Bolesti v krku – diferenciálna diagnostika

Bolesti v krku predstavujú asi 1/3 prípadov z celkového počtu pacientov, ktorí prichádzajú k praktickému lekárovi. Najčastejšou príčinou bolesti krku je banálna vírusová infekcia HCD. Len malý podiel prípadov bolesti v krku predstavujú závažné ochorenia.

Podľa etiológie môžeme bolesti v krku rozdeliť na bolesti traumatického pôvodu, bolesti pri zápalových ochoreniach, bolesti spôsobené nádormi a ostatné bolesti v krku. 

1. Traumatická bolesť

Delenie:

  • priama alebo nepriama trauma v oblasti dýchacích a prehĺtacích ciest, 
  • cudzie telesá,
  • poleptanie.

Vzhľadom na typickú anamnézu nerobí presné stanovenie etiológie problémy. V prípade cudzích telies je najdôležitejšia identifikácia a následná extrakcia. Predilekčná lokalizácia cudzích telies je v oblasti prirodzených zúžení prehĺtacích ciest alebo v mieste patologických stenóz – napríklad v oblasti vchodu do pažeráka v mieste Killianovho zvierača. Extrakciu cudzích telies v oblasti ústnej dutiny a hltana, ktoré sú prístupné, robíme ihneď ambulantne, a to vhodným chirurgickým nástrojom. Ak sa cudzie teleso nachádza distálnejšie v prehĺtacích cestách, je indikovaná krátkodobá hospitalizácia s endoskopickou extrakciou cudzieho telesa.

Závažnú problematiku predstavuje poleptanie prehĺtacích ciest ako v akútnom štádiu, tak aj v neskoršom období – vzhľadom na vysoké riziko stenóz a perforácie pažeráka. Prvá pomoc spočíva v zriedení korozívnej látky použitím vody alebo slabého neutralizačného roztoku, zásadne sa nesmie vyvolávať vracanie. Dôležité je čo možno najrýchlejšie zistiť presné chemické zloženie látky, nasleduje telefonická konzultácia s toxikologickým centrom a transport pacienta na špecializované pracovisko. Pri poleptaní je indikovaná liečba širokospektrálnymi antibiotikami, ktoré bránia superinfekcii nekrotického poleptaného povrchu sliznice. Pri poleptaní stredného a ťažkého stupňa sú indikované kortikosteroidy, ktoré obmedzujú proces jazvenia, a tak zmierňujú závažnosť následnej korozívnej stenózy. V prípade poleptania 1. stupňa, keď nie je porušená integrita sliznice prehĺtacích ciest, ordinujeme tekutú alebo kašovitú stravu. Pri poleptaní 2. stupňa, keď dochádza k exfoliácii sliznice, zavádzane nasogastrickú sondu, ordinujeme ATB a kortikosteroidy. V prípade poleptania 3. stupňa, keď je porušená celá stena prehĺtacích ciest až po svalovinu a hrozí perforácia, treba konzultovať chirurgické pracovisko. Ak hrozí otrava alebo rozvrat vnútorného prostredia, je indikovaná hospitalizácia na anestéziologicko-resuscitačnom oddelení.

2. Zápalová bolesť v krku

Zápalová bolesť v krku predstavuje najčastejšiu príčinu bolesti v krku. Dôležité je posúdiť subjektívne ťažkosti pacienta, celkové príznaky a lokálny nález. V nejasných prípadoch je dobrou pomôckou aj laboratórny nález s vyšetrením zápalových markerov. Ak ide o vírusovú infekciu, liečba spočíva v režimových opatreniach a v symptomatickej terapii. Pri bakteriálnych zápaloch treba nasadiť antibiotickú liečbu. V prípade chronických alebo často recidivujúcich angín treba zvážiť tonzilektómiu. Z veľkého počtu infekcií treba venovať najväčšiu pozornosť nasledujúcim stavom.

Akútne epiglottitis

Zápal príchlopky hrtana je u malých detí spôsobený infekciou Haemophilus influenzae skupiny B, u dospelých sa častejšie stretávame s abscedujúcim zápalom spôsobeným kombinovanou infekciou (stafylokokovou alebo streptokokovou) spolu s anaeróbmi. Základným diagnostickým vodidlom je laryngoskopický nález. Pacient má vysokú horúčku a výrazné prehĺtacie ťažkosti až s nemožnosťou prehĺtania a v terminálnom štádiu ochorenia je dušný. Liečba spočíva v parenterálnej aplikácii antibiotík, v antiedematóznej liečbe vrátane kortikoidov a v inštrumentárnom zaistení dýchacích ciest intubáciou, ak hrozí stenóza. Pri podozrení na akútnu epiglotitídu je indikovaný čo najrýchlejší transport na špecializované pracovisko. Podmienkou úspešnej terapie akútnej epiglotitídy je včasná diagnóza.

Zápalové komplikácie angín – paratonzilárna flegmóna alebo absces

Pre tieto komplikácie svedčí jednostranná akcentácia ťažkostí bez priaznivej odpovede na antibiotickú liečbu a vyklenutie v oblasti istmus faucium alebo v hypofaryngu pri vyšetrovaní lokálneho nálezu v dutine ústnej a v hltane. V takomto prípade treba čo najskôr indikovať ošetrenie na ORL pracovisku.

Retrofaryngeálny absces

Vzácne ochorenie charakteristické vyklenutím zadnej steny hltana. U detí sa vyskytuje najčastejšie ako dôsledok nešpecifického hnisavého zápalu v retrofaryngeálnej lymfatickej uzline. U starších pacientov treba vylúčiť špecifický proces, zvlášť keď chýba horúčka.

Angína agranulocytotica, angína leukemica

Nekrotizujúce angíny s ťažkým lokálnym nálezom, pri ktorom chýba reakcia okolitých lymfatických uzlín. Takýto obraz angíny býva často prvým príznakom závažného hematologického ochorenia.

Infekčná mononukleóza, antropozoonózy

Príznaky angíny v kombinácii s nápadným regionálnym zväčšením lymfatických uzlín.

Retronazálna angína

Zápalové postihnutie nazofaryngeálnej tonzily. Subjektívne ťažkosti sú podobné ako pri zápale podnebných mandlí, naviac je prítomné zaľahnutie uší a nádcha.

Flegmóna alebo absces koreňa jazyka

Bolesti v oblasti jazylky. Celkový stav pacienta pripomína akútnu epiglotitídu.

3. Bolesť v krku spôsobená nádormi

Nádory rozdeľujeme na nezhubné (benígne) a zhubné (malígne). Benígne tumory rastú ohraničene a môžu utláčať a poškodzovať svoje okolie. Nezhubné nádory hltana a hrtana sa vyskytujú vzácne. Závažnejší môže byť juvenilný angiofibróm nosohltana, čo je väzivovo-cievnatý nádor. Ide o nádor, ktorý sa šíri do okolia a poškodzuje susedné štruktúry vrátane lebečnej spodiny. V hrtane sú nádory relatívne častejšie, hlavne na hlasivkách. Zahŕňajú hlavne hlasové uzlíky, polypy a papilómy hlasiviek. 

Malígne tumory hltana a hrtana: 90 % pacientov s karcinómom tvoria fajčiari, ktorí fajčili 20 cigariet denne dlhšie ako 20 rokov. Rakovina vzniká obvykle po 40. roku života s maximom výskytu okolo 60 rokov života a je 7-krát častejšia u mužov než u žien. Často sú postihnutí alkoholici a hlavne ľudia zo sociálne slabších vrstiev populácie. Karcinóm hltana je u mužom 4-krát častejší než u žien. Postihuje najčastejšie krčné mandle, koreň jazyka, mäkké podnebie a zadnú stenu hltana. V 60 % prípadov prichádza pacient v neskorom štádiu s už rozvinutými krčnými uzlinovými metastázami. Karcinóm hrtana – najčastejšia malignita ORL oblasti. Len 10 % karcinómov vzniká na podklade prekancerózy, väčšinou sa karcinóm objaví náhle s krátkou anamnézou. Vo väčšine prípadov ide o tzv. dlaždicový karcinóm s rôznym stupňom zrelosti. Výnimočne sa vyskytne adenokarcinóm.

Odynofágiou sa vyznačujú nádory v oblasti orofaryngu, hypofaryngu a vchodu do hrtana. Pacient spočiatku udáva pocit cudzieho telesa a sťažené prehĺtanie. S rastom nádoru, jeho regresívnymi zmenami a infiltráciou senzitívnych nervových zakončení okolo faryngu sa rozvinie odynofagia často s iradiáciou do ucha. Bolesti sú väčšinou výraznejšie, pokiaľ dôjde k postihnutiu kostenných štruktúr nádorom. Základom stanovenia diagnózy je lokálny nález v hltane, respektíve dutine ústnej, typické sú asymetrie, dekolorácia sliznice alebo priamo infiltráty, často exulcerované vplyvom regresívnych zmien, foetor ex ore.

Pri palpačnom vyšetrení uzlinového systému krku často nachádzame tuhé nebolestivé zdurenie uzlín guľovitého tvaru, niekedy sa zdurené uzliny združujú do paketu. Ak bolesť v krku trvá dlhšie než 3 týždne a nie je citlivá na terapiu, vtedy treba myslieť na nádor. Podozrenie na tumor je hlavne, ak sa jedná o muža nad 50 rokov s abúzom cigariet alebo alkoholu v anamnéze. Konečné stanovenie diagnózy sa opiera o histologické alebo cytologické vyšetrenie bioptického materiálu.

4. Ostatné príčiny bolesti v krku

Elongovaný processus styloideus

Vzniká vplyvom osifikácie ligamentum styloideum, častejšie u pacientov po tonzilektómii. Elongované styloidy tlačia na okolité anatomické štruktúry a pri prehĺtaní spôsobujú dlhodobé bolesti v krku. Pri konflikte elongovaného styloidu s nervovými štruktúrami môže elongovaný styloidný výbežok spôsobiť až neuralgiformné bolesti. Diagnózu urobíme palpáciou v oblasti tonzilárneho lôžka, kde môžeme predĺžený styloidný výbežok priamo nahmatať. Potvrdenie diagnózy možno urobiť RTG snímkom v Kratschmerovej projekcii so zameraním na styloidné výbežky. Liečba spočíva v chirurgickom odstránení elongovaného styloidu.

Neuralgické bolesti

Z tvárových neuralgií sa bolesťami v krku prejavuje neuralgia n. glossopharyngeus, ktorá môže byť buď primárna, keď sa nezistí žiadna organická príčina, alebo sekundárna, keď je stanovená organická príčina stavu. Primárne neuralgie sa prejavujú prudkými nepravidelnými bolesťami, ktoré vyžarujú od uhla mandibuly buď do oblasti ucha, alebo kaudálnym smerom. Ako sprievodný nález býva pri elektrogustometrickom vyšetrení prítomná asymetria nálezu v glossopharyngickej inervačnej zóne.

Radiačná mukositis

Stav, keď je sliznica poškodená rádioterapiou. Pravidelne sa vyskytuje u pacientov ožarovaných pre onkologické ochorenia hlavy a krku. Podľa miery poškodenia sliznice rozdeľujeme závažnosť mukozitídy do štyroch stupňov. Liečba spočíva v aplikácii analgetík, orálnych antiseptík, v dostatočnej hydratácii a výžive pacienta a v dôslednom dodržiavaní hygieny dutiny ústnej.

Psychogénne príčiny, globus hystericus

Vyznačuje sa hltanovými parestéziami a pocitom sucha v krku. Pacient trpí kancerofóbiou, typické je vyšetrovanie u viacerých ORL špecialistov.

Záver

Bolesti v krku patria k najčastejším problémom riešených v ordinácii praktického lekára. Najťažší aspekt starostlivosti o pacientov s bolesťami v krku spočíva v podobnosti symptomatológie banálnych a prognosticky závažných ochorení. V skutočnosti prichádza väčšina pacientov s banálnymi infekciami HCD, čo niekedy zvádza k rutinnému postupu, pri ktorom sú niekedy mylne diagnostikované banálne ochorenia, u ktorých prebieha ochorenie prognosticky závažné. Najčastejšie dochádza k neskorej diagnóze nádorových ochorení. V oblasti liečby pacientov s bolesťami v krku by sa mal lekár vyvarovať nadmernému používaniu antibiotickej liečby, hlavne pri infekciách HCD vírusového pôvodu.


Literatúra:

  1. Hybášek, I.: Ušní, nosní a krční lekářství
  2. MUDr. Markalous, B.: Nemoci krku
  3. MUDr. Rottenberg, J.: Doporučené postupy pro praktické lékaře
Hodnotenie článku

inVitro 2/2016

Otorinolaryngológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 2/2016 Otorinolaryngológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro