Pyelonefritída

Pyelonefritída je zápalové ochorenie, ktoré je najčastejšie spôsobené infekciou bakteriálneho pôvodu. Patrí do skupiny tubulointersticiálnych nefritíd. Akútna pyelonefritída predstavuje ochorenie s rýchlym nástupom a pomerne intenzívnymi prejavmi, medzi ktorými dominuje intenzívna bolesť v kostovertebrálnej oblasti. Rizikovými faktormi pre vznik ochorenia sú prítomnosť obličkových kameňov, oslabený imunitný systém či zväčšenie prostaty. Viac ohrozené sú ženy, jedinci s ochoreniami močových ciest a osoby trpiace na opakované zápaly močových ciest.

Úvod

Pyelonefritída je po diabetickej nefropatii druhou najčastejšou diagnózou v nefrologických ambulanciách a treťou najčastejšou príčinou terminálnej obličkovej choroby vedúcej k potrebe liečby nahradzujúcej funkcie obličiek. V Slovenskej republike bolo k 31. 12. 2017 dispenzarizovaných celkovo 190 641 pacientov, z toho 43 161 detí a 147 480 dospelých. V detskom veku bolo evidovaných 8 337 pacientov s diagnózou pyelonefritídy (784,4/100 000 obyvateľov). V dospelom veku bolo evidovaných 17 593 pacientov s diagnózou pyelonefritídy (701,6/100 000 obyvateľov). V pravidelnej dialyzačnej liečbe bolo k 31. 12. 2017 evidovaných 4 500 pacientov, z toho 593 s diagnózou pyelonefritídy, čo predstavuje 13,2 %. V rámci Európy máme k dispozícii ERA-EDTA register s poslednými kompletnými údajmi z roku 2016, kedy k 31. 12. 2016 bolo v dialyzačných centrách evidovaných 564 638 pacientov (823/1 000 000 obyvateľov), z toho 8 % s diagnózou pyelonefritídy. Počas roku 2016 bolo do liečby nahradzujúcej funkcie obličiek zaradených 83 311 pacientov (121/1 000 000 obyvateľov), z toho 6 % s diagnózou pyelonefritídy.

Etiológia

Akútna pyelonefritída je charakterizovaná ložiskovou, často obojstrannou pyogénnou infekciou obličiek. Ročná incidencia je približne 16 prípadov/100 000 obyvateľov. Príčinou vzniku akútnej pyelonefritídy sú infekčné agens (baktérie, vírusy, parazity). Intersticiálne poškodenie môže vzniknúť ako dôsledok prechodu infekcie do obličky:

  • priamo ascendentnou cestou z dolných močových ciest,
  • hematogénnou cestou pri septikémii, buď u veľmi virulentných mikroorganizmov a/alebo u jedincov s porušenou imunitou, menej často lymfogénne.

Priamy bakteriálny prienik do obličkového parenchýmu sa často uskutočňuje per continuitatem z dolných ciest močových, hlavne pri anatomických anomáliách. Šíri sa do močovej panvičky a odtiaľ cez papily do parenchýmu. Pri fulminantnom priebehu sa môžu v obličkovom parenchýme vytvoriť viacpočetné abscesy, proces sa môže rozšíriť aj mimo obličky a môže vzniknúť perirenálny až pararenálny absces.

Tab. č. 1: Predispozičné faktory pre komplikovanú infekciu horných močových ciest

Najčastejším vyvolávateľom infekcií močového traktu je Escherichia coli (80 – 90 %), potom Proteus sp. (2 – 10 %), Klebsiela sp. (1 – 8 %), Enterobacter sp.Enterococcus sp. (1 – 3 %). Po inštrumentačných výkonoch v močovom trakte a u pacientov s močovým katétrom je to najčastejšie Staphylococcus aureus, Pseudomonas sp.Serratia sp. Staphylococcus aureus sa častejšie vyskytuje aj v populácii diabetikov. U sexuálne aktívnych žien je častým pôvodcom aj Staphylococcus epidermidis. Vzhľadom k rastúcemu výskytu tuberkulózy treba myslieť aj na možnosť špecifickej etiológie Mycobacterium tuberculosis. Pri negatívnom kultivačnom vyšetrení musíme myslieť aj na atypické infekčné agens, prevažne prenosné sexuálnym stykom, ako Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Herpes virus simplex, Candida species, Trichomonas vaginalis.

Klinický obraz

Pre akútnu bakteriálnu pyelonefritídu je typický rýchly začiatok z plného zdravia charakterizovaný zimnicou, triaškou, horúčkou nad 39 °C, tupými bolesťami v boku (nefralgia), nauzeou, zvracaním aj hnačkou. Asi len u jednej tretiny chorých sú prítomné aj prejavy infekcie dolných močových ciest ako je polakizúria a dysúria. Pri pohmate brucha býva napnutá brušná stena, pozitívny tapottement na postihnutej strane, pri palpácii brucha možno nahmatať zväčšenú bolestivú obličku. Ak po zavedení adekvátnej antibiotickej liečby po 72 hodinách pretrvávajú ešte ťažkosti, treba myslieť na komplikovaný priebeh ako je napríklad vytvorenie abscesových dutín.

Diagnostika

Je založená na anamnéze, typickom klinickom obraze, laboratórnej diagnostike a zobrazovacích vyšetreniach.

Anamnéza

Mikcia

Zmeny mikcie nás môžu upozorniť na rôzne stavy, ktoré môžu byť príčinou vzniku pyelonefritídy a naznačiť jej možný komplikovaný priebeh. Ak pacient nemočí voľne, musí čakať na začiatok močenia a vyvíjať tlak, močenie je prerušované, máme podozrenie na zväčšenie prostaty. Nutkavé, urgentné močenie (polakizúria) býva pri infekcii v močových cestách alebo pri cudzom telese. Bolestivé močenie vo forme pálenia alebo rezania pri močení (dysúria) vzniká dráždením krčka močového mechúra alebo uretry pri močovej infekcii, pri odchode konkrementu alebo cudzieho telesa. Inkontinencia moču sa zhoršuje pri infekciách v močových cestách, u žien vzniká pri vezikovaginálnych fistulách, pri poškodení uretry pri pôrodoch, pri dysfunkcii močového mechúra, Pneumatúria (odchod plynu do moču) sa vyskytuje pri fistulách medzi močovým mechúrom a hrubým črevom.

Objem moču

Polyúria (objem moču nad 2500ml/deň) vzniká pri porušenej koncentračnej schopnosti obličiek, hlavne pri poškodení funkcie tubulov. Oligúria (menej ako 500 ml moču za deň), až anúria (menej ako 250 – 100 ml/deň) môžu svedčiť o komplikovanom priebehu pyelonefritídy s akútnym zlyhaním obličiek alebo o obštrukcii v močových cestách.

Bolesť

Parenchým obličiek nie je inervovaný a bolesť vzniká len tlakom na puzdro obličky – napr. pri zápale. Tieto bolesti sú tupé, pretrvávajúce, vznikajú postupne, vyžarujú do zadného kostovertebrálneho spojenia, nikdy nie do brucha. Poklop na oblasť kostovertebrálneho spojenia je bolestivý. Bolesť môže byť spôsobená aj obštrukciou močových ciest, je intenzívna, spastická, vzniká náhle, intenzita sa mení, vyžaruje z lumbálnej oblasti pozdĺž ureteru do vonkajšieho genitálu. Silná bolesť v lumbálnej oblasti pri mikcii môže byť známkou vezikoureterálneho refluxu.

Vyšetrenie moču

Semikvantitatívne vyšetrenie moču prúžkovou metódou

Testovacie prúžky majú pomerne vysokú citlivosť, detegujú spoľahlivo 5 – 10 erytrocytov v 1 µl moču, albumín detegujú pri koncentrácii 100 mg/l. Pri detekcii základných analytov a elementov v moči testovacími prúžkami vzniká určité percento falošne pozitívnych a falošne negatívnych nálezov. Pri porovnávaní výsledkov získaných testovacími papierikmi s objektívnym nálezom v moči sa zistila falošná negativita u nitritov, leukocytov a bilirubínu v 10 %, falošne pozitívne výsledky pri vyšetrení testovacími prúžkami presiahli 5 % len u erytrocytov a leukocytov. Hlavnou výhodou testovacích prúžkov je ich ľahká a rýchla použiteľnosť, vyžaduje však objektivizáciu ďalšími vyšetreniami. pH moču sa pohybuje od 4,8 do 8,0. Trvalo alkalické pH býva pri renálnej tubulárnej acidóze a močovej infekcii vyvolanej baktériami, ktoré štiepia močovinu. Pri TBC má moč kyslú reakciu.

Močový sediment

Natívny močový sediment

Vyšetruje sa čerstvý moč po centrifugovaní, 1 kvapka močového sedimentu sa pozerá pod mikroskopom, pričom sa počíta počet elementov v zornom poli, súčasne sa hodnotí prítomnosť valcov (ich typ), epitélií, kryštálov, mikroorganizmov, spermií, amorfných solí, mucínových vlákien a iných zložiek ako sú lipidy a podobne.

Močový sediment podľa Stansfielda a Webba

Ide o kvantitatívne morfologické vyšetrenie neodstredeného čerstvého moču, získame informáciu o počte leukocytov, erytrocytov a valcov. Využíva sa v prípade získania malého množstva moču, ktorý nestačí na natívny močový sediment.

Typickým nálezom pri akútnych pyelonefritídach je prítomnosť neglomerulových erytrocytov, prítomnosť leukocytov, baktérií a niekedy valcov. Nález leukocytov v moči nad fyziologické hodnoty môže byť podmienený aj kontamináciou moču z vonkajšieho genitálu, hlavne u žien, so sterilnou leukocytúriou sa stretávame pri TBC postihu a analgetickej nefropatii. Najčastejšie sa v moči vyskytujú polymorfonukleárne leukocyty, najväčší diagnostický význam má nález eozinofilov (vylúčenie akútnej alergickej tubulointersticiálnej nefritídy). Nález baktérií alebo plesní pri mikroskopickom vyšetrení močového sedimentu v kombinácii s nálezom leukocytúrie môže upozorňovať na prítomnosť infekcie v močových cestách. Podozrenie však treba overiť kultivačným vyšetrením moču. Nález baktérií môže byť aj následkom kontaminácie moču z vonkajšieho genitálu, alebo premnoženia baktérií pri dlhšom státí moču. Z valcov sú typické leukocytové valce alebo valce z epitelových tubulárnych buniek. Nález kryštálov v močovom sedimente poukazuje na možnosť litiázy, ktorá môže byť príčinou recidivujúcich pyelonefritíd. Jedine renálne tubulárne bunky sú diagnosticky hodnotné a svedčia o poškodení tubulov, bývajú formované vo valcoch a sprevádzajú akútnu tubulárnu nekrózu, akútnu pyelonefritídu alebo nefrotický syndróm.

Vyšetrenie proteinúrie

Na vyšetrenie proteinúrie môžeme použiť kvantitatívne vyšetrenie zo zbieraného 24- alebo 12-hodinového moču, v ambulantnej praxi je možné použiť vzorku druhého ranného moču – z neho vyšetriť pomer proteínov (g/l) ku kreatinínu (umol/l). Pomer proteín-u/kreatinín-u 0,1 je rovný kvantitatívnej proteinúrii 1 g/d. Proteinúria pri akútnej či chronickej pyelonefritíde zvyčajne nepresahuje 1 g/d.

Kvalitatívne vyšetrenie proteinúrie sa takmer nevyužíva, medzi proteíny svedčiace pre poškodenie tubulov patria beta-2-mikroglobulín, N–acetyl–beta–D-glukózaminidáza (NAG), bielkovina viažuca retinol, čiže alfa-1-mikroglobulín (je znakom pre poškodenie tubulov pri veziko-ureterálnom refluxe, alebo pri obštrukcii panvičky), bielkovina viažuca zinok, lyzozým, fibrindegradačné produkty (FDP), hormóny (inzulín, STH), enzýmy (alanínaminopeptidáza, beta–glutamylpeptidáza).

Kultivačné vyšetrenie moču

Vyšetruje sa stredný prúd moču po očistení vonkajšieho genitálu, odber sa realizuje do sterilnej skúmavky so širokým hrdlom. Nález baktérií menej ako 104/ml sa považuje za nesignifikantnú bakteriúriu, od 104 do 105/ml sa považuje za hraničnú bakteriúriu, nález nad 105/ml sa považuje za signifikantnú bakteriúriu. Moč získaný suprapubickou punkciou močového mechúra má byť sterilný. Pri podozrení na TBC možno vyšetriť prítomnosť acidorezistentných paličiek v moči mikroskopicky, eventuálne treba odoslať moč na kultiváciu na špecializované pracovisko. Vyšetrenie kvantitatívnej bakteriúrie (KVB) možno doplniť stanovením citlivosti na antibiotiká a stanovením minimálnej inhibičnej koncentrácie (MIC). Cievkovanie s cieľom odberu moču na kultiváciu sa neodporúča. U pacientov s trvale zavedeným permanentným katétrom sa odporúča kultivačné vyšetrenie moču po výmene katétra.

Tab. č. 2: Zobrazovacie vyšetrovacie metódy pri infekciách horného močového traktu

Biochemické a hematologické vyšetrenie krvi

K základným vyšetreniach pri akútnej pyelonefritíde patria vyšetrenie krvného obrazu a diferenciálneho krvného obrazu, FW, CRP, urey, kreat., kyseliny močovej, minerálov.

Diferenciálna diagnostika

Pri akútnej aj chronickej forme pyelonefritídy majú podobný klinický obraz aj ostatné formy tubulointersticálnych nefritíd, ktoré ale nemajú infekčný pôvod.

Diferenciálne diagnosticky treba odlíšiť:

  • toxoalergické poškodenie liekmi,
  • poškodenie v rámci systémových infekcií,
  • metabolické poruchy (hyperkalcémia, hypokalémia, hyperurikémia),
  • obštrukčné uropatie a malignity,
  • imunoalergické reakcie (rejekcia transplantátu).

Záver

Akútna pyelonefritída je častým ochorením v nefrologickej a urologickej ambulancii. Treba naň myslieť v rámci diferenciálnej diagnostiky bolestí v driekovej oblasti, v rámci diferenciálnej diagnostiky teplotných stavov. Správna diagnostika a liečba zabraňujú prechodu do chronického štádia. Chronická pyelonefritída je druhým najčastejším ochorením vedúcim k terminálnemu zlyhaniu funkcie obličiek s nutnosťou liečby nahradzujúcej ich funkcie.


Literatúra

  1. Dzúrik, R., Šašinka, M., Mydlík, M., Kovács, L.: Nefrológia. Bratislava, Herba s.r.o. 2004, s. 22-28, s.140 – 168
  2. Tesař, V., Schuck, O.a kol: Klinická nefrologie. Grada Publishing, a.s. 2006, s. 403 – 419
  3. Friedecký, B.,Kratochvílová, J., Budina, M.: Nejistota kvalitativní detekce základních zložek močí vyhodnocena pomocí výsledku programu externího hodnocení kvality SEKK-DGP. Klinická biochemie a metabolismus, 11(32), 2003, No. 4, s.217 – 220
  4. Teplan, V. a kol: Praktická nefrologie. Grada Publishing, a.s. 2006, s. 211 – 244
  5. Viklický, O., Dusilová Sulková, S., Rychlík, I.: Vyšetřovací metody v nefrologii a jejich klinická aplikace. Tigis s.r.o. 2007, s. 7 – 50
  6. Viklický, O., Tesař, V., Dusilová Sulková, S.: Doporučené postupy a algoritmy v nefrologii. Grada Publishing a.s. 2010, s. 75-79
  7. Teplan, V.: Nefrologické minimum pro klinickou praxi. Mladá fronta a.s. 2017, s. 12 – 33, 163 – 192.
  8. http://www.nczisk.sk, Edícia zdravotnícka štatistika. Nefrologická starostlivosť a liečba nahradzujúca funkciu obličiek v SR 2017. Ročník 2018
  9. https://era-edta-reg.org/files/annualreports/pdf/AnnRep2016.pdf, ERA EDTA Registry Annual report 2016
Hodnotenie článku
inVitro 3/2019 Bolesť

inVitro 3/2019

Bolesť

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 3/2019 Bolesť. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro