Ovariálne cysty

Panvová bolesť patrí medzi najčastejšie zdravotné ťažkosti u žien vo fertilnom veku. Za panvovú bolesť považujeme bolesť, ktorá je lokalizovaná v podbrušku, prípadne aj v driekovej oblasti, ale nikdy nie len v samotnej driekovej oblasti. Kraniálne nepresahuje rovinu spinae iliace ant. sup. Diferenciálna diagnostika akútnej panvovej bolesti zahŕňa príčiny pôrodnícke, gynekologické, chirurgické a urologické. Jednou z príčin môže byť aj ruptúra cysty ovária.

Úvod

Nezhubné nádory vaječníka tvoria veľmi heterogénnu skupinu, do ktorej patria nepravé nádory, cysty a pravé benígne nádory. Najčastejšou príčinou bolesti, ktorá je spojená s ovariálnou rezistenciou, je ruptúra cysty a torzia adnex.

Etiológia

Tabuľka č. 1: Nezhubné nádory vaječníka
Funkčné cysty, teda buď Graafov folikul, alebo cysta žltého telieska (corpus luteum), sú najčastejšie cysty ovária. K ich prasknutiu dochádza častejšie ako u iných cýst (1). Podľa etiológie a charakteru môžeme rozlišovať niekoľko druhov cýst: folikulárna „funkčná“ cysta je obvykle unilokulárna hladkostenná tenkostenná cysta s čírym obsahom, folikulárna tekutina pripomína sérum, korpusluteálna cysta znamená perzistenciu corpus luteum, niekedy vrátane steroidnej produkcie. V takom prípade pretrváva stimulačný vplyv na endometrium, dochádza k posunu termínu menštruácie, ktorá môže byť silnejšia, vždy je nutné vyšetriť hCG na vylúčenie gravidity (intrauterinnej alebo ektopickej). Hemoragická cysta vzniká krvácaním do lúmenu cýst, väčšinou folikulárnych alebo korpusluteálnych. Endometroidná cysta alebo aj „Sampsonova“ cysta výrazne znižuje ovariálnu rezervu. Pri trofoblastickej chorobe s vysokou hladinou hCG sa tvoria obojstranne thekaluteinné cysty, ktoré sú prejavom zvýšenej stimulácie ovárií (2). Parovariálna cysta vzniká retenciou tekutiny v rudimentárnych zvyškoch mesonefros, ktoré nemajú vlastné cievne zásobenie (3). Syndróm polycystických ovárií, alebo hyperandrogénny syndróm, je ochorenie charakterizované nadprodukciou androgénov. Ovárium je väčšinou zväčšené a nachádza sa v ňom 10 a viac cystičiek veľkosti 2 – 8 mm, ktoré sú uložené subkortikálne (4).

Klinický obraz

Nádory vaječníka väčšinou dlhšie obdobie rastú asymptomaticky vzhľadom na ich voľné uloženie v brušnej dutine. Príznaky často vznikajú až pri ich nadmernej veľkosti, čo sa prejaví zväčšovaním brucha (tzv. syndróm malej sukne) alebo pri ich hormonálnej aktivite, ktorá sa prejavuje nepravidelným krvácaním, príznakmi estrogenizácie alebo virilizácie alebo ako akútna brušná príhoda pri ich ruptúre, hemoperitoneu alebo torzii (5). Ženy často udávajú len nešpecifické príznaky ako nepravidelné mierne bolesti brucha alebo podbruška, zväčšujúci sa objem brucha, nadúvanie, polakizúriu, inkontinenciu moču, rýchle nastupujúci pocit sýtosti, ťažkosti pri príjme potravy (1).

Bolesť spojená s ruptúrou Graafovho folikulu je označovaná ako ovulačná bolesť, nebýva silnej intenzity, krvácanie do brušnej dutiny je slabé a väčšinou prestane. Cysty žltého telieska sú potenciálnym zdrojom patologickej nadprodukcie gestagénov. Môžu byť asymptomatické, ale môžu spôsobiť dysmenoreu alebo dysfunkčné krvácanie (2). Pri ruptúre cysty žltého telieska môže byť krvácanie silnejšie a viesť až k hemoperitoneu so známkami šokového stavu. Pri prasknutí cysty pacientka väčšinou pocíti náhlu silnú bolesť, slabosť a nauzeu (1).

Bolesť niekedy pacientka charakterizuje „ako keby do nej vrazili nôž“. Vzniku bolesti často predchádza nejaký inzult, napr. kohabitácia. Pri torzii adnex, najčastejšie patologicky zmenených cystou, pacientka pociťuje tupú trvalú bolesť. Hypoxická bolesť vzniká pri zaškrtení torkvovaných ciev zásobujúcich adnexá. Bolesť je nerovnakého charakteru, núti pacientku hľadať úľavovú polohu (6). U dospelej ženy prebieha torzia adnex ako náhla brušná príhoda s náhlou bolesťou v podbrušku, nauzeou, objavuje sa studený pot, kolapsové stavy, zrýchlený pulz, napätie brušnej steny, peritoneálne dráždenie, zástava peristaltiky čriev (7). Syndróm polycystických vaječníkov sa prejavuje hirzutizmom, akné, androgénnou alopéciou, seboreou, oligomenoreou, galektoreou, anovulačnou sterilitou (8).

Diagnostika

Diagnóza sa stanovuje na podklade anamnézy, klinického stavu, palpačného vyšetrenia, ultrazvukového nálezu, stanovenia sérových hladín hormónov a nádorových markerov (5). Základom je palpačné bimanuálne vyšetrenie, vyšetrenie per rectum a vaginálne ultrazvukové vyšetrenie (9). Odporúča sa aj ultrazvukové vyšetrenie abdominálnou sondou a dopplerovské hodnotenie prietoku (10). Pri prasknutí cysty klinickým vyšetrením zistíme známky peritoneálneho dráždenia a ultrazvukovým vyšetrením zistíme prítomnosť voľnej tekutiny v brušnej dutine (11). V rámci vyšetrenia tumorových markerov sa uplatňuje najmä CA 125, v rámci diferenciálnej diagnostiky CA 19-9, CA 15-3, CEA (3). U postmenopauzálnych žien bez ovulácie by mal byť nález akejkoľvek cystickej masy v oblasti vaječníka doplnený vyšetrením CA 125, CA 19-9 a HE4. Nie je to síce úplne špecifické vyšetrenie, ale v spojení s ultrazvukovým vyšetrením môže prispieť k stanoveniu správnej diagnózy (12). Komplementárnou zobrazovacou metódou pri hodnotení nádorov v panve je magnetická rezonancia, ktorá dokáže spoľahlivo diferencovať tuk (dermoidná cysta), fibrotické tkanivo (fibróm) a krv (endometroidná cysta, hemoragická cysta). V prípade pokročilého ochorenia v brušnej dutine a v retroperitoneu je vhodné realizovať počítačovú tomografiu alebo pozitrónovú emisnú tomografiu (2). Pre syndróm polycystických ovárií je typická zvýšená hladina androgénov (testosterón, androstendión), zvýšená hladina LH a pomer LH:FSH je viac ako 2,5. Všetky ženy s anovuláciou, ultrazvukovým obrazom polycystických ovárií a zvýšenou hmotnosťou by mali mať vyšetrený orálny glukózotolerančný test. Asi 30 % pacientok má zvýšenú hladinu prolaktínu (4).

Diferenciálna diagnostika

Diferenciálna diagnostika adnexiálnych rezistencií zahŕňa benígne a malígne nálezy gynekologického aj negynekologického pôvodu. Medzi negynekologické patrí invaginácia čreva, divertikulitída, Crohnova choroba, mezenteriálna lymfadenitída, mechanický alebo neurogénny (paralytický alebo spastický) ileus. Vylúčiť treba aj pyelonefritídu, panvovú tromboflebitídu a aneuryzmu. Myslieť musíme aj na ektopickú graviditu alebo potrat (13).

Hranica medzi benígnym nádorom, potenciálne malígnym nádorom, hraničným nádorom (borderline), prekancerózou a jednoznačne malígnym nádorom je u nádorov vaječníka veľmi neostrá (5). Ultrazvukové vyšetrenie skúseným sonografistom je najpresnejšou diagnostickou metódou v diferenciálnej diagnostike benígnych a malígnych ovariálnych nádorov a dosahuje presnosť 92 % (14). Špecifickú diagnózu na základe ultrazvuku je možné stanoviť so senzitivitou 80 – 86 % a špecificitou 94 – 100 % v prípade väčšiny cýst (15).

V prípade, ak sa zobrazí vnútri endometroidnej cysty perfundovaná papilárna projekcia alebo solídna zložka s perfúziou, znamená to podozrenie na malignizáciu cysty (16). Malígne nádory ovárií majú v ultrazvukovom obraze väčšinou nepravidelne usporiadanú vnútornú výstelku, papilárne prominencie, nádorovo infiltrované septá. Solídna nádorová zložka postupne vypĺňa lúmen cysty až vznikajú solídne nádory s nekrotickými anechogénnymi prejasneniami a bohatou perfúziou. V dopplerovskom zobrazení sú neusporiadané cievy centrálne v solídnej zložke nádoru. Na základe zhodnotenia sonomorfologických a dopplerovských kritérií je možné stanoviť prítomnosť zhubného nádoru ovárií so senzitivitou 88 % a špecificitou 96 % (17). Medzinárodnej skupine IOTA sa podarilo vyvinúť matematický model v oblasti predikcie histologického typu nádoru, ktorý umožní rozlíšiť benígny ovariálny nádor, borderline ovariálny nádor, primárny skorý karcinóm, primárny pokročilý karcinóm a sekundárny ovariálny nádor metastázujúci do ovárií. Ide o tzv. ADNEX Model, ktorý obsahuje 9 parametrov: vek pacientky, sérovú hladinu CA 125, maximálnu veľkosť lézie, maximálnu veľkosť solídnej komponenty, počet lokularít, počet papilárnych prominencií, prítomnosť akustického tieňa, prítomnosť ascitu, typ centra (onkogynekologické centrum vs iné) (18). Nádorový marker je substancia prítomná v nádore alebo produkovaná nádorom alebo hostiteľom ako odpoveď na prítomnosť nádoru. Neexistuje univerzálny nádorový marker, senzitivita pri dostatočnej špecificite nedosahuje 100 %. Nezvýšená koncentrácia nádorového markeru nie je dôkazom neprítomnosti malígneho ochorenia, naopak, pozitívny výsledok nemusí znamenať prítomnosť zhubného nádoru. Nádorové markery preto nie sú vhodné pre skríning ani pre primárnu diagnostiku. V klinickej praxi sa môžu používať v predoperačnej diferenciálnej diagnostike alebo ako pomocná metóda v monitoringu odpovede na liečbu. Sledovanie priebehu choroby a následné follow-up je hlavnou indikáciou týchto vyšetrení (19).

Záver

Na rozdiel od benígnych cýst predstavuje ovariálny karcinóm zhubný nádor s najvyššou úmrtnosťou, pričom len 15 % prípadov je diagnostikovaných vo včasnom štádiu (20). S rozvojom molekulárnych technológií sa zistilo, že viac ako 90 % epitelových nádorov ovária patrí medzi klonálne ochorenia. Najväčší klinický význam pre prax majú mutácie génov BRCA1 a BRCA2. Ženy, u ktorých sa obe mutácie vyskytujú, majú celoživotne 10- až 20-násobne zvýšené riziko karcinómu vaječníka a prsníka oproti ostatnej populácii (21). Indikáciu na vyšetrenie vykonáva genetik na základe klinickej konzultácie a podrobnej rodinnej anamnézy, vyšetrenie má zmysel u ženy, ktorá má aspoň 10-percentnú pravdepodobnosť, že u nej bude prítomná mutácia génu BRCA1 alebo BRCA2 (22).


Literatúra

  1. Novotný Z, Králíčková M. Torze ovariálních cyst a ruptura adnexálních rezistencí charakterizace bolesti, klinický obraz. Mod Gyn Por. 19, 4, 2010, 379-381.
  2. Calda P, Břešťák M, Fischerová D. Ultrazvuková diagnostika v těhotenství a gynekologii. 2. vydanie. Aprofema. 2010, 496 s.
  3. Kolařík D, Halaška M, Feyereisl J. Repetitorium gynekologie. Maxdorf. 2008, 1030 s.
  4. Dubová O, Zikán M. Praktické repetitorium gynekologie a porodnictví. Maxdorf. 2019, 863 s.
  5. Roztočil A a kol. Moderní gynekologie. Grada Publishing, 2011,528 s.
  6. Čepický P a kol. Kapitoly z diferenciální diagnostiky v gynekologii a porodnictví. Grada Publishing. 2018, 205 s.
  7. Berhard LM et al. Predictors of persistence of adnexal masses in pregnancy. Obstet Gynec. 93:585, 1999.
  8. Vrbíková J, Fanta M, Koryntová D. Syndrom polycystických ovarií. Maxdorf. 2014. 92 s.
  9. Robová H, Rob L, Pluta M a kol. Zhoubné nádory ovaria. Mod Gyn Por 2000;9:679.
  10. Dewhurst’s textbook of obstetrics and gynaecology for postgraduates. 6th ed., Blackwell Science, 1999.
  11. Shwayder JM. Pelvic pain, adnexal masses and ultrasound. Sem Reprod Med. 26: 252, 2008.
  12. Pilka a kol. Gynekologie. Maxdorf, 2017, 332 s.
  13. Prat J. Ovarian carcinomas, including secondary tumors: diagnostically chellenging areas. Mod Pathol. 18 (suppl.2): S99,2005.
  14. Valentin L. Prospective cross-validation od Doppler ultrasound examination and gray-scale ultrasound imaging for discrimination of benign and malignant pelvic masses. Ultrasound Obstet Gynecol. 1999; 14 (4):273-83.
  15. Sokalska A et al. Diagnostic accuracy of transvaginal ultrasound examination ofr assigning a specific diagnosis to adnexal masses. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009 Oct; 34 (4): 462-70
  16. Testa A et al. Ovarian cancer arising in endometrioma: ultrasound findings. Ultrasound Obstet Gynecol, 2010.
  17. Valentin I. Pattern recognition of pelvic masses by gray-scale ultrasound imaging:the contribution of Doppler ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol. 1999; 14 (5):338-47.
  18. Van Calster B et al. International Ovarian Tumour Analysis G. Evaluating the risk of ovarian cancer before surgery using ADNEX model to differentiate between benign, borderline, early and advanced stage invasive, and secondarymetastatic tomours: prospective multicentre diagnostic study. BMJ 2014; 349:g5920.
  19. Sedláková I. Tumor markery u karcinomu ovaria. Mod Gyn Por. 25, 2018, 2, 151-158.
  20. Fischerová D, Zikán M. Diferenciální diagnoitika benigních a maligních ovariálních nádorů. Mod Gyn Por. 25, 2018, 2, 143-149.
  21. Heľpianska L a kol. Karcinóm ovária. Bratislava, 2006, 122 s.
  22. Presl J a kol. Ovariální karcinom – dědičná dispozice. Mod Gyn Por. 25, 2018, 2, 163-170.
Hodnotenie článku
inVitro 3/2019 Bolesť

inVitro 3/2019

Bolesť

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 3/2019 Bolesť. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro