Ankylozujúca spondylitída

Ankylozujúca spondylitída (AS) je chronické zápalové reumatické ochorenie, ktoré postihuje najmä axiálny skelet (panvu, chrbticu a hrudný kôš). Základným chorobným dejom prebiehajúcim v organizme pacientov je zápal, a to predovšetkým v oblasti úponov šliach a väzov (entezitída). Chronický priebeh AS s pretrvávajúcou vysokou zápalovou aktivitou môže viesť k trvalému poškodeniu vo forme ankylózy.

Úvod

Ankylozujúca spondylitída patrí do skupiny spondyloartritíd (SpA), zápalových reumatických ochorení, pre ktoré je charakteristický častý výskyt antigénu HLA B27 a spoločné klinické prejavy (napr. sakroileitída, spondylitída, entezitída, daktylitída). Prevalencia AS v populácii sa odhaduje na 0,1 %, pričom výskyt ochorenia koreluje s výskytom antigénu HLA B27 v danej oblasti. Tento antigén má 90 – 95 % pacientov s AS. Ochorenie postihuje častejšie mužov ako ženy a to v pomere 2-3:1. Riziko vzniku ochorenia u príbuzného pacienta, ak je taktiež nositeľom antigénu HLA B27, je 10- až 20-krát väčšie.

Etiopatogenéza

Presná príčina vzniku ochorenia nie je známa. Dôležitú úlohu zohráva genetická predispozícia a vplyvy vonkajšieho prostredia. Predpokladá sa, že antigén HLA B27 sa priamo zúčastňuje na patogenéze. Základnou charakteristikou patomechanizmu vzniku AS je neprimeraná odpoveď imunitného systému, čo následne vedie k spusteniu zápalovej kaskády.

Klinický obraz

Axiálna forma ochorenia postihuje panvu, chrbticu a hrudný kôš. Pri periférnej forme sú postihnuté i periférne kĺby; rizomelickou sa nazýva forma, pri ktorej sú postihnuté ramenné a bedrové kĺby. Zvyčajne prvým príznakom ochorenia je zápalová bolesť chrbta. Začína v adolescentnom veku, resp. v mladšej dospelosti, prakticky vždy pred 50. rokom veku. Bolesť je lokalizovaná v spodnej časti chrbta; mizne, alebo sa zlepší po rozhýbaní, zhoršuje sa počas dlhého obdobia pokoja (spánok, sedenie), často pacienta nadránom budí zo spánku. V úvode ochorenia býva táto bolesť príznakom sakroileitídy, ktorá je pre ochorenie patognomická (Obrázok č. 1). Postihnutie ramenných a bedrových kĺbov sa vyskytuje asi u 50 % pacientov. Artritída ostatných kĺbov je menej častá, prejavuje sa najmä vo forme asymetrickej oligoartritídy na dolných končatinách (Obrázok č. 2). Entezitída (Obrázok č. 3), zápal v oblasti úponov šliach a väzov, je bolestivý, dlho pretrvávajúci a často najviac obťažujúci prejav ochorenia. Daktylitída (Obrázok č. 4), používa sa aj názov „párkovitý prst“. Vzniká kombináciou zápalu kĺbov, šliach, šľachových puzdier a úponov na prstoch rúk a nôh, prejavuje sa opuchom prsta v celej jeho dĺžke. Hrudný kôš býva postihnutý kombináciou zápalov, v oblasti chrbtice, úponov rebier na chrbticu i hrudnú kosť a v oblasti úponov šliach, čo vedie k bolesti pri nádychu a kašli. V pokročilých štádiách ochorenia sa najmä kyfotická deformita hrudnej chrbtice a ankylóza kostovertebrálnych kĺbov podieľajú na obmezení hĺbky nádychu, čo môže viesť k reštrikčnej ventilačnej poruche. Ankylozujúca spondylitída má i svoje typické mimokĺbové manifestácie.

Uveitída, iridocyklitída (Obrázok č. 5), imunologicky mediovaný zápal oka, ktorý sa prejavuje bolesťou, začervenaním a svetloplachosťou. Akútna predná uveitída je typická pre AS a postihuje asi 40 % pacientov. Prognóza je dobrá a zápal odoznieva v priebehu niekoľkých týždňov, avšak pri oneskorenej alebo nedostatočnej liečbe môžu vzniknúť komplikácie (synechie, makulárny edém).

Psoriáza (Obrázok č. 6), chronické imunologicky mediované kožné ochorenie, pre ktoré je charakteristické neúplné dozrievanie a diferenciácia buniek pokožky. Koexistencia psoriázy a AS v prípade, že ide o 2 samostatné nozologické jednotky, sa odhaduje na 5 – 10 %. Za samostatnú nozologickú jednotku sa považuje psoriatická spondylitída, pričom ochorenia predovšetkým v pokročilejších štádiách možno odlíšiť na základe RTG znakov axiálneho postihnutia.

Tráviaci trakt, zápal v tejto oblasti je u pacientov s ankylozujúcou spondylitídou pomerne dosť častý. Uvádza sa, že mierne znaky zápalu má až 50 % pacientov. Príznaky sú v takom prípade väčšinou mierne, alebo si ich pacient vôbec nevšimne. Koexistencia AS a idiopatických črevných ochorení, ako Crohnova choroba a ulcerózna kolitída, sa odhaduje na 10 %.

Priame postihnutie pľúcneho parenchýmu je pomerne zriedkavé, asi u 1 % pacientov môže dôjsť k rozvoju pľúcnej fibrózy a to predovšetkým v horných lalokoch. Častejšie pozorovanou ventilačnou poruchou je reštrikcia, ktorá vzniká na mechanickom podklade pri ankylóze (viď. vyššie).

Typickou kardiálnou manifestáciou AS je aortitída (9 %) s následným možným vývojom aortálnej regurgitácie (2 – 10 %). Tak ako všetky chronické zápalové ochorenia, i AS zvyšuje riziko kardiovaskulárnej morbidity a mortality.

Postihnutie obličiek je zriedkavé, i keď u pacientov s pretrvávajúcou vysokou zápalovou aktivitou môže dôjsť ku vzniku renálnej amyloidózy.

Osteoporóza, strata hustoty a kvality kostného tkaniva je, paradoxne, veľmi častá (25 %) – a to aj napriek tomu, že pokročilé ochorenie vedie k ankylóze chrbtice na podklade osifikácie. Hodnotenie denzitometrického vyšetrenia je v pokročilejších štádiách ochorenia pomerne zložité a riziko vertebrálnych zlomenín vysoké, preto treba dôsledne zohľadniť rizikové faktory (nízke BMI, vysoká aktivita ochorenia – CRP, BASDAI, dĺžka trvania ochorenia, vyšší vek a vyšší stupeň RTG poškodenia). Adekvátna a komplexná liečba AS má pozitívny vplyv i na mimokĺbové prejavy ochorenia.

Diagnostika

Diagnostika AS sa skladá z fyzikálneho, laboratórneho a zobrazovacích vyšetrení.

Fyzikálne vyšetrenie sa zameriava predovšetkým na stanovenie miery obmedzenia pohyblivosti chrbtice.

V laboratórnom skríningu stanovujeme zápalové parametre (sedimentácia erytrocytov, C-reaktívny proteín) a antigén HLA B27.

Správne hodnotenie nálezov jednotlivých zobrazovacích metodík zohráva v diagnostike AS kľúčovú úlohu. Konvenčná rádiografia ostáva skríningovou metódou voľby. Charakteristický RTG nález je obojstranná sakroileitída, hranaté telá stavcov a symetrické syndezmofytické premostenia. Avšak, dnes už je známe, že existuje tzv. prerádiologické obdobie, v ktorom sa vyskytujú len zápalové bolesti chrbta a k rozvoju RTG zmien dochádza až s odstupom 3 – 5 rokov. Pokrok, ktorý v ostatnom čase priniesol nové možnosti v liečbe AS, viedol k prirodzenej potrebe včasnej diagnostiky a to najmä axiálnej formy spondyloartritíd, na ktorú sa využíva magnetická rezonancia. Patognomickým MRI nálezom pre aktívne zápalové lézie v oblasti sakroiliakálnych kĺbov je prítomnosť subchondrálneho edému kostnej drene.
 

V posledných desaťročiach sa na stanovenie diagnózy AS používali najmä tzv. modifikované newyorské kritéria (Tabuľka č. 1), pri ktorých však diagnóza závisí od prítomnosti rádiologického kritéria. Ako uvádzame vyššie, táto skutočnosť sa spolu s ostatnými faktormi môže významne podieľať na oneskorení stanovenia diagnózy (niektoré epidemiologické štúdie uvádzajú, že rozdiel medzi prvými klinickými príznakmi a dg. AS je priemerne 6 – 9 rokov).

S prihliadnutím na nové možnosti diagnostiky a liečby a klasifikáciu spondyloartritíd, ktorá zahŕňa i pojem nediferencovaná spondyloartritída, sa vo včasnom štádiu ochorenia preferujú tzv. ASAS klasifikačné kritériá (Tabuľka č. 2 a č. 3).

Liečba

Predpokladom správnej liečby je komplexné zhodnotenie aktivity ochorenia, rýchlosti progresie, prítomnosti kĺbových a mimokĺbových prejavov. Nevyhnutnou a účinnou liečbou AS je jej nefarmakologická zložka, ktorá zahŕňa každodenné domáce cvičenie a aktívny rehabilitačný program.

Nesteroidové antiflogistiká sú základným kameňom farmakologickej liečby. Redukujú bolesť a stuhnutosť, v priebehu 2 – 4 týždňov sa efekt dostaví u 70 – 80 % pacientov. Ich protizápalový účinok má vplyv i na redukciu röntgenovej progresie.

Chorobu modifikujúce lieky (DMARDs) ako sulfasalazín, prípadne niektoré injekčné formy glukokortikoidov podávané priamo do kĺbov, sa používajú na liečbu periférnej formy ochorenia (periférnych artritíd). U pacientov s axiálnou formou nebol potvrdený pozitívny efekt tejto liečby.

Objav biologickej liečby výrazne rozšíril možnosti terapie u pacientov s ankylozujúcou spondylitídou. Liečba je určená pre pacientov s vysokou aktivitou ochorenia a s rizikom rýchlej progresie. Na liečbu ankylozujúcej spondylitídy máme k dispozícii niekoľko preparátov (blokátory TNF, inhibítor IL17A), čo umožňuje do určitej miery prispôsobiť terapiu pacientovým potrebám na základe dominujúcich príznakov.

Záver

Ankylozujúca spondylitída je chronické zápalové ochorenie, ktoré môže viesť k trvalému poškodeniu vo forme ankylózy chrbtice a z toho vyplývajúceho funkčného obmedzenia s následným negatívnym vplyvom na ďalšie orgánové sústavy. Ochorenie nepredstavuje len medicínsky problém, ale je pre pacienta i hendikepom s významným socio-ekonomickým vplyvom.

---

Literatúra

1. Van Der Linden S, et al. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum, 27, 1984; 4: 361–368.
2. Sieper J, et al. New criteria for inflammatory back pain in patients with chronic back pain: a real patient exercise by experts from the Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS), Ann Rheum Dis 2009; 68:784–788.
3. Rudwaleit M, et al.The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection Annals of the Rheumatic Diseases 2009;68:777-783.
4. Rudwaleit M, et al. The Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general, Rheum Dis. 2011;70:25-31.