Nádory semenníkov (tumor testis)

„Skôr než začnem písať o problematike nádorov testis napadá ma jeden  prípad z roku 1993, kedy sme "biochemicky"  diagnostikovali tumoru testis. Na internej ambulancii sme mali pacienta- mladého vojaka, ktorý prišiel na vyšetrenie, lebo mal bolesti na hrudi. Zistilo sa, že má  metastázy v pľúcach a hľadali sme teda nádor. Zistili sme vysoké koncentrácie HCG,  AFP a NSE a nádor sme presne  lokalizovali pomocou USG. Po týchto skúsenostiach sme s prof. Ondrušom napísali letáčik  s podrobným návodom na samo vyšetrovanie semeníkov a rozposlali sme ho na všetky ambulancie vojenských lekárov. Asi po troch mesiacoch prišiel pacient s letáčikom v ruke  a povedal, že má problémy ako sa tam popisujú. Vtedy som si uvedomil aká dôležitá je edukácia. Pacientovi sme urobili ihneď kompletné biochemické vyšetrenie, USG a potom CT vyšetrenie. Úspešne bol na urológii operovaný ešte ten týždeň. Momentálne je ženatý a má dvoch synov, čiže rýchla a presná diagnostika je skutočne dôležitá, lebo môže začať úspešná liečba.“

Pri všetkých typoch rakoviny dôležitá je skorá diagnostika. Platí to teda aj u nádorov testis, lebo po včasnej diagnostike môže nasledovať chirurgická liečba, radioterapia prípadne chemoterapia. Nárast nádorov testis, najmä germinatívnych v mladom veku nezodpovedá všeobecnej teórii onkogenézy, podľa ktorej sa výskyt  zhubných nádorov zvyšuje so stúpajúcim vekom človeka a s kumuláciou rizikových faktorov pôsobiacich na človeka počas jeho života. Je preto pravdepodobné, že rizikové faktory ovplyvňujúce vznik ochorenia pôsobia na plod už počas vnútromaternicového vývoja. Ide predovšetkým o hormonálne poruchy u gravidnej matky, ďalej v postnatálnom období porucha zostupu semenníka (retencia testis, kryptorchizmus), genetické faktory (familiárny výskyt), inguinálna hernia, stavy po orchitíde (napr. pri parotitíde), úrazy genitálu atď. Napriek tomu, že počet prípadov v poslednom období stúpa, posledné tri desaťročia priniesli zlepšenie diagnostických a liečebných výsledkov u pacientov s týmto ochorením do takej miery, že vyliečenie je v súčasnosti pravidlom pre väčšinu pacientov. Po základnej štandardnej liečbe neseminomatóznych nádorov testis v pokročilom štádiu sa približne 80 % pacientov dostane do dlhodobej kompletnej remisie. Ostávajúcich 20 % podstupuje tzv. záchrannú liečbu štandardnou chemoterapiou. Pri určovaní rozsahu nádorového ochorenia testis (staging) zohráva významnú úlohu stanovenie sérových hladín nádorových markerov, najmä alfa-fetoproteínu (AFP) a ľudského chóriového gonadotropínu (hCG). V ostatnom období sa doporučuje stanovovať beta podjednotku tzv. free beta-hCG. Z prognostického hľadiska je významná výška hladín týchto markerov pred orchiektómiou. Za patologické sa považujú hladiny AFP > 15 IU/ml, hCG > 10 mIU/ml. Stanovovanie hladín nádorových markerov má význam pri určovaní klinického štádia nádorov testis, ďalej je jedným z najspoľahlivejších spôsobov ich systematického monitorovania, prispieva k hodnoteniu priebehu a efektívnosti liečby a podieľa sa na včasnej detekcii relapsu, resp. progresie ochorenia. Stanovovanie hladín nádorových markerov má význam aj pre približný odhad prognózy ochorenia, avšak má limitovanú úlohu v určovaní biologickej povahy nádoru, najmä po ukončení chemoterapie (normalizácia hladín nádorových markerov po ukončení liečby neznamená vždy, že vymizol vitálny nádor).

Čo sú to vlastne za nádory?

Nádory semeníkov sú najčastejším typom nádorov u mužov medzi 18 až 35 rokom života. Vyskytuje sa veľmi zriedkavo – 1 zo 30000 mužov za rok. Podľa Medzinárodnej histologickej klasifikácie nádorov okolo 95 % testikulárnych nádorov predstavujú nádory germinatívnych buniek testis, tvoria asi 1 % všetkých malígnych nádorov u mužov. Rozlišujeme niekoľko typov nádorov semenníkov. Prvým znakom je niekedy bolestivá hrča v semenníkoch. Nádor môže vzniknúť v semenníku (primárny nádor) alebo sa sem môžu dostať metastázy z nádorov iných orgánov (sekundárny nádor). Primárne nádory postihujú len 1 semenník (v 1 až 2% všetkých prípadov obidva semeníky).

Príznaky:

• Bolestivá hrčka v semenníku.
• Zväčšenie jedného semenníka.
• Niektorí muži môžu mať kašeľ, bolesti chrbtice a opuchnuté nohy – spôsobené šírením metastáz.
• Gynekomastia (zväčšenie prsníka u muža).

Príčiny vzniku:

• Nie sú známe. Avšak existuje viacero faktorov, ktoré zvyšujú riziko vývoja testikulárneho nádoru.
• U chlapcov ktorí nemajú semenníky zostúpené v miešku (kryptorchizmus) , je vyššie riziko vývoja nádoru.
• Štúdie predpokladajú, že chlapci narodení matkám, ktoré užívali počas tehotenstva estrogény môžu mať vyššie riziko vývoja nádoru semenníkov.
• Chlapci, ktorí boli častejšie vyšetrovaní pomocou RTG (napriek tomu, že sa genitálie chránia oloveným krytom).

Hlavné skupiny semenníkových nádorov:

• Non-seminoma – do tejto skupiny patria embryonálne bunkové karcinómy, teratómy, choriokarcinómy a zmiešané bunkové nádory semenníkov.
• Seminoma – seminómy predstavujú druhú hlavnú skupinu nádorov semenníkov.
• Non – germinálne nádory – vyskytujú sa zriedkavo (5-10 % všetkých nádorov semnníkov). Ide o nádory z mezodermu gonád – nádor zo Sertoliho buniek, nádor z Leydigových buniek.

Diagnostika:

• Vyšetrenie semenníkov.
• Laboratórne vyšetrenie krvi – môže ukázať zvýšené hodnoty ľudského choriového gonadotropínu (hCG), alfa- fetoproteínu, Neurón specifická enoláza (NSE) a LDH.
• USG.
• Chirurgické odstránenie semnníka a mikroskopické vyšetrenie tkaniva.
• Ak sa potvrdí diagnóza aj mikroskopicky, je potrebné CT panvy, brucha. Takto sa potvrdia resp. vylúčia metastatické šírenie nádorových buniek do iných orgánov.

Liečba:

• Liečba a doba prežívania závisí od typu a štádia nádoru. Štádium I – nádor postihuje len semenník, štádium IIa - nádorové bunky sa nachádzajú okrem semenníka aj v lymfatických uzlinách, ktoré sú však menšie ako 10 cm, štádium IIb postihnuté lymfatické uzliny sú väčšie ako 10 cm, štádium III – metastázy aj v iných orgánoch tela.
• Liečba začína chirurgickým odstránením semenníka. Štádium I a IIa sa lieči chiurgicky a rádioterapiou. Štádium IIb a III sa ku chirurgickej liečbe pridáva chemoterapia. Pri niektorých typoch nádorov sa najprv ordinuje chemoterapia a až po nej operácia semenníka.

Záver:

Nádory semenníkov sa vyskytujú z 90 % u bielej rasy a typicky u mladej a strednej mužskej generácie. Nad 50 rokov veku sú vzácne. Príčiny vzniku sú neznáme. Rizikovým faktorom je kryptochorizmus (nezostúpený semenník). Samovyšetrením (doporučuje sa pri kúpaní vo vani), prípadne  pred zrkadlom a pohmatom možno včas zaregistrovať akúkoľvek odchýlku od normy: zmenu objemu alebo stvrdnutie semenníka, výskyt hrbolčekov alebo hrčiek, bolesť alebo akýkoľvek pocit nepohody v oblasti semenníka alebo mieška (skróta), tupú bolesť v dolnej časti brucha alebo slabiny, pocit napätia, citlivosti a zväčšenia prsných žliaz. Nie všetky nálezy však musia svedčiť pre malignitu. Klinickú diagnostiku musia dopĺňať biochemické krvné testy a rontgenologické vyšetrenia – computerová tomografia (CT), urografia i lymfografia. Nádory semenníkov sa liečia chirurgicky, ožarovaním a chemoterapiou. Toto ochorenie je dnes vyliečiteľné, ak sa včas diagnostikuje a lieči.

Dňa 09.06.2011

Doc. Ing. Pavel Blažíček PhD.