Slabosť, únava, adynamia a štítna žľaza

Hľadanie konkrétnej príčiny nešpecifických ťažkostí v zmysle slabosti, únavy či adynamie býva obťažné a zložité, keďže tieto príznaky sú súčasťou veľkého množstva chorobných stavov. Pri diferenciálnej diagnostike preto niekedy treba postupovať vylučovacím spôsobom. Pri ochoreniach štítnej žľazy (ŠŽ) býva vývoj únavnosti rýchly, alebo naopak pozvoľný, plíživý a často zdôrazňovaný samotným pacientom. Nakoľko ochorenia ŠŽ majú stúpajúcu tendenciu, je potrebné zvyšovať povedomie odbornej aj laickej verejnosti o závažnosti neliečenia jej porúch. Zároveň sa zlepšili možnosti diagnostikovania tyreopatií.

Úvod

Na potvrdenie, alebo vylúčenie príčiny únavy je dôležité aj užitočné myslieť na túto eventualitu a pri snahe zistiť konkrétnu príčinu slabosti a únavy zrealizovať vyšetrenie tyreoidálneho statusu. Ochorenia ŠŽ aj po eradikácii endemickej strumy patria medzi najčastejšie endokrinopatie a metabolické poruchy, ktoré postihujú 10 – 15 % dospelej populácie (vrátane asymptomatických foriem). Chorobami ŠŽ trpí na svete 300 miliónov ľudí, výrazne častejšie sú postihnuté ženy, a to až osemkrát častejšie než muži.

Autoimunitné tyreopatie

Najčastejšou tyreopatiou a najčastejším zápalom ŠŽ, ako aj najčastejším autoimunitným ochorením je u nás aj v ostatných krajinách s normalizovaným príjmom jódu chronická autoimunitná tyreoiditída (AIT). AIT postihuje 4 % adolescentiek a mladých žien. Jej výskyt vekom stúpa, v geriatrickej populácii žien sa predpokladá výskyt u 15 – 20 %. V celkovej populácii je výskyt autoprotilátok proti antigénom ŠŽ u 10 % žien.

Vznik nadmernej únavy je u tyreopatií dôsledkom porušenia funkcie ŠŽ, a to pri jej zníženej, ale aj zvýšenej činnosti. Hlavnou príčinou hypotyreózy a hypertyreózy sú autoimunitné tyreopatie, ktoré v spektre ochorení štítnej žľazy dominujú.

Príčiny vzniku porúch funkcie ŠŽ

  • autoimunitná tyreoiditída
  • aplázia či ektopia ŠŽ
  • deštrukcia žľazy (po tyreoidektómii, ožarovaní v oblasti krku, po liečbe rádiojódom)
  • pri ťažkom nedostatku alebo nadbytku jódu v potrave
  • aplikácia jódových kontrastných látok
  • kongenitálne poruchy
  • vplyv liekov (tyreostatiká, levotyroxín – neprimerané dávky, lítium, amiodarón, sunitinib, cytokíny) a strumigénov
  • centrálna porucha ochoreniami hypofýzy a hypotalamu (nádory, úrazy, operácie, ožiarenie, vrodené poruchy)

Intenzita a prejavy porúch činnosti ŠŽ sú pestré, individuálne rôzne sa prejavujúce. Najdôležitejšie sú uvedené v prehľade.

Klinický obraz hypotyreózy

  • únava, spavosť, malátnosť
  • zimomrivosť
  • spomalená psychomotorika (spomalené myslenie a pohyby, pomalá reč, znížená mimika)
  • sklon k depresiám, bradypsychizmus, zhoršenie kognitívnych funkcií, strata sústredenosti, poruchy pamäte, celkové zhoršenie a spomalenie mentálnej výkonnosti, apatia
  • suchá koža, lámavosť nechtov, zmena kvality vlasov
  • myxedém – opuchy predkolení, tváre, postihnutie jazyka a hlasiviek, čo spôsobuje hlboký a zachrípnutý hlas
  • priberanie na hmotnosti
  • obstipácia
  • myxedémová kardiomyopatia (bradykardia, perikardiálny výpotok, arytmie)
  • hypercholesterolémia, akcentácia aterosklerózy
  • anémia
  • kĺbové ťažkosti
  • bolesti svalov
  • postihnutie periférneho nervového systému, spomalenie všetkých svalových a iných reflexov
  • poruchy potencie a pokles libida u mužov, u žien poruchy menštruačného cyklu a plodnosti, sterilita
  • u starších a v subklinickej fáze sú príznaky často diskrétne či chýbajú (oligosymptomatická forma)

Klinické príznaky hypotyreózy u dospelých závisia od viacerých faktorov ako napríklad od rýchlosti ich rozvoja, intenzity a od doby trvania zníženej činnosti ŠŽ. Keďže sú často nešpecifické a nenápadné, sám pacient aj jeho okolie ich pripisujú starnutiu alebo náročnému životnému štýlu.

Myxedémová kóma je vystupňovanie príznakov hypotyreózy do život ohrozujúceho stavu. Znižuje sa telesná teplota, postihnutý hypoventiluje s hyperkapniou, takže sa zvýrazní spavosť, ktorá môže prejsť v komatózny stav. Ďalej postihnutého ohrozuje bradykardia, arytmie, až srdcové zlyhanie. Príčinou je neliečená nebo zle liečená hypotyreóza pri vystavení organizmu záťaži (chlad, infekcia, úraz, operácia...).

Klinický obraz hypertyreózy

Je daný hypermetabolickým stavom a aktiváciou sympatika.

  • teplá, prekrvená koža, nadmerné potenie, intolerancia tepla
  • chudnutie, pocity hladu, až tzv. „vlčí“ hlad
  • hypermotilita gastrointestinálneho traktu a hnačka
  • tachykardia, palpitácie, systolická hypertenzia, veľká tlaková amplitúda,
  • tras, zvýšená dráždivosť
  • nervozita, motorický nepokoj, poruchy koncentrácie, výkyvy nálad, psychická labilita, poruchy spánku
  • v priebehu ochorenia dostavenie sa celkovej únavy, nevýkonnosti a výraznej slabosti
  • znížená tolerancia fyzickej záťaže, zadýchavanie sa pri miernej záťaži
  • tyreoidná myopatia – slabosť proximálneho svalstva končatín, úbytok svalovej hmoty, až u 50 % chorých
  • zvýšené vypadávanie vlasov (defluvium), ktoré sú nekvalitné a jemné
  • nepravidelný menštruačný cyklus a poruchy fertility u žien, poruchy potencie u mužov
  • exoftalmus

Ku základným príznakom patria zvýšená nervozita a pohyblivosť, psychický aj motorický nepokoj. Napriek tomu je pacient unavený, netoleruje fyzickú ani psychickú záťaž, je nevýkonný a cíti sa stále preťažený.

U starších pacientov nezriedka vzniká špecifická porucha srdcového rytmu – fibrilácia predsiení. Autoimunitný proces neraz postihuje aj tkanivá očnice, vzniká zápal okohybných svalov a zmnoženie tukového a spojivového tkaniva v očnici vplyvom autoimunitnej stimulácie. Prejavuje sa to pocitmi suchosti a pálenia očí, opuchmi viečok, prekrvenými spojovkami, exoftalmom (vytláčaním očí dopredu, v ťažších prípadoch až neschopnosťou ich zavrieť), poruchou pohyblivosti očí (škúlenie a dvojité videnie). V najťažších a našťastie zriedkavých prípadoch môže byť ohrozený zrak a dôjsť k slepote.

V minulosti v podmienkach jódového deficitu sa u značnej časti pacientov s uzlovou strumou vyskytoval autonómny adenóm ŠŽ. Často sa s postupným zväčšovaním objemu adenómu vyvíjala tyreotoxikóza, pričom väčšinou išlo o tyreotoxikózy vo vyššom veku. Vzhľadom na oligosymptomatický obraz dlho unikali pozornosti. Najväčším nebezpečenstvom a potom príčinou úmrtia pacientov s týmto ochorením bol vznik tyreotoxickej kardiomyopatie alebo zhoršenie už existujúcej ischemickej choroby srdca. V súčasnej dobe sa v populácii pod 50 rokov toxický adenóm diagnostikuje výnimočne. Na tento typ tyreo­patie treba myslieť v geriatrickej populácii, keďže sa u nej počas mladosti v podmienkach deficitu jódu vytvorili podmienky na vývoj strumy a jej progresii nezabránil ani neskorší normalizovaný príjem jódu.

V poslednom období sa čoraz častejšie aj u relatívne zdravých jedincov odborným endokrinologickým vyšetrením zisťujú patologické nálezy na štítnej žľaze. Vyvíjajúca sa lepšia a presnejšia technika (ultrasonografické prístroje, laboratórne vyšetrenia a iné) umožňujú odhaľovať už subklinické formy tyreopatií. V klinickej praxi aj ostatných odborov, nielen endokrinológie, treba myslieť na tieto ochorenia aj vtedy, keď nie sú prítomné zjavné klinické príznaky alebo sa vyskytujú iba minimálne a subjektívne pacient pociťuje „len“ únavu.

Diagnostika hypotyreózy

  • laboratórne sú nižšie hodnoty fT3 a fT4 a vyšší TSH, prípadne sa realizuje test s i. v. aplikáciou TRH, aby sa odlíšila periférna forma od centrálnej
  • u autoimunitných hypotyreóz sa dokáže prítomnosť protilátok (proti TSH-receptorom, tyreoglobulínu, tyreoidálnej peroxidáze)
  • vyšetrenie ultrazvukom, ktoré ukáže prípadnú zmenu tkaniva žľazy (výskyt uzlov), pri uzlovej strume biopsia tenkou ihlou
  • laboratórne môže byť zvýšená hodnota cholesterolu a TAG, vyššie hodnoty CK, LDH a aminotransferáz
  • v niektorých prípadoch je prítomná anémia

Subklinická hypotyreóza

  • prítomná je elevácia TSH
  • T3 a T4 sú v norme (prakticky sa takmer výhradne meria voľný tyroxín – fT4, ktorý je biologicky aktívny)
  • často je bez klinických príznakov
  • väčšinou neskôr prechádza do manifestnej formy

Diagnostika hypertyreózy

  • zvýšený fT3 a fT4 (voľné formy hormónov, sú biologicky aktívne a zodpovedajú za tkanivové účinky hormónov)
  • znížený TSH
  • protilátky (proti TSH-receptorom (TRAK, TRAb, rTSH-ab), tyreoglobulínu, tyroidálnej peroxidáze)
  • znížená sérová hladina cholesterolu
  • ultrazvuk ŠŽ: stanovenie objemu, diagnostika adenómu (+ scintigrafia), pri uzlovej strume biopsia tenkou ihlou

Diferenciálna diagnostika

  • sepsa
  • malígna hypertermia
  • reakcia po transfúzii
  • adrenálna kríza

Záver

Štítna žľaza je životne dôležitý orgán. Hormóny štítnej žľazy zasahujú do všetkých metabolických dejov a významne ovplyvňujú všetky ostatné orgány v tele človeka. Nerozpoznané a neliečené ochorenie štítnej žľazy znižuje kvalitu aj dĺžku života a ovplyvňuje priebeh a liečbu iných ochorení. Pokiaľ je ochorenie štítnej žľazy včas odhalené, väčšina prípadov je dobre liečiteľná a ochorenie nezanecháva žiadne trvalé následky, včasnou diagnostikou a liečbou sme schopní komplikáciám dokonca predchádzať. Diagnostika tyreopatií je v súčasnosti vďaka presným laboratórnym a zobrazovacím metódam veľmi spoľahlivá. Vzhľadom na nešpecifickosť príznakov tyreopatií, medzi ktoré pravidelne patria únava a slabosť, treba na ochorenie štítnej žľazy myslieť aktívne.


Literatúra

  1. Lazúrová I, Payer J a kol., Štandardné diagnostické a terapeutické postupy v endokrinológii, Vienala 2014, 2. vydanie.
  2. Podoba J, Tyreopatie v ambulancii praktického lekára, alebo ako zvládnuť ich súčasnú „epidémiu“?, Via pract., 2005, roč. 2 (5): 230–235.
  3. Kreze A, Langer P, Klimeš I, Stárka L, Juraj Payer, Michálek J, Všeobecná a klinická endokrinológia Academic Electronic Press, Bratislava, 2004.
  4. Podoba J, Tyreopatie v ambulancii praktického lekára, alebo ako zvládnuť ich súčasnú „epidémiu“?, Via pract., 2009, 6(4): 142–146.
  5. Borovský M, Payer J a kol., Gynekologická Endokrinológia, Herba Bratislava, 2016.
  6. Pomahačová R, Kalvachová B, Dětská endokrinologie, Mladá fronta, 2013.

 

Hodnotenie článku

inVitro 2/2019

Adynamia, slabosť a únava

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 2/2019 Adynamia, slabosť a únava. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro