Alopécia

Alopécia, vypadávanie vlasov, je v dnešnej dobe čoraz častejšie sa vyskytujúci zdravotný problém. Máme niekoľko druhov vypadávania, preto sa nedá jednoznačne zovšeobecniť, ktorý prvok, vitamín, či prípravok dokáže uvedený problém vyriešiť. Ochorenie sa môže vyskytovať v každom veku. Hoci nie je život ohrozujúce, jeho včasnou diagnostikou môžeme zastaviť, alebo spomaliť proces vypadávania.

Úvod

Alopécia, vypadávanie vlasov, býva symptómom mnohých ochorení, sprievodným znakom stresových období, zapríčinené nežiaducim účinkom niektorých liekov, hormonálnych zmien, nedostatkom vitamínov či minerálov. Niektoré typy môžu byť aj dedičného charakteru. Alopécia sa vyskytuje predovšetkým u žien v období menopauzy, no čoraz častejšie aj v adolescentnom veku a u dospelých. Ochorenie sa nevyhýba ani detskému veku a mužskému pohlaviu, pri ktorom je typický a najčastejšie sa vyskytujúci najmä androgénny typ alopécie. Pri diagnostike ochorenia je nevyhnutné správne posúdenie. To často vyžaduje spoluprácu s histopatológom, keďže existujú aj ireverzibilné typy alopécie, pri ktorých ostáva jazvovité tkanivo, vlasové folikuly zanikajú a v uvedenom mieste už nie je nádej na rast vlasov. V takýchto prípadoch sú nevyhnutné čo najrýchlejšie opatrenia na zastavenie uvedeného procesu.

Etiológia

Pojmom alopécia sa označuje plešivosť, pričom sa rozlišujú ohraničená, difúzna a totálna alopécia. Dynamickým predstupňom vypadávania vlasov, ktorého následkom je vznik alopécie, je eflúvium, alebo deflúvium (1). Príčiny vypadávania sú rôznorodé. Základom diagnostiky, tak ako u všetkých ochorení, je aj v tomto prípade dôkladná anamnéza. Pacienta sa vždy pýtame na začiatok vzniku ťažkostí, súvislosti s ochorením, s graviditou, s pôrodom, s užívaním nových liekov a hormonálnej antikoncepcie, s očkovaním, so stresovým obdobím, ale aj s alergiami a atopickým terénom v anamnéze. Nevynechávame ani súvislosť s nosením prilby, s častým nosením šiltoviek a s účesom s nadmerným sťahovaním vlasov do chvosta či do drdolov alebo príliš časté a nešetrné farbenie vlasov. Pýtame sa na nález vypadnutých vlasov ráno na vankúši a na počet vypadnutých vlasov za 24 hodín na tretí deň po poslednom umytí vlasov. Dôležitá je aj lokalizácia rednutia vlasov.

Klinický obraz

Už pri anamnéze a klinickom vyšetrení sa zameriavame na typ vypadávania vlasov. Všímame si, či ide o okrúhle a oválne vypadané ložiská (klasifikujeme ich ako areátnu alopéciu) alebo či je preriednutie v oblasti celého kapilícia alebo len v určitej oblasti – napríklad na temene hlavy a v oblasti kútov (v tomto prípade pôjde o androgénny typ alopécie). V prípade holých vypadnutých ložísk pozorujeme vlasy v okolí ložiska, či dochádza k ľahkému uvoľneniu vlasov v okolí ložiska (zlý prognostický znak), a či sú vo vypadnutom ložisku prítomné ústia vlasových folikulov. Ak nie sú viditeľné voľným okom, pomôckami sú lupa alebo dermatoskop. Ak vyslovíme podozrenie na neprítomnosť vlasových folikulov, treba vykonať biopsiu z uvedeného ložiska, pričom za najvhodnejšie sa považuje rozhranie neovlasenej a ovlasenej časti kože. Vzorka sa odosiela na histopatologické pracovisko, kde sa vydiferencuje uvedené ochorenie. Na základe uvedených okolností rozdeľujeme alopécie na dve dôležité podjednotky: reverzibilné a ireverzibilné.


I. Ireverzibilné (nezvratné) alopécie – v mieste vypadaného ložiska už nie je nádej na zarastenie ložiska, vzhľadom na úplný zánik vlasového folikulu. Včasnou diagnostikou však možno proces zastaviť, aby nedochádzalo k ďalšej progresii.

Medzi jazviace alopécie, pri ktorých počas života dôjde k nezvratnej strate vlasových folikulov, patria:

  • Ochorenie s názvom Pseudopelade – prevažne asymptomatické ochorenie, najčastejšie sa vyskytujúce v parietálnej oblasti, koža je lesklá, atroficky stenčená, typické sú v atrofickom ložisku izolované, alebo v malých skupinách zachované vlasy. Ochorenie postihuje najmä ženy v strednom veku (2).
  • Pseudopeladické stavy – ochorenia veľmi príbuzné vyššie opísanému Pseudopelade.
  • Frontálna jazviaca alopécia – dochádza k strate vlasov aj vlasového folikulu vo frontálnej oblasti.
  • Pri jazviacich alopéciách musíme myslieť aj na možnosť prejavu lupusu či sklerodermie.
  • Medzi ireverzibilné straty vlasov patria aj alopécie vyvolané tlakom a ťahom. Tie môžu vzniknúť v mieste tlakových obväzov alebo pri účesoch, pri ktorých sa opakovane vyvíja silný ťah. Pozn. autora: V praxi sme mali zaujímavý prípad s ireverzibilným typom alopécie u pacienta venujúcemu sa breakdance-u.
  • Medzi ireverzibilné alopécie sa zaraďuje aj andregenetická alopécia. V našej trichologickej ambulancii je to vôbec najčastejšie sa vyskytujúca diagnóza. Ochorenie treba prísne rozlišovať u mužov a žien. Zatiaľ čo u mužov sa nepovažuje za ochorenie, ale je sekundárnym pohlavným znakom, u žien môže signalizovať hormonálne či gynekologické ochorenie. Prejavuje sa preriednutím až úplným vypadaním vlasov na temene hlavy a v oblasti kútov. Ochorenie je u žien spôsobené nadbytkom androgénov alebo zvýšenou citlivosťou vlasových folikulov aj na normálnu hladinu cirkulujúcich androgénov (3). Ochorenie síce spadá do kategórie nezvratných alopécií, ale včasnou a adekvátnou terapiou možno proces zastaviť.

Obrázok č. 1: Alopecia areata multiplex (zdroj: autorka)
Obrázok č. 2: Alopecia areata u 15-ročnej pacientky (zdroj: autorka)
II. Reverzibilné (zvratné) alopécie: sú veľmi často sa vyskytujúce ochorenia a môže ísť o difúzne, alebo o areátne vypadávanie.

  • Symptomatické difúzne vypadávanie: je výsledkom endogénne, prípadne exogénne pôsobiacej noxy na vlasový folikul. Najčastejšie vzniká hematogénnou cestou. Hádam najznámejšie vypadávanie vlasov vplyvom endogénnej noxy je napríklad pôsobenie cytostatickej liečby u onkologických pacientov. Medzi ďalšie známe lieky, ktorých veľmi častým nežiaducim účinkom je vypadávanie vlasov, patria antagonisty vitamínu K, acitretín, lieky na znižovanie hladiny cholesterolu triparanolového typu. (Po infekciách sprevádzaných febríliami dochádza k vypadávaniu vlasov po 3 – 4 mesiacoch. 2 – 4 mesiace po pôrode dochádza k takzvanému postpartálnemu eflúviu vplyvom poklesu hladiny hormónu estrogénu. Postpartálne eflúvium môže prejsť do androgénnej alopécie. Zväčša sa však stav ad integrum upravuje do pol roka po pôrode, keď dochádza k hormonálnej stabilizácii ženského tela. K vypadávaniu vlasov môže dôjsť pri mnohých akútnych a chronických ochoreniach – medzi najznámejšie patria tyreopatie, hepatálne ochorenia, kachektizujúce ochorenia, potom pri poruchách výživy (anorexia nervosa, bulímia, vegánstvo), ale aj pri malabsorbčných syndrómoch, napr. pri celiakii. Vlasy bývajú tenšie a bez lesku. Vypadávanie vlasov sa prejavuje aj pri nedostatku železa či zinku, čo býva často spájané aj so suchosťou kože a často aj so štiepivosťou a lámavosťou nechtov. Po substitučnej liečbe zväčša ťažkosti ustupujú. Akútne a chronické vypadávanie vlasov môže vzniknúť aj po emočne zaťažujúcich situáciach (v praxi sa často s ním stretávame nielen po negatívnych, ale aj po pozitívnych silných emočných situáciach). Stanoviť diagnózu chronického vypadávania vlasov je často náročné a vyžaduje ďalšie vyšetrenia, pretože niekedy je ochorenie možné stanoviť len per exclusionem. Netreba však zabúdať aj na veľmi často sa vyskytujúcu psychogénnu alopéciu.
  • Areátne alopécie: najčastejším typom je alopecia areta – ide o okrúhle alebo oválne vypadávanie vlasov. Ložisko môže byť jedno alebo viaceré, pričom ložiská môžu aj splývať. Príčiny sú podobné ako pri difúznom vypadávaní vlasov, pričom tento typ vypadávania je veľmi častý v detskom veku a najmä u pacientov s atopickým ekzémom, s atopickou konštitúciou alebo s atopickou anamnézou.
  • Pri ohraničenom vypadávaní vlasov netreba zabúdať ani na trichotilomániu, pri ktorej dochádza k násilnému vytrhávaniu si vlasov samotným pacientom, prípadne trichotemnomániu, čo je nutkavé obstrihávanie si vlasov v určitej oblasti. V uvedenom prípade je nevyhnutná spolupráca pacienta s psychiatrom.

Pri vypadávaní vlasov sa vždy pýtame a zameriavame aj na obočie, riasy a zvyšné ochlpenie na tele. Pri kompletnej strate vlasov v oblasti kapilícia pri zachovanom ochlpení hovoríme o takzvanej alopécii totalis. Ak dochádza k strate vlasov aj ochlpenia, ide o alopéciu universalis.

Diagnostika alopécií

1. Anamnéza – začiatok vzniku ťažkostí, gynekologická anamnéza, alergická anamnéza, lieková anamnéza, iné pridružené ťažkosti, hmotnosť – úbytok alebo nárast, únava, užívanie liekov.

2. Klinické vyšetrenie – okrem samotných vlasov a kože vlasovej časti hlavy vyšetriť, či je prítomný aj zápal kože alebo sú prítomné šupiny. Všímame si nechty – kvalitu, dĺžku, lámavosť, štiepivosť, leukonýchiu či bodkovité impresie alebo pozdĺžne a priečne pruhovanie. U pacienta s chorobou vlasov realizujeme dermografizmus. Biely dermografizmus je jedným z mála znakov atopie, pri ktorej vypadávanie vlasov pozorujeme oveľa častejšie.
Skúška ťahom – na tretí deň po poslednom umytí vlasov chytíme medzi palec, ukazovák a prostredník približne 50 – 60 vlasov a potiahneme. Je to orientačná skúška, pričom pri vytiahnutí 6 a viac vlasov ju považujeme za pozitívnu a aj táto skúška nám podporuje diagnózu deflúvia. Pacient má byť upozornený, aby okrem toho, že si tri dni neumyje vlasy, pred vyšetrením nevyčesával a neťahal vlasy.

3. Trichogram – metóda, pri ktorej sa po súhlase pacienta vytrhne približne 100 vlasov a mikroskopicky sa vyšetrujú, v akej fáze sa vlasy nachádzajú. Podľa uvedeného výsledku možno len približne určiť príčinu vypadávania. Je to len pomocná metóda a neurčí presnú príčinu, ako sa pacienti často domnievajú a dožadujú.

4. Laboratórne parametre: TPHA – z dôvodu možnej alopécie specifica areolaris pri dnes opäť nezriedkavej diagnóze syfilisu. Prejavuje sa najmä drobnými alopetickými ložiskami, označuje sa aj ako moľová alopécia (4). Ďalšie dôležité vyšetrenia sú vyšetrenie hormónov a protilátok proti štítnej žľaze, kontrola krvného obrazu, hodnota sérového železa, zinku, celkových imunoglobulínov triedy E (hlavne pri suspektnej, prípadne známej atopii), kontrola obličkových parametrov a hepatálnych enzýmov. Podľa symptomatológie treba sérologické vylúčenie malabsorbčného syndrómu. V prípade jazviacich alopécií realizujeme vyšetrenie autoimunitných protilátok.

5. Pri vyšetrení vypadávania vlasov je veľmi často nutná spolupráca s ďalšími špecialistami – so stomatológmi, s oftalmológmi, s ORL špecialistami (vylúčenie fokálnych infekcií), s gynekológmi a s endokrinológmi (vyšetrenie hormonálneho statusu), v neposlednom rade aj so psychológmi a so psychiatrami.

Liečba a prevencia

Prevenciou vzniku alopécii je zdravý životný štýl, čiže dostatok pohybu a oddychu a vyhýbanie sa stresu a infekciám. Liečba závisí od príčiny, ktorú treba odstrániť, prípadne liečiť. Napríklad hnisavé ložisko v stomatologickej alebo v ORL oblasti býva častou príčinou chronického vypadávania vlasov. Po odstránení základnej príčiny máme dnes už širokú škálu lokálnych prípravkov na posilnenie, prípadne „prebratie“ uspatých vlasových folikulov. Ako príklad možno spomenúť prípravky s obsahom aminexilu vo forme šampónov alebo roztoku v praktických ampulkách s aplikátorom. Pri androgénnom type alopécie prípravky s obsahom 2 % minoxidilu v prípade žien a 4 % minoxidilu v prípade mužov (na Slovensku však štvorpercentný minoxidil nie je dostupný) a voľnopredajných prípravkov s obsahom kofeínu. Perorálna vitamínoterapia doplnená o zinok a aminokyselinu metionín má tiež svoj terapeutický význam. Pacienta však treba poučiť o dočasnom, prechodnom užívaní, nejde o dlhodobú liečbu. V ťažkých prípadoch a v prípadoch jazviacich typov alopécie sa pristupuje k väčším zásahom, či už k lokálnej aplikácii kortikosteroidov alebo k intralezionálnemu opichu kortikosteroidom. Bohužiaľ, niekedy sa nevyhneme ani systémovej liečbe formou antimalarík, kortikosteroidov, retinoidov či cyklosporínu.


Literatúra

  1. Otto Braun-Falco: Dermatológia a venerológia 2001, s. 919.
  2. Madani S, Trotter MJ, Shapiro J.: Pseudopelade of Brocq in beard area. J Am Acad Dermatol 2000; 42: 895-896.
  3. Camacho F, Montagna W.: Current concept and classification. Male androgenetic alopecia. Trichology, Diseases of the pilosebaceus follicle, Aula Medica Group 1997: 325–342.
  4. Otto Braun-Falco, Dermatológia a venerológia 2001, s.124
Hodnotenie článku

inVitro 2/2018

Dermatovenerológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 2/2018 Dermatovenerológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro