Chronická rinosinusitída

Chronická rinosinusitída (CRS) predstavuje vážny medicínsky problém. Ide o súbor vysoko početných chorôb spôsobujúcich významné zníženie kvality života. Posledné štúdie ukazujú, že CRS postihuje v populácii ročne asi každého siedmeho dospelého človeka. Kvalita života je v niektorých ohľadoch horšia než kvalita života pacientov s chronickým srdcovým zlyhávaním, s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc, či s chronickými bolesťami chrbta. (1) Významné je aj finančné zaťaženie spoločnosti nákladmi na diagnostiku a liečbu, ale najmä pri zohľadnení doby pracovnej neschopnosti pacientov.

Etiopatogenéza

Chronická rinosinusitída je zápalové ochorenie súbežne prebiehajúce na sliznici nosa a v prinosových dutinách (PND) dlhšie než 12 týždňov. (2)

Podľa typu chronického zápalu  môžeme CRS rozdeliť na:

  • alergické – sezónna, celoročná,
  • nealergické – bez atopického terénu,
  • vazomotorické,
  • eozinofilné rinopatie– NARES,
  • infekčné – bakteriálne, vírusové, plesňové, zmiešané,
  • iné typy CRS – medikamentózna, CRS spôsobená obštrukciou nosa, hormonálna (rinopatia gravidných...), primárna ciliárna dyskinéza, cystická fibróza (mukoviscidóza).

Podľa patologicko-anatomických zmien môžeme CRS deliť na:

  • atrofické,
  • hypertrofické,
  • CRS s nosovou polypózou (3).

Predpokladom chronického zápalu  je porucha transportu hlienu z nosa a PND. Môže byť spôsobená rôznymi mechanizmami – poruchou tvorby a kvality hlienu (alergická nádcha, cystická fibróza), zníženým transportom pri dysfunkcii riasinkového epitelu (primárna ciliárna dyskinéza...). Alebo ide o zhoršenie ventilácie a drenáže PND opuchom sliznice ústí PND pri zápale, anatomických abnormalitách (vybočenie nosovej priehradky, bulózna stredná lastúra, laterálna rekurvácia strednej lastúry...). Z hľadiska drenáže PND je veľmi dôležitá takzvaná ostiomeatálna jednotka (OMJ). Prvýkrát ju pomenoval Naumann v roku 1964. Ide o zložitú štruktúru v strednom nosovom priechode, kam spoločne vyúsťuje predná skupina PND. Pri jej dlhodobej blokáde vznikajú podmienky na vývoj CRS. (4)

Klinický obraz

Chronická rinosinusitída je ochorenie trvajúce viac než 12 týždňov charakterizované dvojicou hlavných príznakov. Jeden je blokáda, obštrukcia, kongescia sliznice s výtokom z nosa či s jeho zatekaním do hltana (post nasal drip). Druhým je buď tvárová bolesť, alebo zhoršenie až strata čuchu. (5) Za sprievodné symptómy môžeme považovať aj kýchanie, vodnatú sekréciu z nosa, svrbenie nosa a očné príznaky. Podľa rozsahu postihnutia PND poznáme chronické monosinusitídy (izolovaný zápal čeľustnej, čelovej, klinovej dutiny alebo dutín čuchovej kosti), polysinusitídy (postihnutie viacerých dutín) až pansinusitídy (jednostranný alebo obojstranný zápal všetkých dutín).

Pacient pociťuje zvýšené množstvo a stagnáciu hlienu alebo hlienohnisu, zhoršené dýchanie cez nos, zhoršený čuch. Smrkanie je sťažené a hromadí sa obsah v nosovej dutine a v PND, ktorý zateká do nosohltana a hrdla (zadná nádcha). Pri hromadení sekrétu v PND cíti pacient tupý tlak až bolesť medzi a za očami, nad čeľustnými alebo čelovými dutinami. Pri postihnutí dutín klinovej kosti sa bolesť šíri z vlasatej časti hlavy dozadu do záhlavia. Pre zhoršené čistenie nosovej dutiny býva kýchanie, pocit svrbenia v nose, výtok z nosa, pri zatekaní sekrétu sa vyskytuje aj kašeľ.

Ak sa k CRS pridružia aj nosové polypy, môžeme ich pozorovať v nosovej dutine. Vychádzajú zo stredného a horného nosového priechodu v tvare kvapkovitých sivožltých, lesklých, hladkých útvarov. Pri dlhotrvajúcej polypóze môžu mať aj ružový mäsitý vzhľad. Podľa veľkosti ich triedime na nosové polypy 1. stupňa (uložené v strednom nosovom priechode), nosové polypy 2. stupňa (dosahujú okraj strednej lastúry) a polypy 3. stupňa (tie, ktoré upchávajú aj spoločný nosový priechod). Reverzibilná sprievodná strata čuchu pri nosovej polypóze je spôsobená blokádou čuchovej oblasti nosovej sliznice so zamedzením prietoku vzduchu touto oblasťou. Pri dlhoročnej ťažkej polypóze (Woakesov syndróm) môže dôjsť k trvalej strate čuchu z tlaku a z následnej atrofie čuchovej oblasti nosa.

Diagnostika

Obrázok č. 1: Chronická rinosinusitída – voľná ostiomeatálna jednotka
Obrázok č. 2: Chronická rinosinusitída – obraz pansinusitídy obojstranne
Obrázok č. 3: Chronická rinosinusitída – obraz nosovej polypózy 3. stupňa
Diagnostika chronickej rinosinusitídy vychádza z anamnestických údajov pacienta: obštrukcia nosovej dutiny s výtokom alebo so zatekaním do hltana trvajúca dlhšie než 12 týždňov. Je sprevádzaná pocitom tlaku alebo bolesti v tvárovej oblasti alebo zhoršením až stratou čuchu. Sérologické ukazovatele akútneho zápalu nie sú zvýšené, nebýva zvýšená ani teplota či alterácia celkového zdravotného stavu. Tieto príznaky bývajú prítomné len pri akútnych exacerbáciách chronického zápalu.

Pri rinoskopickom vyšetrení nachádzame zhrubnutú prekrvenú alebo fialovočervenú opuchnutú nosovú sliznicu. Sliznica je povlečená hustým ťahavým sekrétom, miestami skaleným alebo hnisavým. Maximum slizničných zmien je v okolí stredného a horného nosového priechodu (miesto drenáže prednej a zadnej skupiny prinosových dutín).

V závislosti od množstva sekrétu môžeme sledovať aj zatekanie prúžku sekrétu po dolnej lastúre do choány a pri vyšetrení hltana nájdeme stekanie hlienu/hlienohnisu z nosohltana.

Vďaka typickej anamnéze a typickému rinologickému nálezu pre postavenie diagnózy CRS nie sú potrebné zobrazovacie metódy – RTG, CT. Tieto indikujeme na určenie rozsahu postihnutia prinosových dutín alebo na diagnostiku komplikácií chronickej rinosinusitídy. CT vyšetrenie robíme u pacientov, ktorí nereagujú na medikamentóznu liečbu a paušálne pred plánovanou chirurgickou liečbou. MRI nie je pri diagnostike CRS indikované. (6)

Na potvrdenie alergickej príčiny CRS treba alergologické vyšetrenie. Pri podozrení na infekčnú CRS odoberáme výtery z nosa (zo stredného nosového priechodu, kde vyúsťuje predná skupina PND) na mikrobiologické a mykologické vyšetrenie. V rámci diferenciálnej diagnostiky chronického zápalu čeľustnej dutiny treba myslieť na zubný pôvod ťažkostí.

Liečba

Liečbou CRS sa dlhoročne podrobne zaoberá publikácia EPOS (Európsky konsenzus o rinosinusitídach a nosovej polypóze), ktorá je pravidelne aktualizovaná. (7) Posledné vydanie je z roku 2012 a je založené na výsledkoch medicíny založenej na dôkazoch – EBM (Evidence Based Medicine). Na základe EBM sa v liečbe CRS bez nosovej polypózy odporúčajú intranazálne topické steroidy, výplachy nosovej dutiny slanými roztokmi a vylúčenie alergénov pri alergickej CRS. Počas akútnych vzplanutí CRS sa odporúča aj podávanie antibiotík. Na základe výsledkov EBM sa v liečbe neosvedčili – a teda sa ani neodporúčajú – mukolytiká, inhibítory protónovej pumpy, orálne antihistaminiká u alergikov, bylinné lieky, imunoterapia, probiotiká, lokálne pôsobiace a systémové antimykotiká a lokálne antibiotiká.

V liečbe CRS s nosovou polypózou sa okrem uvedeného odporúča aj podávanie orálnych steroidov a krátkodobé podávanie orálnych antibiotík – hlavne ak nie je zvýšená hladina IgE.

Chirurgická liečba CRS je indikovaná pri nelepšení stavu pacienta, pri hrozbe vzniku komplikácií a pri vývoji nosovej polypózy. Dnes sa už takmer výhradne vykonáva funkčná endoskopická chirurgia nosa a PND (FESS). Počas nej sa rinológ zameriava na uvoľnenie ostiomeatálnej jednotky v strednom nosovom priechode, na odstránenie dutín čuchovej kosti a na sprístupnenie a rozšírenie vývodov čeľustnej dutiny, čelovej a klinovej dutiny. Z dutín sa odstraňuje len polypoidne alebo cysticky zmenená sliznica, ktorá nie je schopná regenerácie. Chronickým zápalom zhrubnutá sliznica sa ponecháva, pri kontakte so vzduchom má významnú regeneračnú schopnosť. (6)

Ostatná zvyková liečba CRS je vágna, nie je podporená výsledkami EBM a zbytočne zvyšuje náklady na liečbu pacienta.

Graf č. 1: Chronická rinosinusitída – algoritmus liečby

Záver

Chronický zápal nosa a PND zhoršujú kvalitu života, pridružené akútne zápaly PND majú horší priebeh a hrozia vnútroočnicovými a vnútrolebečnými komplikáciami (hlboké zápaly očnice so zhoršením až stratou zraku alebo hybnosti oka, zápal mozgových blán, mozgu až absces mozgu). Dlhotrvajúce upchanie nosa a PND spôsobuje alebo zhoršuje ochorenia dolných dýchacích orgánov – sinobronchiálny syndróm. Pri nepriaznivom priebehu CRS môžu vzniknúť nosové polypy.

Z pohľadu všeobecného lekára treba správne viesť liečbu akútnej rinosinusitídy, aby nevznikli podmienky na vývoj CRS. Pacienta s diagnostikovaným akútnym zápalom PND treba odoslať k ORL lekárovi. Rinológ posúdi anatomické pomery nosa a prinosových dutín a podľa výsledkov EPOS-u rozhodne o medikamentóznej liečbe (systémové antibiotiká, podľa potreby antimykotiká, mukolytiká, topické a systémové dekongestíva). V prípade potreby indikuje chirurgické odstránenie prekážok, ktoré bránia vo fyziologickom dýchaní nosovou dutinou a vytvárajú podmienky vedúce k vzniku chronického zápalu (vybočenie nosovej priehradky, bulozita, alebo patologická rekurvácia strednej lastúry atď.). Liečba chronickej sinusitídy je predovšetkým medikamentózna a ak zlyhá, nastupuje liečba chirurgická. Vyžaduje interdisciplinárnu spoluprácu ORL lekára, stomatológa, imunoalergológa a ďalších špecialistov.


Literatúra

  1. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C, Alobid I, Baroody F et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012, Rhinol Suppl. 2012 Mar (23): 1 – 298
  2. www.rhinologyjournal.com
  3. Profant M, Otorinolaryngologia: 2000, 84 – 94
  4. Sičák M, Funkčná endoskopická chirurgia prinosových dutín, 2001: 11 – 33
  5. Messerklinger, W. Die Rolle der lateralen Nasenwand in der Pathogenese, Diagnose und Therapie der rezidivierenden und chronischen Rhinosinusitis. Laryng. Rhinol. Otol. 1987, 66, 293 – 299
  6. Stammberger, H. F.E.S.S. Endoskopische Diagnostik und Chirurgie der Nasennebenhohlen und der vorderen Schädelbasis. Braun-Druck GmbH, Tuttlingen, 2000
  7. www.ep3os.org

 

Hodnotenie článku

inVitro 2/2016

Otorinolaryngológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 2/2016 Otorinolaryngológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro