Bronchiálna astma

Astma je považovaná za celoživotné, dobre liečiteľné, ale nevyliečiteľné ochorenie. Napriek tomu, že kauzálna liečba neexistuje, včasné a správne určenie diagnózy a začatie dostupnej adekvátnej liečby umožňujú udržať ochorenie pod kontrolou u väčšiny pacientov a zabezpečiť im plnohodnotný život.

Úvod

Bronchiálna astma je jedným z najčastejšie sa vyskytujúcich chronických ochorení respiračného systému. Uvádza sa, že celosvetovo postihuje viac než 300 miliónov jedincov. V posledných rokoch došlo k výraznému vzostupu ochorenia vo všetkých vekových kategóriách – u detí aj u dospelých. Výskyt v jednotlivých krajinách je rôzny – pohybuje sa v rozmedzí 1 – 18 %, pričom na Slovensku sa uvádza výskyt u 3 – 5 % celkovej populácie, u detí je výskyt v rozmedzí 6 – 7 % (1, 3).

V roku 2010 boli na Slovensku vydané Národné smernice pre liečbu a manažment bronchiálnej astmy, ktoré vychádzajú z medzinárodných smerníc GINA (globálna iniciatíva pre liečbu astmy) a inovujú sa na základe najnovších poznatkov každé 1 – 2 roky (naposledy v marci 2017).

Definícia

Podľa súčasných smerníc (GINA) sa bronchiálna astma definuje ako heterogénne ochorenie charakterizované chronickým zápalom dýchacích ciest a sprevádzané výskytom typických astmatických prejavov, ako sú dýchavica, piskoty pri dýchaní, kašeľ a tieseň na hrudníku. Prejavy sú variabilné z hľadiska intenzity a časového priebehu, pričom je prítomná variabilná limitácia expiračného prietoku vzduchu.

Etiológia

Na vzniku ochorenia sa podieľa veľa známych i neznámych faktorov – u väčšiny pacientov ide o geneticky podmienenú predispozíciu sliznice dýchacích ciest reagovať zápalom na rôzne spúšťače (alergény, chemické a fyzikálne látky, mikroorganizmy, infekcie). Okrem toho aj spôsob života a environmentálne faktory majú určitý vplyv. Významnou genetickou predispozíciou na rozvoj astmy je atopia, ktorá vedie k zvýšenej tvorbe IgE protilátok pri kontakte s alergénom. Takáto astma sa označovala ako „extrinsic astma“ na rozdiel od „intrinsic astmy“, ktorá sa objavovala u ľudí bez alergie a častejšie sa manifestovala vo vyššom veku (6).

Klinický obraz

Medzi klinické prejavy bronchiálnej astmy patria dušnosť, pískanie pri dýchaní, pocit tlaku na hrudníku a kašeľ. Tieto príznaky môžu byť rôznej intenzity, nie sú špecifické len pre bronchiálnu astmu. S podobnými symptómami sa stretávame aj pri iných respiračných ochoreniach, ale pre bronchiálnu astmu je charakteristické, že uvedené prejavy sú premenlivé, dočasné a vznikajú často po kontakte so spúšťačom (alergénom, pri vírusovej infekcii). Zároveň sa často zhoršujú v noci. Sú podmienené hyperreaktivitou a variabilnou obštrukciou dýchacích ciest, ktorá je úplne alebo čiastočne reverzibilná, pričom môže ustúpiť spontánne alebo vďaka liečbe. Pacienti môžu byť asymptomatickí v pokojnom období alebo v štádiu liečbou kontrolovanej bronchiálnej astmy. Naopak, v štádiu exacerbácie (pri astmatickom paroxyzme alebo status astmaticus) sú uvedené príznaky vystupňované a môžu viesť až k respiračnej insuficiencii.

Diagnostika

Stanovenie diagnózy sa opiera o podrobnú anamnézu, typický klinický obraz, fyzikálne vyšetrenie a funkčné vyšetrenie pľúc. Keďže klinický obraz je premenlivý a ťažkosti sú dočasné (často len v nočných hodinách), pri vyšetrení v ambulancii pacient môže byť asymptomatický, preto musíme venovať patričnú pozornosť anamnéze.

Pacienti s bronchiálnou astmou často uvádzajú subjektívne ťažkosti ako opakované zápaly priedušiek a pľúc, neschopnosť nadýchnuť sa či zvýšenú únavu. Pri zisťovaní anamnézy berieme do úvahy každý symptóm.

Pri dušnosti treba aktívne pátrať po záchvatovitom charaktere, po tom, čo ju vyvoláva, kedy v priebehu dňa je najvýraznejšia, či sa vyskytuje v noci a či je sprevádzaná piskotmi pri dýchaní. Treba odlíšiť inspiračnú dušnosť pri pľúcnej stáze, pri obezite a dušnosť podmienenú hyperventiláciou pri úzkostných stavoch.

Dráždivý kašeľ patrí medzi najčastejší symptóm, ktorý sa nesprávne diagnostikuje ako bronchiálna astma – respektíve ako kašľový ekvivalent bronchiálnej astmy. Pri bronchiálnej astme by mali byť prítomné okrem kašľa aj iné prejavy (3). Ak sa kašeľ vyskytuje ako jediný príznak, treba odlíšiť postinfekčný kašeľ, ktorý tiež dobre reaguje na antiastmatickú liečbu, gastroezofageálny reflux, syndróm zatekania, cudzie teleso v dýchacích cestách, prítomnosť tumoru v dýchacích cestách a vplyv niektorých liekov – napríklad inhibítorov angiotenzín-konvertujúceho enzýmu a sartanov.

Pátrame po námahou indukovanej bronchokonstrikcii, ktorá väčšinou vzniká približne 5 minút po námahe. Ďalej pátrame po alergiách, po prítomnosti ekzému, potravinovej alergie a alergickej rinokonjunktivitídy. Zisťujeme užívanie liekov – betablokátorov – aj vo forme očných kvapiek, kyseliny acetylsalicylovej a užívanie iných nesteroidných antireumatík (aspirínová senzitivita býva prítomná pri ťažkých formách astmy). Zisťujeme prítomnosť chronickej rinosinusitídy, nosovej polypózy, príznaky syndrómu zadnej nádchy – syndrómu zatekania (PNDS – post nasal drip syndrome) a príznaky refluxnej choroby pažeráka. Taktiež zisťujeme anamnézu respiračných infektov, vírusových ochorení, zisťujeme pracovnú anamnézu (profesionálna astma) a pýtame sa na koníčky (chov zvierat). V rodinnej anamnéze pátrame po výskyte alergií a bronchiálnej astmy u pokrvných príbuzných.

Objektívny auskultačný nález

Typickým fyzikálnym nálezom je auskutačný nález piskotov a vrzotov. Môže sa však vyskytovať aj pri iných ochoreniach – napríklad pri chronickej obštrukčnej chorobe pľúc, bronchiektáziách, bronchiolitíde, pri cystickej fibróze a pri stáze v malom obehu.

Piskoty však môžu chýbať pri miernej obštrukcii, pri prítomnosti hyperinflácie alebo emfyzéme, ale aj u vyčerpaných pacientov – takzvané „tiché pľúca“, u ktorých je prúdenie vzduchu už také pomalé, že nevyvoláva turbulenciu. Pretrváva však predĺžené expírium (4). Piskoty môžu pochádzať aj z horných dýchacích ciest – často je ich príčinou dysfunkcia hlasivkových väzov a tracheobronchiálna dyskinéza (4).

Funkčné vyšetrenie pľúc

Funkčné vyšetrenie pľúc patrí medzi najdôležitejšie vyšetrenia pri stanovení diagnózy bronchiálnej astmy. Dokazujeme ním obštrukciu, ktorá musí byť variabilná a úplne alebo čiastočne reverzibilná, prípadne dokazujeme bronchiálnu hyperreaktivitu. Na potvrdenie diagnózy bronchiálnej astmy treba potvrdenie variabilnej bronchiálnej obštrukcie. Na to nám väčšinou vystačia spirometrické vyšetrenie a bronchodilatačný test.

Na dôkaz obštrukcie používame spirometrické vyšetrenie metódou krivky prietok/objem, pri ktorom musí byť znížený pomer FEV1/FVC (Tiffeneauov-­-Pinelliho index). U zdravých dospelých musí byť hodnota pomeru pod 0,75; u mladých pod 0,80 a u detí pod 0,90. Stupeň obštrukcie určíme podľa hodnoty FEV1. Ak sme spirometrickým vyšetrením dokázali obštrukciu, tak treba urobiť bronchodilatačný test, ktorým dokazujeme reverzibilitu obštrukcie. Pri bronchodilatačnom teste sa pacientovi inhalačne podá bronchodilatans – najčastejšie 400 µg salbutamolu (to sú 4 vdychy Ventolinu) a po 30 minútach sa urobí opäť spirometrické vyšetrenie. V prospech významnej bronchodilatačnej reverzibility svedčí u dospelých nárast FEV1 o viac než 12 % alebo o viac než 200 ml vzhľadom na východiskové, čiže predbronchodilatačné hodnoty.

Niektorí pacienti s bronchiálnou astmou však nespĺňajú uvedené kritériá rever­zibility bronchiálnej obštrukcie pri jednotlivom, respektíve pri prvom vyšetrení. Pri podozrení na bronchiálnu astmu pri pretrvávaní ireverzibilnej obštrukčnej ventilačnej poruchy možno urobiť kortikosteroidný test po 4 až 8 týždňoch podávania stredne vysokej až vysokej dávky IKS. Signifikantný je nárast FEV1 o viac než 12 % a 200 ml (alebo PEF o viac než 20 %).

Bronchiálnu variabilitu môžeme potvrdiť aj meraním PEF (vrcholového výdychového prietoku) pomocou peak flowmetra. Toto vyšetrenie však nepostačuje na stanovenie diagnózy bronchiálnej astmy. Môže byť prínosom pri monitorovaní ochorenia u rizikových pacientov, pri podozrení na profesionálnu astmu alebo pri sledovaní odpovede na liečbu. Počas dňa sa meria minimálne 2-krát – ráno a večer – alebo počas symptómov. Z hodnôt nameraných počas dňa sa určí denná variabilita PEF, ktorá sa vypočíta z rozdielu najväčšej a najmenšej hodnoty a vydelí sa priemernou dennou hodnotou. Z hodnôt získaných počas 1- až 2-týždňového monitorovania sa vypočíta priemerná denná variabilita. Pre významnú variabilitu svedčia hodnoty u dospelých PEF viac než 10 %, u detí PEF viac než 13 %.

Ak sa uvedenými vyšetrovacími metódami nepodarila dokázať obštrukčná ventilačná porucha a podozrenie na bronchiálnu astmu pretrváva, je indikovaný bronchokonstrikčný test, ktorým môžeme potvrdiť bronchiálnu hyperreaktivitu. Po inhalácii nešpecifických provokujúcich látok (metacholín, histamín, acetylcholín) alebo špecifických provokujúcich látok (špecifický alergén) v stúpajúcich koncentráciách sa meria pokles FEV1. Pokles FEV1 je patognomickým pri hodnote 20 % a viac v porovnaní s východiskovými hodnotami pri nízkej koncentrácii provokačnej látky alebo po záťaži pri podozrení na ponámahovú bronchokonstrikciu.

Test s priamou stimuláciou metacholínom je vysoko senzitívny, jeho negatívny výsledok väčšinou vylučuje astmu. Zároveň má obmedzenú špecificitu, lebo bronchiálna hyperreaktivita menšieho stupňa sa môže vyskytovať aj u pacientov s alergickou nádchou, chronickou obštrukčnou chorobou pľúc, cystickou fibrózou a ciliárnou dyskinézou (2).

Súčasťou diagnózy je aj stanovenie eozinofilného zápalu – krvný obraz a diferenciálny rozpočet leukocytov, absolútny počet eozinofilov, ECP (eozinofilný kationický proteín) v krvi. Pri ľahších formách bronchiálnej astmy nemusia byť prítomné mimoprieduškové (systémové) známky eozinofílie, môžu sa vyšetrovať v indukovanom spúte (eozinofily alebo ECP).

V klinickej praxi používame na dôkaz eozinofilného zápalu v dýchacích cestách meranie FENO (frakčná koncentrácia oxidu dusnatého vo vydychovanom vzduchu). Pri diagnostických nejasnostiach sa odporúča vyšetriť FENO vždy pred nasadením liečby kontrolórmi (protizápalovými liekmi). Normálne hodnoty FENO sú pod 25 ppb, hodnoty nad 50 ppb sú dôkazom prítomnosti eozinofilného zápalu v prieduškách.

Každý pacient s bronchiálnou astmou by mal mať urobené imunoalergologické vyšetrenie, ORL vyšetrenie, z diferenciálno-diagnostických dôvodov aj röntgenovú snímku hrudníka a bakteriologické vyšetrenie spúta.

Diferenciálna diagnostika bronchiálnej astmy

Základnou úlohou je odlíšenie bronchiálnej astmy od chronickej obštrukčnej choroby pľúc (CHOCHP). Tieto ochorenia sa často prekrývajú – pacient má príznaky bronchiálnej astmy aj CHOCHP – syndróm sa označoval ako ACOS. Podľa nových odporúčaní GINA sa má kategorizovať ako „astma – COPD prekrývanie (overlap)“ – skrátene ACO. Pacienti s ACO vyžadujú liečbu bronchiálnej astmy aj chronickej obštrukčnej choroby pľúc (3).

Diferenciálno-diagnosticky treba odlíšiť príčiny dušnosti a kašľa zo sféry HDC (edém v oblasti jazyka a hrtana, paréza hlasiviek, dysfunkcia hlasivkových väzov, karcinóm laryngu), iné ochorenia priedušiek (stenóza, cudzie teleso, nádor) v oblasti trachey a veľkých bronchov, akútnu bronchiolitídu, gastroezofageálny reflux, iné pľúcne ochorenia – cystickú fibrózu, bronchopulmonálnu dyspláziu, alergickú bronchopulmonálnu aspergilózu, fibrotizujúce pľúcne procesy, vaskulitídy s eozinofíliou (Churgov-Straussovej syndróm), pneumotorax a pľúcnu embóliu.

Po stanovení diagnózy treba klinickú klasifikáciu bronchiálnej astmy, ktorá je predpokladom adekvátnej liečby. V roku 1995 bola zavedená klasifikácia podľa závažnosti ochorenia, v rámci ktorej sa posudzovala intenzita prejavov pred začatím liečby. Od roku 2006 sa klasifikuje závažnosť astmy retrospektívne podľa intenzity liečby zabezpečujúcej kontrolu nad aktuálnymi príznakmi a exacerbáciami (2).

Závažnosť ochorenia je hodnotená podľa:
1. intenzity a frekvencie denných a nočných príznakov,
2. intenzity a frekvencie exacerbácie ochorenia,
3. frekvencie užívania záchranných liekov,
4. stupňa postihnutia pľúcnych funkcií,
5. obmedzenia dennej aktivity.

Podľa vyššie uvedených kritérií, bronchiálnu astmu podľa stupňa závažnosti delíme na:
1. intermitentnú,
2. ľahkú perzistujúcu,
3. stredne ťažkú perzistujúcu,
4. ťažkú perzistujúcu.

Stupne sú uvedené v Tabuľke č. 1.

Tabuľka č. 1: Klasifikácia astmy podľa stupňa závažnosti

Klasifikácia astmy podľa stupňa dosiahnutej kontroly je definovaná na základe týchto kritérií:
1. minimálne alebo žiadne denné príznaky,
2. žiadne obmedzenie životných aktivít,
3. minimálne alebo žiadne nočné príznaky – zobúdzanie sa kvôli ťažkostiam spôsobeným astmou,
4. minimálna alebo žiadna potreba záchrannej liečby,
5. normálne pľúcne funkcie,
6. minimálne alebo žiadne exacerbácie.

Podľa týchto kritérií stupňa kontroly (Tabuľka č. 2) rozdeľujeme astmu na:
1. kontrolovanú,
2. čiastočne kontrolovanú,
3. nekontrolovanú.

Tabuľka č. 2: Klasifikácia astmy podľa stupňa kontroly

Liečba bronchiálnej astmy

Liečbu bronchiálnej astmy možno rozdeliť na nefarmakologickú a farmakologickú.

Nefarmakologická liečba zahŕňa režimové (preventívne) opatrenia – vyhýbať sa kontaktu s alergénmi a inými spúšťačmi (nefajčiť, neužívať lieky a potraviny, ktoré vyvolávajú ťažkosti, vyhýbať sa expozícii škodlivým látkam v pracovnom prostredí).

Farmakologickú liečbu, používanú pri bronchiálnej astme, tvoria dve základné skupiny liekov – kontrolóry (protizápalové lieky), ktoré sa podávajú pravidelne a uvoľňovače (záchranné lieky) s bronchodilatačným účinkom, ktoré sa užívajú len pri ťažkostiach a odstraňujú bronchospazmus, a teda aj príznaky ochorenia. Pri liečbe bronchiálnej astmy sa preferuje inhalačné podávanie uvedených liečiv.

Základom liečby bronchiálnej astmy sú protizápalové lieky (označované ako kontrolóry). Do tejto skupiny patria kortikoidy (beklometazon, budezonid, ciklezonid, flutikazon furoát, flutikazon propionát, mometazon furoát), ktoré sa podávajú inhalačne (IKS), takže ich systémová dostupnosť a z nej vyplývajúce nežiaduce účinky sú minimálne. Potláčajú zápal v dýchacích cestách, redukujú príznaky ochorenia, zlepšujú pľúcne funkcie, ovplyvňujú bronchiálnu hyperreaktivitu, znižujú frekvenciu a závažnosť exacerbácií, zabraňujú vzniku ireverzibilných remodelačných zmien v prieduškách, a teda aj trvalej obštrukcii. Ich nežiaducim účinkom môže byť zmena hlasu (zachrípnutie) a mykózy v ústnej dutine, ktoré možno minimalizovať správnou inhalačnou technikou a vyplachovaním ústnej dutiny vodou alebo slabým roztokom sódy bikarbóny po inhalácii.

Medzi protizápalové lieky patria aj blokátory leukotriénových receptorov (montelukast) – LTRA. Okrem protizápalového účinku majú aj slabý bronchodilatačný účinok, znižujú príznaky ochorenia, vrátane kašľa (3). Možno ich použiť v monoterapii – ich podanie sa preferuje hlavne u detí ako prvá voľba – ešte pred podaním IKS. Majú však slabší účinok než nízke dávky IKS. U dospelých ich pri nedostatočnej kontrole astmy inhalačnými kortikosteroidmi možno použiť ako prídavnú liečbu k IKS. U pacientov s aspirínovou, ponámahovou a chladovou astmou môžu mať dobrý efekt.

Ak sa nízkou alebo strednou dávkou inhalačných kortikoidov nedarí udržať astmu pod kontrolou (pri stredne ťažkej a ťažkej astme), tak sa k inhalačným kortikoidom pridávajú dlhodobo pôsobiace inhalačné beta-2-mimetiká – LABA (formoterol alebo salmeterol) 2-krát denne. Nesmú sa podávať izolovane (v monoterapii), pretože nemajú protizápalové účinky. Ich bronchodilatačný efekt by u niektorých pacientov na určitú dobu mohol zamaskovať priebeh zápalu s nepriaznivými remodelačnými zmenami v dýchacích cestách s poklesom pľúcnych funkcií a trvalou obštrukciou.

V súčasnosti máme k dispozícii kombinovanú liečbu (IKS+LABA) v jednom inhalátore, čo je výhodnejšie. Jednak toto riešenie zlepšuje spoluprácu s pacientom, jednak zabezpečuje, že spolu s LABA, ktoré odstraňujú obštrukciu a zmierňujú príznaky astmy, pacient užije aj IKS, ktorý má hlavne preventívne účinky vďaka tomu, že ovplyvňuje ireverzibilné zmeny z dlhodobého hľadiska. Kombinované preparáty, ktoré obsahujú formoterol s rýchlym nástupom účinku možno u spolupracujúcich pacientov použiť aj ako záchrannú liečbu v takzvanom SMART režime.

Každý astmatik by mal mať okrem pravidelnej liečby aj záchrannú liečbu (uvoľňovač), ktorá sa používa podľa potreby pri zhoršení symptómov astmy. Do tejto skupiny patria krátkodobo pôsobiace beta-2-mimetiká s rýchlym nástupom účinku (SABA) podávané inhalačne (napríklad salbutamol). Zvýšená spotreba SABA (viac ako 2-krát za týždeň) znamená, že kontrola astmy sa zhoršuje a treba zintenzívniť liečbu. Pravidelné používanie SABA viackrát denne sa neodporúča, pretože môže viesť k tachyfylaxii (postupnému znižovaniu účinnosti) a k nežiaducim účinkom (tachyarytmie) (3). Pri nežiaducich účinkoch SABA možno použiť aj SAMA – anticholínergiká (ipratropium bromid). Tie však majú slabšie bronchodilatačné účinky.
Pri exacerbácii bronchiálnej astmy a pri ťažkej perzistujúcej astme je indikované podávanie systémových kortikoidov perorálne v čo najnižších dávkach (ktoré zabezpečia kontrolu ochorenia), vzhľadom na ich vedľajšie účinky (osteo­porózu, artériovú hypertenziu, steroidný diabetes, glaukóm, vredovú chorobu, priberanie na hmotnosti – cushingoidný vzhľad, vznik strií, supresiu osi hypotalamus-hypofýza a iné).

Liečba bronchiálnej astmy je stupňovitá. Delíme ju do piatich krokov.
1. krok – podávajú sa SABA p. p. (u menšieho počtu pacientov s príležitostnými príznakmi, ktorí potrebujú uvoľňovač menej než raz týždenne a spotreba SABA sa dlhodobo nezvyšuje) – pri ľahkej intermitentnej kontrolovanej astme.
2. krok – nízka dávka IKS, alternatívne u detí monoterapia LTRA, výnimočne monoterapia s teofylínom s riadeným uvoľňovaním (u dospelých, ktorí nemôžu užívať IKS) – pri ľahkej perzistujúcej astme.
3. krok – kombinácia nízkej dávky IKS s LABA (menej vhodnou alternatívou je stredne vysoká alebo vysoká dávka IKS, prípadne nízka dávka IKS s LTRA alebo s teofylínom) – pri stredne ťažkej perzistujúcej astme.
4. krok – stredne vysoká alebo vysoká dávka IKS s LABA, alternatívne s LTRA alebo s teofylínom, možno použiť aj trojkombináciu: stredne vysoká až vysoká dávka IKS + LABA + LTRA – pri ťažkej perzistujúcej astme.
5. krok – ide o individuálnu liečbu, s možnosťou pridania tiotrópia, alebo podľa fenotypu pacienta aj biologickú liečbu (anti-IgE, anti-IL-5) (3).

Cieľom liečby je minimalizovať symptómy, udržať ochorenie pod kontrolou, minimalizovať riziko exacerbácií a zabrániť zhoršovaniu pľúcnych funkcií. Pri každej kontrole treba liečbu prehodnotiť. Ak u pacienta trvá úplná kon­trola nad ochorením minimálne 3 mesiace, je možné sa pokúsiť o redukciu liečby – opäť stupňovite o jeden krok naspäť.

Ak sa nedarí získať plnú kontrolu nad ochorením, tak sa pred prípadným navýšením liečby odporúča skontrolovať pravidelnosť užívania preventívnych liekov (inhalačných kortikoidov), skontrolovať inhalačnú techniku, pátrať po nepoznaných, respektíve nových príčinách (induktoroch zápalu a spúšťa­čoch bronchokonstrikcie) a komorbiditách (kontakt s alergénmi, profesijné vplyvy, infekcie, užívanie niektorých liekov – betablokátorov, aj v očných kvapkách, nesteroidných antireumatík a iných).
Uvádza sa, že asi 10 % pacientov odpovedá na štandardnú liečbu nedostatočne a 3 – 5 % pacientov patrí do skupiny ťažko liečiteľnej/nekontrolovanej astmy. Preto sa v poslednom období dostáva do popre­dia snaha o klasifikáciu astmy podľa fenotypov a hľadajú sa nové, respektíve ďalšie možnosti liečby – alergénová imunoterapia (pri alergii na roztoče), biologická liečba – u nás dostupná anti-IgE (omalizumab) – u pacientov s ťažkou refraktérnou alergickou astmou, nekontrolovanou pri intenzívnej inhalačnej liečbe s celoročným alergénom. Pri ťažkej nekontrolovanej eozinofilnej astme pri intenzívnej liečbe je prvým registro­vaným liekom anti-IL-5 protilátka (mepolizumab). Pri ťažkej refraktérnej astme je možné použiť aj nefarmakologickú liečbu prostredníctvom bronchiálnej termoplastiky (je dostupná v Českej republike, má osobitné indikácie).

Záver

U väčšiny pacientov je prognóza ochorenia dobrá. Pre každého pacienta treba liečbu individualizovať, to znamená vybrať vhodný liek, vhodnú dávku a vhodný inhalačný systém. Pacienta treba naučiť správnu inhalač­nú techniku, ktorú treba pravidelne kontrolovať a korigo­vať. Chybná inhalačná technika je často príčinou neschopnosti udržať astmu v kontrolovanom stave.


Literatúra

  1. Asthma bronchiale – národné smernice pre terapiu, BONUS, Bratislava, 2010.
  2. Rozborilová, E.: Klasifikácia astmy bronchiale - súčasný pohľad, Pneumologia, pneumoonkológia a hrudníková chirurgia, INFOM, Bratislava, 2011, 20 – 22.
  3. Hrubiško, M.: Aktuálny prístup k manažmentu astmy, novinky z aktualizácie smerníc GINA, Via practica, 2017, 1 – 5.
  4. Teři, M., Čáp, P., Dvořáková, R., Kašák, V., Kočí, T., Novotná, B., Panzner, P., Seberová, E., Sedlák, V., Zindr, V.: Obecné postupy diagnostiky a léčby astmatu, Doporučené postupy v pneumológii, 2. vydání, Maxdorf, Praha 4, 2013, 2016, 57 – 66, 74 – 75.
  5. Hrubiško, M.: Fenotypy astmy, závažná perzitujúca astma a miesto SMART stratégie v jej liečbe, Klinická imunológia a alergológia 2/20017, BONUS, Bratislava, júl 2017, 12 – 15.
  6. Češka, R. a kol.: Asthma bronchiale, Interna, 1. vydání, TRITON – Praha, 2010, 467 – 469.
Hodnotenie článku

inVitro 4/2017

Pneumológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 4/2017 Pneumológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro