Akútna apendicitída

Akútna apendicitída patrí medzi najčastejšie akútne brušné príhody. Jej diagnostika je v súčasnosti založená najmä na anamnéze, klinickom vyšetrení a základných laboratórnych testoch, ktoré sú doplnené o zobrazovacie metodiky.

Úvod

Celoživotné riziko vzniku akútnej apendicitídy je u mužov 8,6 % a u žien 6,7 % s celkovou prevalenciou 7 % celosvetovo. V rozvojových krajinách je toto percento nižšie, čo je najpravdepodobnejšie spôsobené vyšším obsahom vlákniny v strave. Incidencia apendicitídy stúpa od narodenia a svoj vrchol dosahuje v teen­agerskom veku s následným poklesom v dospelom veku. Priemerný vek pacientov, ktorí podstúpili apendektómiu, je 22 rokov (1).

Etiológia

Jednoznačná etiológia akútnej apendicitídy je stále nejasná. Za hlavnú príčinu vzniku je považovaná obštrukcia lúmenu appendixu fekolitom, lymfatickou hyperpláziou, fibróznymi pruhmi céka, koprolitom alebo vzácne aj parazitmi. Zvýšený intraluminálny tlak postupne spôsobí ischémiu, ktorá vedie ku vzniku ulcerácií na sliznici čreva. Distenzia lúmenu apendixu spôsobí nauzeu, zvracanie a bolesť brucha. Črevné mikroorganizmy postupne preniknú poškodenou sliznicou čreva a spôsobia intramurálny zápal nasledovaný gangrénou. Podľa pokročilosti zápalu rozlišujeme preto apendicitídu katarálnu, ulceróznu, flegmonóznu a gangrenóznu. Gangréna je príčinou perforácie s rozvojom ohraničenej peritonitídy alebo s následným rozvojom difúznej peritonitídy (2).

Klinický obraz

Ochorenie väčšinou začína ako diskomfort v oblasti epigastria alebo periumbilikálne, nasleduje nauzea, nechutenstvo a príznaky dyspepsie. Pozitívna rodinná anamnéza apendicitídy zvyšuje riziko jej vzniku u potomkov viac ako desaťnásobne, preto je podstatné nezabudnúť aj na odber anamnestických údajov (3).

Obrázok č. 1: Apendicitída

Pri rozvoji ochorenia sa bolestivosť presunie do pravého hypogastria a spôsobuje ťažkosti pri pohyboch, chôdzi alebo kašli (Volkovich-Kocherov príznak). Obvykle sú prítomné subfebrílie (pod 38 °C) a tachykardia.

Pri klinickom vyšetrení pacienta môžeme zistiť obmedzenie dychovej vlny v bolestivom mieste. Poklopom si potvrdíme bolestivosť a obrannú reakciu brušnej steny (Pléniesov príznak), pohmatom zas bolestivosť so svalovým napätím alebo rezistenciou (Blumbergov a Rowsingov príznak). Maximálna bolestivosť sa pri pohmate udáva v McBurneyovom a Lanzovom bode (Obrázok č. 2).

Prítomné môže byť aj vyklenovanie Douglasovho priestoru pri vyšetrení per rektum. Pri postupnom vyšetrení pacienta vždy treba vylúčiť prítomnosť herniácii v danej oblasti.

Medzi menej využívané vyšetrenia patrí príznak m. ileopsoas, ktorý je prítomný pri retrocekálnej a pelvickej pozícii apendixu. Pri iritácii m. ileopsoas si pacienti držia pravú nohu vo flexii v bedrovej oblasti s následným akcentovaním bolestivosti pri extenzii.

Diferenciálna diagnostika

V rámci diferenciálnej diagnostiky môžu apendicitídu imitovať najčastejšie akútna mezenteriálna lymfadenitída, Meckelov divertikul, Crohnova choroba. U žien prichádzajú do úvahy gynekologické ochorenia ako pravostranná adnexitída, perforácia ovariálnej cysty, torzia cysty ovária alebo prasknuté mimomaternicové tehotenstvo.

Obrázok č. 2: Maximálna bolestivosť sa pri pohmate udáva v McBurneyovom a Lanzovom bode

Diagnostika

K určeniu diagnózy akútnej apendicitídy slúži vyšetrenie krvného obrazu spolu s diferenciálom a vyšetrením C-reaktívneho proteínu (CRP). Pri rozvoji ochorenia pozorujeme vzostup CRP nad 10 x 10 mg/l a leukocytózu, zároveň ale treba spomenúť, že normálny počet leukocytov apendicitídu nevylučuje. Nález hematúrie pri vyšetrení moču sa občas objavuje pri retrocekálnych alebo pelvických apendicitídach, slúži aj pri diferenciálnej diagnostike močových kameňov. U žien vo fertilnom veku odporúčame zrealizovať aj vyšetrenie tehotnosti.

RTG vyšetrenie nemá aktuálne pri diagnostike apendicitídy podstatnejšiu úlohu. U pacientov pozorujeme väčšinou lokalizované hladinky alebo zvýšenú denzitu mäkkých tkanív v oblasti pravého hypogastria.

Ultrazvukové vyšetrenie preto ostáva hlavnou zobrazovacou metódou pri diagnostike apendicitídy. Viaceré zdroje udávajú špecificitu aj senzitivitu viac ako 90 % (4). Preto na väčšine svetových pracovísk platí konsenzus zrealizovať ultrazvukové vyšetrenie a následne, pokiaľ nie je ultrazvukové vyšetrenie diagnosticky prínosné, je u pacienta zrealizovaná počítačová tomografia (CT) (5).

Pri ultrazvukovom vyšetrení v zdravom apendixe je obsah hyperechogénny a vytlačitelný s hrúbkou steny menej ako 3 mm. Najčastejšími ultrazvukovými známkami svedčiacimi pre apendicitídu sú tzv. Target sign (Obraz terča) s hrúbkou steny viac ako 3 mm a celkovou hrúbkou viac ako 6 mm, rozšírený lúmen, tekutina periapendikulárne. Vyšetrením vieme overiť prípadnú perforáciu steny apendixu s hypoechogénym obrazom alebo vznik abscesu. Ultrazvukové vyšetrenie môže byť limitované u kojencov, obéznych pacientov, netypickou pozíciou apendixu a skúsenosťou vyšetrujúceho lekára.

Obrázok č. 3: Ultrazvukový príznak terča

CT vyšetrenie nie je stále považované za súčasť štandardnej diagnostiky pri určení akútnej apendicitídy, v každom prípade má ale význam pri atypických symptómoch, posúdení abscesu alebo pri diagnostických nezrovnalostiach a podozrení na prítomnosť nádorového ochorenia (6).

Využitie magnetickej rezonancie vykazuje pri diagnostike apendicitídy vysoké percento úspešnosti u širokého spektra pacientov a do budúcnosti by sa mohlo stať prvolíniovou diagnostikou bez radiačnej záťaže (7).

V súčasnosti máme viacero klinických skórovacích systémov pri diagnostike akútnej apendicitídy. Medzi najčastejšie používané patrí Alvarado score systém (viď Obr. č. 4). Skórovacie systémy vyhodnocujú klinické príznaky, fyzikálne vyšetrenie a laboratórne parametre.

Netypické formy apendicitídy

Retrocekálna apendicitída sa prejavuje bolestivosťou laterálnej oblasti hypogastria s prítomnou bolestivou extenziou v bedre pri vyšetrení na ľavom boku. Ľavostranná apendicitída pri situs inverzus alebo pri dlhom apendixe sa vyskytuje veľmi zriedkavo a môže imitovať akútnu divertikulitídu.

Apendicitída je u detí v prvých dvoch rokoch života zriedkavá z dôvodu širokého ústia apendixu do céka, ktoré bráni stáze obsahu v apendixe. U starších detí prebieha apendicitída s rovnakými klinickými príznakmi ako u dospelých, stanovenie diagnózy ovplyvňuje sťažená spolupráca u detských pacientov. Často práve z tohto dôvodu sa vyskytuje vysoké percento chybnej diagnostiky v rozsahu od 28 – 57 % u 2- až 12-ročných a takmer 100 % u detí do dvoch rokov (10).

Akútna apendicitída býva najčastejšou negynekologickou urgentnou situáciou počas tehotenstva. Vyskytuje sa približne u 1:500 – 635 tehotenstiev ročne a je častejšia v druhom trimestri. Vzhľadom na zmenené anatomické pomery je diagnostika obťažná a riziko perforácie u tehotných pacientok je vyššie (8).

Apendicitída vo vyššom veku nemusí byť rovnako sprevádzaná klasickými príznakmi kvôli zníženej schopnosti organizmu reagovať na zápal. U geriatrických pacientov je signifikantne vyšší výskyt perforácií vs neperforovaných apendicitíd (12,9 % vs 2,9 %) a pooperačne vyššia morbidita (73,8 %) a mortalita (11,9 %) pri perforovaných apendicitídach (9).

Záver

Hlavným cieľom pri diagnostike akútnej apendicitídy je stanoviť správnu diagnózu do 24 hodín po začatí prvých symptómov a zabrániť tak závažnejším komplikáciám ako sú gangréna alebo perforácia. Základné diagnostické vyšetrenia ako aj skúsenosť vyšetrujúceho lekára hrajú v diagnostike dôležitú úlohu.


Literatúra

  1. Craig S, Brenner BE. Appendicitis: Practice essentials, backgrounds, anatomy. Medscape. 2017
  2. Ferguson MCh. Acute appendicitis. In: Moris and Malt, Oxford textbook of surgery, Oxford, 1994
  3. Ergul E. Importance of family history and genetics for the prediction of acute appendicitis. The Internet Journal of Surgery. 2006
  4. Toprak H, Kilinkaslan H, Ahmad IC, et al. Integration of ultrasound findings with Alvarado score in children with suspected appendicitis. Pediatrics International. 2014
  5. Mostbeck G, Adam EJ, Nielsen MB, et al. How to diagnose acute appendicitis: Ultrasound first. Insights imaging. 2016
  6. Hong JJ, Cohn SM, Ekeh P, et al. A prospective randomized study of clinical assessment versus computed tomography for the diagnosis of acute appendicitis. Surgical Infections. 2003
  7. Duke E, Kalb B, Arif-Tiwari, et al. A systematic review and meta-analysis of diagnostic performance of MRI for evaluation of acute appendicitis. American Journal of Roentgenology. 2016
  8. Franca-Neto AH, do Amorin MM, Virgolino-Nobrega BMS. Acute appendicitis in pregnancy: Literature review. Revista Da Associacao Medica Brasileira. 2015
  9. Gurleyik G, Gurleyik E. Age related clinical features in older patients with acute appendicitis. European Journal of Emergency Medicine. 2003
  10. Almaramhy HH. Acute appendicitis in young children less than 5 years: Review article. Italian Journal of Pediatrics. 2017
Hodnotenie článku
inVitro 3/2019 Bolesť

inVitro 3/2019

Bolesť

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 3/2019 Bolesť. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro