Chemické látky paralyzujúce svaly

Intoxikácie chemickými látkami spôsobujúcimi slabosť až paralýzu svalov sú v dnešnej dobe stále aktuálnym problémom. Najčastejšie spôsobujú intoxikácie organofosfáty používané v praxi ako insekticídy, ale môžu byť zneužívané i ako bojové chemické látky (sarín, VX). Karbamáty sa používajú ako insekticídy aj liečivá (pyridostigmín, neostigmín, fyzostigmín), ďalej ako liečivá pôsobia estery cholínu (karbachol), nikotínové alkaloidy alebo lieky blokujúce neuromuskulárne spojenie (atracurium, vecuronium).

Úvod

Látky, ktoré môžu spôsobiť adynamiu až paralýzu svalov, sa môžu vyskytovať v prírode ako jedy, môžu byť používané ako chemické zbrane (nervovoparalytické látky – hlavne organofosfáty, napr. sarín), pesticídy (insekticídy – organofosfáty a karbamáty), aj liečivá pri liečbe myasténie gravis, glaukómu, syndrómu posturálnej tachykardie, ako antidotum pri intoxikácii anticholínergnými jedmi, na zvrátenie účinku nedepolarizujúcich svalových relaxantov, liečivá na zvýšenie kvality spánku predĺžením REM spánku (1), pri liečbe Alzheimerovej choroby, demencií s Lewyho telieskami a Parkinsonovej choroby. Taktiež sem patria liečivá na kognitívne poruchy u pacientov so schizofréniou (2, 3, 4), pri liečbe autizmu zvýšením percentuálneho podielu REM spánku u autistických detí (5, 6).

Látky pôsobiace na neuromuskulárne spojenia

  1. Látky s acetylcholínovým účinkom (nikotín).
  2. Látky blokujúce prenos impulzov na neuromuskulárnej platničke kompetíciou s acetylcholínom na receptoroch (kurare).
  3. Látky inhibíciou acetylcholínesterázy spôsobujúce akumuláciu acetylcholínu v synaptických štrbinách (7).

Parasympatomimetiká

Parasympatomimetiká (cholínergiká) sú liečivá, ktoré imitujú účinok prirodzeného mediátora parasympatika acetylcholínu. Priame parasympatomimetiká pôsobia priamo na acetylcholínových muskarínových a nikotínových receptoroch. Predlžujú nervové signály. Patria sem:

  • prírodné látky (nikotín, muskarín, pilokarpín),
  • acetylcholín a jeho analógy (acetylcholín, metacholín, karbachol, betanechol).

Nikotín sa používa ako liečivo aj insekticíd. V malej dávke uľahčuje neuromuskulárnu transmisiu, čo vyúsťuje do fascikulácií kostrových svalov, vo veľkej dávke ju má tendenciu inhibovať. Nikotín v dávke menšej ako 50 mg môže spôsobiť respiračné zlyhanie a celkovú paralýzu. Fajčiar z jednej cigarety inhaluje približne 3 mg.

Acetylcholín sa terapeuticky nepoužíva vzhľadom na jeho rýchlu inaktiváciu acetylcholínesterázou a prakticky zanedbateľne krátko trvajúci účinok. Metacholín a betanechol pôsobia len na muskarínové receptory. Karbachol pôsobiaci aj na niektoré nikotínové receptory sa používa pri liečbe glaukómu.

Nepriame parasympatomimetiká pôsobia zvyšovaním syntézy alebo uvoľňovania acetylcholínu (napr. cisaprid používaný v liečbe gastroezofageálneho refluxu) alebo inhibujú enzým cholínesterázu, a tým rozklad acetylcholínu (8).

Myorelaxanciá

Myorelaxanciá ovplyvnením motorického nervového systému a prenosu na neuromuskulárnej platničke znižujú tonus kostrového svalstva a vo vysokých dávkach znemožňujú akúkoľvek svalovú kontrakciu. Môžeme ich rozdeliť na látky pôsobiace periférne na neuromuskulárnej platničke a centrálne na synapsiách CNS a v spinálnej mieche. Klinický význam majú hlavne periférne myorelaxanciá pôsobiace postsynapticky. Neuromuskulárnu transmisiu blokujú buď kompetitívnou inhibíciou nikotínového receptora, alebo vyvolávajú trvalú depolarizáciu. Podľa toho ich delíme na depolarizujúce a nedepolarizujúce.

Depolarizujúce myorelaxanciá (suxametónium, dekametónium) vyvolávajú paralýzu priečne pruhovaných svalov podobne ako acetylcholín. Účinok suxametónia (sukcinylcholín) je charakterizovaný tým, že pred vznikom paralýzy sa objavujú zášklby na bruchu a hrudníku (prvotná depolarizácia). Svalová paralýza postihuje najprv svaly končatín a šije, neskôr tváre, faryngu, laryngu a dýchacích svalov. Dekametónium je len zriedka používané v klinickej praxi.

Nedepolarizujúce myorelaxanciá (tubokurarín, alkurónium, gallamín) sú odvodené od alkaloidu kurare nachádzajúceho sa v šípových jedoch, ktoré sa získava z juhoamerickej rastliny Chondrodendron tomentosum. Pôsobia kompetitívne obsadením acetylcholínových receptorov. Tým sa depolarizácia acetylcholínu nemôže uplatniť. Intravenózne podanie tubokurarínu vyvoláva rýchlu relaxáciu kostrových svalov. Najprv sú postihnuté svaly okohybné a viečkové, postupne žuvacie svaly, svaly končatín a nakoniec bránica. Niektoré lieky ako aminoglykozidy, polymyxín, niektoré fluorochinolóny majú tiež schopnosť spôsobiť neuromuskulárnu blokádu. Efekt nedepolarizujúcich neuromuskulárnych blokátorov môže byť zrušený inhibítormi acetylcholínesterázy, neostigmínom, edrofóniom. Sugammadex je novší liek na zrušenie neuromuskulárnej blokády spôsobenej rocuroniom a vecuroniom pri celkovej anestéze (9).

Inhibítory acetylcholínesterázy

Inhibítory acetylcholínesterázy sa používajú ako liečivá, pesticídy, bojové chemické látky, priemyselné materiály (retardéry horenia, mazacie aditíva, plastifikátory). Z tradičnej čínskej medicíny sem patrí nootrópne pôsobiaci huperazín A získavaný z rastliny Huperzia serrata. Využíval sa na liečbu Alzheimerovej choroby, no kvôli nedostatku kvalitných štúdií sa neodporúča. Solanín a chakonín zo zemiakov sa používajú v Afrike na liečbu HIV (10).

Inhibítory acetylcholínesterázy sú látky na báze:

  1. karbamátov (neostigmín, rivastigmín),
  2. organofosfátov (dnes sa už používajú väčšinou len ako insekticídy – paration, paraoxon a bojové chemické látky – sarín a VX) a
  3. amóniových zlúčenín (edrofónium, ambenónium).

Hromadenie acetylcholínu v synaptických štrbinách spôsobuje nervosvalovú paralýzu v celom tele, čo vedie k smrti udusením kvôli paralýze dýchacieho svalstva (11, 12, 13). Medzi reverzibilné inhibítory cholínesterázy patria napr. fyzostigmín, rivastigmín, pyridostigmín používané v liečbe paralytického ilea, intestinálnej atónie, glaukómu, myasténie gravis, postanestetickej dlhopretrvávajúcej kurarizácie, v skorých štádiách Alzheimerovej choroby, pri demenciách s Lewyho telieskami a Parkinsonovej chorobe ako antidementíva. Takrin, rivastigmín, galantamín a donepezil znižovaním degradácie acetylcholínu vyrovnávajú stratu acetylcholínu spôsobenú degeneráciou cholinergných centier v mozgu. Môžu tak zmierniť psychotické symptómy, hlavne zrakové halucinácie pri Parkinsonovej chorobe (14). Edrofónium sa využíva na oddiferencovanie myasténie gravis od cholinergickej krízy a Lambert-Eatonovho myastenického syndrómu. Pri cholinergickej kríze, keď je príliš veľká neuromuskulárna stimulácia, edrofónium zhoršuje svalovú slabosť navodením depolarizujúceho bloku (15, 16).

Pesticídy

Pesticídy sú látky používané na boj proti škodlivým činiteľom (insekticídy, herbicídy, fungicídy, rodenticídy,...). Celosvetovo vzniká v poľnohospodárstve takmer 25 miliónov prípadov náhodných intoxikácií každý rok (17). Z toho sú viac než 3 milióny ťažkých otráv, ktoré majú za následok takmer 220 000 úmrtí (18). Najvyššia incidencia je v krajinách tretieho sveta v oblastiach, kde pracovníci nepoužívajú, alebo nemajú prístup k ochrannému oblečeniu a maskám (19). Podľa WHO 1 milión ľudí je hospitalizovaných po náhodnej expozícii a 2 milióny po suicidálnych pokusoch, lebo pri zámernom sebapoškodení dochádza k expozícii vyššími dávkami. Na Slovensku posledné roky tvoria intoxikácie pesticídmi okolo 6 – 7 % všetkých telefonických konzílií Národného toxikologického informačného centra. Toxikologicky závažné sú najmä otravy organofosfátmi, na ktorých sa takmer polovicou podieľajú deti (20, 21, 22, 23).

V roku 1970 bola zakázaná väčšina organických chlórovaných insekticídov kvôli chemickej stálosti a perzistencii v životnom prostredí a v živých organizmoch. Pri intoxikácii spôsobujú dráždenie nervového systému – parestézie jazyka, pier, tváre, končatín, závraty, pri ťažších intoxikáciách tremor, tonicko-klonické kŕče, parézu končatín a kómu.

Organofosfáty sú zlúčeniny, ktoré sa celkom bežne používajú v priemyselnej výrobe a v poľnohospodárstve ako insekticídy, okrem toho však majú potenciál ako nebezpečné bojové látky. V poslednej dekáde sa niektoré prestali používať – vrátane parationu, ktorý nie je registrovaný na akékoľvek použitie a chlórpyrifosu, ktorý už nie je registrovaný na použitie v domácnosti (24). K otrave dochádza najčastejšie nešťastnou náhodou pri práci v poľnohospodárstve. Neprofesionálne intoxikácie môžu byť náhodné pri nesprávnom skladovaní organofosfátov v obaloch od potravín, ľahké perorálne intoxikácie vznikajú pri požití neumytej ošetrenej plodiny. Najviac ohrozené sú deti, pretože vyvíjajúci sa mozog je citlivejší na neurotoxikanty a dávka pesticídov na telesnú hmotnosť je u detí väčšia. Suicidálne perorálne intoxikácie majú vysokú letalitu. Intoxikovať sa dá aj sekundárne pri nesprávnom zaobchádzaní s intoxikovanými osobami. Organofosfáty vstupujú do organizmu kožou, dýchacími cestami a tráviacim traktom, no keďže sú nestabilné, pomerne rýchlo sa z organizmu vylučujú močom a čiastočne i stolicou. Lipofilné dietylfosforylové organofosfáty však môžu perzistovať v organizme niekoľko dní alebo týždňov a vyvolávať aj recidívu klinických príznakov po vyplavení z tukových zásob. Ich toxický efekt spočíva v ireverzibilnej inhibícii acetylcholínesterázy v sivej hmote CNS, v autonómnych gangliách a nervovosvalovej platničke. Pri akútnej expozícii organofosfátom dochádza k extrémnej akumulácii acetylcholínu, ktorý stimuluje muskarínové a nikotínové receptory. To vyvoláva typické muskarínové, nikotínové a centrálne príznaky (zvýšená bronchorea a potenie, hypersalivácia, mióza, bronchokonstrikcia, vracanie, hnačky, bradykardia, svalové fascikulácie až kŕče a v ťažkých prípadoch aj paralýza bránice a dýchacích svalov, závraty, úzkosť, agitácia, zmätenosť, útlm dýchacieho centra a kóma). Po 24 – 96 hod. po odoznení cholinergickej krízy a zdanlivej stabilizácii intoxikovaného sa môže objaviť tzv. intermediárny syndróm, ktorý sa prejavuje náhlou svalovou slabosťou postihujúcou hlavne šijové flexory, horné končatiny a dýchacie svaly, ako aj paralýzou v oblasti viacerých hlavových nervov (oftalmoplégia, dysfágia). V priebehu 6 hodín sa vyvíja respiračná insuficiencia. Niektoré organofosfáty zo skupiny fosfátov, fosfonátov a amidofosfátov môžu po odznení akútnej fázy intoxikácie na 8. – 14. deň vyvolať neskorý neurotoxický efekt. Klinicky sa poškodenie periférnych nervov prejavuje ako distálna, prevažne motorická polyneuropatia s chabým svalstvom najmä na dolných končatinách, v ťažších prípadoch ako kvadruparéza (25). Pri diagnostike intoxikácie organofosfátmi sa stanovuje aktivita cholínesteráz (acetylcholínesteráza v erytrocytoch alebo cholínesteráza v plazme – syn. pseudocholínesteráza, butyrylcholínesteráza). Acetylcholínesteráza v erytrocytoch je identická s acetylcholínesterázou v cieľových nervových synapsách, a tým lepšie odzrkadľuje inhibíciu acetylcholínesterázy v nervovom systéme a primerane koreluje s klinickým obrazom. Diagnózu potvrdzuje aj evidentný terapeutický účinok rýchlej atropinizácie a reaktivátorov acetylcholínesterázy a výsledok stanovenia alkylfosfátov v moči. Veľký význam má EMG na zistenie poruchy vedenia na neuromuskulárnej platničke hlavne pri skorej detekcii intermediárneho syndrómu.

Karbamátové insekticídy inhibujú acetylcholínesterázu reverzibilne. Pri akútnej intoxikácii dochádza k rýchlemu nástupu cholinergických príznakov, no vďaka reaktivácii acetylcholínesterázy aj rýchlo ustupujú. Pri fatálnych intoxikáciách pacient zomiera na respiračné zlyhanie. Karbamáty nemajú neskorý neurotoxický efekt a nevyvolávajú intermediálny syndróm.

Pri každom podozrení na akútnu intoxikáciu organofosfátmi je potrebná hospitalizácia na oddelení intenzívnej starostlivosti. Opakovaným podávaním antidota atropínu až po objavenie príznakov atropinizácie sa potlačia muskarínové príznaky. Bezprostredne po atropinizácii sa čo najskôr podávajú reaktivátory acetylcholínesterázy (oximy – obidoxim). Dĺžka liečby antidotami závisí hlavne od klinického stavu (18). Niektoré inhibítory acetylcholínesterázy po čase vytvoria permanentné spojenie s cholínesterázou v procese nazvanom „aging“. Následne je podanie oximov bez efektu (26). Pri kŕčoch kostrového svalstva treba podať i. v. diazepam. Pri intermediárnom syndróme je nutná umelá pľúcna ventilácia. Pri neskorom neurotoxickom poškodení periférnych nervov je indikovaná dlhodobá rehabilitácia. Liečba karbamátovej intoxikácie je podobná ako intoxikácie organofosfátmi, no nepodávajú sa reaktivátory acetylcholínesterázy pre jej rýchlu reaktiváciu (18).

Nervovo-paralytické látky používané ako chemické zbrane (sarín, cyklosarín, VX)

Teroristi našťastie používajú chemické zbrane zriedka, no potenciál expozície veľkého počtu ľudí naraz existuje. Sarín bol teroristami ako chemická zbraň použitý 2-krát v Japonsku (27). Raz v Matsumoto v roku 1994 a druhý raz v Tokijskom metre v roku 1995. Zomrelo 19 ľudí a viac ako 6 000 bolo zranených (28). Ide o bezfarebné až nahnedlé veľmi prchavé kvapaliny, napr. sarín, alebo málo prchavé, napr. látka VX. Majú nepatrný ovocný, tiolový, alebo žiadny zápach. Svojou toxicitou prevyšujú ostatné známe otravné látky. Obyčajne ide o organofosfáty. Prenikajú biologickými bariérami, sliznicou a kožou. V krvnom obehu reagujú s enzýmami, hlavne s esterázami, čo nevyvoláva žiadne klinické príznaky. Vďaka tomu pôsobia enzýmy ako vychytávači a zabraňujú akútnej cholinergickej kríze tým, že na seba viažu časť dávky nervovo-paralytickej látky, ktorá vstúpila do organizmu. Predpokladá sa, že 1 – 3 % z celkovej dávky nervovo-paralytickej látky sa dostanú na synapsu centrálneho a periférneho nervového systému. Ostatné je vyviazané alebo detoxikované. Akútna intoxikácia sa prejavuje miózou, hypersaliváciou, kŕčmi, samovoľným močením a defekáciou a eventuálnou smrťou zadusením kvôli strate kontroly nad respiračnými svalmi. Soman sa môže ukladať do tukových tkanív a neskôr sa z nich opäť postupne uvoľňovať a spôsobiť novú vlnu intoxikácie. V dôsledku poškodenia mozgu zostávajú po expozícii nervovo-paralytickými látkami neurologické následky, môžu sa prejavovať i niekoľko rokov po akútnej expozícii. Respiračné letálne dávky a aplikácie nervovo-paralytických kvapalných látok do oka usmrcujú od 1 do 10 minút. Po kontaminácii kože sa symptómy bežne neobjavujú do pol hodiny. Smrť môže nastať oneskorene v období od 1 do 2 hodín (29).

Toxické kovy

Arzénu sú profesionálne vystavení pracovníci v sklárstve.
V posledných rokoch intoxikácie arzénom ubúdajú. Arzénu sú profesionálne vystavení pracovníci v sklárstve, pri spracovaní kovových rúd, pri výrobe arzénových farieb, obsahujú ho akumulátory, obaly káblov, broky, prostriedky na konzervovanie dreva. Zlúčeniny arzénu sa používajú pri spracovávaní kožušín, vypchávaní zvierat, vo farmaceutickom priemysle. Príjem arzénu sa zvyšuje pri konzumácii niektorých vodných živočíchov z kontaminovaných odpadových vôd a pri fajčení. Vyskytuje sa v hnedom uhlí, prach zo skladísk a rozptyl popolčeka z tepelných elektrární kontaminujú pôdu a vodu v životnom prostredí. Arzén v organizme inaktivuje asi 200 enzýmov, hlavne tie, ktoré sa podieľajú na oxidačno-fosforylačných reakciách v mitochondriálnych systémoch bunky a pri syntéze a reparácii DNA. Rozpustné soli arzénu môžu pri chronickej otrave okrem iného zapríčiniť senzomotorickú polyneuropatiu s axónovou degeneráciou nervových vláken, čím sa predlžuje vodivosť a prejavuje sa motorická slabosť. Pacient má parestézie, poruchu citlivosti a nevýkonné až paretické svaly končatín.

Selén dnes už extrémne zriedkavo v rámci neu­romuskulárnych prejavov môže spôsobiť príznaky amyotrofickej laterálnej sklerózy s potácaním, paralýzou, kŕčmi až smrťou (18).

Organické rozpúšťadlá

Organické rozpúšťadlá s neurotoxickým účinkom (sírouhlík, n-hexán, metyl-n-hexán) spôsobujú toxickú polyneuropatiu, ktorá sa prejavuje symetrickou distálne zvýraznenou senzomotorickou léziou pančuchovitého alebo rukavičkového typu. Klinicky dominuje pomalá ascendentná necitlivosť, parestézie a slabosť končatín. Sírouhlík sa používa na výrobu viskózových vlákien a celofánu, na výrobu tetrachlórmetánu a pri výrobe pesticídov a polovodičov. Neurotoxické účinky má aj monomér akrylamidu pri chronickej expozícii. Môže spôsobiť poruchy citlivosti, tŕpnutie, slabosť horných aj dolných končatín. Akrylamid sa používa ako vločkovacia látka pri spracovaní odpadov a vody v úpravovniach vody, sú mu exponovaní pracovníci pri jeho výrobe, pri výrobe papiera, spracovaní textilu, slúži ako injektážne činidlo pri mínerských a tunelárskych prácach. Akrylonitril používaný hlavne pri výrobe akrylových vláken pre odevy, koberce a nábytok, aj pri výrobe akrylamidu, môže pri akútnej intoxikácii okrem iného tiež spôsobiť slabosť končatín. Medzi neskoré prejavy intoxikácie glykolmi patria funkčný deficit v oblasti hlavových nervov (dysfágia, dyzartria, poruchy sluchu, paralýza svalov) (18).

Záver

Chemické látky spôsobujúce slabosť až paralýzu svalov sú stálou súčasťou našich životov. Používajú sa ako liečivá, pesticídy, organické rozpúšťadlá či bojové chemické látky. Pesticídy, hlavne organofosfáty, spôsobujú relatívne časté a závažné intoxikácie. Preto je snaha o obmedzenie ich používania. Rastom ľudskej populácie však rastie i potreba ju uživiť. Dostatočné výnosy v poľnohospodárstve závisia od používania pesticídov. Postihnuté sú najmä krajiny tretieho sveta, v ktorých sa nedbá o dostatočnú ochranu pracujúcich v poľnohospodárstve, ale pesticídy sa používajú aj v domácnostiach, požitie prichádza so sucidálnym zámerom i náhodne pri skladovaní v neoriginálnych obaloch. Tak sa môžu intoxikovať aj deti. Veľkou hrozbou je zneužívanie bojových chemických látok na teroristické a extrémistické účely. Tieto chemické látky sú v porovnaní s jadrovými, biologickými i modernými konvenčnými zbraňami relatívne lacné, ich výroba aj použitie sú relatívne jednoduché s možnosťou zasiahnutia veľkého počtu ľudí naraz. To zvyšuje riziko ich zneužitia a predstavuje reálnu hrozbu do budúcnosti.
 


Literatúra

  1. Yuschak, T; (2006). Advanced Lucid Dreaming: The Power of Supplements. Lulu. ISBN 978-1430305422.
  2. Singh, J; Kour, K; Jayaram, MB (January 2012). „Acetylcholinesterase inhibitors for schizophrenia“. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 1: CD007967. doi:10.1002/14651858.CD007967.pub2. PMID 22258978. Lay summary.
  3. Choi, KH; Wykes, T; Kurtz, MM (September 2013). „Adjunctive pharmacotherapy for cognitive deficits in schizophrenia: meta-analytical investigation of efficacy“. The British Journal of Psychiatry. 203 (3): 172–178. doi:10.1192/bjp.bp.111.107359. PMC 3759029. PMID 23999481.
  4. Ribeiz, SR; Bassitt, DP; Arrais, JA; Avila, R; Steffens, DC; Bottino, CM (April 2010). „Cholinesterase Inhibitors as Adjunctive Therapy in Patients with Schizophrenia and Schizoaffective Disorder A Review and Meta-Analysis of the Literature“. CNS Drugs. 24 (4): 303–317. doi:10.2165/11530260-000000000-00000. PMID 20297855.
  5. Buckley, A. W.; Sassower, K.; Rodriguez, A. J.; Jennison, K.; Wingert, K.; Buckley, J.; Thurm, A.; Sato, S.; Swedo, S. (2011). „An Open Label Trial of Donepezil for Enhancement of Rapid Eye Movement Sleep in Young Children with Autism Spectrum Disorders“. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. 21 (4): 353–357. doi:10.1089/cap.2010.0121. PMC 3157749. PMID 21851192.
  6. Handen, B. L.; Johnson, C. R.; McAuliffe-Bellin, S.; Murray, P. J.; Hardan, A. Y. (2011). „Safety and Efficacy of Donepezil in Children and Adolescents with Autism: Neuropsychological Measures“. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. 21 (1): 43–50. doi:10.1089/cap.2010.0024. PMC 3037196. PMID 21309696.
  7. (https://zona.fmed.uniba.sk/fileadmin/lf/sucasti/Teoreticke_ustavy/Fyziol...)
  8. http://psychology.wikia.com/wiki/Cholinomimetic_drugs
  9. Neuromuscular+Nondepolarizing+Agents at the US National Library of Medicine Medical Subject Headings (MeSH).
  10. Karalliedde, L. Cholinesterase estimations revisited: the clinical relevance. European Journal of Anaesthesiology. May 2002;19(5):313-316.
  11.  Purves, D.; Augustine, G. J. ; Fitzpatrick, D.; Hall, W. C.; LaMantia, A. S.; McNamara, J. O.; White, L. E. (2008). Neuroscience. 4th ed.. [s.l.]: Sinauer Associates, S. 121–2. ISBN 978-0-87893-697-7.
  12.  Shaked, I.; Meerson, A.; Wolf, Y.; Avni, R.; Greenberg, D.; Gilboa-Geffen, A.; Soreq, H. (2009). MicroRNA-132 potentiates cholinergic anti-inflammatory signaling by targeting acetylcholinesterase. Immunity., roč. 31, čís. 6, s. 965–73.
  13. Colovic, MB; Krstic, Danijela Z.; Lazarevic-Pasti, Tamara D.; Bondzic, Aleksandra M.; Vasic, Vesna M. (2013). „Acetylcholinesterase Inhibitors: Pharmacology and Toxicology“. Current Neuropharmacology. 11 (3): 315–335. doi:10.2174/1570159X11311030006. PMC 3648782. PMID 24179466.
  14. Taylor, D; Paton, C; Shitij, K (2012). Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry (11th ed.). West Sussex: Wiley-Blackwell. ISBN 978-0-47-097948-8
  15. Meriggioli, Matthew N; Sanders, Donald B (2014). „Muscle autoantibodies in myasthenia gravis: Beyond diagnosis?“. Expert Review of Clinical Immunology. 8 (5): 427–38. doi:10.1586/eci.12.34. PMC 3505488. PMID 22882218.
  16. Caliandro, P; Evoli, A; Stålberg, E; Granata, G; Tonali, P; Padua, L (2009). „The difficulty in confirming clinical diagnosis of myasthenia gravis in a seronegative patient: A possible neurophysiological approach“. Neuromuscular Disorders. 19 (12): 825–7. doi:10.1016/j.nmd.2009.09.005. PMID 19846306)
  17. Alavanja MC; Introduction: pesticides use and exposure extensive worldwide. Rev Environ Health. 2009 Oct-Dec24(4):303-9.
  18. Buchancová, J. et al. (2003). Pracovné lekárstvo a toxikológia. Osveta. Str. 291-295, 335, 355-356, 369, 392-395, 425-433, 442-444.
  19. Fletcher, J. (2017). What are symptoms of organophosphate poisoning?, https://www.medicalnewstoday.com/articles/320350.php).
  20. Cagáňová, B. (2009). Akútne intoxikácie u detí v r. 2008. Klinická farmácia v praxi, ročník XIV, č. 4
  21. Plačková, S. (2014). Otravy u detí. Praktické lekárnictvo; 4(2-3).
  22. Cagáňová, B.; Plačková, S.; Kresánek, J.; Bátora, I. (2012). Hlásené akútne intoxikácie pesticídmi Národnému toxikologickému informačnému centru. In: Osina O, Mušák Ľ. Pracovné lekárstvo a toxikológia : nové poznatky a skúsenosti. Martin: Jesseniova lekárska fakulta UK.70-73.
  23. Falťanová, P.; Plačková, S.; Cagáňová, B.; (2014). Intoxikácie pesticídmi v konzultačnej činnosti Národného toxikologického informačného centra. Revue medicíny v praxi 3.(12):45-47.
  24. (https://www.epa.gov/sites/production/files/documents/rmpp_6thed_ch5_orga...)
  25. Bátora, I. in Buchancová, J. et al.(2003). Pracovné lekárstvo a toxikológia. Osveta. Str. 425-433.
  26. https://www.atsdr.cdc.gov/csem/csem.asp?csem=11&po=5
  27. Vale, A.; What lessons can we learn from the Japanese sarín attacks? Przegl Lek. 200562(6):528-32.
  28. Yanagisawa, N.; Morita, H.; Nakajima T. (2006). Sarín experiences in Japan: acute toxicity and long -term effects, J Neurol Sci, Nov 1, 249(1):76-85).
  29. https://sites.google.com/a/gnj.cz/3g_cejka/home/otravne-latky/ol-nervove...
Hodnotenie článku

inVitro 2/2019

Adynamia, slabosť a únava

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 2/2019 Adynamia, slabosť a únava. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro