Začiatkom roka a uprostred leta je krvi málo – rozhovor s MUDr. Klárou Svitekovou z NTS SR

Pýtame sa MUDr. Kláry Svitekovej, vedúcej lekárky Národnej transfúznej služby (NTS) Bratislava-OC Ružinov.

Mohli by ste v skratke popísať, na aké produkty dnes krv odoberáte a spracovávate?

Na rozdiel od minulosti už pacient nedostáva tzv. celú krv, ale len jej jednotlivé komponenty, zvlášť erytrocyty, trombocyty a plazmu. Dôvodom je účelná substitučná hemoterapia, čo znamená, že pacient dostáva len tú časť krvi, ktorá mu chýba. Erytrocyty sa skladujú pri teplote 2 – 6 °C a vydržia 42 dní, trombocyty sa za neustáleho miešania skladujú iba 5 dní pri teplote 20 – 24 °C a čerstvo zmrazená plazma vydrží 3 roky pri teplote pod -25 °C. Leukocyty sa odstraňujú, pretože sú imunogénne. Vďaka tomu, že sa krv deleukotizuje, teda zbavuje bielych krviniek, vieme znížiť počet transfúznych reakcií. Tieto reakcie roky hodnotíme a vieme, že asi pred 5 – 6 rokmi sme napríklad v rámci Bratislavského kraja mali okolo 140 – 150 reakcií ročne, teraz je ich do 90 až 100 (0,17-percentný výskyt), čo sa podarilo práve vďaka deleukotizácii.

Ako je to s darovaním kostnej drene? Je naozaj pravda, že dnes sa už samotná kostná dreň bežne neodoberá?

Je to tak. Kmeňové bunky sa väčšinou odoberajú už iba z periférnej krvi po ich predchádzajúcej stimulácii — ich mobilizovaní do periférnej krvi. Darca je následne napojený na krvinkový separátor a v priebehu 4 – 5 hodín sa z jeho krvi získa dostatočné množstvo kmeňových buniek potrebných na transplantát. Ide o rovnako kvalitný odber ako v prípade kostnej drene. Takto to funguje až u 95 % darcov a v niektorých indikáciách sa kostná dreň odoberá z bedrových kostí, a to v celkovej anestéze.

Spolupracujete v rámci Slovenska aj s inými prevádzkami NTS? Funguje medzi vami niečo také ako výmena krvi?

Národná transfúzna služba SR bola zriadená dňa 1. 1. 2004 za základným účelom plnenia úloh súvisiacich s komplexnou produkciou krvných prípravkov v podmienkach maximálnej efektívnosti zabezpečením hemoterapie najvyššej možnej kvality a bezpečnosti v požadovanom objeme dosiahnutia národnej sebestačnosti v jej produkcii. Účelom zriadenia NTS SR bolo a je aj dosiahnutie a doriešenie odporúčaní, aby krv a jej zložky, bez ohľadu na ich plánované využitie, vykazovali v rámci krvného transfúzneho reťazca vo všetkých regiónoch Slovenska porovnateľnú kvalitu a bezpečnosť. Prioritou pri odbere, spracovaní, distribúcii a využití je ochrana zdravia verejnosti a účinná prevencia prenosu infekčných chorôb. Preto sme v rámci projektu tzv. spracovateľských centier vybudovali na Slovensku tri centrá v Bratislave, v Košiciach a v Banskej Bystrici, kde sa spracováva krv zo všetkých malých oddelení, ktoré patria k NTS. Naše autá chodia denne po celom Slovensku, a tak si krv môžeme aj vymieňať. Ak v Bratislave chýba skupina B- a v Banskej Bystrici jej majú dostatok, môžeme krv transportovať a už sa nestáva, že by sa zvyšná krv nespotrebovala a pritom niekde chýbala. Vďaka centrám navyše stúpla kvalita vyšetrovania krvi, pretože vďaka centralizácii zdrojov a prístrojov si môžeme dovoliť nakupovať špičkové reagencie na vyšetrovanie a spracovanie krvi.

V rámci projektu spracovateľských centier sme na Slovensku vybudovali tri centrá v Bratislave, v Košiciach a v Banskej Bystrici, kde sa spracováva krv zo všetkých malých oddelení, ktoré patria k NTS.

A ako prebieha spolupráca NTS s nemocničnými transfúznymi stanicami?

V Bratislave už ani jedna transfúzna stanica pre darcov nefunguje v pôvodnom stave. Je to možno aj dobre, pretože nemocnice majú často staré zariadenie, zaostalé centrifúgy, nemajú také kvalitné reagencie. Preto sme nemocniciam navrhli, aby sa z ich transfúznych staníc stali iba odberné pracoviská a my prevezmeme vyšetrenia a spracovanie krvi. Niektoré prevádzky sú už zmluvne podchytené, iné sa stále bránia. Je dôležité, aby riaditeľ daného zariadenia pochopil, že takéto riešenie je v konečnom dôsledku výhodné aj pre nemocnicu, pretože polovica sestier môže ísť pracovať na iné oddelenie a tie zvyšné robia iba odbery. Ostatné zabezpečí NTS, ktorá preberie krv a doručí hotové produkty.

V čom vidíte najväčší pokrok v príprave transfúznych prípravkov oproti minulosti?

Bolo už spomenuté komponentové spracovanie krvi na jej jednotlivé časti, čo v minulosti nebolo bežné. Dnes je už samozrejmosťou automatizované spracovanie celej krvi, a to uzavretým spôsobom bez akejkoľvek možnej kontaminácie transfúznych liekov pri ich výrobe. Vďaka tomu, že dnes sú transfúzne lieky, najmä erytrocyty a trombocyty, v Slovenskej republike takmer na 100 % deleukotizované, znížil sa nielen výskyt transfúznych reakcií, ale aj riziká prenosu niektorých infekčných chorôb, ktorých vyvolávatelia sa viažu aj na leukocyty. Okrem toho sa rozšírili a skvalitnili prístrojové metódy odberu krvných doštičiek, takže sa na Slovensku vyrobí takmer 10 000 jednotiek deleukotizovaných trombocytov z aferézy ročne, čo je tiež veľké plus. Prínosom sú takisto multikomponentové aferetické odbery, keď je v rámci jedného odberu možné získať viac jednotiek rôznych zložiek krvi už v terapeutických dávkach. V rámci vyšetrovania odobratej krvi je to ďalej automatizácia imunohematologických a virologických vyšetrení. Veľkým prínosom je jednotný informačný systém na všetkých pracoviskách NTS SR, ktorý umožňuje získať všetky informácie o darcoch krvi, o ich darovaniach, o vyšetrení a spracovaní krvi, o distribúcii jednotlivých transfúznych liekov, a to spätne desiatky rokov.

Vďaka tomu, že dnes sú transfúzne lieky, najmä erytrocyty a trombocyty, v Slovenskej republike takmer na 100 % deleukotizované, znížil sa nielen výskyt transfúznych reakcií, ale aj riziká prenosu niektorých infekčných chorôb, ktorých vyvolávatelia sa viažu aj na leukocyty.

Dá sa kvalita vyšetrovania a spracovania krvi porovnávať so svetom?

Určite áno, dá sa povedať že vyhovujeme tým istým podmienkam ako napríklad Nemecko či Švajčiarsko. Legislatíva EÚ platí pre všetky členské štáty aj v oblasti prípravy transfúznych liekov. Pracoviská sú kontinuálne zapojené do externej kontroly kvality, v rámci ktorej analyzujú kontrolné vzorky krvi z uznávaných kontrolných laboratórií v Českej republike (SEKK) a z Fínska (Labqualita). Každé transfuziologické pracovisko vykonáva vnútorné audity a v rámci vonkajších auditov je pravidelne kontrolované národnou autoritou – Štátnym ústavom pre kontrolu liečiv, ktorý vydáva certifikát o dodržiavaní správnej praxe prípravy transfúznych liekov. Pracoviská, ktoré dodávajú plazmu na priemyselnú výrobu krvných derivátov (albumín, koagulačné faktory, imunoglobulíny), sú navyše kontrolované zahraničným audítorom.

Môžete konkrétnejšie popísať, akými testami prechádza darovaná krv pred samotným odberom a po odbere?

Pred odberom krvi podrobíme darcu dotazníkovému systému, ktorý je povinnou súčasťou v rámci predodberového vyšetrenia a ktorý obsahuje otázky o zdravotnom stave, respektíve o prekonaných ochoreniach a o rizikovom správaní darcu. Pred odberom ďalej vyšetrujeme krvný obraz, orientačne krvnú skupinu a pečeňový enzým ALT. Po odbere krvi stanovíme krvnú skupinu v AB0, Rh a Kell systéme, vykonáme skríning antierytrocytových protilátok, ďalej virologické testy, v rámci ktorých vyšetrujeme HBsAg, anti HBc, anti HCV, anti HIV1, 2, ako aj HIV antigén p24 a tiež testy na syfilis.

Prečo je z darcovstva krvi vylúčený každý, kto sa medzi rokmi 1980 – 1996 zdržiaval viac ako pol roka vo Veľkej Británii?

V Británii bola v tomto období epidémia BSE – tzv. choroba šialených kráv. Dnes sú známe tzv. prionózy tvoriace skupinu zriedkavých smrteľných a nevyliečiteľných nákaz, ktoré sú spôsobené nezápalovým procesom so spongiformnými zmenami v mozgu a hromadením patologického prionového proteínu rezistentného voči proteázam. K humánnym formám ochorenia patrí Creutzfeldtova-Jakobova choroba – CJD. V roku 1996 sa objavil variant CJD, ktorý sa dáva do súvislosti s BSE. V Anglicku boli doteraz potvrdené 3 prenosy variantov CJD transfúziou erytrocytov. Pri klasickej forme je riziko prenosu transfúziou minimálne, pri variantoch CJD je potenciálna možnosť prenosu. A riziko prenosu sa znižuje práve vyradením darcov krvi žijúcich vo Veľkej Británii a v Írsku v čase epidémie.

Hovorí sa, že darcovia s krvnou skupinou 0- môžu darovať krv každému, zatiaľ čo pacienti s AB+ môžu dostať akúkoľvek krv. Je toto bežná prax, alebo sa k tomuto uchyľujete len v extrémnych prípadoch?

Platí to len pre transfúzie erytrocytov, ale v prvom rade sa vždy snažíme, aby pacient dostal len erytrocyty rovnakej krvnej skupiny. V mimoriadnych situáciách, najmä pri nedostatku erytrocytov určitých krvných skupín, je možné podávať erytrocyty aj nerovnoskupinové, avšak zlučiteľné so sérom, respektíve s protilátkami príjemcu. Napríklad erytrocyty 0 je možné podať pacientovi s krvnou skupinou A alebo B a takisto erytrocyty A alebo B je možné podať pacientovi s krvnou skupinou AB.

Rada by som apelovala na darcov, aby v januári prišli skôr. Samozrejme, musia byť na to dieteticky pripravení, čo po sviatkoch nebýva jednoduché.

Čo označuje Rh faktor?

Rh faktor ja zastaraný názov. Dnes vieme, že ide o Rh systém erytrocytov, ktorý predstavuje veľmi polymorfný systém s niekoľkými antigénmi. Pôvodný „Rh faktor“ zodpovedá tomu najsilnejšiemu a najvýznamnejšiemu antigénu D. Ak sa tento antigén na erytrocytoch vyskytuje, jeho nositeľov označujeme ako RhD pozitívni, asi 85 %, ak sa na erytrocytoch nevyskytuje, ľudia sú RhD negatívni, približne 15 %. Keďže je antigén D významne imunogénny, dodržiava sa pravidlo, aby RhD negatívny príjemca nedostal erytrocyty od RhD pozitívneho darcu. V opačnom prípade je vysoké percento aloimunizácie, teda tvorby anti D protilátky.

Prečo nevyšetrujete krv aj na iné znaky erytrocytového systému? Napríklad M, N alebo S? V tomto prípade inkompatibilita nie je dôležitá?

V súlade s legislatívou vyšetrujeme pri príprave transfúznych liekov antigény systému AB0, RhD spolu s ostatnými Rh antigénmi (Rh fenotyp) a Kell antigén. V rámci predtransfúzneho imunohematologického vyšetrenia sa v krvnej banke nemocníc u každého pacienta vyšetruje krvná skupina AB0 a RhD, vykonáva sa skríning antierytrocytových protilátok a test zlučiteľnosti medzi erytrocytmi darcu a sérom príjemcu. Cieľom je podať pacientovi kompatibilné erytrocyty. Ak pacient nemá žiadne protilátky proti antigénom erytrocytov, takže vyššie uvedené vyšetrenia sú negatívne, nie je dôvod vyšetrovania ďalších znakov na erytrocytoch transfúzneho lieku. Ak však pacient má v sére protilátky, následne treba zaistiť zlučiteľné erytrocyty bez antigénu, voči ktorému je protilátka namierená, a to ich ďalším vyšetrením. Ak má pacient napríklad anti S protilátky, treba nájsť takých darcov, ktorých erytrocyty sú antigén S negatívne.

Prečo krv nevyšetríte na tieto znaky vopred?

Pretože protilátky voči antigénom erytrocytov iných systémov ako AB0, Rh a Kell sa u pacientov vyskytujú zriedkavo. Ak sú prítomné, tak len u polytransfundovaných pacientov, ktorí sa môžu postupne imunizovať voči viacerým antigénom erytrocytov. Jednoducho povedané, proti niektorým antigénom sa tvoria protilátky viac a proti iným menej. Najčastejšie sa tvoria protilátky proti antigénom Rh systému a antigénu Kell, a tieto antigény sa vyšetrujú pri príprave transfúznych liekov vždy. Treba zdôrazniť, že cieľom je podávať predovšetkým kompatibilné erytrocyty za účelom eliminovania hemolytickej reakcie a nie podávať pacientom erytrocyty zhodné vo všetkých antigénoch erytrocytov, čo technicky ani nie je možné.

Ako je to s kompatibilitou Rh systému počas tehotenstva? Je pravda, že ak majú rodičia odlišné Rh systémy, môže byť tehotenstvo rizikové?

Ak je muž RhD pozitívny a ak dieťa zdedí RhD antigén od otca a matka je RhD negatívna, v takom prípade sa v placentárnom obehu stretne RhD pozitívna krv plodu s RhD negatívnou krvou matky a jej organizmus môže začať vytvárať anti D protilátky. Tieto protilátky typu IgG môžu spätne prenikať cez placentu do obehu plodu a väzbou na RhD pozitívne erytrocyty zapríčiniť ich predčasný rozpad – hemolýzu a dieťa je ohrozené anémiou a zvýšeným bilirubínom. V prevencii tejto situácii absolvujú všetky tehotné ženy opakované kontrolné imunohematologické vyšetrenia, v rámci ktorých sa zisťuje okrem krvnej skupiny AB0, RhD najmä výskyt protilátok proti antigénom erytrocytov a na základe výsledkov sa následne vykonávajú ďalšie diagnostické, respektíve preventívne opatrenia.

Spomínali ste možné transfúzne reakcie. Čo si pod tým máme predstaviť?

K bežným nežiaducim transfúznym reakciám patria napríklad alergické reakcie, ktoré sa objavujú hlavne po transfúzii plazmy. Sú to rôzne kožné prejavy. Ďalej bývajú pyretické reakcie, ktoré súvisia prevažne s protilátkami HLA systému. Výnimočne dochádza k iným závažným reakciám.

Čo myslíte závažnými reakciami?

Alergické reakcie typu anafylaxie s celkovou reakciou organizmu, dýchacími ťažkosťami až so šokovým stavom. Zriedkavým je tzv. syndróm TRALI – transfúziou vyvolané akútne poškodenie pľúc, ktoré spôsobujú antigranulocytové protilátky, ale reakciu môžu vyvolať aj uvoľnené cytokíny z rozpadnutých trombocytov a leukocytov v skladovanom prípravku. Napriek vyššie uvedeným predtransfúznym vyšetreniam, respektíve opatreniam, môže dôjsť aj k akútnej alebo oneskorenej hemolytickej reakcii, ktoré sú výsledkom neodhalenej inkompatibility podaných transfúznych liekov, a to najmä erytrocytov. Tieto reakcie sú často v dôsledku zlyhania ľudského faktora (zámena vzoriek, transfúznych liekov), menej často v dôsledku kvality predtransfúzneho vyšetrenia.

Je dnes na Slovensku vo všeobecnosti dostatok krvi?

Väčšinou áno, ale sú obdobia v roku, keď je krvi menej. Tradične to býva na konci januára, keď sa minú zásoby Vianočnej kvapky. Darcov je pomenej a pritom sa už od 8. – 10. januára začína naplno operovať, vážne chorí pacienti sa vracajú po sviatkoch do nemocníc a spotreba krvi narastá. Preto by som znova rada apelovala na darcov, aby v januári prišli skôr. Samozrejme, musia byť na to dieteticky pripravení, čo po sviatkoch nebýva jednoduché. Druhé závažné obdobie je v mesiacoch júl a august, keď vrcholia dovolenky. Až tretinu darcov totiž tvoria študenti, ktorí keď odídu domov, prípadne na brigádu do zahraničia, výrazne sa nám zníži počet darcov. A pritom už dávno neplatí, že v lete sa operuje menej. Okrem chirurgických výkonov sú to práve často úrazy a havárie v tomto dovolenkovom období, ktoré zvyšujú nároky na zásoby transfúznych liekov.

Potenciálnych darcov by možno motivovali výhody pravidelného darovania krvi. Mohli by ste spomenúť tie najvýznamnejšie?

Je známe, že darovanie stimuluje tvorbu nových krviniek, u mladých ľudí napríklad čistí pleť, u starších vyrovnáva tlak a výborne pôsobí na celý cievny systém.Okrem toho, pravidelným darcovstvom trénujete srdcovo-cievny systém na pravidelné straty krvi a ak sa vám niekedy, nedajbože, stane vážny úraz a stratíte veľa krvi, organizmus dokáže situáciu lepšie spracovať. Ďalšou výhodou je, že darca má pri každom odbere nanovo overované testy.

Dá sa v súvislosti s tým hovoriť o účinnej prevencii závažných štádií niektorých ochorení?

Je známe, že krvný obraz reaguje na mnohé onkologické ochorenia. To znamená, že keď mal darca stále stabilné hodnoty a zrazu zistíme diskrepanciu, pošleme ho na podrobnejšie vyšetrenie, nech lekár pátra, prečo zrazu nemá hemoglobín 145, ale len 113, keď neurobil žiadnu zmenu. Ak navyše darca povie, že mal napríklad zvláštnu, skoro čiernu stolicu, tak je žiaduce vyšetriť, či nemá napríklad polypy v čreve, prípadne aj rakovinu alebo iné vážne ochorenie.

A stalo sa, že by ste v NTS odhalili počiatočné štádium rakoviny?

Áno, odhalili sme napríklad aj leukémiu, ktorá sa následne diagnostikovala aj idiopatické trombocytopénie. Práve toto sú choroby týkajúce sa hematologického profilu a na základe nevyhovujúceho krvného obrazu môžu byť včasne odhalené a liečené. Virologické vyšetrenia, ktoré vykonávame, môžu odhaliť asymptomatickú vírusovú hepatitídu. Všetkých darcov, u ktorých zistíme nevyhovujúce výsledky virologických vyšetrení, odporúčame k hepatológovi alebo infektológovi.

Sú s pravidelným darovaním krvi spojené aj nejaké riziká? Nemôže sa stať darca chudokrvným?

K tomu nemôže dôjsť, pretože darcov starostlivo kontrolujeme pred každým odberom. Ak je to potrebné, s darcom sa dohodneme na nevyhnutnej pauze v darcovstve, odporučíme substitúciu železa, stravovanie, prípadne životosprávu. Zdravý muž by však pri darovaní krvi 3 – 4-krát ročne nemal dospieť k anémii a ak sa tak stane, je tam iný zdravotný problém, ktorý treba vyšetriť. Žena môže dospieť k siderenickej anémii v rámci menštruačného cyklu, respektíve jeho nepravidelnosti a tiež nevhodnými diétami, ale to takisto sledujeme. Na pravidelných odberoch je v zásade najhoršie, že trošku trpia žily, občas sa vyskytne modrina, sem-tam niekomu môže prísť nevoľno, respektíve kolabuje. Dôvodom býva, že darcovia prídu unavení, po fyzickej záťaži, po nočnej službe alebo nedostatočne zavodnení. To isté platí aj o psychickej záťaži, napríklad po skúškovom období. Veľakrát prídu darcovia aj po úmrtí v rodine, aby pomohli iným, ale ich psychika spôsobí, že kolabujú. Vo všeobecnosti sú však potenciálne riziká darcovstva v porovnaní s výhodami a hlavne možnosťou pomôcť iným zanedbateľné.

Hodnotenie článku

inVitro 4/2016

Hematológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 4/2016 Hematológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro