Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria (PNH) je zriedkavé, získané hematologické ochorenie s veľmi variabilnými klinickými prejavmi. Charakteristická pre ochorenie je intravaskulárna hemolýza, trombofília so sklonom k trombózam v typickej aj netypickej lokalizácii, ako aj cytopénia, ktorá môže mať formu ľahkej subklinickej cytopénie až po závažnú pancytopéniu (aplastickú anémiu). Príčinou PNH je získaná somatická mutácia v PIG-A géne na úrovni pluripotentnej hematopoetickej kmeňovej bunky kostnej drene. Liečba je symptomatická. Pri asymptomatických pacientoch sa odporúča vyčkať, prípadne profylaktická antikoagulácia. U symptomatických pacientov vedie liečba s monoklonálnou ľudskou protilátkou ekulizumabom, inhibítorom komplementu, v kombinácii so suportívnymi opatreniami, k signifikantnej redukcii symptómov a morbidity. V porovnaní s pacientami, ktorí dostávali len suportívnu liečbu, sa dnes u symptomatických pacientov s PNH pod ekulizumabom čas prežívania výrazne predĺžil.

Úvod

Pri PNH ide o zriedkavé získané hematologické ochorenie hematopoetických kmeňových buniek kostnej drene. Ochorenie má variabilný klinický priebeh, ktorý je charakterizovaný intravaskulárnou hemolýzou, trombofíliou a cytopéniou rôznej závažnosti. História ochorenia siaha do 19. storočia.

Epidemiológia

PNH je zriedkavé ochorenie s prevalenciou 16 prípadov/1 milión obyvateľov a s incidenciou asi 1,3 prípadov/1 milión obyvateľov (dáta sú z Veľkej Británie a z Francúzska). Vzhľadom na klinickú heterogenitu ochorenia sa dá predpokladať, že je poddiagnostikované.

Patogenéza

Podstatou PNH je jedna alebo viaceré získané somatické mutácie v X-chromozómovom PIG-A géne, ale tiež v génoch, ktorých produkty sa zúčastňujú na ceste biosyntézy GPI v jednej alebo vo viacerých multipotentných hematopoetických kmeňových bunkách kostnej drene. Tieto mutácie vedú k chybnej biosyntéze tzv. glykozylfosfatidylinositolovej kotvy (Obrázok č. 1). Keďže ide o mutáciu získanú, nie sú postihnuté všetky kmeňové bunky kostnej drene a vzniká tzv. mozaiková situácia. Ďalším patofyziologickým mechanizmom je diskutovaná, imunologicky sprostredkovaná deplécia GPI+ zdravých kmeňových buniek, ktorá vedie k sekundárnemu zmnoženiu GPI deficientných PNH kmeňových buniek. Najnovšie vyšetrenia prostredníctvom „Next Generation Sequencing“ dokázali, že mechanizmus klonálnej expanzie je komplexnejší. Preto môžu byť u PNH pacientov okrem jednej alebo viacerých PIG-A mutácií nájdené ďalšie somatické mutácie podobne ako u pacientov s MDS a AML.

Následkom charakteristickej GPI deficiencie je na veľkom počte periférnych krvných buniek (predovšetkým erytrocytov, ale aj granulocytov a monocytov) chýbanie tzv. komplement-inaktivujúcich proteínov. Patrí tu najmä CD55, tzv. DAF (decay accelerating factor), prípadne CD59, tzv. MIRL (membrane-inhibitor of reactive lysis). Pri aktivácii komplementu sú tieto postihnuté erytrocyty nadmerne senzibilné voči lýze sprostredkovanej terminálnym komplementom (Obrázok č. 3).

Obrázok č. 1 (1): Biosyntéza GPI kotvy

Klinický obraz – symptómy

1. Hemolýza a hemoglobinúria

Ku klasickej manifestácii PNH patrí tmavý ranný moč, ale tento typický príznak sa vyskytuje v čase diagnózy iba asi u 26 % pacientov. Mnohí z pacientov nemajú klinicky zjavnú hemoglobinúriu, ale nanajvýš intermitentné epizódy, ktoré nemajú vzťah k rytmu deň/noc. Existuje spojitosť medzi objavenou hemoglobinúriou a veľkosťou PNH klonu, t. j. podielu GPI deficientných buniek v periférnej krvi. Pri klasických známkach chronickej intravaskulárnej hemolýzy treba spomenúť únavu a námahové dyspnoe. Miera únavy koreluje s mierou hemolýzy, ako aj s veľkosťou PNH klonu.

2. Trombofília

Tromboembolické komplikácie predstavujú klinicky relevantnú komplikáciu pre pacientov s PNH a sú hlavnou príčinou zvýšenej morbidity a mortality pri tejto diagnóze. Asi u 30 – 50 % PNH pacientov sa vyvinie prevažne venózna trombóza, ale podľa niektorých štúdií má artériovú trombózu až do 40 % pacientov. Tromboembolické komplikácie bývajú spojené s mortalitou u takmer 70 % pacientov. U jednej pätiny pacientov sa objavili tromboembolické komplikácie ešte pred stanovením diagnózy.

Venózne trombózy sa vyskytujú v typických aj atypických lokalizáciách, ako sú abdominálne, predovšetkým hepatálne vény alebo mozgové vény. Čo sa týka pečene, typickú manifestáciu trombózy u PNH pacientov predstavuje Buddov-Chiariho syndróm. Klinické symptómy trombózy hepatálnych vén sú bolesti brucha, hepatomegália, ikterus, ascites a zvýšenie hmotnosti. Trombóza sa môže vyskytnúť aj v portálnom systéme, ale výrazne v menšom počte. Z klinických príznakov potom prevažuje vracanie, bolesti brucha a zlyhanie pečene. Ďalšou typickou lokalizáciou sú mozgové vény, predovšetkým sagitálne sinusy. Z klinických príznakov dominuje bolesť hlavy alebo neurologické deficity. Okrem toho sa tromboembolické príhody môžu podieľať na uzáveroch ciev (vén aj artérií) cerebrálnych, koronárnych, viscerálnych aj retinálnych. Na túto diagnózu treba myslieť pri nejasnej trombóze bez ochorenia ciev.

3. Sekundárna aplastická anémia, prípadne AA-PNH syndróm

Medzi aplastickou anémiou a PNH existuje patofyziologická a klinická súvislosť. Riziko vzniku PNH u pacientov so získanou aplastickou anémiou je 15 – 25 %. Už v čase diagnózy má viac než 20 % pacientov s aplastickou anémiou v kostnej dreni GPI deficientnú populáciu. Alogénna transplantácia kostnej drene môže znížiť riziko rozvoja sekundárnej PNH u pacientov s aplastickou anémiou.

4. Renálna manifestácia

Postihnutie obličkových funkcií je prítomné u 2/3 pacientov s PNH, u 21 % z nich je postihnutie v pokročilom štádiu. V rámci postihnutia obličkových funkcií treba odlíšiť reverzibilné postihnutie funkcií obličiek ako následok vazospazmu vasa afferentia od poškodenia parenchýmu obličiek, ktoré vzniká v súvislosti so zvýšeným katabolizmom NO pri intravaskulárnej hemolýze, ktoré vedie k poškodeniu endotelu a hladkej svaloviny v cievach obličiek a k následnej vaskulopatii/vazospazmu. Morfologickým korelátom tohto poškodenia sú u pacientov s PNH depozity hemosiderínu v proximálnych tubuloch, ako aj mikrovaskulárne trombózy.

5. Pľúcna manifestácia

Ako klinický symptóm u pacientov s PNH je prítomné dyspnoe, ktoré nekoreluje s anémiou podmienenou hemolýzou. Vzniká v súvislosti s pľúcnou hypertenziou spôsobenou už spomínanou zvýšenou spotrebou NO pri intravaskulárnej hemolýze. U 8 z 10 pacientov bola prítomná znížená funkcia pravej komory srdca a u 4 z 8 pacientov boli na perfúznom scane podobné zmeny ako pri pľúcnej embólii; tieto zmeny sa okrem NO podieľajú na vzniku pľúcnej hypertenzie.

Diagnostika

Pri diagnostike sú dôležité:

  • rodinná a osobná anamnéza – cielene sa pýtať na typické PNH symptómy,
  • fyzikálne vyšetrenie,
  • sonografické vyšetrenie s doppler-sonografickým vyšetrením porty a mezenteriálnych ciev, prípadne angiografia cerebrálnych vén,
  • laboratórne vyšetrenia:
  • krvný obraz, diferenciálny krvný obraz, retikulocyty, morfológia erytrocytov,
  • biochémia – parametre hemolýzy: LDH, bilirubín, haptoglobín, moč na hemoglobinúriu,
  • priamy antiglobulínový test (PAT) a krvná skupina,
  • vyšetrenie expresie GPI kotviacich proteínov prietokovou cytometriou – podľa indikácie (Tabuľka č. 1),
  • punkcia kostnej drene s cytológiou, cytogenetikou a histológiou, ak je prítomná cytopénia.

Tabuľka č. 1 (4): Indikácie na vyšetrenie expresie GPI kotviacich proteínov prietokovou cytometriou
Pri dôkaze signifikantnej GPI deficientnej (PNH) populácie treba doplniť:

  • kreatinín, klírens kreatinínu,
  • sérové železo, transferín, saturácia transferínu, feritín,
  • kyselina listová a vitamín B12 v sére,
  • NT-proBNP v sére,
  • u pacientov s indikáciou na transplantáciu kostnej drene aj HLA typizáciu pacienta a súrodencov,
  • trombofilný skríning,
  • genetické vyšetrenie (PIG-A gén) na potvrdenie diagnózy v nejasných prípadoch alebo pri neurčitých nálezoch prietokovej cytometrie.

Prietoková cytometria krvných buniek (erytrocytov, granulocytov a monocytov) je štandardnou metódou na dôkaz PNH typického defektu GPI kotvy(Obrázok č. 2). Novšou metódou je použitie fluoresceínového variantu proaerolyzínu (FLAER), ktorý viaže GPI kot­vu bez poškodenia bunky a môže byť detegovaný pomocou prietokovej cytometrie a pomôže stanoviť triedy PNH buniek na granulocytoch. K bežnému typu stanovenia sa používa expresia CD59 na erytrocytoch, CD16 a CD24 na granulocytoch, prípadne CD64 a CD14 na monocytoch (2). Vyšetrenie prebieha z EDTA krvi, pri rutinnom vyšetrení je možný dôkaz už 1 % GPI deficientnej populácie.

Obrázok č. 2 (3): PNH klon detegovaný v populácii granulocytov (A), monocytov (B) a erytrocytov (C). PNH bunky sú prítomné ako veľká časť populácie leukocytov a v menšom percente aj v erytrocytovej populácii.

Terapia

1. Suportívna liečba

Pri asymptomatických pacientoch (neprítomnosť hemolýzy, neprítomnosť trombóz, abdominálnych bolestí, neprítomnosť poškodenia obličiek a pľúcnej hypertenzie) sa vo všeobecnosti odporúča zaujať vyčkávacie stanovisko.

Je vhodné:

  • substituovať erytrocyty,
  • podávať kyselinu listovú 1 – 5 mg/deň, prípadne vitamín B12 pri deficite,
  • substituovať železo pri jeho nedostatku perorálnou formou (pod kontrolou feritínu, saturácie transferínu), pri liečbe ekulizumabom nie je indikovaná substitúcia železom, keďže blokuje intravaskulárnu hemolýzu, môže dôjsť k preťaženiu železom s pot­rebou chelatačnej liečby,
  • včas liečiť bakteriálne infekcie antibiotikami, pretože ohrozujú pacienta exacerbáciou PNH s hemolytickou krízou,
  • dostatočne hydratovať pacienta.

2. Steroidy

Steroidy pri PNH sú empirickou liečbou, neexistujú randomizované štúdie. Krátkodobá liečba napríklad s prednizonom 1 – 2 mg/kg na viac dní môže pozitívne ovplyvniť závažnosť a trvanie hemolytickej krízy, dlhodobá liečba nie je odporúčaná.

3. Antikoagulačná liečba

Celoživotná antikoagulačná liečba je odporúčaná po prekonanej trombóze. Napriek efektívnej antikoagulácii je u PNH pacientov prítomné vysoké riziko recidívy tromboembolickej príhody, pričom prekonaná tromboembolická príhoda je u väčšiny pacientov indikáciou na liečbu ekulizumabom. Antikoagulačnú liečbu je vhodné zvážiť profylakticky, napríklad pri zvýšenej hemolytickej aktivite pri infekciách alebo u pacientov s PNH a so zníženou mobilitou, pri manifestnej intravaskulárnej hemolýze je indikovaná antikoagulačná liečba aj s ekulizumabom.

Liečba trombózy v atypickej lokalizácii, napríklad pri Buddovom-Chiariho syndróme, musí prebiehať v špecializovanom centre (lokálna, prípadne systémová trombolýza a akútne nasadenie ekulizumabu).

4. Inhibícia komplementu s ekulizumabom

Od roku 2007 je registrovaný inhibítor terminálneho komplementového systému na liečbu hemolýzy pri PNH. Humánna monoklonálna protilátka ekulizumab viaže C5 faktor komplementu, zabraňuje jeho rozdelenie na fragmenty C5a a C5b a blokuje tvorbu terminálneho komplementového komplexu C5b-9 (Obrázok č. 3). V rámci terapie sa realizuje najprv očkovanie proti meningokokom a následne 2 týždne po
očkovaní sa začína dávkou 600 mg ekulizumabu týždenne na 4 týždne, potom 900 mg každé 2 týždne 30-minútovou infúziou so 60-minútovým sledovaním. Indikáciou na liečbu ekulizumabom sú najmä stavy hemolýzy s nutnosťou transfúzií, prekonané tromboembólie, PNH asociovaná obličková insuficiencia, abdominálne bolestivé krízy alebo iné závažné a ťažké symptómy súvisiace s PNH.

Obrázok 3 (1): Regulácia komplementu a ekulizumab. Klasická a alternatívna cesta aktivácie komplementu sa stretávajú pri aktivácii C3 zložky. Terminálny komplement začína štiepením C5 na C5a a C5b, pričom C5b s C6, C7,C8 a s C9 formujú MAC. CD55 inhibuje aktiváciu komplementu blokádou C3 konvertázy a C59 inhibuje aktiváciu komplementu zabránením inkorporácie C9 do komplexu MAC. Chýbanie CD55 a CD59 u PNH buniek vedie k hemolýze, zápalu, aktivácii doštičiek a k trombóze. Ekulizumab inhibuje aktiváciu terminálneho komplementu naviazaním sa na C5 zložku a blokádou jeho premeny na C5a a C5b.

Liečba s ekulizumabom má svoje riziká. Patrí medzi ne:

  • zvýšené riziko infekcie vyvolanej opuzdrenými baktériami, predovšetkým meningokokmi, preto musí liečba začať najskôr 2 týždne po očkovaní proti meningokokom,
  • pri liečbe ekulizumabom sú nutné pravidelné laboratórne kontroly: krvný obraz, retikulocyty, feritín, veľkosť PNH klonu, Coombsov test na dôkaz faktorov komplementu C3d, prípadne C3c svedčiacich pre extravaskulárnu hemolýzu.

5. Potenciálne kuratívna liečba – alogénna transplantácia kostnej drene

Indikácia na alogénnu transplantáciu kostnej drene pri PNH je v kontexte ťažkej aplastickej anémie alebo MDS, ak je pri samotnej AA/MDS indikácia na transplantáciu. Indikáciou sú tiež komplikácie PNH ako sekundárne zlyhanie kostnej drene pri ťažkej aplastickej anémii, MDS alebo prechod do akútnej leukémie, ako aj recidivujúce tromboembolické komplikácie napriek profylaxii trombózy a liečbe ekulizumabom. Problémom je vysoká morbidita a mortalita spojená s transplantáciou, dlhodobé prežívanie pacientov je približne 50 – 60 %.

Záver

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria je zriedkavé hematologické ochorenie. Vzhľadom na klinickú heterogenitu ochorenia sa dá predpokladať, že je v populácii poddiagnostikované. Má závažnú prognózu, ale existuje možnosť liečby, preto naň treba myslieť pri klinických prejavoch, ako sú trombózy a závažné cytopénie.


Literatúra

  1. Brodsky, R. A.: Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood, 2014, 124 (18), 2804 – 2811
  2. Penka, M. a kol.: Neonkologická hematologie. Praha: Grada. 2009, 66 – 68
  3. Rocha, J., M., C. et al.: Detection of PNH cells by flow cytometry, using multiparameter analysis. J Bras Patol Med Lab, 2014, 50(2), 105 – 114
  4. Schubert, J., Bettelheim, P. et al.: Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (PNH), 2015, https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines
Hodnotenie článku

inVitro 4/2016

Hematológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 4/2016 Hematológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro