Validita merania krvného tlaku v ére blížiaceho sa konca ortuťových tlakomerov

Článok poskytuje prehľadné informácie o meraní krvného tlaku v čase, keď sa v krajinách EÚ z ekologických dôvodov prijal zákaz používania ortuťových tlakomerov. Úvodom dokumentuje obrovský význam praktického manažmentu hypertenzie vrátane merania krvného tlaku vo vyspelých i vyvíjajúcich sa krajinách. Podrobne preberá všeobecné zásady správnej pozície pacienta, výberu manžety, vlastného merania krvného tlaku a najmä otázky výberu elektronického tlakomera vhodného na domáce meranie krvného tlaku, ako aj na meranie v ambulancii a na lôžkových oddeleniach. Zdôrazňuje potrebu overovania presnosti všetkých typov tlakomerov podľa štandardných protokolov i overovania individuálnej presnosti u konkrétneho pacienta. Navzájom porovnáva jednotlivé protokoly a uvádza praktické postupy merania krvného tlaku v špeciálnych situáciách (v staršom veku, v gravidite, u obéznych pacientov).

Úvod

Esenciálna hypertenzia je stále kľúčovým problémom vyspelých krajín a jej prevalencia podstatne stúpa aj v rozvojových krajinách. K slovu problém úmyselne nepridávam adjektívum zdravotnícky, pretože pre vysoký krvný tlak je typické, že je do veľkej miery zapríčinený sociálnymi vplyvmi. V SR má normálny krvný tlak len 25 % dospelej populácie vo vekovej skupine 25 – 64 rokov (1). Spomedzi liečených pacientov s hypertenziou v Českej republike malo tzv. cieľové hodnoty krvného tlaku len asi 20 % (2) a podľa zatiaľ nepublikovaných výsledkov štúdie Slovenskej ligy proti hypertenzii viac než 50 % návštevníkov ambulancií praktických lekárov na Slovensku má problémy s krvným tlakom. Už z týchto niekoľkých údajov je zrejmé, aké dôležité je merať krvný tlak správne a získavať tak valídne hodnoty. To sa týka nielen meraní krvného tlaku v ambulanciách a na lôžkových oddeleniach, ale aj čoraz rozšírenejšieho merania tlaku v domácich podmienkach. Lekári pri manažovaní pacienta s hypertenziou dnes už úplne bežne berú do úvahy aj domáce hodnoty krvného tlaku, pacienti sú pritom do tohto procesu involvovaní a dostávajú sa do partnerskej pozície. Úplne logicky sa obracajú na svojich ošetrujúcich lekárov s otázkami o kvalite rozličných prístrojov, na správne techniky merania tlaku, na veľkú variabilitu hodnôt tlaku, prípadne prinesú tlakomer so sebou do ambulancie, aby lekár posúdil jeho presnosť.

V súčasnom prehľade sa pokúsim poskytnúť informácie, ktoré by mali skvalitniť praktický postup merania krvného tlaku najmä z hľadiska správnej pozície pacienta, výberu adekvátnej manžety a predovšetkým z hľadiska výberu vhodného tlakomera.

Prostredie a pozícia pacienta pri meraní krvného tlaku

Obrázok č. 1: Správna pozícia pacienta a tlakomera
Miestnosť, v ktorej sa meria krvný tlak, má byť tichá, s primeranou teplotou. Počas celej procedúry nie je prípustné rozprávať sa s pacientom, rušiť však môžu aj rozhovory iných osôb, príchody a odchody do miestnosti a pod. Pacient sedí s opretým chrbtom, dolné končatiny má voľne položené na podlahe (nie prekrížené), hornú končatinu s manžetou má položenú voľne na podložke vo výške srdca a tlakomer je tiež umiestený vo výške srdca (Obrázok č. 1). Keď sa nedodrží potrebná výška, hodnoty budú skreslené asi o 0,8 mmHg na každý centimeter posunu od výšky srdca. Pri polohe pod úrovňou srdca budú teda hodnoty falošne vysoké a naopak, pri polohe nad úrovňou srdca falošne nízke. Extrémne citlivé sú v tomto smere elektronické zápästné tlakomery. Keď pacient sedí na vyšetrovacom stole, bez opory chrbta a dolných končatín, diastolický tlak bude vyšší asi o 5 mmHg. Pri meraní tlaku v ľahu bude hodnota diastolického tlaku nižšia asi o 5mmHg než v sede. Krvný tlak treba zmerať na oboch horných končatinách. Keď sa meria len na jednej, uprednostňuje sa pravá, pretože na ľavej bývajú hodnoty tlaku častejšie falošne nižšie. Pokiaľ sú hodnoty na oboch končatinách rozdielne, za reprezentatívne sa považujú hodnoty na tej strane, kde boli vyššie. U žien po mastektómii je tiež potrebné merať tlak na oboch horných končatinách.

Pred vyšetrením má byť pacient v pokoji aspoň 5 minút, 2 hodiny pred vyšetrením nemá fajčiť, jesť, ani konzumovať nápoje s obsahom kofeínu, má mať vyprázdnený močový mechúr a časový odstup od ťažšej fyzickej práce má byť aspoň 2 – 3 hodiny. Rukávy na košeli alebo šatách majú byť voľné, aby neobmedzovali prítok krvi do končatiny počas merania. Vyšetrenie krvného tlaku sa má vždy opakovať aspoň 2-krát, s minimálnym časovým odstupom 2 minúty. Zo zistených hodnôt sa vypočíta priemer. Ak je srdcový rytmus nepravidelný, meranie treba opakovať viackrát (5-krát i viac). U starších osôb, diabetikov pri závratoch a pri liečbe niektorými liekmi je dôležité zmerať krvný tlak nielen v sede, ale aj po postavení.

Veľkosť manžety

Tabuľka č. 1: Správny rozmer manžety podľa obvodu ramena v strede ramena v cm
Mimoriadny význam z hľadiska presnosti vyšetrenia má zvolená veľkosť manžety – použitie nevhodnej manžety sa vo veľkej miere podieľa na nepresnosti merania. Čím väčší je objem ramena, tým musí byť aj plocha manžety stláčajúca rameno vyššia. V opačnom prípade budú hodnoty tlaku falošne vysoké, pretože tlak v malej manžete bude stláčať rameno relatívne málo. Pre určenie optimálnej veľkosti manžety treba zmerať obvod ramena v strede medzi lakťovým a ramenným kĺbom. Všeobecne platí, že mechúr v manžete, do ktorého sa nafukuje vzduch má mať dĺžku aspoň 80 % nameraného obvodu a šírku aspoň 40 % nameraného obvodu. V praxi sa výber vhodnej manžety riadi podľa Tabuľky č. 1. Dolný okraj manžety má byť umiestený 2,5 – 3 cm nad lakťovou jamkou. Stred gumového mechúra vo vnútri manžety má ležať priamo nad tepnou, na ktorej meriame krvný tlak.

Ďalším dôležitým momentom merania krvného tlaku je určenie hodnoty, na ktorú treba manžetu nafúknuť (maximálna inflácia). Správny postup spočíva v rýchlom nafúknutí manžety a v súčasnom sledovaní pulzu na radiálnej tepne. Pri nafukovaní manžety pocítime v určitom okamihu vymiznutie pulzu, čo znamená, že tlak v manžete sa vyrovnal systolickému tlaku. Odčítame hodnotu tlaku na stupnici tlakomera a k nej pripočítame 30 mmHg, a tak získame hodnotu maximálnej inflácie, na ktorú potom nafúkame manžetu počas vlastného merania, či už auskultačného alebo oscilometrického. Novšie elektronické tlakomery sú schopné rozpoznať hodnotu maximálnej inflácie už v priebehu nafukovania manžety a pri jednom nafúknutí aj správne zmerať krvný tlak. Dôležitá je aj rýchlosť vyfukovania manžety – správne má byť asi 2 – 3 mmHg za sekundu. V poslednej dobe sa s niektorými elektronickými tlakomermi dodávajú vystužené, tzv. miskovité manžety, ktoré sa ľahšie nasadzujú a lepšie priliehajú k ramenu.

Po 1 – 2 minútach treba meranie zopakovať (z manžety treba najprv úplne vypustiť vzduch). Hodnoty krvného tlaku sa môžu meniť z minúty na minútu – ak sú rozdielne, z dvoch meraní na rovnakej končatine sa vypočíta priemer. U diabetikov, starších osôb a pri užívaní niektorých liekov treba uskutočniť aj meranie v stoji (tzv. posturálne zmeny), po 1 – 3 minútach státia. Je vhodné poznačiť si končatinu, na ktorej sa zmeral krvný tlak, najmä pri predpoklade dlhodobých kontrol.

Výber tlakomera

Tabuľka č. 2: Validácia presnosti tlakomerov I
Tabuľka č. 3: Validácia presnosti tlakomerov II
Ako sme už uviedli, zlatým štandardom sú klasické ortuťové manometre, prípadne aneroidné tlakomery. Oba druhy však vyžadujú súčasné použitie fonendoskopu. Používanie ortuti je však v súčasnosti z ekologických dôvodov už v mnohých krajinách zakázané. Zákaz ortuťových tlakomerov bol prijatý aj v krajinách Európskej únie, hoci zatiaľ nebolo určené, čo ortuť nahradí. Presnosť aneroidov sa časom zmenšuje a je potrebná ich kalibrácia aspoň raz ročne, najjednoduchšie synchrónnym meraním spolu s ortuťovým tlakomerom – spojenie pomocou Y-spojky.

Elektronické tlakomery prešli významným technickým vývojom, ich obsluha je komfortná, výsledky zobrazia digitálnym spôsobom a merajú aj pulzovú frekvenciu. Sú vhodné predovšetkým na domáce meranie krvného tlaku, ale môžu sa používať aj v zdravotníckych zariadeniach. Ich presnosť sa overuje podľa medzinárodných štandardných protokolov BHS (British Hypertension Society, vytvorený v roku 1990, posledná verzia z roku 1993), AAMI (Association for the Advancement of Medical Instrumentation, vytvorený roku 1987, revízia z roku 2002), IP EHS (International protocol of European Hypertension Society z roku 2001), prípadne podľa protokolov Nemeckej ligy proti hypertenzii alebo podľa technických noriem CEN a DIN (3). Pri kúpe prístroja odporúčame overiť, či bol uvedenými protokolmi validizovaný.

Jednotlivé protokoly sa od seba líšia podľa toho, koľko probandov – a s akým rozsahom hodnôt krvného tlaku – je do porovnávania zahrnutých, či sa porovnávajú s hodnotami získanými invazívne, či sa tlak meria sekvenčne na rovnakej končatine alebo synchrónne oboma tlakomermi, či majú byť do porovnávania zahrnutí aj pacienti s poruchami rytmu (hlavne fibrilácia predsiení), tehotné ženy a podobne (Tabuľka č. 2 a Tabuľka č. 3).

Oscilometrické meranie krvného tlaku

Oscilometrické meranie krvného tlaku bolo prvýkrát prezentované Mareyom v roku 1876 (4). Keď sa oscilácie v manžete počas postupného vypúšťania vzduchu v manžete zaznamenajú a ďalej analyzujú, bod maximálnej oscilácie koreluje s hodnotou stredného intraarteriálneho tlaku. Oscilácie začínajú ešte pred bodom systolického tlaku a pokračujú pod bod diastolického tlaku, a preto sa tieto hodnoty určujú len nepriamo pomocou empiricky odvodeného algoritmu (Obrázok č. 2). Výhodou oscilometrickej metódy je skutočnosť, že senzor nemusí byť uložený presne nad brachiálnou tepnou, je menej ovplyvnená vonkajším šumom (s výnimkou nízkofrekvenčných mechanických vibrácií) a hlavne je mimoriadne pohodlná pre pacienta. Nevýhodou je skutočnosť, že amplitúda oscilácií nezávisí len od hodnôt krvného tlaku, ale napríklad aj od tuhosti tepny. Preto môžu byť oscilácie u starších osôb s menej poddajnou tepnou nižšie, a potom aj hodnoty tlaku budú podhodnotené. Oscilometrická metóda je veľmi citlivá na zmeny polohy a pohyb končatiny, a preto sa nemôže použiť na meranie tlaku pri telesnom cvičení. Okrem toho, algoritmus pre výpočet tlaku je založený na pravidelných osciláciách, preto je pri poruchách srdcového rytmu oscilometrická metóda menej presná a niekedy úplne nepoužiteľná (5). Výrobcovia sa snažia zvýšiť odolnosť voči dysrytmiám softvérovými úpravami tak, aby pre výpočet postačoval čo najmenší počet pravidelných srdcových sťahov. V súčasnosti je však pri meraní tlaku pacientom s poruchami rytmu najlepšie použiť auskultačnú metódu alebo použiť tzv. hybridný tlakomer.

Obrázok č. 2: Oscilometrická metóda merania krvného tlaku

Hybridné tlakomery

Tieto prístroje kombinujú oscilometrickú a auskultačnú metódu merania, a tým preklenujú nevýhody jednotlivých metód pri zachovaní ich pozitívnych vlastností. Na náš trh sa v súčasnosti dostáva prístroj, ktorý má vo svojom vnútri okrem oscilometrického senzora aj zvukový, a tak je schopný zaznamenávať Korotkovove zvuky. Prístroj automaticky uprednostní vhodnejšiu metódu podľa hlasitosti oziev a amplitúdy oscilácií. Niektoré hybridné prístroje merajú a zobrazujú hodnoty krvného tlaku síce elektronicky, ale pritom napodobňujú stupnicu z ortuťových tlakomerov. Inokedy je potrebná auskultácia stetoskopom a stlačenie gombíka pri počutí I. a V. Korotkovovej ozvy. Hybridné tlakomery majú potenciál nahradiť doteraz používané ortuťové tlakomery.

Domáce meranie tlaku krvi

Do popredia sa v súčasnosti dostáva domáce meranie krvného tlaku. Hodnoty krvného tlaku merané lekárom alebo sestrou v ambulancii sú väčšinou vyššie než hodnoty merané samým pacientom v domácom prostredí, ktoré je pre pacienta prirodzené a v ktorom trávi väčšinu času. Keď je v ambulancii systolický tlak vyšší aspoň o 20 mmHg a diastolický vyšší aspoň o 10 mmHg než v domácom prostredí, tradične hovoríme o „hypertenzii bieleho plášťa“, avšak presnejší názov je „izolovaná hypertenzia v ambulancii“. U týchto pacientov väčšinou nie je potrebná liečba, ale posledné štúdie ukazujú, že tento stav nie je celkom bez rizika. Opačnou situáciou je tzv. maskovaná hypertenzia, keď sú hodnoty krvného tlaku v ambulancii v medziach normy, ale pri domácom alebo 24-hodinovom ambulantnom meraní sú zvýšené. Domáce meranie je prospešné aj u pacientov so skutočnou hypertenziou, pretože lepšie spolupracujú s lekárom, lepšie vedia odhadnúť situácie, v ktorých im stúpa tlak a lepšie sa nastavujú na liečbu. Domáce meranie tlaku sa má vykonávať obyčajne ráno pred požitím liekov a večer (podľa potreby i cez deň). Je pritom potrebné dodržiavať všetky odporúčania, pacient by mal byť v tomto smere vyškolený a trénovaný. Z nameraných hodnôt (počas jedného až niekoľkých týždňov) sa vypočítajú priemerné hodnoty – normálne priemerné hodnoty sú 135/85 mmHg a menej. Treba uprednostniť tlakomery, ktorých presnosť bola validovaná štandardnými protokolmi, ich zoznam je možné nájsť napríklad na internete (6). Odporúčajú sa prístroje s pamäťou, pretože zápisy hodnôt krvného tlaku pacientom na papier bývajú subjektívne ovplyvnené (vynechávanie, vymýšľanie a pod.). Aj keď určitý typ elektronického tlakomera obstojí pri teste validity, neznamená to automaticky, že poskytne presné hodnoty krvného tlaku u každého pacienta. Nepresnosti sa týkajú hlavne starších pacientov a diabetikov. Preto sa odporúča overiť presnosť tlakomera na domáce meranie u každého pacienta zvlášť, a to buď sekvenčným meraním na tej istej končatine, alebo synchrónnym meraním na oboch končatinách striedavo oboma tlakomermi, pričom sa ako štandard použije auskultačné meranie ortuťovým tlakomerom.

Meranie tlaku v špeciálnych situáciách

obéznych pacientov je často problém vybrať vhodnú manžetu. Väčšinou je potrebná veľká manžeta, pretože ak sa použije neadekvátna, štandardná manžeta, hodnoty krvného tlaku budú významne nadhodnotené. So zvyšujúcou sa prevalenciou obezity stúpa potreba veľkých manžiet. Prevalencia obezity dosahuje v súčasnosti – v skupinách pacientov s hypertenziou – aj viac než 50 % (7)! Niekedy je tvar ramena kónický a dĺžka ramena krátka, a tak manžeta, hoci má adekvátnu veľkosť, nesedí dobre. V takýchto prípadoch môže pomôcť použitie špeciálnej dlhej a relatívne úzkej manžety s rozmermi asi 12 x 40 cm. Ak nie je k dispozícii, alebo sa pri extrémnych rozmeroch ramena manžeta nakladá na predlaktie, systolický tlak sa zisťuje na radiálnej tepne palpáciou alebo auskultáciou Korotkovových zvukov. Inou možnosťou je zmeranie tlaku ultrazvukom. V tejto situácii môžu byť paradoxne užitočné aj zápästné tlakomery, hoci inak sa ich presnosť vysoko nehodnotí. Sú extrémne citlivé na polohu manžety vzhľadom na úroveň srdca. Hodnoty diastolického tlaku bývajú nadhodnotené pri všetkých týchto alternatívnych metódach (8).

V tehotenstve sa doteraz používali hlavne ortuťové tlakomery, objavujú sa už aj správy o používaní elektronických prístrojov. V minulosti existovali určité polemiky ohľadne určenia okamihu diastolického tlaku pri auskultovaní Korotkovových oziev. Dnes sa odporúča považovať za tento moment okamih vymiznutia oziev (K V.). Iba v situácii, keď ozvy trvajú počas celej periódy vypúšťania vzduchu z manžety, sa za diastolický tlak považuje okamih zoslabenia oziev (K IV.) (9). U starších pacientov s pokročilými aterosklerotickými zmenami sa môže stať, že tlak v manžete pri bežnom nafúknutí nestačí uzavrieť prietok v tepne, pretože je príliš tvrdá, zvápenatená. Tep je pri nafukovaní stále hmatný, hoci tlak v manžete je už vyšší než tlak v tepne zistený pri priamom, invazívnom meraní tlaku (pseudohypertenzia). Ak sa tento stav správne nerozpozná, zvýšené dávkovanie liekov nielenže krvný tlak dostatočne nezníži, ale môže zapríčiniť aj posturálnu hypotenziu.

U starších pacientov s vysokým systolickým tlakom a nízkym diastolickým tlakom (vysoký tepový tlak) sa môže objaviť tzv. auskultačná medzera („gap“), keď po zachytení Korotkovových oziev (K I.) tieto pri pokračujúcom vypúšťaní vzduchu z manžety prechodne vymiznú a znovu sa objavia pri nižšom tlaku. Tento fenomén sa týka len auskultačných metód merania tlaku a často mu možno predísť zdvihnutím hornej končatiny na 30 sekúnd nad hlavu, tesne pred meraním tlaku. Zosilnený prúd v tepne po jej prechodnom vyprázdnení potom ľahšie prekoná abnormality prúdenia krvi cez jej lúmen (10).

Záver

Presnosť merania krvného tlaku je zásadne dôležitá v diagnostike a liečbe hypertenzie. Vzhľadom k pomerne vysokému výskytu tzv. hypertenzie bieleho plášťa (odhadom asi u 30 % pacientov) narastá význam domáceho merania krvného tlaku. Tým sa dá predchádzať zbytočnej farmakoterapii a zároveň sa pacient stáva aktívnym účastníkom procesu liečby, zvyšuje sa jeho adherencia k liečbe a vie aj lepšie posúdiť jednotlivé situácie ovplyvňujúce jeho hodnoty krvného tlaku. Výber primerane presného tlakomera na domáce meranie je preto veľmi významným momentom manažmentu pacienta s hypertenziou.

Pôvodný článok publikovaný vo Via practica v roku 2007 bol autorom čiastočne aktualizovaný.


Literatúra

  1. Avdičová M., Baráková A., Kontrošová S., Egnerová A. Epidemiológia hypertenzie na Slovensku. Cardiol 2005; 14/6: K/C 175 – 184
  2. Cífková R., Škodová Z., Lánská V et al. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in the Czech Republic. J Hum Hypertens 2004; 18: 1 – 9
  3. O´Brien E. Validation up-date. Blood Press Monit 2001; 6: 275 – 280
  4. Marey E. J. Pression et vitesse du sang. Physiologie Experimentale, Paris: Pratique des hautes etudes de M Marey, 1876
  5. Stewart M. J., Gough K., Padfi eld P. L. The accuracy of automated blood pressure measuring devices in patients with controlled atrial fibrillation. J Hypertens 1995; 13: 297 – 300
  6. Dabl educational web site. http://www.dableducational.com
  7. Graves J. W. Prevalence of blood pressure cuff sizes in a referral practice of 430 consecutive adult hypertensives. Blood Press Monit 2001; 6: 17 – 20
  8. Warembourg A., Poncelet P., Carre A. Reliability of the measurement of arterial pressure in the forearm in the obese subject. Arch Mal Coeur Vaiss 1987; 80: 1015 – 1019
  9. Brown M. A., Davis G. K. Hypertension in pregnancy. In: Mancia G., Chalmers J., Julius S., Saruta T., Weber M. A., Ferrari A. U., Wilkinson I. B. Manual of Hypertension. London: Harcourt Publishers Limited 2002: 579 – 597
  10. Cavallini M. C., Roman M. J., Blank S. G., Pini R., Pickering T. G., Devereux R.B. Association of the auscultatory gap with vascular disease in hypertensive patients. Ann Intern Med 1996; 124: 877 – 883

 

Hodnotenie článku

inVitro 2/2015

Všeobecné lekárstvo

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 2/2015 Všeobecné lekárstvo. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro