Aneuryzma aorty

Aneuryzma, čiže vydutie aorty, je nebezpečná diagnóza. Poznáme dva typy. Jeden je rozšírenie aorty vakovitého typu – väčšinou ide o chronické rozšírenie oslabenej steny hlavnej telesnej tepny, ktorá preto môže kedykoľvek pod tlakom krvi prasknúť, druhý typ je disekujúca aneuryzma. To je oveľa nebezpečnejší typ, pretože prichádza väčšinou v plnom zdraví a bez varovania. Pozdĺžne pri nej praskne stena tepny a do tejto trhliny sa tlačí pulzujúca krv. Ak sa trhlina otvorí znovu do vnútra cievy, pacient môže prežiť. Ak praskne navonok, vykrváca do vlastného tela.

Takáto trhlina stála život rakúsku ministerku vnútra, pani Prokop, postihla aj českého spisovateľa Michala Viewegha – ten mal viac šťastia a toto životu nebezpečné ochorenie prežil. Úmrtnosť pacientov s disekujúcou aneuryzmou aorty je 2 percentá za hodinu, počas prvého dňa od začiatku príznakov je teda polovica postihnutých mŕtva. Zlé je, že príznaky môžu byť veľmi diskrétne. O tom sa ešte zmienim. S vakovitou aneuryzmou môže človek žiť celé roky, aj tu ale hrozí nebezpečenstvo prasknutia, predovšetkým ak sa toto rozšírenie rýchlo zväčšuje.

Môj prvý pacient s disekujúcou aneuryzmou bol mladý muž vo veku 29 rokov, ktorý si bol zalyžovať na Kreischbergu. Na vleku pocítil ľahký závrat. Vyšiel hore, potom zišiel dolu, ale keď chcel opäť nasadnúť na vlek, pocítil tlak v spodnej čeľusti a znovu závrat. Preto dal radšej zavolať záchrannú službu. Priviezli ho do ambulancie, keď som práve na jednotke intenzívnej starostlivosti bojoval o život iného pacienta. Keď sa mi ho ako-tak podarilo zastabilizovať, prišla sestrička, aby mi oznámila, že ten pacient v ambulancii chce ísť okamžite domov, pretože o chvíľu začína v hoteli večierok a jeho priateľka mu už volala, kde je a že na neho čakajú.

„Nepôjde domov, kým sa na neho nepozriem,“ povedal som tvrdo a tá tvrdosť sa neskôr poriadne vyplatila. Predovšetkým tomu mladému mužovi. Hneď ako som priložil ultrazvukovú sondu na jeho srdce, videl som masívnu nedostatočnosť aortálnej chlopne. Spýtal som sa ho, či mu je chybná funkcia jeho chlopne známa. Keď povedal, že nie, oznámil som mu, že večierok bude musieť, bohužiaľ, vynechať. A potom som sa začal potiť. To keď som uvidel výpotok v osrdcovníku a potom masívne rozšírenú aortu so septom v toku krvi, pochopil som, že aorta milého muža praskla, teda došlo k spomínanej disekcii a že mi ten mladý muž môže každú chvíľu umrieť. Pravdepodobnosť bola, ako som už spomínal, 2 percentá za hodinu, pri už začínajúcom výpotku v osrdcovníku to však bolo podstatne viac. Uložil som ho na jednotku intenzívnej starostlivosti, nasadil som mu dva lieky na zníženie tlaku krvi, ktorý bol prekliato vysoký, zavolal som leteckú záchrannú službu, a potom na kardiochirurgiu v Grazi. Lekárka z vrtuľníka vbehla na JIS práve vtedy, keď môj pacient telefonoval so svojou priateľkou.

„Ale nie, nič vážne, zlatko, práve letím do Grazu vrtuľníkom, vyzerá to dobre, všetky príznaky sú preč, pokojne sa zabávaj, nerob si o mňa žiadne starosti, zajtra sa uvidíme.“ Uvedomil som si, že ten mladý muž niečo nepochopil, ale nemal som chuť mu jeho omyl vysvetľovať. Vrtuľník ho odviezol do Grazu a tam sa na ňom vystriedali dva operačné tímy. Keď som volal na druhý deň ráno, ako sa pacientovi darí, dozvedel som sa, že ho ešte stále operujú. Nechcel som tomu veriť, myslel som si, že to je omyl, ale nebol. Operácia trvala celkom 15 hodín! Hneď po otvorení hrudníka aneuryzma definitívne praskla do osrdcovníka a došlo k okamžitej zástave srdca. Našťastie boli chirurgovia už v hrudníku, otvorili teda osrdcovník, vypustili krv a masírovali srdce priamo operačnou rukavicou, kým sa podarilo krvácanie zastaviť. Potom sa snažili preklenúť prasknuté cievy, čo bolo viac než náročné. Trhlina sa totiž rozšírila aj na všetky vencovité cievy, ktoré bolo treba premostiť bajpasom a vždy, keď sa im to podarilo, praskla vencovitá cieva zase o kúsok ďalej a mohli operovať znova. V panike, ktorá vládla, vybrali mladíkovi z jednej nohy skoro všetky žily, ktoré potrebovali na tie bajpasy. Chlapec nakoniec prežil. Malo to však dozvuky. Keď sa prebral, zistil, že má extrémne opuchnutú nohu, neskôr mu ju museli dokonca rozrezať, aby uvoľnili tlak (v končatine chýbali vybrané žily – išlo o tzv. compartment syndróm). Hovorilo sa dokonca o amputácii a mladík sa nahneval.

Odlietal z našej nemocnice bez akýchkoľvek problémov, nohy mal úplne v poriadku a teraz mu mali amputovať celú nohu? Usúdil, že niekde sa musela stať chyba a nemocnicu v Grazi zažaloval. Súdny proces sa ťahal niekoľko mesiacov a až počas neho z výpovede svedkov a posudkových lekárov pochopil, že už mal byť vlastne mŕtvy. Nakoniec mu jeden z lekárov, ktorí vypracovávali odborný posudok, otvorene povedal, že by mal poďakovať tomu lekárovi na Stolzalpe, ktorý ho nenechal odísť domov bez ultrazvuku srdca a ktorý správne stanovil diagnózu aj mieru ohrozenia. Potom mi tento pacient napísal krásny ďakovný list. Bolo to síce až jeden a pol roka od prípadu, ale samozrejme ma to veľmi potešilo.

Druhý prípad bol pacient z ortopédie. Deň pred operáciou dostal silné bolesti na hrudníku. Ortopédi ma zavolali a ja som tú katastrofu uvidel. Keďže pršalo a bola hmla, vrtuľník nemohol letieť. Vyslal som s pacientom, ktorý bol tentoraz silno hypotonický, teda v začínajúcom šoku, kolegyňu, ktorá do neho po ceste liala krvné transfúzie a infúzie. Pretože vedela, že chirurgovia neradi operujú bez CT – teda bez počítačovej tomografie – a my sme tento prístroj u nás na kopci nemali,  spýtala sa, či sa nemá zastaviť v Judenburgu a počítačovú tomografiu nechať urobiť tam. Povedal som jej, nech to ani len neskúša, nech ide okamžite a najvyššou možnou rýchlosťou priamo do Grazu. Keď tam dorazila, spýtal sa jej nevrlý chirurg, čo priviezla. Povedala, že disekujúcu aneuryzmu aorty. Požiadal ju o snímky z CT. Priznala, že žiadne nemá. Chirurg sčervenel od zlosti a spýtal sa jej, ako teda vie, že ide o disekujúcu aneuryzmu aorty. Na to mu kolegyňa podľa pravdy, ale nie príliš oduševnene, odpovedala:

„Pán oberarzt to povedal.“

Chirurg vymenil v tvári všetky farby od purpurovej až po modrú a fialovú, a rozkričal sa na ňu: „Zostanete tu. Teraz ideme na CT a pretože tam nič nebude, tak si svojho pacienta zase zoberiete a pôjdete s ním naspäť.“

Pacienta strčili do CT, objavil sa prvý obrázok a kolegyňa sa spýtala: „Už môžem ísť?“

Pozrel sa na ňu pohľadom nepríčetného vraha a zavrčal: „Zmiznite.“

Aj tento pacient urgentnú operáciu prežil. Zo siedmich pacientov s prasknutou aortou, ktorým som ju diagnostikoval, prežilo päť, čo nie je až taká hrozivá štatistika. Jedna pacientka dostala tamponádu srdca – teda aneuryzma praskla do osrdcovníka a znemožnila tak srdcovú činnosť, keď vrtuľník práve pristával za nemocnicou (a mohol teda zase odletieť).

Posledný prípad sa mi stal pred necelým mesiacom. Keď mi hlásili, že mi vezú do ambulancie osemdesiatročného pacienta s bolesťami v boku, vôbec ma to nezdvihlo zo stoličky. Starček má zrejme obličkovú koliku, pomyslel som si.

Zistil som hneď niekoľko omylov. Predovšetkým pacient nemal osemdesiat, ale osemdesiatšesť, po druhé – išlo o niekdajšieho miestneho zverolekára a nakoniec – priviezli ho k nám, do periférnej nemocnice z Grazu, čo som už vôbec nechápal. Ale dôvera zaväzuje. Pozrieme sa na to.

Pozrel som sa a od hrôzy som zdúpnel. V oblasti brušnej aorty bolo vydutie takmer osem centimetrov v priemere a okolo aorty bolo niečo, čo sa nedalo interpretovať inak ako krv. Vzhľadom na silné bolesti, ktoré pacient mal, a ktoré vyžadovali vysoké dávky opiátov, mi bolo jasné, o čo ide a že je zle. Išlo tentoraz o vakovitú aneuryzmu, ktorou pacient trpel pravdepodobne už roky. Tá sa ale hlúpou náhodou rozhodla prasknúť práve mne v službe. Ale nanešťastie v našej nemocnici CT máme. Bolo teda jasné, že ešte skôr, ako zavolám chirurgovi do Grazu, potrebujem röntgenové snímky. Zavolal som rádiológovi a šupli sme pána doktora do rúry. Hneď prvé snímky potvrdili, že som sa nemýlil. Kým som však stačil zdvihnúť telefón, pán doktor začal kričať od bolesti a zrazu bol preč. Zástava srdca, bezvedomie. Okamžite sme začali s resuscitáciou. Boli sme úspešní. Obeh znovu naskočil, pán doktor dokonca chvíľu dýchal a odpovedal na niekoľko otázok. Odtransportoval som ho na JIS, zaintuboval, zabezpečil tepnovú cievku na meranie tlaku a zavolal chirurgovi do Grazu.

Ten sa najskôr rozrušil, ale keď sa dozvedel, že sa nám už podarilo pacienta zresuscitovať, hneď bol priateľskejší.

„Takže momentálne nie je schopný podstúpiť prevoz?“ spýtal sa pátravo.

„Na tom práve pracujeme,“ povedal som. „Snažíme sa stabilizovať jeho obeh.“

„Takže keď sa vám to podarí,“ povedal chirurg už úplne pokojne, „potom ho pošlite.“ A šiel si pravdepodobne ľahnúť. Vedel svoje. Samozrejme, že pacienta v šoku s prasknutou hlavnou tepnou, krvácajúceho do brušnej dutiny aj do oblasti obličiek, sa zastabilizovať nepodarilo. Zomrel asi o dve hodiny neskôr v šoku, ktorý nereagoval na nič – ani na transfúzie, ani na katecholamíny.

Nezostávalo mi nič iné, len upovedomiť jeho rodinu o smrti. Zavolal som na číslo, ktoré pacient nechal pri príjme na ambulancii ako jediný kontakt. Ozval sa ženský hlas.

„Prijali sme pána doktora…,“ povedal som žene cez telefón. „Prasklo mu vydutie aorty.“

„Toho sme sa vždy obávali,“ povedala žena ustarane.

„Robili sme všetko, čo sa dalo, ale nepodarilo sa nám ho zachrániť. Pred chvíľkou zomrel.“

Na druhej strane linky bolo chvíľu ticho. „A upovedomili ste rodinu?“ spýtal sa ženský hlas na druhej strane.

„Prosím?“

„Či ste o jeho smrti dali vedieť rodine,“ zopakovala žena otázku.

„My máme len toto jediné telefónne číslo a to je vaše. Vy ste teda jediná, komu sme oprávnení podať informáciu o jeho zdravotnom stave, a teda aj o jeho smrti.“

„Aha,“ povedala tá žena. „Takže budem musieť rodinu informovať ja.“

„No to asi budete musieť.“

„Nuž,“ povzdychla si, „keď to teda inak nejde.“

„Nejde,“ prisvedčil som a začínal som tušiť, že s pánom doktorom niečo nebolo úplne v poriadku. Zrazu mi začalo dochádzať, prečo sa nechal previezť z Grazu k nám, do nemocnice v blízkosti svojho bydliska.

„A mohla by som ho ešte vidieť?“ spýtala sa žena.

„Ale samozrejme,“ prisvedčil som. „Môžeme ho nechať na intenzívke, kým sa s ním prídete rozlúčiť. Koľko času potrebujete?“

„Prídem z Grazu,“ povedala a zamyslela sa. „Čiže asi trištvrte hodiny.“

Naozaj prišla. Keď potom držala mŕtveho pána doktora za ruku a zotrela si slzy, povedala sestričkám pohnutým hlasom: „Viete, pán doktor bol ešte veľmi aktívny muž.“

Pripomeniem, že pán doktor mal osemdesiatšesť rokov. Aj pri predpokladanej pomoci farmakologického priemyslu, či už išlo o viagru alebo iný podobný zázrak, klobúk dole.

Pán doktor si svoj hrdinský koniec naozaj zaslúžil. A aj keď bol bolestivý, bol určite aj krásny a svojím spôsobom poetický. Skláňam sa a nezávidím. Obdivujem!

Hodnotenie článku

inVitro 3/2017

Kardiológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 3/2017 Kardiológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro