Skleróza multiplex – ochorenie mnohých tvárí

Skleróza multiplex je chronické demyelinizačné ochorenie centrálneho nervového systému, ktoré postihuje predovšetkým mladých dospelých jedincov. Klinický obraz tejto choroby je veľmi variabilný, prejavuje sa najmä zápalom očného nervu, oslabením alebo tŕpnutím končatín, no možno najčastejšou ponosou pacientov býva únava, ktorá však býva iná, než pociťujú zdraví jedinci po fyzickej námahe. Únava pri skleróze multiplex môže byť prvým a dokonca jediným príznakom ochorenia. V posledných rokoch prebieha intenzívny vedecký výskum, ktorý priniesol nové liečivá, ktorými možno výrazne spomaliť priebeh ochorenia, najmä v prvých štádiách.

Úvod

Skleróza multiplex je najčastejším získaným, netraumatickým neurologickým ochorením, ktoré postihuje mladých dospelých pacientov. Celosvetovo ochorením trpí približne 2,5 milióna jedincov. Ide o ochorenie heterogénneho pôvodu, pri vzniku ktorého sa uplatňujú imunitný systém, vonkajšie a genetické faktory. Patologicky sa ochorenie prejavuje vznikom zápalových demyelinizačných ložísk predovšetkým v bielej, ale aj v sivej hmote mozgu. Skleróza multiplex má určitú distribúciu výskytu v závislosti od zemepisnej šírky (hovoríme o severojužnom gradiente sklerózy multiplex) – s veľmi nízkym výskytom ochorenia v oblasti rovníka a so stúpajúcou prevalenciou smerom ku pólom, s najvyššou frekvenciou v miernom podnebnom pásme a v severských krajinách. Slovensko patrí ku oblastiam s najvyšším výskytom sklerózy multiplex (približne 100 pacientov na 100 000 obyvateľov) (1). Toto ochorenie sa najčastejšie vyskytuje vo veku 20 – 40 rokov, zriedkavejšie v detskom veku alebo po 60. roku života.

Etiológia

Etiológia sklerózy multiplex zostáva stále neobjasnená. Všeobecne sa dá povedať, že ochorenie vzniká dysfunkciou imunitného systému jedinca, ktorú spúšťajú vonkajšie environmentálne a genetické faktory. Nie je vrodeným ochorením, nevzniká na základe mutácie v jednom géne, ale poruchou viacerých, vzájomne sa ovplyvňujúcich génov. Keďže skleróza multiplex je imunitne sprostredkované ochorenie, nie je žiadnym prekvapením, že najviac rizikových lokusov sa zistilo u génov zapojených do regulácie imunitného systému. Jedným z nich je aj oblasť hlavného histokompatibilného komplexu (MHC), ktorého hlavnou úlohou je modulácia imunitnej odpovede a rozpoznávanie telu vlastných a cudzorodých antigénov (2). Medzi hlavné vonkajšie – environmentálne faktory, ktoré sa považujú za rizikové pri vzniku tohto ochorenia, patria nedostatok vitamínu D, fajčenie a infekcia vírusom Epsteina-Barrovej. Skleróza multiplex je vo svojej podstate zápalové demyelinizačné ochorenie centrálnej nervovej sústavy, pričom zápalové ložiská spôsobujú postihnutie bielej i sivej mozgovej hmoty, gliózu a axonálnu degeneráciu a atrofiu. Na vzniku zápalu sa významne podieľajú T lymfocyty. Aktivujú sa na periférii pomocou doteraz plne neobjasnených mechanizmov, produkujú vlastné prozápalové cytokíny, ktorými sú schopné aktivovať endotel a pomocou proteolytických enzýmov dokážu prestúpiť cez bazálnu membránu ciev do CNS. Lymfocyty tvorbou inflamačných cytokínov ako tumor nekrotizujúci faktor alfa či interferón gama aktivujú gliové bunky a spustia kaskádu dejov, ktorá vedie ku tvorbe zápalového ložiska a k strate myelínových obalov na nervových vláknach. Po prechode lymfocytov do CNS sa aktivujú aj lymfocyty na periférii, čo vedie k uvoľneniu nových zápalových cytokínov a k náboru ďalších prozápalových buniek do CNS, pričom najmä mikroglie a makrofágy sa zúčastňujú na pretrvávaní zápalového ložiska (3).

Klinický obraz

Vznik neurologických príznakov je podmienený lokalitou zápalového ložiska, ktoré stratou myelínu a poškodením nervových dráh spôsobí výpadok funkcie. Ako klinicky izolovaný syndróm (CIS) označujeme prvý atak alebo demyelinizačnú epizódu, ktorá môže byť reverzibilná, alebo môže vyústiť do vzniku sklerózy multiplex. Iniciálny príznak CIS môže byť monosympomatický, alebo polysymptomatický, s postihnutím viacerých systémov naraz (postihnutie senzitívnej aj motorickej dráhy, zápal zrakového nervu). Klinicky izolovaný syndróm predstavuje vysoké riziko prechodu do definitívnej sklerózy multiplex, preto je indikovaný na skorú terapiu imunomodulačnou liečbou. Zápalové ložisko môže postihnúť akékoľvek miesto mozgu alebo miechy, preto je klinický obraz sklerózy multiplex veľmi pestrý a variabilný. Zdôrazňujeme, že medzi hlavné príznaky ochorenia patrí únava, ktorá býva iného charakteru ako u zdravého jedinca a pacienti tento rozdiel jednoznačne cítia. Takúto únavu pociťujú v ktorúkoľvek dobu dňa, limituje ich v bežných denných aktivitách a môže byť veľmi obmedzujúca. Únava môže byť prvým a dokonca jediným príznakom sklerózy multiplex. Poruchy citlivosti často patria medzi prvé príznaky ochorenia a prejavujú sa ako pocity zníženej citlivosti, mravenčenia, pálenia, bodania, a to na rôznych častiach tela, bez špecifickej dermatómovej distribúcie. Keďže ochorenie postihuje predovšetkým mladých pacientov, ťažkostiam sa často prisudzuje vertebrogénny charakter a pacient zostáva nediagnostikovaný. Retrobulbárna neuritída (zápal očného nervu) býva prvým klinickým príznakom ochorenia až u jednej tretiny pacientov. Býva obyčajne jednostranná, často sprevádzaná bolesťou za okom alebo pri pohybe oka a môže sa prejaviť len poruchou farbocitu alebo mierne zahmleným videním, až po výrazný výpadok zorného poľa na jednom oku. Ťažkosti môžu byť reverzibilné a odznieť spontánne, niekedy pacient ani nevyhľadá odbornú pomoc. Každý pacient s retrobulbárnou neuritídou by mal byť oftalmológom odoslaný na neurologické vyšetrenie. Poruchy hybnosti (slabosti končatín, podlamovanie nohy) bývajú častým iniciálnym príznakom ochorenia a ich závažnosť môže byť veľmi mierna, ktorú si pacient všimne až po určitej záťaži, a siahať až po vážne poruchy motoriky. Mozočkové príznaky vznikajú na podklade prítomnosti zápalových lézií v mozočku (cerebellum), ktorý reguluje koordináciu pohybov a stabilitu, prejavujú sa preto zhoršenou koordináciou pohybov, trasom a nestabilitou. Medzi kmeňové príznaky patrí dvojité videnie, závraty, nevoľnosť a poruchy okohybných nervov. Najmä závraty s nevoľnosťou sa u mladých jedincov môžu považovať ze prejavy ochorenia vestibulárneho aparátu. Sfinkterové ťažkosti ako močová urgencia, inkontinencia moču bývajú pre pacientov so sklerózou multiplex veľmi obťažujúce. Erektilná dysfunkcia sa v priebehu ochorenia vyskytuje až u 60 % pacientov so sklerózou multiplex. Vzhľadom na postihnutie mozgu zápalovými ložiskami nebývajú prítomné len fyzické príznaky, ale aj neuropsychiatrické syndrómy a kognitívne poruchy. Kognitívne poruchy, ťažkosti s pamäťou a koncentráciou bývajú prítomné už v prvých štádiách ochorenia. Medzi neuropsychiatrické syndrómy zaraďujeme depresiu, únavu, či úzkostné poruchy. Bývajú podmienené reaktívne, ale aj patofyziológiou samotného ochorenia

Depresívna porucha býva u pacientov so sklerózou multiplex až 3 – 5-krát častejšia než u bežnej populácie a býva často poddiagnostikovaná. Neurológ, špecialista na toto ochorenie, musí po uvedených príznakoch cielene pátrať. Klinické príznaky sú teda veľmi pestré a variabilné, nielen fyzického charakteru, ale bývajú prítomné aj neuropsychiatrické syndrómy (4).

Diagnostika

Diagnostika sklerózy multiplex sa opiera predovšetkým o zhodnotenie anamnézy, klinického obrazu a paraklinických vyšetrení, kde patria najmä magnetická rezonancia, vyšetrenie likvoru – mozgovomiešneho moku a zrakových evokovaných potenciálov. V pomocných vyšetreniach hrá hlavnú úlohu vyšetrenie mozgu a krčnej miechy pomocou magnetickej rezonancie, ktorej úlohou je dokázať prítomnosť zápalových demyelinizačných ložísk s disemináciou v priestore (viacpočetné ložiská prítomné v typických lokalitách pre sklerózu multiplex) a v čase (pribudnutie ložísk počas dvoch vyšetrení s odstupom času, alebo prítomnosť kontrast vychytávajúcich ložísk). Existuje štandardizovaný protokol na vyšetrenie magnetickou rezonanciou, na vzniku ktorého sa podieľali experti – radiológovia aj neu­rológovia, a ktorého cieľom je zachovanie čo najvyššej senzitivity a špecificity vyšetrenia. To umožňuje stanovenie diagnózy už počas prvého ataku ochorenia a skoré nastavenie pacienta na liečbu. Prítomnosť zvýšeného IgG indexu a oligoklonálnych pásov v mozgovomiešnom moku svedčí o aktivácii imunitného systému a o prítomnosti zápalového procesu v CNS a napomáha stanoveniu správnej diagnózy, spolu s pozitívnym nálezom na zrakových evokovaných potenciáloch.

V súčasnosti neexistuje špecifický diagnostický test pre sklerózu multiplex.

Diferenciálna diagnostika

V súčasnosti neexistuje špecifický diagnostický test pre sklerózu multiplex, diagnostika ochorenia vzniká syntézou anamnézy, klinického obrazu a pomocných vyšetrení. Prejavy môžu byť veľmi pestré a variabilné. Nebývajú špecifické len pre sklerózu multiplex a spolu s nálezom paraklinických vyšetrení môžu napodobňovať iné choroby a viesť ku stanoveniu nesprávnej diagnózy. V klinickej praxi sa často stretávame s nálezom na MR mozgu, ktorý môže byť prítomný pri uvedenom ochorení. MR vyšetrenie mozgu je veľmi senzitívne, avšak nie úplne špecifické, hyperintenzívne ložiská v bielej hmote sa môžu vyskytovať pri cievnych ochoreniach mozgu, ale dokonca aj pri migréne, arteriálnej hypertenzii, diabetes mellitus, pri fajčení a hypercholesterolémii. Ďalšou skupinou s možnou prítomnosťou demyelinizačných ložísk sú pacienti so zvýšenou zrážanlivosťou krvi, ktorú označujeme ako hyperkoagulačné stavy. Môžu byť vrodené, alebo získané. Zvýšená zrážanlivosť krvi sa môže vyskytnúť pri dlhšie trvajúcej infekcii, nádorových a reumatických ochoreniach alebo v rámci antifosfolipidového syndrómu. Pri systémových a reumatických ochoreniach býva taktiež postihnutý mozog a miecha človeka. Medzi uvedené ochorenia zaraďujeme reumatickú artritídu, systémový lupus erythematosus, sarkoidózu, Behcetovu chorobu. Odlíšeniu od sklerózy multiplex pomáhajú rozdielny klinický priebeh, prítomnosť iných klinických príznakov, laboratórne prítomnosť autoprotilátok. Ako ADEM označujeme akútnu diseminovanú encefalomyelitídu, ktorá sa vyskytuje častejšie u detí a mladých dospelých jedincov, ktorej často predchádza infekčné ochorenie. Na rozdiel od sklerózy multiplex je monofázická, po prvom ataku sa ďalšie nevyskytujú, ani nepribúdajú nové ložiská na MR vyšetrení mozgu. Infekčné ochorenia môžu taktiež napodobňovať sklerózu multiplex. Najväčšiu afinitu k centrálnej nervovej sústave má v našich podmienkach borelióza, ktorá sa prejavuje teplotami, kožnými zmenami, bolesťami kĺbov, postihnutím srdca aj oka. Vyšetrenie protilátok v sére a likvore umožňuje stanovenie správnej diagnózy. Medzi raritnejšie infekčné ochorenia, ktoré môžu imitovať sklerózu multiplex, patria syfilis, infekcia HIV a progresívna multifokálna leukoencefalopatia. Dokonca nádorové ochorenia môžu na MR vyšetrení napodobňovať lézie pri skleróze multiplex, na potvrdenie správnej diagnózy je vtedy vhodné doplniť MR vyšetrenie obohatené o špeciálne sekvencie, PET vyšetrenie mozgu, veľmi výnimočne je nutné realizovať až biopsiu ložiska. Medzi ďalšie choroby, pri ktorých je možné stanoviť nesprávnu diagnózu, patria metabolické, neurodegeneratívne, lyzozomálne choroby, adrenoleukodystrofie. Uvádza sa, že existuje viac než 100 rozličných ochorení, ktoré môžu napodobňovať sklerózu multiplex. Pri neprítomnosti špecifického testu zostáva diagnóza ochorenia klinickou, po zohľadnení ostatných vyšetrení anamnézy a klinického priebehu. Omyly v diagnostike môžu viesť ku stanoveniu nesprávnej diagnózy, k nesprávnej terapii a neúmyselnému poškodeniu pacienta. Stanoviť správnu diagnózu je veľmi dôležité, pretože terapeuticky vieme ovplyvniť predovšetkým včasné štádia sklerózy multiplex.

Záver

Skleróza multiplex je autoimunitne sprostredkované, zápalové demyelinizačné ochorenie, ktoré postihuje najmä mladých pacientov v produktívnom veku. Klinické prejavy tohto ochorenia sú veľmi pestré, od málo špecifických, ako je únava, až po ťažké motorické postihnutie končatín. Diagnóza sklerózy multiplex zostáva diagnózou klinickou, opierajúca sa o podrobne odobranú anamnézu, neurologické vyšetrenie a pomocné vyšetrenia, najmä o vyšetrenie magnetickou rezonanciou. V diferenciálnej diagnostike treba vylúčiť chorobné stavy, ktoré svojím priebehom, klinickým obrazom aj nálezom na magnetickej rezonancii môžu napodobňovať toto ochorenie. Skoré stanovenie diagnózy je pre pacienta kľúčové, keďže dostupná imunomodulačná liečba pôsobí najmä v skorých štádiách choroby, v ktorých prevládajú zápalové procesy, ktoré vieme terapeuticky ovplyvniť. Súčasný výskum prináša čoraz viac nových terapeutických možností, ktoré síce nevedia vyliečiť, ale môžu výrazne spomaliť progresiu tohto nepríjemného ochorenia.


Literatúra

  1. Szilasiová J. Nové terapeutické postupy pri sclerosis multiplex. Lek listy. Psychiatria, Neurológia: odb príl Zdrav Nov. 2014; (18): 25–27.
  2. Krížová L, Kollár B, Čarnická Z, Šiarnik P, Ježová D, Turčáni P. Genetické a environmentálne faktory zapojené do patogenézy sklerózy multiplex. Cesk Slov Neurol N 2013; 76/109(4): 430-437.
  3. Donáth V. Prvé príznaky sclerosis multiplex a význam včasnej liečby. Via pract., 2017, 14(5): 240–242.
  4. Petrleničová D. Najčastejšie chyby v diagnostike roztrúsenej sklerózy. Via pract., 2016, 13(1): 21–24
Hodnotenie článku

inVitro 2/2019

Adynamia, slabosť a únava

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 2/2019 Adynamia, slabosť a únava. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro