Prenatálne testovanie

Záväzné odporúčanie pre lekársku genetiku k indikovaniu prenatálnych genetických testov na podklade výsledkov prenatálneho multimarkerového skríningu vrodených vývojových chýb (VVCH)

(v nadväznosti na OU MZ SR č. 14631-3/2006-OZS zo dňa 19. 10. 2006, Vestník MZ SR 2006: Odborné usmernenie MZ SR o prenatálnom multimarkerovom skríningu VVCH; pri zohľadnení pokrokov v prenatálnom skríningu a prenatálnej diagnostike za roky 2006 – 2013), v zmysle Koncepcie zdravotnej starostlivosti v odbore lekárska genetika zo dňa 14. apríla 2014,čiastka 21 – 22, ročník 62, v zmysle štatútu hlavných a krajských odborníkov, Vestník Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky zo dňa 18. novembra 2011, čiastka 34 – 36, ročník 59.)

Lekárska genetika poskytuje v prenatálnej diagnostike:

l. Všeobecné genetické vyšetrenie

Tehotnej žene odoslanej na ambulanciu lekárskej genetiky na genetické vyšetrenie, pri všetkých indikáciách. Poskytuje sa vyšetrenie, ktoré zahŕňa:

a) genealógiu vrátane zápisu a dokumentácie,

b) osobnú anamnézu oboch partnerov (v prípade podozrenia aj somatické vyšetrenie),

c) anamnézu gravidity – zameranú na priebeh gravidity, výsledky vyšetrení a výsledky sonografie plodu,

d) genetickú konzultáciu o všeobecných a konkrétnych aspektoch prenatálnej genetickej diagnostiky,

e) indikáciu odôvodnených genetických testov po informovanom súhlase tehotnej,

f) písomne vypracovanú správu o genetickom vyšetrení, genetických rizikách a o indikácii genetického testovania.

2. V genetickom vyšetrení sa zisťuje prítomnosť niektorej štandardnej indikácie na prenatálne laboratórne genetické vyšetrenie plodu:

a) vek matky nad 38 rokov v čase pôrodu (dohoda s predsedom SGPS prof. MUDr. Dankom, DrSc.),

b) nosičstvo balansovanej chromozómovej anomálie (CH.A.) u rodiča, výskyt CH.A. v blízkom príbuzenstve,

c) malá alebo veľká chyba na ultrasonografii plodu, minormarkery pre CH.A.,

d) štandardne vyhodnotený „pozitívny“ multimarkerový biochemický skríning gravidity,

e) genetické riziko diagnostikovateľnej dedičnej/genetickej choroby,

f) voľba pohlavia pri nemožnosti diagnostiky XRD chorôb.

3. Indikácie prenatálnych genetických testov na základe „pozitívneho multimarkerového skríningu VVCH“

Genetické testy, spravidla vyšetrenie chromozómových aberácií, indikujeme len na základe výpočtu „indvidualizovaného genetického rizika“ pomocou hodnôt biochemických a sonografických markerov. Výpočet sa realizuje špecializovaným certifikovaným softvérom. Základné podmienky pre skríning určuje OU MZ SR o prenatálnom multimarkerovom skríningu vrodených vývojových chýb.

V SR sa používajú rôzne skríningové stratégie s rôznou mierou záchytnosti a variabilnou efektivitou, preto odporúčame používať nasledovný cut-off na indikáciu vyšetrenia chromozómových aberácií:

  • doubletest: 1 : 250
  • triplotest: 1 : 250
  • kombinovaný skríning v I. trimestri: 1 : 250
  • integrovaný biochemický skríning: 1 : 250
  • integrovaný skríning (aj s NT): 1 : 250

Ak je hladina AFP v sére nad 2,5 MoM, čo signalizuje možné zvýšenie rizika pre NTD/rázštep brušnej steny, tak vyšetrenie AFP opakujeme, podrobne analyzujeme prítomnosť faktorov, ktoré zvyšujú hodnotu AFP, spolupracujeme s gynekológiou-pôrodníctvom a odporúčame podrobné UZV vyšetrenie plodu. Pri extrémne zvýšených hodnotách AFP (nad 3 MoM) a prítomnosti aj ďalších znakov, rozhodujeme o vyšetrení na chromozómové aberácie individuálne.

Výnimka: samotný vek nad 35 rokov je voliteľná indikácia na vyšetrenie chromozómových aberácií, ak nemáme k dispozícii biochemický skríning, prípadne aj keď rutinne UZV vyšetrenie vykazuje fyziologický obraz.

4. Dostupnosť efektívnejších verzií prenatálneho multimarkerového skríningu na Slovensku

sa podstatne zlepšila (zvyšujú záchytnosť a znižujú počet potrebných invazívnych odberov vzorky), a tak v súlade s OU MZ SR (Odborné usmernenie MZ SR o prenatálnom multimarkerovom skríningu vrodených vývojových chýb (VVCH)) odporúčame považovať indikácie odvodené zo skríningu v II. trimestri už za odborne prekonané a navrhujeme požadovať vykonávanie multimarkerového skríningu niektorou z efektívnejších metód: kombinovaný skríning v I. trimestri, integrovaný biochemický skríning, eventuálne integrovaný skríning aj s meraním NT (alebo varianty na tejto úrovni).

5. Za indikáciu na prenatálne vyšetrenie chromozómov plodu nepovažujeme tieto izolované situácie:

  • teratologické riziko,
  • opakované spontánne potraty,
  • IVF,
  • ICSI,
  • vek otca,
  • vyššie AFP s rizikom NTD.

6. Kontrola kvality

Ambulancia lekárskej genetiky používa pre indikácie prenatálnych laboratórnych genetických vyšetrení výsledky a výpočty rizík na základe vyhodnotení multimarkerového skríningu špecializovaným softvérom. V prípade pochybností o kvalite a rozsahu skríningu, ako aj v prípade hraničných či abnormálnych hodnôt markerov, je vhodné celý skríning zopakovať, najlepšie v laboratóriu s vysokou úrovňou kontroly kvality.

7. V prípadoch, keď je dostupné stanovenie numerických aberácií chromozómov 13, 18, 21, X a Y metódu FISH alebo QF PCR

a výsledok vyšetrenia je informatívny, následné vyšetrenie kompletného karyotypu konvenčnou metódou a G-prúžkovaním nemusí byť obligatórne. Platí to pri použití indikácie kvôli veku matky 35 – 38 rokov a pri negatívnom multimarkerovom skríningu, ktorý bol vykonaný vyššou verziou skríningovej stratégie (kombinovaný skríning v I. trimestri, integrovaný biochemický skríning, eventuálne integrovaný skríning aj s meraním NT) a pri dokázateľnej neprítomnosti nálezu ultrasonografických odchýlok u plodu. O takomto postupe rozhodne klinický genetik po genetickej konzultácii a po získaní súhlasu tehotnej .

8. V súvislosti s rozvojom kvalitných ultrasonografických vyšetrení v I. a II. trimestri odporúčame vyšetrenie kompletného karyotypu plodu, ak:

  • je ultrasonografický nález štruktúrovej anomálie plodu,
  • je NT (nuchálna translucencia) nad 3 mm s/bez pozitívity uZV minormarkerov,
  • je UZV nález suspektný pre Turnerov syndróm (koarktácia aorty, hydrops, nuchálny edém),
  • sú prítomné 2 (a viac) ultrasonografické „soft“ markery pre Downov syndróm (hypoplázia nosovej kosti, hyperechogénne črevo, echogénny intrakardiálny fokus, renálna pyelektázia, skrátený femur/humerus, dvojcievny pupočník, cysty plexus chorioideus, klinodaktýlia, ductus venosus, NT medzi 2,5 – 3 mm).

9. Mikrodelécie/mikroduplikácie, array-karyotypovanie

a) Ak je u plodu diagnostikovaná srdcová chyba, je indikované vyšetrenie na prítomnosť delécie 22q11 (VCFS/DGS) a Williamsovho-Beurenovho syndrómu.

b) Ak je softvérom vypočítané riziko pre Smithov-Lemliov-Opitzov syndróm, alebo je estriol pod 0,15 MoM, je indikované vyšetrenie 7-dehydrocholesterolu a génu 7DCHR.

c) Klinický genetik na základe rozboru pozitívnych nálezov (štruktúrová anomália, polymalformačný syndróm, vysoké NT, pozitívne minormarkery, pozitívny skríning, abnormálny skríning, neobvyklé nálezy na sonomorfológii plodu, IUGR, a pod.) zásadne indikuje vyšetrenie karyotypu plodu a rozhoduje o využití rýchlej orientácie na prítomnosť aneuploídií metódou vyšetrenia aneutestu – a podľa povahy nálezov prípadne indikuje vyšetrenia zamerané na:

  • zistenie mikrodelečných/mikroduplikačných syndrómov buď jednotlivo, alebo v určitom vyšetrovacom bloku,
  • využitie metódy array-karyotypovania (vyšetrenie array-karyotypovania sa indikuje pri zistení susp. chromozómovej anomálie, ktorá sa ďalšími metódami nedá upresniť alebo v obdobnej indikácii ako je vyšetrenie bloku mikrodelečných a mikroduplikačných syndrómov – treba k tomu aj podrobné ultrasonografické vyšetrenie).

10. Molekulárno-genetické vyšetrenia

a) indikuje klinický genetik z dôvodu štandardného genetického rizika konkrétnej monogénovej choroby

b) alebo na základe prenatálneho skríningu – dostupná je napríklad diagnostika monogénových porúch vývoja kostry – osteochondrodysplázií (výrazný nepomer hlava /končatiny a suspektné znaky osteochondrodysplazie).

Máme dostupné viaceré vyšetrenia, napríklad:

  • cystická fibróza: pri hyperechogenite čreva (môže sa indikovať najprv vyšetrenie rodičov na nosičstvo)
  • akinézia plodu: vyšetrenie SMA I. – III., AMN1 
  • achondroplázia/hypochondroplázia – FGFR3
  • thanatoforická dysplázia – FGFR3
  • nesyndrómová kraniostenóza Muencke – FGFR3
  • Crouzon FGFR2
  • tuberózna skleróza (nádor na srdci, iné) TSC1,TSC2
  • kraniostenóza nejasná FGFR1, 2, 3
  • nanizmus MLPA analýza SHOX génu
  • Smithov-Lemliho Opitzov syndróm (gén 7DCHR)
  • Praderov-Williho syndróm pri IUGR mikrodelecia

11. Nadštandardné výkony

Všetky požiadavky na laboratórne prenatálne genetické vyšetrenia, ktoré nespĺňajú indikačné kritériá zvýšeného genetického rizika, sa majú posudzovať ako psychologické indikácie a môžu sa vykonávať ako nadštandardná platená služba. V týchto prípadoch sa môže dohodnúť vykonanie testu najčastejších aneuploidií alebo kompletného karyotypu alebo aj oboch typov vyšetrení, podľa želania tehotnej. Vyšetrenia sa však aj v takýchto prípadoch vykonajú po genetickej konzultácii, poučení a informovanom súhlase na vlastnú žiadosť. Súčasťou správy o genetickom vyšetrení je pri psychologickej indikácii podpísanie pozitívneho reverzu, v ktorom bude porovnané štatistické riziko skrínovaných chromozómových aberácií plodu u žiadateľky a štatistické riziko poškodenia zdravého plodu invazívnym zákrokom. Platby za tieto výkony sú určené všeobecnými kalkuláciami a predpismi.

12. Záver

Ak sa zistí patológia plodu a vykoná UPT, odporúčame podľa úvahy klinického genetika zabezpečiť čo najpodrobnejšiu dokumentáciu plodu (fotodokumentáciu, sekčnú dokumentáciu, RTG, odber materiálu na ďalšie genetické vyšetrenia a pod) pre prípadnú pokračujúcu genetickú konzultáciu.

MUDr. František Cisárik, CSc., hlavný odborník MZ SR pre lekársku genetiku

zdroj: http://www.sslg.sk/index.php/dokumenty/metodicke-pokyny/27-indikovanie-p...