Biopsia prostaty

Karcinóm prostaty patrí v Európe medzi najčastejšie sa vyskytujúce zhubné nádory. Na Slovensku sa vďaka skríningu ročne diagnostikuje približne 1 800 karcinómov prostaty (1). Základom skríningu sú vyšetrenie prostatického špecifického antigénu (PSA), digitálne rektálne vyšetrenie (DRV) a biopsia prostaty. Práve biopsia prostaty prináša nenahraditeľný definitívny histologický nález, na základe ktorého sa rozhoduje o smerovaní ďalšej liečby. V dnešnej dobe je biopsia prostaty takmer každodenným rutinným výkonom urológa v ambulantnej starostlivosti. Jej indikácie, prevedenie a nové spôsoby sú zaujímavou a neustále sa rozvíjajúcou oblasťou urológie.

Úvod

V Európe boli zistené značné rozdiely v incidencii karcinómu prostaty. Najvyššie hodnoty štandardizovanej incidencie ochorenia sa vyskytujú v niektorých západných a severských krajinách Európy, približne 80 – 90/100 000 mužov, najnižšie v krajinách južnej Európy – menej než 40/100 000 mužov. V roku 2008 sa v 27 krajinách Európskej únie diagnostikovalo približne 380 000 prípadov karcinómov prostaty. Tento počet zaraďuje karcinóm prostaty na 3. miesto zo všetkých zhubných nádorov u mužov. To predstavuje asi 11 % zo všetkých onkologických ochorení (2).

Na Slovensku má incidencia karcinómu prostaty stúpajúcu tendenciu. V roku 2009 sa u nás diagnostikovalo 1 801 prípadov tohto ochorenia. To predstavuje incidenciu 68,4/100 000 a v porovnaní s okolitými krajinami štandardizovanú incidenciu (ASR­‑W) 49,0/100 000 mužov. Tvorí teda 11,5 % onkologických ochorení, čo predstavuje 4. miesto vo výskyte všetkých zhubných nádorov u mužov (3).

Diagnostika

Podľa odporúčaní Európskej urologickej spoločnosti (EAU) sú za hlavné diagnostické metódy považované stanovenie sérovej hladiny PSA a DRV. Na základe výsledkov týchto vyšetrení je pri podozrení na karcinóm, po konzultácii a súhlase pacienta, indikovaná biopsia prostaty. Táto vyšetrovacia metóda je hlavnou diagnostickou metódou, keďže podmienkou stanovenia diagnózy je histopatologický dôkaz prítomnosti adenokarcinómu v bioptických vzorkách. Práve preto je precízne indikovaná a vykonaná biopsia prostaty kľúčom, ktorý nám otvára dvere k správnej liečbe. Okrem biopsie prostaty môže viesť k stanoveniu diagnózy rakoviny prostaty aj náhodný nález vzoriek pri transuretrálnej resekcii prostaty, alebo prostatektómii kvôli benígnej hyperplázii prostaty (BPH) (4). V raritných prípadoch aj nález prostatického adenokarcinómu v metastázach.

Diferenciálna diagnostika

Zvýšené hladiny PSA môžu byť spôsobené zápalom prostaty a urogenitálneho systému, retenciou moču, samotným zväčšením prostaty, ejakuláciou, masážou a vyšetrením prostaty, ako aj mechanickým dráždením. Pri DRV prichádza do úvahy len BPH a kalcifikáty prostaty. Nesprávna histologická diagnóza je raritná.

Indikácie

Indikáciou systematickej biopsie prostaty je zvýšenie PSA nad 4 ng/ml (norma je 0 – 4 ng/ml) a/alebo suspektný nález pri DRV. V posledných rokoch sa u asymptomatických mužov s negatívnym nálezom pri DRV a s PSA v rozmedzí 2 – 10 ng/ml odporúča vykonať pred rozhodnutím o biopsii nové vyšetrenia, akými sú PHI, 4 K skóre alebo PCA3 test, prípadne použiť kalkulačku rizika (4). Pri rozhodovaní o biopsii treba brať do úvahy komorbidity, vek pacienta a následky vyplývajúce zo samotného diagnostického zákroku (5). Vzhľadom na to, že sa až 18 % karcinómov diagnostikuje na základe suspektného DRV nezávisle od hodnôt PSA, je už samotný podozrivý nález indikáciou biopsie prostaty (6).
V minulosti sa vykonávala cielená biopsia prostaty aj na základe podozrivého ložiska pri transrektálnej ultrasonografii (TRUS). Zistilo sa však, že nie vždy je v periférnej zóne prostaty viditeľné klasické hypoechogénne ložisko podozrivé z prítomnosti karcinómu. Neexistuje ani dôkaz, o ktorý by sa opierala teória nahradenia štandardnej systematickej biopsie prostaty cielenou pri podozrivom náleze v klasickom ultrasonografickom obraze v takzvanej šedej škále (7).

Techniky

Biopsia prostaty je relatívne jednoduchým a pacientami dobre tolerovaným postupom v diagnostike nádorov prostaty. V dnešnej dobe je „zlatým štandardom“ systematická TRUS biopsia, ktorá je zároveň najviac preferovanou metódou. Alternatívnou metódou s porovnateľnými výsledkami detekcie karcinómu prostaty je transperineálna biopsia prostaty (8). V diagnostike karcinómu prostaty má špecifické postavenie multiparametrická magnetická rezonancia (mpMRI) a ňou navádzaná TRUS biopsia, biopsia pri softvérovej fúzii MRI a TRUS obrazu, ako aj biopsia pri kognitívnej fúzii obrazu z MRI a TRUS.

Existujú aj iné sonografické metódy v diagnostike nádorov prostaty. Patria k nim Histoscanning TM, sonoelastografia a kontrastom zosilnená ultrasonografia, no výsledky týchto metód sú v štádiu výskumu a v dnešnej dobe neexistuje dostatok dôkazov na ich rutinné použitie (4).

TRUS biopsia prostaty

TRUS biopsia je prvou voľbou v diagnostike karcinómu prostaty. Ide o odber 10 – 12 vzoriek tkaniva prostaty (pri 30 – 40 ml prostate ≥ 8 vzoriek) z oblasti periférnej zóny prostaty pomocou tenkej bioptickej ihly (najčastejšie 18 Gauge) (9). Vďaka rektálnej sonde (najčastejšie 7 MHz vysielač) zavedenej do konečníka (Obrázok č. 1) sa na monitore zobrazuje multiplanárny prierez prostaty, na základe ktorého sa cez vodiaci nadstavec vystrelí ihla z bioptickej pištole do vopred stanovených oblastí (Obrázok č. 2). Vzorky (Obrázok č. 3) sa odoberajú z periférnej zóny oboch lalokov prostaty od bázy k apexu prostaty čo najviac laterálne a dorzálne. Viac než 70 % adenokarcinómov sa vyskytuje v periférnej zóne, 5 – 15 % v centrálnej zóne, ostatné v prechodnej zóne. V prípade prítomnosti podozrivých ložísk sa z nich odporúča odobrať dodatočný materiál. Všetky vzorky sa odosielajú a spracovávajú osobitne v samostatných skúmavkách s fixačným roztokom (napríklad s formaldehydom) napriamené a natiahnuté na papieri alebo na špongii. Takto odobratý materiál sa odosiela na histologické vyšetrenie.

Pri TRUS biopsii prostaty ide teda o systematickú, ale zároveň (vzhľadom na neznalosť samotnej prítomnosti, prípadne presnej lokalizácie nádoru v danej lokalite) o takzvanú náhodnú (anglicky random) biopsiu prostaty. Vďaka kombinácii hodnôt PSA a jeho frakcií a histologickému vyšetreniu bioptických vzoriek je možné diagnostikovať veľké množstvo karcinómov v štádiu, keď ešte nie je možné detegovať nádor pri DRV (10). V literatúre sa uvádza, že záchyt karcinómu pri primárnej biopsii prostaty je na úrovni 20 %, pričom približne 20 % pacientov so signifikantným karcinómom prostaty ostáva nezachytených touto metódou (11).

Saturačná transperineálna biopsia prostaty

Ide o formu biopsie prostaty, pri ktorej sa odoberá viac než 20 bioptických vzoriek s maximom odberov z periférnej zóny prostaty. Táto metóda je indikovaná u pacientov, ktorí podstúpili 10- až 12-vzorkovú systematickú biopsiu aj re­‑biopsiu prostaty s negatívnym nálezom, avšak zároveň u nich pretrváva podozrenie na prítomnosť nádoru prostaty na základe elevácie PSA a nálezu na MRI. Výhodou tejto formy odberu je vyšší záchyt nádoru. Incidencia záchytu pri opakovanej saturačnej biopsii prostaty dosahuje 30 – 43 % v závislosti od počtu predchádzajúcich odobratých vzoriek (12). Najčastejšie sa saturačná biopsia prostaty vykonáva transperineálnou technikou (Obrázok č. 4), ktorou je možné zachytiť ďalších približne 38 % karcinómov. Vzhľadom na bolestivosť výkonu sa táto metóda vykonáva v celkovej alebo vo zvodovej anestézii (13). Nevýhodou tejto metódy je vyšší výskyt retencie moču (10 %), výhodou je nižšie riziko vzniku infekcie (14). Alternatívou transperineálnej biopsie (menej preferovanej) je TRUS biopsia prostaty.

MRI/TRUS biopsia prostaty

Multiparametrická MRI v spojení so zobrazením v T2-vážení a v difúznom vážení s dynamickým zobrazením potencovaným kontrastnou látkou a/alebo H1-spektroskopiou je zobrazovacou metódou s vysokou senzitivitou v detekcii a v lokalizácii karcinómov u pacientov s karcinómom prostaty s Gleason skóre ≥ 7 (Tabuľka č. 1) (15). Senzitivita metódy teda stúpa zároveň s veľkosťou a s agresivitou nádoru. Na posúdenie pravdepodobnosti prítomnosti klinicky signifikantného karcinómu prostaty sa používa štandardizované takzvané PI­‑RADS (Prostate Imaging Reporting and Data System) skóre v rozmedzí 1 až 5. Väčšie číslo znamená vyššie riziko prítomnosti karcinómu a naopak (16). Tieto poznatky sa využívajú pri diagnostike karcinómu prostaty novými metódami biopsie založenými na využití mpMRI. Medzi ne patria TRUS biopsia prostaty so softvérovou fúziou obrazu s obrazom z MRI, MRI navádzaná biopsia prostaty, ako aj kognitívna fúzia obrazu MRI s TRUS a s následnou biopsiou (Obrázok č. 5). Alternatívnou metódou je transperineálna biopsia kombinovaná s MRI.

Z nedávnej metaanalýzy vyplýva, že sa kombináciou týchto metód zvýšila detekcia klinicky významných karcinómov prostaty o 15 % v porovnaní s TRUS biopsiou prostaty. Zároveň sa vďaka použitiu MRI vyšetrenia v biopsii prostaty znížil záchyt klinicky nevýznamného karcinómu o 39 %. Tieto výsledky sa viažu na re­‑biopsiu prostaty, teda na pacientov s klinickým podozrením na karcinóm prostaty, napriek predchádzajúcemu negatívnemu nálezu z primárnej biopsie, nie na samotnú primárnu biopsiu. Práve preto sa kombinovaná MRI/TRUS biopsia prostaty odporúča ako cielená rebiopsia u pacientov s pretrvávajúcim podozrením na prítomnosť karcinómu prostaty (17, 18).

Rebiopsia prostaty a jej indikácie

Biopsia prostaty (najčastejšie TRUS biopsia) sa opakuje vtedy, ak je aj napriek negatívnemu nálezu predchádzajúceho vyšetrenia klinické podozrenie na prítomnosť nádoru prostaty. Zároveň sa podľa EAU odporúča vykonať mpMRI prostaty s následnou systematickou biopsiou aj s biopsiou podozrivých ložísk (4). Medzi ostatné indikačné kritériá re­biopsie patria:

  • stúpajúca a/alebo pretrvávajúca elevácia PSA,
  • suspektný nález pri DRV (5 – 30-percentné riziko rakoviny),
  • proliferácia malých atypických acinov (z angl. ASAP, atypical small acinar proliferation, 40-percentné riziko rakoviny),
  • niekoľko atypických žliaz úzko hraničiacich s „high­‑grade“ prostatickou intraepiteliálnou neopláziou (PINATYP), 50-percentné riziko rakoviny.

Antibiotická profylaxia

Biopsia prostaty je invazívne vyšetrenie. Pri TRUS biopsii prechádza bioptická ihla z nesterilného prostredia gastrointestinálneho traktu do sterilného prostredia urogenitálneho systému, čo je spojené s rizikom zanesenia komenzálnych baktérií rekta do prostaty, do uretry alebo do krvného riečiska a následne s rizikom vzniku infekcie. Skupina antibiotika, ktoré sa používa profylakticky, sa určuje na základe epidemiologickej situácie a antibiotickej (ATB) rezistencie v danom regióne a najmä na základe zvyklostí daného pracoviska. ATB profylaxia znižuje riziko infekcie močového systému, bakteriémie, bakteriúrie, horúčky a rizika hospitalizácie (19). Podľa odporúčaní EAU sa ako prevencia u všetkých nízkorizikových pacientov podáva jednorazová perorálna/intravenózna dávka fluorochinolónu (ciprofloxacín) alebo sulfonamidu s trimetoprimom (Biseptol). Vo svete sa najbežnejšie používajú chinolóny (20). U rizikových pacientov (pacienti s anamnézou urosepsy, pacienti po protrahovanej ATB liečbe) je na zvážení predĺžené podávanie ATB 1 až 3 dni.  Niektorí autori odporúčajú u týchto pacientov pred samotnou biopsiou prostaty aj perirektálny výter tampónom na kultivačné vyšetrenie a podanie ATB podľa jeho výsledku (19). Napriek tomu, že to odporúčania EAU neuvádzajú, niektoré pracoviská preventívne podávajú pacientom s kardiovaskulárnym ochorením (s implantáciou cievnej endoprotézy a arteficiálnej chlopne, s fibriláciou a flutterom predsiení) penicilíny v kombinácii s aminoglykozidmi (gentamycín), prípadne aj metronidazol (10).

Anestézia

65 – 90 % pacientov vníma biopsiu prostaty bez lokálnej anestézie ako stredne nepríjemnú, a takmer 20 % pacientov by uvítalo počas výkonu akúkoľvek anestéziu. Na základe týchto poznatkov je pri biopsii prostaty indikovaná topická anestézia lidokaínovým gélom, ako aj ultrasonograficky navádzaná injekčná anestézia periprostatického nervového plexu (Obrázok č. 6), alebo intraprostatická anestézia (Obrázok č. 7) (21). Ako injekčné anestetiká sa používajú viaceré účinné látky, najčastejšie 1 % lidokaín v dávke 7 – 10 ml, prípadne trimekaín (22).

Komplikácie

Podľa dostupných informácií patria medzi najčastejšie komplikácie biopsie prostaty hematospermia, hematúria a krvácanie z konečníka. Medzi menej časté patria infekčné komplikácie (Tabuľka č. 2). Samostatným, často diskutovaným problémom sú pacienti užívajúci preparáty s obsahom nízkej dávky kyseliny acetylsalicylovej (ASA). Podľa Giannariniho a kol. nezvyšujú nízke dávky ASA výskyt mierneho krvácania, avšak predlžujú trvanie spontánneho vymiznutia hematúrie a krvácania z konečníka. Účinok ASA na výskyt závažného krvácania nie je známy (23), no na základe skúseností z viacerých pracovísk sa 7 – 10 dní pred biopsiou prostaty vynecháva antiagregačná liečba, ktorá sa v prípade potreby nahrádza antikoagulačnými nízkomolekulárnymi heparínmi.

Záver

Všetky solídne nádory sa diagnostikujú a liečia na základe výsledkov histologického vyšetrenia. Hlavným vyšetrením v diagnostike karcinómu prostaty je jej biopsia. V snahe dosiahnuť čo najvyšší záchyt hlavne signifikantného karcinómu prostaty, ktorý je, na rozdiel od latentného karcinómu, nutné liečiť, sa do praxe zavádzali nové zobrazovacie metódy (hlavne MRI) a postupy. Ich kombináciou sa zásadne zvýšila diagnostická presnosť biopsie prostaty. V dnešnej dobe neexistujú exaktné odporúčania, aké diagnostické modality použiť pri suspekcii na prítomnosť karcinómu u pacientov s negatívnou primárnou biopsiou či re­‑biopsiou prostaty. Sľubné výsledky spomenutých nových techník biopsie a ich progresívny rozvoj sú atraktívnou oblasťou diagnostiky a liečby karcinómu prostaty nielen v očiach urológov, ale aj v očiach ich pacientov.


Literatúra

  1. Safaei Diba, Ch. (ed.): Incidencia zhubných nádorov v SR 2009. Bratislava, NOR SR, NCZI, 2015: 191.
  2. Curado, M. P., Edwards, B., Shin, H. R. et al (eds): Cancer Incidence in Five Continents. Lyon, IARC Scientific Publications, 2007: 9(160): 961.
  3. Ondrušová, M., Ondruš, D.: Vybrané epidemiologické ukazovatele karcinómu prostaty na Slovensku v porovnaní so zahraničím. Dostupné na: https://www.linkos.cz/files/klinicka-onkologie/212/5144.pdf
  4. Mottet, N. (Chair), Bellmunt, J., Briers, E. (Patient Representative), van den Bergh R. C. N. (Guidelines Associate), Bolla, M., van Casteren, N. J. (Guidelines Associate), Cornford, P., Culine, S., Joniau, S., Lam, T., Mason, M. D., Matveev, V., van der Poel, H., van der Kwast, T. H., Rouvière, O., Wiegel, T.: EAU Guidelines 2015. European Association of Urology. Dostupné na: https://uroweb.org/wp­-content/uploads/09-Prostate-Cancer_LR.pdf
  5. Roobol, M. J., Steyerberg, E. W., Kranse, R., et al.: A risk­‑based strategy improves prostate­‑specific antigendriven detection of prostate cancer. Eur Urol, 2010: Jan;57(1):79 – 85.
  6. Richie, J. P., Catalona, W. J., Ahmann, F. R. et al.: Effect of patient age on early detection of prostate cancer with serum prostate­‑specific antigen and digital rectal examination. Urology 1993 Oct:42(4):365 – 74.
  7. Lee, F., Torp­‑Pedersen, S. T., Siders, D. B. et al.: Transrectal ultrasound in the diagnosis and staging of prostatic carcinoma. Radiology 1989 Mar;170(3 Pt 1):609 – 15.
  8. Hara, R., Jo, Y., Fujii, T. et al.: Optimal approach for prostate cancer detection as initial biopsy: prospective randomized study comparing transperineal versus transrectal systematic 12-core biopsy. Urology 2008 Feb; 71(2):191 – 5.
  9. Donovan, J., Hamdy, F., Neal, D., et al.: Protect Study Group. Prostate Testing for Cancer and Treatment (ProtecT) feasibility study. Health Technol Assess 2003;7(14):1 – 88.
  10. Čermák, A., Pacík, D.: Transrektální ultrazvukem vedené biopsie prostaty. Dostupné na: http://www.prolekare.cz/pdf?ida=ul_07_04_05.pdf
  11. Záleský, M.: Biopsie za pomoci MRI fúze. Dostupné na:
  12. Walz, J., Graefen, M., Chun, F. K. et al.: High incidence of prostate cancer detected by saturation biopsy after previous negative biopsy series. Eur Urol 2006 Sep;50(3):498 – 505.
  13. Stehen, J. J., Patel, A., Schoenfield, L. et al.: Saturation Technique does not improve cancer detection as an initial prostate biopsy strategy. J Urol 2006; 175: 485 – 488.
  14. Moran, B. J. et al. : Re­‑biopsy of the prostate using a stereotactic transperineal technique. J Urol, 2006. 176: 1376.
  15. Mottet, N. (Chair), Bellmunt, J., Briers, E. (Patient Representative), Bolla, M., Cornford, P. (Vice­‑chair), De Santis, M., Henry, A., Joniau, S., Lam, T., Mason, M. D., Matveev, V., van der Poel, H., van der Kwast, T. H., Rouvière, O., Wiegel, T., Guidelines Associates: van den Bergh, R. C. N., van den Broeck, T., van Casteren, N. J., Everaerts, W., Marconi, L., Moldovan, P.: EAU Guidelines 2016. Dostupné na: https://uroweb.org/wp­-content/uploads/EAU­-Guidelines­-Prostate-Canc...
  16. Weinreb, J.: PI­‑RADS v2 (Prostate Imaging – Reporting and Data System). American College of Radiology, 2015. Dostupné na: https://www.acr.org/-/media/ACR/Files/RADS/Pi­‑RADS/PIRADS­-V2.pdf?la=en
  17. Moore, C. M., et al.: Image­‑guided prostate biopsy using magnetic resonance imaging­‑derived targets: a systematic review. Eur Urol, 2013. 63: 125. Dostupné na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22743165
  18. Siddiqui, M. M. et al. : Comparison of MR/ultrasound fusion­‑guided biopsy with ultrasound­‑guided biopsy for the diagnosis of prostate cancer. JAMA, 2015. 313: 390. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25626035
  19. Mrkobrada, M., Ying, I., Mokrycke, S., Dresser, G., Elsayed, S., Bathini, V., Boyce, E., Luke, P.: CUA Guidelines on antibiotic prophylaxis for urologic procedures. Dostupné na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4336023/
  20. Aron, M., Rajeev, T. P., Gupta, N. P.: Antibiotic prophylaxis for transrectal needle biopsy of the prostate: a randomized controlled study. BJU Int 2000 Apr:85(6):682 – 5.
  21. Issa, M. M., Bux, S., Chun, T. et al : A randomized prospective trial of intrarectal lidocaine for pain con- trol during transrectal prostate biopsy: the Emory University experience. J Urol 2000; 164: 397 – 399.
  22. Soloway, M. S., Obek, C.: Periprostatic local anesthesia before ultrasound guided prostate biopsy. Dostupné na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10604339/
  23. Giannarini, G., Mogorovich, A., Valent, F., Morelli, G., De Maria, M., Manassero, F., Barbone, F., Selli, C.: Continuing or discontinuing low­‑dose aspirin before transrectal prostate biopsy: results of a prospective randomized trial. Dostupné na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17688919
Hodnotenie článku

inVitro 1/2018

Urológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 1/2018 Urológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro