Bezvedomie

Vedomie je komplexný pojem z medicíny, psychológie a filozofie a vôbec všetkých oblastí existencie človeka ako takého. Je to stav, v ktorom prebiehajú psychické funkcie, ktoré si jedinec uvedomuje a je schopný ich vzťahovať k svojmu „ja“. Na udržanie vedomia je nevyhnutná správna a nenarušená činnosť mozgovej kôry, mozgového kmeňa (ascendentného aktivačného retikulárneho systému) a ich vzájomné pôsobenie.

Úvod

Bezvedomie je kvantitatívna porucha vedomia, charakterizovaná stratou schopnosti vnímať vonkajšie podnety a adekvátne na ne reagovať. Je vždy život ohrozujúcim stavom, bez ohľadu na príčinu.
Poruchy vedomia predstavujú široké spektrum ochorení, od ospalosti cez zmätenosť až po hlboké bezvedomie – kómu.

Poruchy vedomia delíme na kvalitatívne a kvantitatívne. Kvalitatívne odrážajú skôr narušené schopnosti uvedomovania si seba samého, svojho okolia, reality a radia sa k nim stavy dezorientácie, zmätenosti, delírium, mrákotné stavy a pod.

Kvantitatívne poruchy vedomia podľa hĺbky poruchy vedomia označujeme ako somnolencia, sopor, kóma. Ich hodnotenie je na základe klinickej škály AVPU (Tabuľka č. 1), neskôr v rámci komplexného zhodnotenia neurologického stavu podľa Glasgowskej škály kómy (GCS), a to na základe reakcií otvárania očí, slovnej komunikácie a motorických funkcií po oslovení a po aplikácii bolestivého podnetu (Tabuľka č. 2).

Tabuľka č. 1: AVPU škála
Tabuľka č. 2: Glasgowská škála kómy a pediatrická glasgowská škála kómy

Pôvodne určená na hodnotenie stavu vedomia po úrazoch hlavy a mozgu, v súčasnosti používaná všeobecne pri poruchách vedomia. Nepoužiteľná je po podaní sedatív, prípadne celkovej anestézy.
Celkové skóre je súčtom bodov pridelených za jednotlivé parametre. Nižšie skóre indikuje poruchu vedomia. Maximum: 15 b. Minimum: 3 b. Skóre ≤ 8 indikuje hlbokú poruchu vedomia (kóma). Pri skóre menej než 12, alebo pri poklese o 2 body pri opakovanom hodnotení je indikovaná hospitalizácia.

Tabuľka č. 3: Štrukturálne lézie CNS
Tabuľka č. 4: Metabolické/systémové príčiny bezvedomia

Pacienti v bezvedomí, v kóme, tvoria približne 3 % všetkých pacientov ošetrených na urgentných príjmoch, prípadne ošetrených posádkami záchrannej zdravotnej služby. Vo všeobecnosti asi 15 % tvoria kómy spôsobené štrukturálnym poškodením mozgu a asi 85 % príčin kómy tvoria metabolické poruchy alebo systémové poruchy dýchania a obehu. Po stabilizácii dýchacích ciest, dýchania a obehu je úlohou lekára rýchlo odlíšiť štrukturálne poruchy centrálneho nervového systému od metabolických a systémových príčin.

Etiológia

Vo všeobecnosti ide o štrukturálne lézie alebo o vplyv metabolických, toxických alebo iných systémových príčin na mozgovú kôru, mozgový kmeň, alebo oboje.  

Klinický obraz

Obvykle hlavný údaj príbuzných alebo osôb, ktoré našli pacienta v bezvedomí, je údaj o nereagovaní na podnety, nemožnosť daného človeka „zobudiť“. Pri kvalitatívnych poruchách vedomia to môžu byť údaje o poruchách koncentrácie, neadekvátne odpovede alebo konanie.

Cenným zdrojom informácií sú príbuzní alebo svedkovia. Pátrame, či bezvedomie vzniklo náhle, alebo postupne. Dôležité sú aj údaje o chorobách kardiovaskulárneho aparátu, pľúc a iných orgánov, o epilepsii, o infekcii, o podobných stavoch v minulosti, a tiež informácie o tom, čo presne predchádzalo strate vedomia. Musíme zhodnotiť rýchlosť straty vedomia, tiež možnosť úrazu, i staršieho, prodromálne príznaky a príznaky nami už nezistené, napríklad kŕče. Pátrať po inej príčine – zvratky, obaly od liekov, fľaše od nápojov, chemikálie. Príbuzní často nevedia o užívaní drog a alkoholu alebo ich taja a negujú suicidálne tendencie v minulosti.

Diferenciálna diagnostika

Môže byť zložitá. Všeobecne ale platí, že každá z vyvolávajúcich príčin má svoje charakteristiky, ktoré je možné klinickým a laboratórnym vyšetrením odhaliť (Tabuľka č. 5).

Tabuľka č. 5: Základné charakteristiky príčin bezvedomia
Pokračovanie tabuľky č. 5: Základné charakteristiky príčin bezvedomia

Obrázok č. 1: Retikulárny ascendentný aktivačný systém
Najdôležitejší v diferenciálnej diagnostike je systematický prístup. V zásade sa orientujeme podľa 3 kategórií: bezvedomie s prítomnými ložiskovými príznakmi vyžaduje zobrazovacie vyšetrenia mozgu, pripadne i krčnej chrbtice a miechy, bezvedomie s meningeálnymi príznakmi (bez meningeálneho dráždenia alebo s meningeálnym dráždením) si môže vyžadovať laboratórne vyšetrenia mozgovomiechového moku – jeho biochemický rozbor, analýzu buniek.

V laboratórnej diagnostike je nevyhnutné stanovenie sérových koncentrácií elektrolytov, glukózy, pH, vyšetrenie krvného obrazu a diferenciálneho krvného obrazu. Podľa anamnézy a ďalších klinických prejavov môžu byť nevyhnutné toxikologické vyšetrenie, vyšetrenie hormónov a vyšetrenie moču.

Záver

Bezvedomie môže mať rôzne príčiny, vždy je však život ohrozujúcim stavom. Na prvom mieste, najmä v prednemocničnom prostredí, je vždy zabezpečenie a stabilizácia životných funkcií. Následné pátranie po vyvolávajúcej príčine a jej prípadné odstránenie je obvykle v rukách odborníkov poskytujúcich sekundárnu starostlivosti a vyžaduje spoluprácu mnohých špecialistov.


Literatúra

  1. ADAMS, G. A., et al.: Emergency Medicine. Saunders, Esevier, 2008. 2272 p., ISBN 978-1-4160-2872-7.
  2. Ambler, Z.: Základy neurológie. Učebnice pro lékařšké fakulty. Sedmé vydání. Praha : Galén, 2011. 351 s. ISBN 978-80-7262-707-3.
  3. POKORNÝ, J. a kol.: Urgentní medicína. Praha : Galén, 2004, 547 s. ISBN 80-7262-259-5.
  4. TINTINALLI, J. E., et al.: Emergency Medicine. A Comprehensive Study Guide. 8. ed. The McGraw-Hill Education, 2016. 2043 p., ISBN 978-0-07-180913-9.
Hodnotenie článku

inVitro 3/2018

Urgentná medicína

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 3/2018 Urgentná medicína. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro