Autoimunita a laboratórna reumatologická diagnostika – súčasný pohľad

Hlavnou úlohou imunitného systému je odlíšiť vlastné bunky od cudzích, označiť a zlikvidovať poškodené, opotrebované alebo cudzie bunky, a tak pomáhať udržiavať v organizme hemostázu. V prípade, že je imunitná reakcia namierená proti vlastným autoantigénom, hovoríme o autoimunitnej reakcii, následkom ktorej môžu vznikať v organizme rôzne autoimunitné ochorenia, napríklad reumatoidná artritída, systémový lupus erythematosus, antifosfolipidový syndróm, autoimunitné ochorenia štítnej žľazy, diabetes mellitus atď. Keďže autoimunita a poruchy imunitného systému v súčasnosti postihujú čoraz viac ľudí, zaslúžia si našu pozornosť.

V organizme rozoznávame 2 typy imunity:

  • nešpecifická (vrodená) imunita – je fyziologicky staršia, ­reaguje rýchlo, nemá imunologickú pamäť; delíme ju na bunkovú imunitu (monocyty, makrofágy, fagocyty, neutrofily, NK bunky) a humorálnu imunitu (komplement, cytokíny),
  • špecifická (získaná) imunita – je fyziologicky mladšia, má imunologickú pamäť proti antigénu, ktorý navodil ich tvorbu; delíme ju na bunkovú imunitu (T-lymfocyty) – 70 % lymfocytov, produkcia cytotoxických látok a na humorálnu imunitu (B-lymfocyty) – 30 % lymfocytov, sekrécia imunoglobulínov.

Autoimunitné ochorenia vznikajú veľmi často ako dôs­ledok porušenej funkcie imunitného systému, ktorý v dôsledku vplyvu multifaktoriálnych príčin nedokáže rozlíšiť vlastné zložky tela od cudzích a potom napadá vlastné bunky a tkanivá, čo má za následok ich poškodenie. Na vzniku autoimunitných ochorení sa podieľa množstvo faktorov. Ide o faktory vnútorné (genetické faktory, hormonálne vplyvy, imunodeficiencie, pohlavie) a faktory vonkajšie (infekcie, lieky a rôzne chemické látky, UV žiarenie, fajčenie, rôzne formy stresu – psychický, fyzický, proteínokalorická nevyváženosť, očkovanie atď.). Autoimunitné ochorenia môžu spočiatku prebiehať asymptomaticky aj niekoľko rokov. V skorých štádiách autoimunitných ochorení môže mať pozitívnu prediktívnu hodnotu stanovenie autoprotilátok v krvi postihnutého. V nízkych koncentrá­ciách sa tieto autoprotilátky (t. j. protilátky, ktoré reagujú so súčasťami vlastného organizmu) vyskytujú v tele fyziologicky, ich výskyt stúpa s vekom, pričom v starobe ich hladina opäť klesá.

V laboratórnej reumatologickej diagnostike máme v súčasnosti k dispozícii množstvo rôznych parametrov. Donedávna najčastejšie ordinovaný reumatoidný faktor (RF) býva pozitívny približne u 75 – 80 % pacientov s reumatoidnou artritídou. Avšak keďže trvale zvýšené hodnoty RF možno nájsť aj pri iných ochoreniach, ako sú chronické bakteriálne a vírusové infekcie, autoimunitné ochorenia, prípadne aj u starších pacientov, tento parameter sa v reumatológii považuje za nešpecifický. V súčasnosti sa pri diagnostike reumatoidných ochorení využívajú oveľa špecifickejšie parametre ako aCCP (protilátky proti cyklickým citrulínovým peptidom) a HLA-B27, ako aj parametre prvej voľby, ANA IgG skríning, ENA IgG skríning, anti ds DNA protilátky, ktoré vyšetrujeme rutinne aj v našom reťazci Alpha medical.

My sa v nasledujúcich riadkoch budeme venovať najmä parametrom aCCP a HLA-B27 a taktiež vyšetrovaniu základnej imunofenotypizácie lymfocytov (IFELY) ako doplnkovému špecifickému vyšetreniu pri zisťovaní imunitného statusu pacienta. Tieto parametre sa vyšetrujú v našich laboratóriách klinickej biochémie a hematológie.

Protilátky proti cyklickým citrulínovým peptidom (aCCP)

Identifikácia citrulínu ako cieľa celej série protilátok – napríklad antiperinukleárneho faktoru (APF), antikeratínových protilátok (AKA), antifilagrínových protilátok (AFA) atď. – detegovaných v sére pacientov s reumatoidnou artritídou (RA) postupne viedla k vývoju anti-CCP súprav, ktoré majú vysokú špecificitu na RA. Klinická výkonnosť anti-CCP súprav bola ďalej vylepšená použitím viacerých peptidov s citrulínom. V súčasnosti dosahujeme pri stanovení aCCP špecificitu 97 % a senzitivitu 67 % – pri diagnostike reumatoidných ochorení.

Na vyšetrenie aCCP treba sérum. Vzorka séra je pri teplote 2 – 8 °C stabilná 3 dni a pri -20 °C až 1 mesiac. aCCP vyšetrujeme metódou CLIA (chemiluminiscenčná imunoanalýza). Vyšetrenia aCCP robíme rutinne denne.

HLA-B27 a IFELY

HLA-B27 (ľudský leukocytový antigén B27) a IFELY (imunofenotypizácia lymfocytov) vyšetrujeme prietokovou cytometriou, ktorá sa považuje za veľmi presnú metódu. Princíp tejto metódy spočíva v tom, že protilátky s naviazanou fluorescenčnou farbou sa viažu na antigény na povrchu buniek v sére pacienta, táto suspenzia je pretlakom následne striekaná cez trysku (malý otvor) tak, aby sa dve bunky neocitli vedľa seba. Tento tenký prúd suspenzie buniek prechádzajúci cez úzky otvor pretína laserový lúč. Akákoľvek častica v suspenzii spôsobí, že laserové svetlo sa od nej „odrazí“ (tým viac, čím viac je častica granulovaná) a rozptýli (meria sa rozptyl svetla, čím sú častice väčšie, tým je rozptyl svetla väčší). Pri každej bunke zaznamenávajú detektory 2 optické parametre: odrazené svetlo SSc (Side scatter), priame svetlo FSc (Forward scatter, rozptyl do veľmi malého predného uhla, rozptýlené svetlo) a 2 parametre vyjadrujúce ­fluorescenciu na rôznych vlnových dĺžkach. Následná analýza umožňuje hľadať vzťah medzi ľubovoľnými meranými ­parametrami. Prístroj meria veľkosť a granularitu buniek a rozoznáva povrchové znaky na bunkách, na ktorých sú naviazané špecifické protilátky.

Na vyšetrenie potrebujeme plnú nezrazenú krv, v prípade IFELY sa robí odber do skúmavky s K3EDTA, prípadne do K2EDTA alebo do Li-heparínovej skúmavky. V prípade HLA-B27 sa robí odber do skúmavky s K3EDTA, prípadne do K2EDTA. Po odbere treba krv skladovať pri laboratórnej teplote (do 25 °C) a vzorky by mali byť kvôli dodržaniu predanalytickej fázy spracované do 24 – 30 hodín.

HLA-B27 je povrchový antigén 1. triedy, kódovaný lokusom B v rámci hlavného komplexu histokompatibility (MHC), ktorý odovzdáva mikrobiálne antigény do T-lymfocytov. Skríning HLA-B27 má klinický význam v spojení so symptomatickou prezentáciou reumatologického ochorenia. K expresii HLA-B27 antigénu na T-lymfocytoch dochádza pri ankylozujúcej spondylitíde, Reiterovej chorobe, psoriatickej artritíde aj pri zápalovom ochorení čriev.

Indikácie vyšetrenia HLA-B27:

  • reumatoidné ochorenia (ankylozujúca spondylartritída = Bechterevova choroba, juvenilná reumatoidná artritída),
  • Reiterov syndróm,
  • psoriatická artitída,
  • akútna uveitída.

Na správnu interpretáciu pozitívneho výsledku HLA-B27 stanoveného prietokovou cytometriou by mal byť takýto výsledok ­potvrdený aj metódou PCR na špecializovanom pracovisku. V prípade, že v labo­ratóriu stanovíme pozitívnu hodnotu HLA-B27, vzorku automaticky posielame na potvrdenie PCR metódou, takže u pacienta netreba robiť nový odber.

Základný panel imunofenotypizácie lymfocytov (IFELY) obsahuje nasledujúce CD znaky:

  • CD3+ (T-lymfocyty),
  • CD3+CD4+ (pomocné T-lymfocyty),
  • CD3+CD8+ (cytotoxické/supresorové T-lymfocyty),
  • CD19+ (B-lymfocyty),
  • CD (16+56+) (NK bunky),
  • výpočet CD4+/CD8+ (imunoregulačný index, IRI).

Indikácie vyšetrenia IFELY:

  • primárne imunodeficiencie: SCID = ťažký kombinovaný imunodeficit, CVID = bežná variabilná imunodeficiencia,
  • sekundárne imunodeficiencie: AIDS, malígne ochorenia, respektíve onkologická liečba, sepsa, stavy po ­splenektómii, chronický únavový syndróm, ťažké, respektíve recidivujúce infekcie (herpetické, plesňové),
  • monitorovanie stavu imunitného systému pri imunosupresívnej liečbe,
  • alergické choroby (atopický syndróm, astma, ekzém atď.),
  • sledovanie systémových a orgánových imunopatologických stavov (autoimunitné ochorenia),
  • sledovanie pooperačného stavu po orgánovej transplantácii,
  • sarkoidóza.

Vyšetrenie IFELY indikuje vo väčšine prípadov imunológ, toto ­vyšetrenie je však ako doplnkové vyšetrenie vhodné aj v reumatológii pri ­zisťovaní imunitného statusu pacienta. V prípade HLA-B27 vyšetrenie indikuje ­hlavne ­reumatológ.

Tabuľka č. 1: Percentuálne zastúpenie vyšetrení aCCP, HLA-B27 a IFELY v jednotlivých vekových kategóriách a percentuálny počet vyšetrených mužov a žien za rok 2016 v našich laboratóriách Alpha medical

Ako vidno v tabuľke, počet vyšetrení aCCP a HLA-B27 stúpa so stúpajúcim vekom. V prípade IFELY je percentuálne zastúpenie v jednotlivých vekových kategóriách takmer vyrovnané, čo potvrdzuje, že poruchy imunity sa týkajú všetkých vekových kategórií, zatiaľ čo reumatologické ochorenia sa posúvajú k vyšším vekovým kategóriám. Vo všeobecnosti možno konštatovať, že percento vyšetrených mužov je oveľa nižšie než vyšetrených žien. Zostáva na zvážení pánov, či je ich prístup k vlastnému zdraviu dostatočne zodpovedný.

Záver

V súčasnosti je pri indikácii vyšetrení dôležité vedieť správne sa orientovať v množstve ponúkaných laboratórnych vyšetrení, vyšetrenia indikovať individuálne a cielene, ale najmä správne zhodnotiť získaný laboratórny výsledok voči klinickému nálezu u konkrétneho pacienta. Medzi najčastejšie ochorenia imunitného systému patria autoimunitné ochorenia, imunodeficiencie a alergie – počet všetkých týchto uvedených skupín ochorení sa neustále zvyšuje, a preto predstavujú veľký medicínsky a spoločenský problém. Pri zachytení ochorenia včas má pacient väčšiu šancu na úspešnú liečbu, prípadne na posun vývoja možných komplikácií do vyšších vekových skupín pri optimalizácii liečebných nákladov. Je preto na každom z nás, s akou zodpovednosťou pristúpi k vlastnému zdraviu.

Hodnotenie článku

inVitro 3/2016

Reumatológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 3/2016 Reumatológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro