You are here
Ankylozujúca spondylitída

Ankylozujúca spondylitída (AS) je chronické zápalové reumatické ochorenie, ktoré postihuje najmä axiálny skelet (panvu, chrbticu a hrudný kôš). Základným chorobným dejom prebiehajúcim v organizme pacientov je zápal, a to predovšetkým v oblasti úponov šliach a väzov (entezitída). Chronický priebeh AS s pretrvávajúcou vysokou zápalovou aktivitou môže viesť k trvalému poškodeniu vo forme ankylózy.
Úvod
Ankylozujúca spondylitída patrí do skupiny spondyloartritíd (SpA), zápalových reumatických ochorení, pre ktoré je charakteristický častý výskyt antigénu HLA B27 a spoločné klinické prejavy (napr. sakroileitída, spondylitída, entezitída, daktylitída). Prevalencia AS v populácii sa odhaduje na 0,1 %, pričom výskyt ochorenia koreluje s výskytom antigénu HLA B27 v danej oblasti. Tento antigén má 90 – 95 % pacientov s AS. Ochorenie postihuje častejšie mužov ako ženy a to v pomere 2-3:1. Riziko vzniku ochorenia u príbuzného pacienta, ak je taktiež nositeľom antigénu HLA B27, je 10- až 20-krát väčšie.
Etiopatogenéza
Presná príčina vzniku ochorenia nie je známa. Dôležitú úlohu zohráva genetická predispozícia a vplyvy vonkajšieho prostredia. Predpokladá sa, že antigén HLA B27 sa priamo zúčastňuje na patogenéze. Základnou charakteristikou patomechanizmu vzniku AS je neprimeraná odpoveď imunitného systému, čo následne vedie k spusteniu zápalovej kaskády.
Klinický obraz



Uveitída, iridocyklitída (Obrázok č. 5), imunologicky mediovaný zápal oka, ktorý sa prejavuje bolesťou, začervenaním a svetloplachosťou. Akútna predná uveitída je typická pre AS a postihuje asi 40 % pacientov. Prognóza je dobrá a zápal odoznieva v priebehu niekoľkých týždňov, avšak pri oneskorenej alebo nedostatočnej liečbe môžu vzniknúť komplikácie (synechie, makulárny edém).

Tráviaci trakt, zápal v tejto oblasti je u pacientov s ankylozujúcou spondylitídou pomerne dosť častý. Uvádza sa, že mierne znaky zápalu má až 50 % pacientov. Príznaky sú v takom prípade väčšinou mierne, alebo si ich pacient vôbec nevšimne. Koexistencia AS a idiopatických črevných ochorení, ako Crohnova choroba a ulcerózna kolitída, sa odhaduje na 10 %.

Typickou kardiálnou manifestáciou AS je aortitída (9 %) s následným možným vývojom aortálnej regurgitácie (2 – 10 %). Tak ako všetky chronické zápalové ochorenia, i AS zvyšuje riziko kardiovaskulárnej morbidity a mortality.

Osteoporóza, strata hustoty a kvality kostného tkaniva je, paradoxne, veľmi častá (25 %) – a to aj napriek tomu, že pokročilé ochorenie vedie k ankylóze chrbtice na podklade osifikácie. Hodnotenie denzitometrického vyšetrenia je v pokročilejších štádiách ochorenia pomerne zložité a riziko vertebrálnych zlomenín vysoké, preto treba dôsledne zohľadniť rizikové faktory (nízke BMI, vysoká aktivita ochorenia – CRP, BASDAI, dĺžka trvania ochorenia, vyšší vek a vyšší stupeň RTG poškodenia). Adekvátna a komplexná liečba AS má pozitívny vplyv i na mimokĺbové prejavy ochorenia.
Diagnostika
Diagnostika AS sa skladá z fyzikálneho, laboratórneho a zobrazovacích vyšetrení.
Fyzikálne vyšetrenie sa zameriava predovšetkým na stanovenie miery obmedzenia pohyblivosti chrbtice.
V laboratórnom skríningu stanovujeme zápalové parametre (sedimentácia erytrocytov, C-reaktívny proteín) a antigén HLA B27.

Správne hodnotenie nálezov jednotlivých zobrazovacích metodík zohráva v diagnostike AS kľúčovú úlohu. Konvenčná rádiografia ostáva skríningovou metódou voľby. Charakteristický RTG nález je obojstranná sakroileitída, hranaté telá stavcov a symetrické syndezmofytické premostenia. Avšak, dnes už je známe, že existuje tzv. prerádiologické obdobie, v ktorom sa vyskytujú len zápalové bolesti chrbta a k rozvoju RTG zmien dochádza až s odstupom 3 – 5 rokov. Pokrok, ktorý v ostatnom čase priniesol nové možnosti v liečbe AS, viedol k prirodzenej potrebe včasnej diagnostiky a to najmä axiálnej formy spondyloartritíd, na ktorú sa využíva magnetická rezonancia. Patognomickým MRI nálezom pre aktívne zápalové lézie v oblasti sakroiliakálnych kĺbov je prítomnosť subchondrálneho edému kostnej drene.

S prihliadnutím na nové možnosti diagnostiky a liečby a klasifikáciu spondyloartritíd, ktorá zahŕňa i pojem nediferencovaná spondyloartritída, sa vo včasnom štádiu ochorenia preferujú tzv. ASAS klasifikačné kritériá (Tabuľka č. 2 a č. 3).
Liečba
Predpokladom správnej liečby je komplexné zhodnotenie aktivity ochorenia, rýchlosti progresie, prítomnosti kĺbových a mimokĺbových prejavov. Nevyhnutnou a účinnou liečbou AS je jej nefarmakologická zložka, ktorá zahŕňa každodenné domáce cvičenie a aktívny rehabilitačný program.
Nesteroidové antiflogistiká sú základným kameňom farmakologickej liečby. Redukujú bolesť a stuhnutosť, v priebehu 2 – 4 týždňov sa efekt dostaví u 70 – 80 % pacientov. Ich protizápalový účinok má vplyv i na redukciu röntgenovej progresie.

Objav biologickej liečby výrazne rozšíril možnosti terapie u pacientov s ankylozujúcou spondylitídou. Liečba je určená pre pacientov s vysokou aktivitou ochorenia a s rizikom rýchlej progresie. Na liečbu ankylozujúcej spondylitídy máme k dispozícii niekoľko preparátov (blokátory TNF, inhibítor IL17A), čo umožňuje do určitej miery prispôsobiť terapiu pacientovým potrebám na základe dominujúcich príznakov.
Záver
Ankylozujúca spondylitída je chronické zápalové ochorenie, ktoré môže viesť k trvalému poškodeniu vo forme ankylózy chrbtice a z toho vyplývajúceho funkčného obmedzenia s následným negatívnym vplyvom na ďalšie orgánové sústavy. Ochorenie nepredstavuje len medicínsky problém, ale je pre pacienta i hendikepom s významným socio-ekonomickým vplyvom.
Literatúra
- Van Der Linden S, et al. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum, 27, 1984; 4: 361–368.
- Sieper J, et al. New criteria for inflammatory back pain in patients with chronic back pain: a real patient exercise by experts from the Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS), Ann Rheum Dis 2009; 68:784–788.
- Rudwaleit M, et al.The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection Annals of the Rheumatic Diseases 2009;68:777-783.
- Rudwaleit M, et al. The Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general, Rheum Dis. 2011;70:25-31.