Rizikovosť pacientov vo vzťahu k civilizačným ochoreniam

Podľa údajov svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) dnes trpí 15 – 30 % svetovej populácie civilizačnými chorobami. Civilizačnými chorobami označujeme skupinu ochorení, ktoré sú vo výraznej miere ovplyvňované spôsobom života (napríklad fajčenie, zníženie pohybovej aktivity, nevhodný stravovací systém) a zásadnými zmenami životného prostredia (napríklad exhaláty, smog, odpady a iné). Spôsob života a životné prostredie sa menia vplyvom vedomej činnosti človeka – vplyvom civilizácie. Mnohým civilizačným chorobám sa dá úspešne predchádzať, alebo sa dá znižovať riziko ich vzniku práve vedomou činnosťou.
Hlavne v najvyspelejších krajinách je tento problém najvypuklejší a výskyt týchto ochorení je
30 – 40 %. Civilizačné ochorenia dnes nadobúdajú epidemické rozmery.

Medzi najčastejšie civilizačné ochorenia patria:

  • srdcovo-cievne ochorenia (cievne mozgové príhody, arteriálna hypertenzia, infarkt myokardu),

  • metabolické ochorenia (diabetes mellitus, hyperlipidémie, obezita),

  • alergické a respiračné ochorenia,

  • ochorenia pohybového aparátu (artritída, osteoporóza),

  • psychické poruchy (depresie, závislosti),

  • nádorové ochorenia.

Na Slovensku zomiera ročne okolo 65 000 ľudí. Najčastejšími príčinami smrti obyvateľov na Slovensku
(93 – 94 % ročne) sú choroby obehovej sústavy, nádory, vonkajšie príčiny, choroby dýchacej sústavy a choroby tráviacej sústavy. V roku 2013 zaznamenávame výraznejší pokles úmrtnosti na choroby obehovej sústavy u mužov aj u žien. U mužov na 43,6 % (pokles o 2,6 bodu) a u žien na 57,4 % (pokles o 2,7 bodu) – – spracované podľa Štatistického úradu SR, Vývoj obyvateľstva v SR a krajoch v roku 2013. Hrozivo však narastá prevalencia nadhmotnosti, obezity a diabetu mellitus a s týmito rizikami je veľmi úzko spojený proces urýchlenia aterosklerózy a jej závažných systémových komplikácií (ischemická choroba srdca, infarkt myokardu či náhla mozgovo-cievna príhoda). Nahromadenie a združenie závažných faktorov, v prípade ktorých sa riziko urýchlenia procesu aterogenézy ich vzájomnými kombináciami jednoducho nesčíta, ale násobí, sa označuje ako metabolický syndróm.

Metabolický syndróm (MS)

Definuje sa ako nenáhodný spoločný výskyt porúch metabolizmu cukrov súvisiacich s inzulínovou rezistenciou (IR), ako je hraničná glykémia nalačno (HGN) a/alebo porušená glukózová tolerancia (PGT), centrálnej obezity, dyslipidémie spojenej so zvýšením hladiny triacylglycerolov (TG) a znížením lipoproteínov s vyššou denzitou (HDL), artériovej hypertenzie (HT) a ďalších faktorov, ktoré sa podieľajú na zvýšenom riziku ischemickej choroby srdca (ICHS) a diabete mellitus 2. typu (DM2). Treba zdôrazniť, že súčasná definícia MS považuje jeho komponenty nielen za rizikové faktory kardiovaskulárnych chorôb, ale aj za riziko rozvoja DM2, t. j. za prediabetický stav. 

O dôležitosti problematiky svedčí aj fakt, že diagnostické kritériá pre MS spĺňa 20 % slovenskej populácie.

Definícia metabolického syndrómu

  • abdominálna obezita: muži ≥ 102 cm, ženy ≥ 88 cm

  • TG ≥ 1,7 mmol/l (alebo hypolipidemická liečba)

  • HDL cholesterol: muži < 1,0 mmol/l, ženy < 1,3 mmol/l

  • TK ≥ 130/≥ 85 mmHg (alebo antihypertenzná liečba)

  • glykémia nalačno ≥ 5,6 mmol/l alebo PGT alebo DM2

Diagnostické kritériá metabolického syndrómu používané v SR

NCEP – ATP III kritériá (pozitivita 3 z 5 kritérií), 2001

  • abdominálna obezita: obvod pása > 102 cm (muži) a > 88 cm (ženy)

  • hraničná glykémia nalačno (6,1 – 6,9 mmol/l) a/alebo porušená glukózová tolerancia (2 hod. glykémia 7,8 – 11,1 mmol/l) alebo diabetes mellitus 2. typu

  • hypertriacylglycerolémia: > 1,7 mmol/l

  • znížené hladiny HDL cholesterolu: < 1,0 mmol/l (muži), < 1,3 mmol/l (ženy)

  • zvýšené hodnoty TK: > 130/85 mmHg

Modifikované kritériá IDF pre európsku populáciu (2005)

Základné kritérium – abdominálna obezita – obvod pása > 94 cm (muži) a > 80 cm (ženy) + pozitivita
2 zo 4 nasledujúcich kritérií.

  • glykémia nalačno > 5,6 mmol/ alebo predtým diagnostikovaný diabetes mellitus 2. typu

  • hypertriacylglycerolémia: > 1,7 mmol/l

  • znížené hladiny HDL cholesterolu: < 1,0 mmol/l (muži), < 1,3 mmol/l (ženy)

  • zvýšené hodnoty TK: > 130/85 mmHg

Kritériá Panelu expertov odborných spoločností (2005)

  • (pozitivita 2 – pravdepodobná diagnóza, pozitivita 3 – vysoko pravdepodobná diagnóza)

  • nadhmotnosť/obezita: BMI > 25 kg/m2 a/alebo obvod pása > 102 cm (muži) a > 88 cm (ženy)

  • hypertriacylglycerolémia: > 1,7 mmol/l

  • znížené hladiny HDL cholesterolu: < 1,0 mmol/l (muži) < 1,3 mmol/l (ženy)

  • zvýšené hodnoty TK: > 130/85 mmHg

  • glykémia nalačno > 5,6 mmol/ (hraničná glykémia nalačno alebo diabetes mellitus 2. typu)

  • glykémia po 2 hod. oGTT > 7,8 mmol/l (PGT alebo diabetes mellitus 2. typu)

Iné rizikové faktory

  • rizikový faktor rozvoja ischemickej choroby srdca – mikroalbuminúria (prejav generalizovanej dysfunkcie endotelu)

  • pravdepodobné rizikové faktory ischemickej choroby srdca a diabetes mellitus 2. typu – adiponektín, C-reaktívny proteín, inhibítor plazminogénového aktivátora (PAI-1)

Ďalšie komponenty MS

  • subklinická zápalová reakcia: zvýšená hladina C-reaktívneho proteínu (CRP) a hyperfibrinogenémia

  • dysfunkcia endotelu (zatiaľ nie je žiadna metóda vyšetrovania), najvýhodnejšie je sledovať mikroalbuminúriu

  • protrombotický stav – zvýšená aktivácia doštičiek, hyperkoagulačný (zvýšená hladina aktivovaného faktora VIIa a hyperfibrinogenémia) a hypofibrinolytický stav

    Tabuľka č. 1: Klasifikácia stupňov tlaku krvi (TK) podľa Európskej hypertenziologickej a Európskej kardiologickej spoločnosti
    Tabuľka č. 1: Klasifikácia stupňov tlaku krvi (TK) podľa Európskej hypertenziologickej a Európskej kardiologickej spoločnosti

Artériová hypertenzia

Artériová hypertenzia je jeden z najvýznamnejších rizikových faktorov pre vznik kardiovaskulárnych ochorení. V dospelej populácii sa prevalencia hypertenzie uvádza v rozsahu 30 – 45 %.
Do 50. – 55. roku života sa zvyšuje najmä diastolický tlak, vo vyššom veku stúpa systolický tlak (izolovaná systolická hypertenzia). V populácii nad 70 rokov dosahuje hypertenzia
prevalenciu 65 – 70 %.

Iné faktory – ako TK nameraný v ambulancii – ovplyvňujúce prognózu použité v stratifikácii celkového KV rizika (spracované podľa Artériová hypertenzia, 59. metodický list racionálnej farmakoterapie).

Prognosticky negatívne faktory sa delia do troch kategórií

  1. rizikové faktory

  2. predklinické kardiovaskulárne ochorenie (P-KVO), čiže asymptomatické orgánové poškodenie (OP)

  3. už prítomné (či prekonané) manifestné klinické kardiovaskulárne ochorenie alebo renálne ochorenie

1. Rizikové faktory:

  • mužské pohlavie 

  • vek (muži ≥ 55 rokov, ženy ≥ 65 rokov)  

  • fajčenie tabaku 

  • dyslipidémia: celkový cholesterol > 4,9 mmol/l a/alebo LDL cholesterol > 3,0 mmol/l a/alebo HDL cholesterol < 1,0 mmol/l (muži) a < 1,2 mmol/l (ženy), triacylglyceroly >1,7 mmol/l (150 mg/dl)  

  • plazmatická glykémia nalačno 5,6 – 6,9 mmol/l 

  • abnormálny glukózový tolerančný test 

  • obezita: BMI ≥ 30 kg/m2 (telesná hmotnosť/výška2) 

  • abdominálna obezita (obvod pása: muži ≥ 102 cm, ženy ≥ 88 cm) 

  • rodinná anamnéza predčasného KVO (muži < 55 rokov, ženy < 65 rokov) 

 2. Asymptomatické orgánové poškodenie (OP)

  • pulzný TK (u starších) ≥ 60 mmHg 

  • hypertrofia ľavej komory (HĽK): EKG (Sokolowovov-Lyonov index > 3,5 mV, R v aVL > 1,1 mV, Cornellov index > 244 mV*ms) alebo echokardiografická HĽK (index masy: muži > 115 g/m2,
    ženy > 95 g/m2 povrchu tela) 

  • zhrubnutie steny karotickej artérie (IMT > 0,9 mm) alebo aterosklerotické plaky 

  • rýchlosť pulzovej vlny: karotická artéria – femorálna artéria > 10 m/s 

  • index TK členok/rameno < 0,9 

  • renálne ochorenie s nízkou glomerulárnou filtráciou 30 – 60 ml/min./1,73 m2

  • mikroalbuminúria (30 – 300 mg/24 hod.) alebo pomer albumín/kreatinín 30 – 300 mg/g, 
    (3,4 – 34 mg/mmol) (preferuje sa ranná vzorka moču) 

  • diabetes mellitus: plazmatická glykémia nalačno ≥ 7,0 mmol/l pri 2 opakovaných meraniach a/alebo HbA1c > 7 % a/alebo plazmatická glykémia po záťaži > 11,0 mmol/l 

3. Diagnostikované – manifestné kardiovaskulárne ochorenie (KVO) alebo renálne ochorenie 

  • cerebrovaskulárne ochorenie: ischemická cievna mozgová príhoda, krvácanie do mozgu, TIA 

  • koronárna choroba srdca: infarkt myokardu, angína pektoris, revaskularizácia myokardu (PKIm CABG), srdcové zlyhávanie zahrňujúce srdcové zlyhávanie so zachovanou EF, symptomatické periférne artériové ochorenie dolných končatín 

  • renálne ochorenie s glomerulárnou filtráciou < 30 ml/min./1,73m2, proteinúria > 300 mg/24 hod.) 

  • pokročilá retinopatia, hemorágie alebo exsudáty, edém papily 

Vyšetrenia vrátane laboratórnych testov sú zamerané na:

  • diagnostiku základného ochorenia (AH), 
  • cielené pátranie po sekundárnych formách AH a diferenciálnu diagnostiku sekundárnej AH, 
  • zistenie prídavných rizikových faktorov KVO, 
  • pátranie po prítomnosti orgánových poškodení (OP).

Vyšetrenia treba vykonať ako vstupné (0 – 6 mesiacov od stanovenia diagnózy AH) a opakovať podľa stupňa KV rizika (1 až 2-krát ročne) a podľa vzniku komplikácií a vývoja očného pozadia. Kontrolné vyšetrenia u stabilizovaného hypertonika sa vykonávajú 1-krát ročne. Na základe stratifikácie KV rizika a výsledkov vyšetrení treba rozhodnúť o začatí multidisciplinárnej lekárskej spolupráce s odborne príslušnými špecialistami. 

Tabuľka č. 2: Stratifikácia KV rizika do jednotlivých kategórií  (spracované podľa Guidelines for the management of Arterial Hypertension, 2013)
Tabuľka č. 2: Stratifikácia KV rizika do jednotlivých kategórií (spracované podľa Guidelines for the management of Arterial Hypertension, 2013)

Obezita

Obezita je nadmerné patologické množstvo tuku v organizme, ktoré poškodzuje zdravie. Slovenský projekt MONIKA v roku 2002 zistil 57,4-percentný výskyt nadhmotnosti a obezity vo vzorke 6 867 ľudí vo veku 15 – 64 rokov. Viac než 26 % žien trpí obezitou (BMI = 30 a viac) a 35 % nadváhou (BMI = 25 – 30), u mužov to predstavuje 17 %, respektíve 48 %.

Rizikové faktory predisponujúce vznik obezity:

  • pozitívna rodinná anamnéza,

  • vyšší vek matky pri pôrode,

  • sociálno-ekonomické postavenie (slabšie sociálne vrstvy obyvateľstva, vidiek),

  • psychické alterácie (depresia, úzkosť, stres),

  • anamnéza kolísania hmotnosti (jojo efekt).

Rizikové obdobie pre vznik obezity:

  • prenatálne – podvýživa počas intrauterinného vývoja – v dospelosti vznik viscerálnej obezity, diabetes mellitus 2. typu, hyperlipidémia, hypertenzia,

  • doba dospievania – postihuje viac dievčatá,

  • dospelosť – zmeny stravovacích návykov a pohybové návyky,

  • gravidita,

  • menopauza,

  • obdobie po ukončení fajčenia,

  • obdobie užívania liekov, ktoré môžu ovplyvniť hmotnosť.

Lieky navodzujúce vzostup hmotnosti:

  • antidiabetiká (inzulín, deriváty sulfonylurey a tiazolidíny),

  • tyreostatiká,

  • dopaminergné blokátory z radu neuroleptík a eutoník tráviaceho traktu,

  • antidepresíva: tricyklické, lítium,

  • niektoré antiepileptiká (valproát sodný),

  • blokátory serotoninergných a histamínergných receptorov (lieky proti alergii a migréne),

  • betablokátory,

  • glukokortikoidy,

  • estrogény.

Distribúcia tuku:

  • periférna distribúcia tuku – tuk sa hromadí „na periférii“ (na bokoch a v oblasti zadku); je normálna u žien, je daná geneticky a zvyčajne sa nedá ovplyvniť chudnutím; nespôsobuje ťažkosti,
  • vyrovnaná distribúcia tuku – normálna postava,
  • centrálna distribúcia tuku – tuk sa hromadí v bruchu,
  • riziková distribúcia tuku – zvyšuje riziko kardiovaskulárnych chorôb. 

Tabuľka č. 3: Klasifikácia nadhmotnosti a obezity podľa BMI, obvodu pása a WHR
Tabuľka č. 3: Klasifikácia nadhmotnosti a obezity podľa BMI, obvodu pása a WHR

Diagnostika obezity:

  • anamnéza (gravidita, menopauza, imobilizácia, hormonálna substitučná liečba, užívanie kortikoidov, neuroleptík, antidepresív, antidiabetík, stravovacie návyky, konzumácia alkoholu),
  • antropometrické meranie,
  • meranie percenta zastúpenia telesného tuku bioimpedančne,
  • biochemické vyšetrenie: glykémia nalačno, urea, kreatinín, kyselina močová, bilirubín, ALT, AST, GMT, ALP, TSH, lipidogram, krvný obraz s dif.

Tabuľka č. 4: Viscerálna obezita: obvod pása v cm
Tabuľka č. 4: Viscerálna obezita: obvod pása v cm

Tabuľka č. 5: WHR index (skratka Waist to Hip Ratio – určuje pomer pásu k bokom) – ide o pomer medzi obvodom pásu a obvodom bokov
Tabuľka č. 5: WHR index (skratka Waist to Hip Ratio – určuje pomer pásu k bokom) – ide o pomer medzi obvodom pásu a obvodom bokov

Zdravotné riziká a komplikácie obezity 

(spracované podľa Hainer V. et al. Základy klinické obezitologie, 2011)

Metabolické komplikácie:

  • inzulínorezistencia – hyperinzulinémia – porucha glukózovej tolerancie – diabetes mellitus 2. typu, 
  • porucha metabolizmu tukov,
  • hyperurikémia,
  • zvýšená koncentrácia fibrinogénu a PAI-I.

Endokrinné poruchy:

  • hyperestrogenizmus,
  • hyperandrogenizmus u žien,
  • hypogonadizmus u mužov s ťažkou obezitou,
  • funkčný hyperkortizolizmus s následnou poruchou plasticity a supresibility sekrécie kortizolu,
  • hyposekrécia rastového hormónu,
  • pozmenená aktivita sympatoadrenálneho systému.

Kardiovaskulárne komplikácie:

  • hypertenzia,
  • hypertrofia a dilatácia ľavej komory,
  • ischemická choroba srdca,
  • znížená kontraktilita myokardu – systolicko-diastolická dysfunkcia,
  • arytmie,
  • náhla smrť,
  • náhla cievna mozgová príhoda,
  • varixy,
  • tromboembolická choroba.

Respiračné komplikácie:

  • hypoventilácia a reštrikcia (Pickwikov syndróm),
  • syndróm spánkového apnoe – riziko vzniku arytmií a náhlej smrti,
  • bronchiálna astma.

Gastrointestinálne a hepatobiliárne komplikácie:

  • gastroezofageálny reflux,
  • hiatová hernia,
  • cholelitiáza, pankreatitída,
  • nealkoholové stukovatenie pečene.

Gynekologické komplikácie:

  • poruchy menštruačného cyklu, infertilita,
  • komplikácie počas gravidity a pôrodu,
  • pokles uteru,
  • zápaly rodidiel.

Onkologické komplikácie:

  • gynekologické (hyperestrogenizmus): karcinóm endometria, krčka maternice, vaječníkov, prsníkov,
  • gastrointestinálne: kolorektálny karcinóm, karcinóm žlčníka, pankreasu a pečene,
  • urologické: karcinóm prostaty a obličiek.

Ortopedické komplikácie:

  • degeneratívne ochorenia kĺbov a chrbtice,
  • epifyzeolýza u detí.

Kožné komplikácie:

  • ekzémy a mykózy,
  • strie,
  • celulitída,
  • hypertrichóza, hirzutizmus,
  • benígna papilomatóza.

Psychosociálne komplikácie:

  • sociálna diskriminácia,
  • nízke sebavedomie, motivačné poruchy,
  • depresie, poruchy prijímania potravy.

Vysoké riziko:

  • diabetes mellitus (10-násobne), 
  • dyslipidémia, 
  • cholecystopatia, 
  • syndróm spánkového apnoe. 

Stredne zvýšené riziko:

  • ischemická choroba srdca, 
  • hypertenzia, 
  • pohybový aparát.

Mierne zvýšené riziko:

  • niektoré nádorové ochorenia (maternica, prsník, KrCa).

Tabuľka č. 6: Klasifikácia štádií vývoja obličkových zmien a diabetickej nefropatie (podľa Mogensena)
Tabuľka č. 6: Klasifikácia štádií vývoja obličkových zmien a diabetickej nefropatie (podľa Mogensena)

Liečba obezity

Obezita patrí k ochoreniam, u ktorých je diétna liečba najvýznamnejšia. Pokles hmotnosti o 10 kg vedie k významnej redukcii rizika ischemickej choroby srdca.

Pokles hmotnosti o 5 – 10 % zníži:

  • celkovú úmrtnosť o 20 %,
  • kardiovaskulárnu úmrtnosť o 9 %,
  • výskyt malígnych tumorov o 37 %,
  • výskyt diabetu o 44 %.

Redukcia hmotnosti vedie k signifikantnému poklesu hladiny triacylglycerolov, LDL cholesterolu, vzostupu HDL cholesterolu a k signifikantnému zlepšeniu hodnôt glykémie a ďalších laboratórnych parametrov.

Diabetes mellitus 1. a 2. typu (DM1 a DM2)

Prevalencia diabetu k 31. 12. 2010 predstavuje takmer 350 000 diabetikov, čo je okolo 7 % z celej populácie. Ich počet z roka na rok stúpa. V porovnaní s rokom 2000 sa ich počet zvýšil o 20 %. Incidencia je okolo 22 000 nových diabetikov. V 90 % ide o diabetes 2. typu, ktorý súvisí s abdominálnou obezitou a tzv. metabolickým syndrómom. V populácii vo veku 0 – 14 rokov bolo k 31. 12. 2010 registrovaných 822 detí s diabetom 1. typu (prevalencia). Incidencia DM1 vo vekovej skupine 0 – 14-ročných detí vykazuje trvalý vzostup, ktorý je najvýraznejší v skupine 10 – 14-ročných. 

Tabuľka č. 7: Cieľové hodnoty krvného tlaku u diabetikov
Tabuľka č. 7: Cieľové hodnoty krvného tlaku u diabetikov

Komplikácie diabetu a iné sprievodné choroby

V roku 2010 sa v porovnaní s rokom 2000 zvýšil počet komplikácií diabetu a chorôb, ktorých výskyt je u diabetikov oproti nediabetickej populácii frekventovanejší (infarkt, mozgová príhoda):

  • u každého 2. diabetika sa registroval vyšší tlak krvi a poruchy lipidov, 
  • u každého 6. postihnutie očí (šedý zákal a/alebo poškodenie sietnice),
  • u každého 9. postihnutie obličiek. 

Kritériá na diagnostiku diabetu:

  • FPG (Fasting blood sugar = nalačno) ≥ 7,0 mmol/l (nalačno znamená neprijímanie žiadnych kalórií počas posledných 8 hod.) alebo
  • glykémia v 2. hodine OGTT ≥ 11,1 mmol/l; test by mal byť stanovený podľa postupu Svetovej zdravotníckej organizácie, použitím glukózovej záťaže obsahujúcej ekvivalent 75 g bezvodej glukózy rozpustenej vo vode alebo
  • náhodné zistenie glykémie ≥ 11,1 mmol/l u pacientov s typickými symptómami hyperglykémie alebo
  • HbA1C ≥ 6,5 %; test by mal byť realizovaný v laboratóriu metodikou, ktorá je certifikovaná v rámci programu NGSP a normalizovaná testom DCCT.

Kritériá na diagnostiku rizikových prediabetických syndrómov:

  • FPG (5,6 – 6,9 mmol/l) = IFG (Impaired fasting glucose = prediabetes) alebo
  • glykémia v 2. hodine testu oGTT (s použitím 75 g glukózy) 7,8 – 11,0 mmol/l = IGT alebo
  • hodnota HbA1c 5,7 – 6,4 %.

Kritériá na diagnostiku gestačného diabetu:

  • FPG ≥ 5,1 mmol/l alebo
  • glykémia v 1. hodine OGTT ≥ 10,0 mmol/l; test by mal byť stanovený podľa postupu Svetovej zdravotníckej organizácie, použitím glukózovej záťaže obsahujúcej ekvivalent 75 g bezvodej glukózy rozpustenej vo vode alebo
  • glykémia v 2. hodine OGTT ≥ 7,8 mmol/l; test by mal byť stanovený podľa postupu Svetovej zdravotníckej organizácie, použitím glukózovej záťaže obsahujúcej ekvivalent 75 g bezvodej glukózy rozpustenej vo vode.

Vyšetrenie asymptomatických pacientov na diabetes:

Vyšetrenie by sa malo zvážiť u všetkých dospelých, ktorí majú nadváhu (BMI ≥ 25 kg/m2) a existujú u nich ďalšie rizikové faktory:

  • fyzická inaktivita,
  • prvostupňoví príbuzní s diabetom,
  • vysokoriziková rasa alebo etnikum,
  • ženy, ktoré porodili dieťa ťažšie ako 4 kg, alebo mali diagnostikovaný gestačný diabetes mellitus,
  • hypertenzia (≥ 140/90 mmHg alebo s liečbou hypertenzie),
  • hladina HDL cholesterolu < 0,90 mmol/l alebo hladina triacylglycerolov > 2,82 mmol/l,
  • ženy so syndrómom polycystických ovárií (PCOS),
  • hodnota HbA1c ≥ 5,7 %, IGT alebo IFG pri predošlom vyšetrení,
  • ďalšie klinické stavy spojené s inzulínovou rezistenciou (napríklad závažná obezita, acanthosis nigricans),
  • anamnéza KVO.

V prípade neprítomnosti vyššie uvedených kritérií by sa malo vyšetrenie na diabetes začať vo veku 45 rokov.

Ak sú výsledky normálne, vyšetrenie by sa malo zopakovať najneskôr v 2-ročných intervaloch s prípadným častejším vyšetrením v závislosti od počiatočných výsledkov a stavu rizika.

Tabuľka č. 8: Cieľové hodnoty niektorých parametrov pri diabete
Tabuľka č. 8: Cieľové hodnoty niektorých parametrov pri diabete

Riziká/komplikácie diabetu mellitus:

  • akútna metabolická dekompenzácia rozličného typu a genézy,
  • dôsledky dlhodobého morfologického a funkčného poškodzovania tkanív a orgánov organizmu.

Tieto komplikácie podstatne zhoršujú prognózu.

Chronické komplikácie najčastejšie súvisia s postihnutím ciev. Rozdeľujeme ich na:

  • mikrovaskulárne (retinopatia, nefropatia, neuropatia),
  • makrovaskulárne (ischemická choroba srdca, mozgu a dolných končatín).

Makrovaskulárne komplikácie zvyšujú výskyt kardiovaskulárnych a cerebrovaskulárnych príhod, ako aj výskyt gangrény nôh. Pri diabete mellitus však dochádza k poškodeniu prakticky všetkých tkanív a orgánov tela a k poruchám funkcie viacerých orgánových systémov súčasne. Kľúčový faktor v rozvoji mikrovaskulárnych komplikácií predstavuje hyperglykémia. Intenzifikovaná kontrola glykémie (jej priblíženie k normálnym hodnotám) prináša významný pokles výskytu aj progresie jednotlivých komplikácií. 

Medzi faktory, ktoré akcelerujú vývoj mikrovaskulárnych komplikácií patria:

  • arteriálna hypertenzia, 
  • nadmerný príjem bielkovín,
  • pravdepodobne aj určitá genetická predispozícia.

Diabetická retinopatia – dlhodobo udržať čo najlepšiu kontrolu glykémie (prispieva k zníženiu incidencie a spomaleniu progresie diabetickej retinopatie).

Diabetická nefropatia – v rozvinutých krajinách sa stala najčastejšou príčinou chronického zlyhania obličiek a medzi novozaradenými pacientmi do dialyzačného programu predstavuje 35 – 45-percentný podiel. V Slovenskej republike je spomedzi všetkých pacientov v pravidelnej dialyzačnej liečbe 26 % diabetikov.

Rizikové faktory a srdcovo-cievne ochorenia pri diabete mellitus 2 typu:

  • hypertenzia (95 %) – obvykle ťažká, s vysokými hodnotami krvného tlaku (TK) a ťažšie reagujúca na liečbu; na úpravu TK, t. j. k dosiahnutiu hodnôt krvného tlaku pod 140/90 mmHg (lepšie aj o niečo menej) potrebujeme obvykle tri alebo až štyri súčasne užívané antihypertenzíva a niekedy aj viac,
  • obezita – je súčasne častým spolufaktorom pre vznik hypertenzie, 
  • mozgová porážka,
  • poškodenie srdca (zhrubnutie stien – vznik srdcového zlyhávania a jeho progresia, vznik arytmií – fibrilácia predsiení alebo iné arytmie často podporujúce vznik náhleho úmrtia),
  • ischémia myokardu (akútny infarkt myokardu),
  • porucha metabolizmu lipidov, t. j. sérový cholesterol sa kvalitatívne zmení a je aterogénnejší, zvyšuje sa hladina sérových triacylglycerolov a nepriaznivo sa zmenia aj iné lipidy; to významne podporuje aterosklerózu tepien vrátane koronárnych tepien.

Rizikové faktory, ktoré vplývajú na výskyt a vývoj neuropatie:

  • vek,
  • trvanie diabetu,
  • mikroangiopatia (nefropatia, retinopatia),
  • metabolická kompenzácia (HbA1c),
  • albuminúria,
  • renálne zlyhanie, 
  • fajčenie,
  • alkohol,
  • socioekonomický stav,
  • genetické pozadie.

Identifikácia vysokorizikových pacientov syndrómu diabetickej nohy

Rizikové faktory, ktoré možno zistiť anamnesticky alebo pri fyzikálnom vyšetrení: 

  • predchádzajúci ulkus/amputácia, 
  • nedostatok sociálnych kontaktov (osamelosť),
  • nedostatočná edukácia pacienta,
  • poškodené ochranné vnímanie (monofilamentum),
  • poškodená vibračná citlivosť,
  • nevýbavný reflex Achillovej šľachy,
  • hyperkeratózy,
  • deformity nôh,
  • nevhodná obuv, 
  • nehmatné pulzácie periférnych artérií.

Ischemická choroba srdca

V roku 2011 zomrelo na ochorenia obehovej sústavy (ischemická choroba srdca vrátane infarktu myokardu a náhle cievne mozgové príhody) 27 306 osôb (z toho 55 % žien). Pred dovŕšením 65. roku života sa zaznamenalo 15 % úmrtí. Z celkového počtu úmrtí pre choroby obehovej sústavy zomrelo predčasne 26 % mužov a 7 % žien.

Rizikové faktory ischemickej choroby srdca

Neovplyvniteľné biologické rizikové faktory:

  • vek,
  • mužské pohlavie (u žien sa po menopauze ich výhoda stráca),
  • pozitívna rodinná anamnéza (výskyt úmrtia na kardiovaskulárne príčiny v rodine v mladom a strednom veku).

Biochemické ukazovatele – klasické:

  • zvýšený celkový cholesterol (> 5,0 mmol/l),
  • zvýšený LDL cholesterol (> 3,0 mmol/l),
  • znížený HDL cholesterol (< 1,0 mmol/l),
  • zvýšené triacylglyceroly (> 2,0 mmol/l).

Biochemické ukazovatele – novšie:

  • prevaha malých denzných LDL častíc,
  • vysoká koncentrácia apoproteínu B,
  • zvýšená koncentrácia Lp-PLA2 (uvoľňuje sa pri labilnom aterosklerotickom pláte),
  • zvýšená koncentrácia feritínu (ukazovateľ nadbytku železa – súvisí s oxidačným poškodením),
  • zvýšená koncentrácia fibrinogénu (ukazovateľ sklonu k tvorbe krvných zrazenín),
  • zvýšená koncentrácia homocysteínu (pravdepodobne ukazovateľ oxidačného poškodenia).

Ochorenia:

  • hypertenzia,
  • inzulínová rezistencia a diabetes mellitus,
  • obezita,
  • obličková nedostatočnosť.

Životospráva:

  • fajčenie,
  • sedavý spôsob života.

Nutričné faktory:

  • nedostatok exogénnych antioxidantov (vitamíny C, E, bioflavonoidy),
  • nedostatok magnézia,
  • nedostatok selénu,
  • nadmerná konzumácia alkoholu (avšak mierna
    konzumácia červeného vína je ochranný faktor).

Genetické rizikové faktory:

  • prítomnosť alely e4 apolipoproteínu E,
  • chybný receptor pre LDL alebo mutácia v géne pre apolipoproteín B (familiárna hypercholesterolémia).

Rizikové faktory cievnych mozgových príhod (CMP)

Nemodifikovateľné rizikové faktory:

  • vek (najväčšie riziko u pacientov nad 65 rokov),

  • pohlavie (postihuje častejšie mužov než ženy, približne v pomere 1,5 : 1), 

  • etnická príslušnosť (Afričania, Ázijci, Afrokaribčan majú zvýšené riziko výskytu CMP),

  • familiárna predispozícia,

  • hereditárne ochorenia,

  • kongenitálne cievne anomálie.

Modifikovateľné rizikové faktory:

  • hypertenzia,
  • fajčenie (zdvojnásobuje riziko CMP),
  • alkohol (150 g/týždeň),
  • drogová závislosť (kokaín, amfetamín), 
  • diabetes mellitus,
  • hyperlipidémia,
  • obezita (BMI nad 24,5 kg/m2), 
  • asymptomatická stenóza karotídy,
  • fibrilácia predsiení,
  • hormonálna antikoncepcia,
  • antikoagulanciá,
  • trombolytická liečba IM,
  • trombofilné stavy,
  • cerebrálne vaskulitídy, 
  • chronické infekcie,
  • úrazy hlavy.

Literatúra

  1. Ročník 17, marec 2014, rec. 2014 Číslo 1 – 3 Štandardný diagnostický a  terapeutický postup, Metodický list racionálnej farmakoterapie 59., Artériová hypertenzia
  2. Hainer, V. et al. Základy klin. obezitologie. r. 2011
  3. MUDr. Petr Sucharda, CSc. Obezita a  metabolický syndrom. Od syndromu inzulinové rezistence k syndromu centrální obezity. Interní Med. 2008; 10 (4): 165 – 166
  4. Grundy S. M. Metabolic syndrome pandemic.  Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2008;  28:  629 – 636
  5. Alberti K. G. M. M., Eckel R. H., Grundy S. M., Zimmet P. Z., Cleeman J. I., Donato K. A., Fruchart J.-C., James W. P. T., Loria C. M., Smith S. C. Jr. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity.Circulation. 2009;120:1640 – 1645
  6. Smetanová V. Novšie možnosti farmakoterapie primárnej hypertenzie. Via Pract 2010; 7(2): 57 – 62
  7. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension TheTask Force for the management ofarterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC), Journal of Hypertension 2013, 31:1281 – 1357
  8. Ministerstvo zdravotníctva SR. Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky na poskytovanie ambulantnej zdravotnej starostlivosti dospelým pacientom s  artériovou hypertenziou zo dňa 1. 12. 2014. Číslo: Z52182-2014-IZP. Vestník MZ SR, 29. decembra 2014, ročník 62, čiastka 45 – 60, s. 258 – 293
  9. Ročník 10, marec 2006, č. 1 – 2, Manažment a  liečba chronických komplikácií diabetes mellitus, Metodický list racionálnej farmakoterapie 59
  10. doc. MUDr. Jozef Bulas, CSc., prof. MUDr. Ján Murín, CSc. Diabetes mellitus a srdcové zlyhávanie. I. interná klinika, LF UK a UN Bratislava Via pract., 2014, 11(1): 6 – 10
  11. Epidemiologická situácia v SR – choroby obehovej sústavy a ich rizikové faktory MUDr. Anna Baráková. Oddelenie národných zdravotných registrov, Národné centrum zdravotníckych informácií, Bratislava Via pract., 2009, roč. 6 (1): 17 – 21
Hodnotenie článku

inVitro 2/2015

Všeobecné lekárstvo

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 2/2015 Všeobecné lekárstvo. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro