Bolesť ucha – otalgia

Bolesť ucha môžeme definovať ako subjektívny príznak, ktorý je lokalizovaný v topograficko-anatomickom priestore vymedzenom orgánom ucha. Je jednou z najčastejších ťažkostí, ktoré privádzajú pacienta na lekárske vyšetrenie.

Súvisí to najmä s anatomickou lokalizáciou ucha ako orgánu. Jednak je to jeho samotná poloha na hlave, ktorá je ako taká asi najviac exponovanou časťou tela, jednak sú to anatomické väzby na ostatné orgány. Hlava a krk sú časti ľudského tela, kde sú na malom priestore, ak berieme pomer objemu týchto štruktúr k celému objemu tela, skoncentrované veľmi dôležité orgány. Ide o vitálne orgány ako mozog a krčná časť miechy, senzorické orgány ako oko, nos, dutina ústna, samotné ucho a orgány, ktoré kontinuálne otvorene komunikujú s vonkajším prostredím, teda tráviaci a dýchací orgán. Veľmi dôležitá je sieť hlavových a krčných nervov, ktorá je hustá a vzájomne komunikujúca. Rovnaké je to aj v systéme krvných a lymfatických ciev. Práve tieto faktory môžu niekedy spôsobovať diagnostické problémy, keď bolesť ucha nemusí byť primárna v oblasti anatomického ohraničenia ucha, ale aj sekundárna, pochádzajúca z orgánov v priamom kontakte s ušným orgánom, ale aj orgánov bez priamej komunikácie. Na druhej strane, bolesť ucha je jedným z prvých príznakov, a neraz aj jediným, ktorý znamená patológiu v inom orgáne. Nezriedka to môže odhaliť patológiu orgánu, ktorá má vďaka takejto skorej diagnostike, hlavne u zhubných nádorov, veľmi dobrú terapeutickú prognózu. V súvislosti s uchom sa nedá nespomenúť, že vzhľadom na jeho topografickú anatómiu a vzájomné vzťahy je jeho bolesť sprevádzaná aj určitým emočným „echom“. Neraz aj to núti pacienta k pomerne včasnej návšteve lekára.

Pre správnu diferenciálnu diagnostiku bolesti ucha treba urobiť aspoň základné anatomické resumé. Orgán ucha sa delí na vonkajšiu, strednú a vnútornú časť. Vonkajšia je definovaná ušnicou a vonkajším zvukovodom. Stredná časť je tvorená blanou bubienka a sústavou stredoušných kostičiek, teda kladivkom, nákovkou a strmienkom. Ďalej je tvorená pneumatickým systémom v skalnej kosti, čo je preformovaný systém dutiniek a Eustachovou trubicou, teda spojkou medzi stredným uchom a nosovou časťou hltana. Nakoniec je to systém vnútorného ucha, ktorý je centrom sluchu. Je tvorený slimákom a polohovo-rovnovážnym centrom s dvoma vačkami a troma polkruhovitými kanálikmi. Vonkajšie a stredné ucho sú senzitívne inervované z nasledujúcich hlavových a krčných nervov.

1. piaty (V) hlavový nerv, nervus trigeminus

Vystupuje z mosta 2 koreňmi, radix sensoria a radix motoria. Senzitívna zložka obsahuje aferentné vlákna z oblasti tváre a väčšiny hlavy, motorická zložka inervuje žuvacie svalstvo. Priamu senzitívnu inerváciu zabezpečuje n. auriculotemporalis, jedna z hlavných vetiev n. mandibularis. Senzitívne inervuje kožu vonkajšieho zvukovodu, blanu bubienka, príušnú žľazu, kožu prednej plochy ušnice a kožu nad a za ušnicou v spánkovej krajine.

2. deviaty (IX) hlavový nerv, nervus glossopharyngeus

Svojou prvou vetvou (n. tympanicus) zabezpečuje senzitívnu inerváciu pod sliznicou na promontoriu ako súčasť plexus tympanicus. V plexus sú aj vetvy z plexus caroticus internus a r. communicans nervi facialis cum plexu tympanico. Z n. tympanicus odstupujú drobné vetvičky (rami) vstupujúce do plexus pharyngeus a inervujúce Eustachovu trubicu a sliznicu podnebnej mandle.

3. desiaty (X) hlavový nerv, n. vagus

Vytvára 2 gangliá. Horné ganglion je senzitívne. Z neho vystupuje n. auricularis, ktorý zásobuje zadnú plochu ušnice a zadnú dolnú stenu vonkajšieho zvukovodu. Jeho vetva je r. communicans cum nervo glossopharyngeo, spojka medzi n. auricularis a n. glossopharyngeus. Ďalšou významnou vetvou je vetva pre plexus pharyngeus.

4. krčné nervy, nn. craniales

Ide o 8 miechových nervov vystupujúcich k krčnej chrbtice. Z nich sa formuje n. auricularis magnus. Má 2 vetvy, zadná inervuje zadnú plochu ušnice a priľahlú krajinu a predná inervuje prednú plochu ušnice a krajinu siahajúcu až po uhol mandibuly.

V zásade môžeme bolesť ucha, otalgiu, rozdeliť podľa rôznych kritérií. Ak ide o posúdenie bolesti z hľadiska dĺžky trvania, tak ide o bolesť akútnu alebo chronickú. Ak posudzujeme bolesť z hľadiska jej stability, môže ísť o bolesť intermitentnú alebo kontinuálnu. Z hľadiska obsahu bolesti možno definovať bolesť pichavú, tlmenú, okamžitú, pulzujúcu. Ak rozdelíme bolesť podľa miesta vzniku bolesti, ide o slizničnú, svalovú, kostnú a nervovú bolesť.

Pre diferenciálnu diagnostiku je dôležité už vyššie spomenuté rozdelenie na primárnu bolesť ucha a sekundárnu bolesť ucha.

I. Primárna bolesť ucha

1. Vonkajšie ucho

Bolesť v oblasti ušnice a vonkajšieho ucha je najčastejšie spôsobená zápalmi týchto štruktúr, potom vplyvom teplotných zmien vonkajšieho prostredia, úrazmi a vo výrazne menšom počte nádormi.

Otitis externa

Definícia: ide o zápal kože vonkajšieho ucha, kože ušnice a kože vonkajšieho zvukovodu.

Etiopatogenéza: v rámci etiologických faktorov, ktoré vplývajú na kožu vonkajšieho ucha, sú faktory chemické, fyzikálne a biologické. Všetky faktory pôsobia na kožu týchto štruktúr poškodzujúco, spôsobujú poruchu integrity kože a/alebo poškodenie jej filmu. U zápalov vonkajšieho zvukovodu je nevyhnutné uviesť produkt jeho mazových žliaz, cerumen, vo forme žltkastej, mastnej, mäkkej substancie tvorenej mastnými kyselinami, triacylglycerolmi a cholesterolom. Ušný maz má funkciu ochrannú, keď svojím súvislým filmom chráni kožu zvukovodu od vplyvov vonkajšieho prostredia, potom samočistiacu a antibakteriálnu funkciu. Zo spektra chemického dráždenia je veľmi výrazný vplyv rôznych kozmetických prípravkov na kožu vonkajšieho ucha – masti, krémy, mydlá, šampóny na vlasy a ostatná vlasová kozmetika. Mnohé z týchto prípravkov pôsobia na kožu alergizujúco a priamo dráždivo. Chemicky dráždivo pôsobia aj rôzne kovy, jód, bróm, zinok, ťažké kovy aj kyseliny (vrátane kyseliny chlorovodíkovej z obsahu žalúdka), lúhy a rôzne chemické zlúčeniny. Potom sú to rôzne materiály používané v stavebníctve a v iných odvetviach priemyslu. Z fyzikálnych faktorov je to vplyv žiarenia používaného pri liečbe onkologických ochorení, vplyv slnečného žiarenia, extrémneho tepla a chladu. Z biologických faktorov je vplyv baktérií, vírusov a plesní.

Rozdelenie

a) Ekzémy kože ušnice a zvukovodu 
Sú spôsobené vplyvom rôznych chemických a fyzikálnych agensov zastúpených v rôznej intenzite a v rôznom pomere. Ich forma je v zásade buď suchá, alebo vlhká. Bolesť ucha sa prejavuje hlavne pri vlhkej forme, pri suchej je charakteristické svrbenie.

b) Erysipelas
Ide o ochorenie streptokokového pôvodu charakteristické – okrem kožných zmien – aj pálčivou bolesťou. Patologické zmeny postihujú celú ušnicu, často sa propagujú do okolia.

c) Perichondritis
Ide o ochorenie, zápal ochrupky. Ušnica je edematózna, hyperemická a bolestivá. Zápal je lokalizovaný v oblasti ušnice s chrupkou, teda nie v oblasti ušného lalôčika.

d) Otitis externa bullosa
Zápalové vírusové ochorenie, kde je pri hemoragickej forme pôvodcom vírus chrípky, pri seróznej forme iný vírus. Ochorenie je sprevádzané veľmi silnou, torpídnou bolesťou lokalizovanou vo vnútri ucha spolu s inými charakteristickými príznakmi ako horúčka, malátnosť, bolesti svalov a kĺbov.

d) Herpes zoster oticus
Vírusové ochorenie spôsobené vírusom varicella-zoster. Charakteristická je úporná bolesť a tvorba seróznych pľuzgierikov.

e) Otitis externa superficialis, diffusa et circumscripta
Ide o bakteriálne ochorenie kože vonkajšieho zvukovodu. Koža je edematózna, veľmi často so spotrebovaním lúmen vonkajšieho zvukovodu a so slabším sluchom, pri difúznej forme. Pri lokalizovanej forme možno diferencovať folikulitídu až furunkul kože, lúmen nie je difúzne a symetricky zúžený. Táto forma je sprevádzaná veľmi silnou bolesťou, nezriedka postihuje obidva zvukovody.

f) Otitis externa mycotica
Ide o plesňové ochorenie kože, najčastejšie v oblasti vonkajšieho zvukovodu. V prípade výraznejšej sekrécie je sprevádzané bolesťou, častejšie je však prítomné svrbenie.

g) Otitis externa profunda
Ide o zápal postihujúci kožu na začiatku zvukovodu. Postupne sa šíri až na kosť, kde spôsobuje zápal až sekvestráciu. Vyskytuje sa u imunokompromitovaných pacientov (imunodeficity, HIV infekcia, diabetes mellitus, chronická obličková nedostatočnosť, stavy po transplantáciách orgánov a po chemoterapii). Ochorenie je sprevádzané bolesťou, ale aj inými symptómami súvisiacimi so základným ochorením.

Obrázok č. 1: Opuch a hyperémia kože zvukovodu s diskrétnym povlakom detritu a s výrazným zúžením lúmenu zvukovodu pri povrchovom zápale kože zvukovodu
Obrázok č. 2: Typický obraz mediootitídy s hyperémiou blany bubienka, so zmenou jej kontúr a s vyklenutím do vonkajšieho zvukovodu v dôsledku prítomnosti purulentnej efúzie v bubienkovej dutine
Obrázok č. 3: V prednom dolnom kvadrante vidíme štrbinovitú traumatickú perforáciu blany bubienka

Poškodenie fyzikálno-chemickými faktormi

Do tejto skupiny bolestivých lézií môžeme zaradiť poškodenie ušnice a vonkajšieho zvukovodu extrémnym teplom alebo chladom. Ide o popáleniny v rôznom štádiu, ako aj o omrzliny. Z chemických faktorov je priamy vplyv agresívnych látok, ako sú lúhy a kyseliny, ktoré spôsobujú kolikvačnú a koagulačnú nekrózu.

Úrazy 

Z úrazov sa v uvedenej anatomickej oblasti vyskytujú všetky typy mechanických poškodení ako na iných častiach tela. Môže byť solitárnym prejavom priameho poškodenia kože, kosti alebo chrupky alebo ako súčasť väčšej traumy, napríklad laterobazálnej zlomeniny. Za osobitnú zmienku stojí othematóm, čo je poškodenie ušnice vznikajúce pri pôsobení tupej sily na ušnicu s následným poškodením ciev perichondria a s krvácaním do priestoru medzi ním a chrupkou. Bolesť sa objavuje len na začiatku, potom ustupuje a objavuje sa typické vyklenutie.

Nádory

Na ušnici sa objavujú najčastejšie nádory kože, tzv. nemelanómové nádory, ako sú spinalióm a bazalióm, potom aj samotný malígny hematóm. Bolesť je sprievodným symptómom, v rôznej intenzite a kvalite.

2. Stredné ucho

Do skupiny bolestivých afekcií v oblasti stredného ucha môžeme zaradiť hlavne zápaly stredného ucha, úrazy a nádory stredného ucha.

Otitis media

Definícia: ide o zápalové ochorenie sliznice stredného ucha.

Etiopatogenéza: v rámci spektra etiologických faktorov, ktoré vplývajú na vznik a rozvoj mediootitídy, vedú infekčné činitele, teda vírusy a baktérie. Z vírusov ide najčastejšie o adenovírusy, RSV, influenzu typu A a B, enterovírusy, koronavírusy, rinovírusy. Z bakteriálnych kmeňov vedie Str. pneumoniae nasledovaný Moraxella catarrhalis a Haemophilus influenzae. Klinický rozvoj ochorenia je okrem infekčných agens podmienený lokálnymi, ale aj celkovými faktormi. Z lokálnych je to celistvosť blanky bubienka, anatomický stav E. tuby, ktorá je u malých detí kratšia, širšia a horizontálnejšia, čo umožňuje ľahší prechod infekcie. Na funkciu E. tuby majú vplyv jednak prekážky v oblasti hltanového ústia E. tuby, jednak patológia v oblasti horných ciest dýchacích. Ide hlavne o prítomnosť adenoidnej vegetácie a nádorov nosohltana, hypertrofie sliznice zadných koncov dolných nosových mušlí, hypertrofie lymfatického tkaniva v oblasti torus tubarius, chronickej infekcie alebo hypertrofie podnebných mandlí, chronickej infekcie prinosových dutín, nádory v oblasti nosovej dutiny a prinosových dutín, cudzie telesá v nosovej dutine. Zriedkavejšími faktormi sú patologicko-anatomické deformity v oblasti nosohltana, ide o atréziu choán a rázštepové chyby. Treba spomenúť aj iatrogénne príčiny, ako sú striktúry v oblasti hltanového ústia E. tuby po operačných výkonoch v oblasti nosohltana a porucha velofaryngeálneho uzáveru, tiež po operačných výkonoch. Veľmi podstatnú funkciu má v rozvoji ochorenia aj stav slizničnej imunity stredného ucha a stav pneumatizácie skalnej kosti. Netreba zabudnúť ani na hematogénnu cestu šírenia zápalu.

Z celkových faktorov môžeme uviesť celkový stav organizmu, teda stav imunity s jej vrodenými alebo získanými imunodeficitmi a alergickými stavmi. Je to aj pridružená chorobnosť, teda prítomnosť celkových ochorení ako diabetes, nádorové ochorenia, metabolické ochorenia, pacienti po rozsiahlych operáciách, po transplantáciách orgánov, pri imunosupresívnej liečbe z rôznych príčin, pri drogovej závislosti, fajčení, abúze liekov, pri prítomnosti vážnych neurologických ochorení v oblasti CNS, pri prítomnosti psychiatrických ochorení.

Rozdelenie: podľa časového priebehu môžeme zápaly rozdeliť na akútne a chronické.

Symptomatológia: pre symptóm bolesť ucha je najdôležitejší práve akútny hnisavý zápal. Je spôsobený presiaknutím sliznice stredného ucha s prítomnosťou efúzie v oblasti bubienkovej dutiny. Efúzia môže byť aj v závislosti od patologického agensu rôzna, od seróznej, hemoragickej, mukóznej až po purulentnú. Práve purulentná je typickým klinickým prejavom pri klasickom hnisavom zápale stredného ucha. K slizničným patologickým zmenám, ktoré sprevádzajú zápal a sú jeho prejavom, pristupuje bolesť z tlaku efúzie nahromadenej v bubienkovej dutine. Bolesť je silná, pichavá alebo pulzujúca. Trvá dovtedy, kým je blana bubienka celistvá. Pri spontánnej alebo terapeutickej perforácii (paracentéze) dôjde k zníženiu tlaku a k zníženiu bolesti. 

Bolesť za ušnicou, nad planum mastoideum, sa vyskytuje pri komplikácii zápalov stredného ucha, pri mastoiditíde. Pri chronických zápaloch je bolesť ucha zriedkavejšia, tam vystupujú do popredia iné príznaky.

Úrazy a poškodenia fyzikálno-chemickými faktormi

Z traumatických príčin ide o poškodenie blany bubienka, jej perforáciu, ktorá je v čase poškodenia sprevádzaná bolesťou. Môže byť solitárnym prejavom priameho poškodenia blany bubienka alebo súčasťou väčšej traumy, napríklad laterobazálnej zlomeniny. Keď tá ustúpi, nastupujú po nej príznaky ako pocit zaľahnutia a šum. Z fyzikálnych príčin je to vplyv hluku a tlaku na stredné ucho – akutrauma a barotrauma. Sú sprevádzané bolesťou jednak priamym účinkom na štruktúry stredného ucha, jednak rýchlymi zmenami tlakových pomerov, ktoré sú tak vysokofrekvenčné, že ich E. tuba nestíha kompenzovať. Z chemických príčin ide podobne ako u vonkajšieho ucha o vplyv lúhov, kyselín a lokálne agresívnych chemických látok.

II. Sekundárna bolesť ucha

Tá je spôsobená slizničnou, nervovou, kostnou a svalovou patológiou štruktúr, s ktorými je orgán ucha systémovo inervačne prepojený. Ide o patológiu v horných dýchacích cestách a v oblasti hornej časti tráviaceho orgánu, najčastejšie pri postihnutí čeľustných dutín a nosohltana, pri postihnutí zubov, ďasien, koreňa jazyka, pri postihnutí podnebných mandlí, ústnej časti hltana, pri postihnutí v oblasti hrtanovej časti hltana. Ďalej je to patológia v oblasti lícnej kosti, čeľuste, sánky, spánkovo-sánkového kĺbu, príušnej slinnej žľazy, lymfatických uzlín krku. Veľmi časté sú neuralgické bolesti ucha spôsobené dráždením hlavne n. trigeminus chladom a/alebo prúdením vzduchu. Bolesť ucha môžu spôsobiť aj vertebropatie, jednak tlakom na nervové korene, jednak spazmami svalstva hlavne v oblasti šije.

Záver

Cieľom práce bolo komplexne, prehľadne a stručne spracovať problematiku bolestí ucha. Niektorým nozologickým jednotkám bola venovaná širšia pozornosť z dôvodu výrazne zvýšenej frekvencie ich výskytu. V rámci stanoveného rozsahu práce sú súčasne uvedené základné anatomické a patologicko-fyziologické vzťahy, ktoré podmieňujú, ale aj vysvetľujú celú problematiku nielen pre otorinolaryngológa ako príslušného špecialistu, ale aj pre lekárov iných odborov, ktorí s uvedeným symptómom prichádzajú do kontaktu.


Literatúra

  1. Feneis, H.: Anatomický obrazový slovník. Grada publishing 1996, 2, 464 s.
  2. Komínek, P., Chrobok, V., Astl, J. a kol.: Záněty hltanu. Tobiáš 2005, 1, 322 s.
  3. Profant, M. a kol.: Otolaryngológia. Bratislava, ARM 333 2000, 1, 232 s.
  4. Lejska,V.: Kompendium ORL dětského věku. Grada publishing 1995, 1, 344 s.
  5. Hahn, A.: Otorinolaryngologie a foniatrie v současné praxi. Grada publishing 2007, 1, 392 s.
Hodnotenie článku

inVitro 2/2016

Otorinolaryngológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 2/2016 Otorinolaryngológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro