: Sinclair AJ, Morley JE, Vellas B (Eds.): Pathy’s Principles and Practice of Geriatric Medicine. Fifth edition. Chichester: John Winley&Son Ltd. 2012: p. 1387-1393. ISBN: 978-0-4706-8393-4
  22. Rubenstain LZ, Rubenstein LV, 2010. Multidimensional geriatric assessment. In: Fillit MH, Rockwood K, Woodhous K. Brocklehurst’s Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology. Philadelphia: Saunders Elsevier 2010: 211-217. ISBN: 978-1-4160-6231-8
  23. Piťha J, 2017. Prevence aterosklerotických kardiovaskulárních příhod u krehčích pacientů. In: GERI a GERO 2017;4(6):158-162.
  24. Topinková E, et al. 2013. „Krátka baterie pro testování fyzické zdatnosti seniorů“ a její využití pro diagnózu geriatrické křehkosti v klinické praxi. In: Geriatrie a gerontologie 2013; 1(2): 43-49.
  25. Rockwood K, et al. 2005. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. In: CMAJ 2005; 173(5): 489-495.
  26. Murray SA, Mason B, Donaldson A.2010. What are the key challenges facing palliative care internationally in the next 10 years? In: International Journal of Palliative nursing. 2010; 16(7):316-319.
Hodnotenie článku

inVitro 2/2019

Adynamia, slabosť a únava

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 2/2019 Adynamia, slabosť a únava. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro