Čínske skúsenosti s transfúziou u pacientov s COVID-19

Lekári z Ríše stredu mali počas ostatného štvrťroka iné starosti, než aby priebežne podrobne informovali zvyšok sveta o výsledkoch liečby nazývanej plazmaterapia. V období zlepšujúcej sa situácie v krajine si našli čas a zostavili správu o pacientoch s ťažkým priebehom koronavírusovej infekcie, ktorým podali sérum od rekonvalescentov. Článok aktuálne vychádza v Zborníku Národnej akadémie vied USA (PNAS).

Sliečbou prostredníctvom transfúzií krvi alebo séra od osôb, ktoré vírusovú infekciu prekonali, má ľudstvo takmer storočné skúsenosti. Treba dodať, že či už to boli osýpky, SARS, MERS, alebo pandémia H1N1 v roku 2009, vždy boli viac než dobré. Napriek tomu sa k tejto možnosti zdravotný systém západného sveta staval v prípade súčasnej koronavírusovej infekcie váhavo. Americká FDA sa napríklad rozkývala v súvislosti s povolením tejto liečby až koncom marca. A to až potom, ako bola verejne kritizovaná v tlači, pretože z útržkovitých správ z Číny už bolo zrejmé, že liečba funguje aj proti koronavírusu.

Skúsenosť z Ázie

Kolektív vyše dvadsiatich lekárov z Národného výskumného centra vo Wu-chane podrobne opísal desať závažných prípadov, keď chorým podali transfúziu od darcu, ktorý prekonal koronavírusovú infekciu. Výsledky sú natoľko povzbudivé, že stojí za to venovať im chvíľku času. Práve z Wu-chanu sa v decembri minulého roka začala šíriť pneumónia spojená s akútnym respiračným syndrómom, za pôvodcu ktorej bol neskôr označený vírus SARS-CoV-2. Stačili tri mesiace a epidémia sa rozšírila po celom svete. Začiatkom marca ju Svetová zdravotnícka organizácia označila za pandémiu. Ochorenie dostalo meno COVID-19. V tom čase mala Čína už takmer deväťdesiattisíc potvrdených prípadov s vyše troma tisíckami mŕtvych.

Obrázok č. 1 – Na snímke zo skenovacieho elektrónového mikroskopu sú vírusy SARS-CoV-2 (žltá), pôvodcovia ochorenia COVID-19. Vírusy sa vynárajú na povrchu buniek (modrá/ružová), aby svoj smrtonosný náklad preniesli do ďalších buniek. (Zdroj: NIAID-RML)
Terajšia správa z Číny sa venuje veľmi vážnym prípadom šiestich mužov a štyroch žien. Stredný vek pacientov bol 52,5 roka. Traja pacienti na tom boli až tak zle, že potrebovali mechanicky riadenú ventiláciu. Ďalším piatim museli zaviesť nosovú kanylu s prívodom kyslíka, pretože pľúca im nezvládali dostatočne okysličovať krv. V čase nepriaznivej prognózy všetkým desiatim pacientom aplikovali 200 mililitrov plazmy od vyliečených dobrovoľníkov. Väčšine pacientov sa po zavedení tejto liečby ihneď zvýšili titre neutralizačných protilátok v krvi. Jeden pacient po transfúzii očervenel v tvári, ale u žiadneho z nich sa nevyskytli závažné nežiaduce účinky, nedošlo ani k nejakým neprimeraným rizikovým udalostiam, ktoré by bolo treba riešiť. U všetkých pacientov, a to už v priebehu jedného až troch dní po podaní séra, vymizli alebo sa značne zlepšili problémy spojené s horúčkou, kašľom, dýchavičnosťou a bolesťami v hrudníku. Výrazné zlepšenie stavu pľúc postihnutých léziami potvrdila aj počítačová tomografia.

Treba si uvedomiť, že ani dnes nemáme k dispozícii žiadne schválené prípravky na báze špecifických protilátok proti COVID-19, ktorými by sme sa mohli preventívne brániť. Vakcínu sa snažia vyrobiť desiatky tímov, napríklad Pekinský biotechnologický inštitút v spolupráci s čínskou spoločnosťou CanSino Biologics už začali na dobrovoľníkoch testovať prípravok s pracovným označením Ad5-nCoV. Americký Národný ústav zdravia (NIH) testuje vakcínu mRNA-1273. V Európe sú najďalej asi v Oxforde s prípravkom CHAdOx1. Problém všetkého tohto úsilia je ale v tom, že ide o beh na dlhú trať a treba počítať s tým, že kým sa dospeje k výsledku, potrvá to jeden až jeden a pol roka.
 
Pri antivirotikách, ako sú remdesivir a lopinavir/ritonavir, tiež ešte stále prebiehajú randomizované kontrolované štúdie. Nádejný remdesivir je síce už v tretej fáze klinických testov, stále je to však len experimentálna liečba, ktorá podlieha komplikovanému spôsobu schvaľovania. Ani liečba kortikosteroidmi nie je bezproblémová. Pri tejto liečbe pacientom hrozí, že im utlmí schopnosť imunitného systému natoľko, že sa s nákazou nebude vedieť vysporiadať. V každom prípade aplikácia kortikoidov predlžuje elimináciu infekčných agensov z krvi aj tkanív a navyše pri pľúcach už značne poškodených vírusom zvyšuje riziko ďalšej nákazy, napríklad baktériami tuberkulózy. Odporúčanie čínskych lekárov preto ani neprekvapuje: „Až do momentu, keď bude k dispozícii účinná vakcína alebo konkrétne špecificky preverené antivirotikum, je transfúzia pri ťažkých stavoch správnou voľbou.“ Vierohodnosť ich záveru dodáva nielen skutočnosť, že im nikto z pacientov liečených transfúziou nezomrel a že u všetkých došlo k rýchlemu zlepšovaniu fyzického stavu, ale hlavne to, že to nie je skúsenosť jedného pracoviska, ale tímu troch nemocníc z troch rôznych okresov.

Kým americká FDA po kritike konala a vydala jednoduché pokyny, podľa ktorých môžu lekári rekonvalescentné sérum pacientovi podať, český ŠÚKL vydal vyhlásenie, že mu neprináleží kompetencia udeľovať také povolenie, pretože ide o transfúzny prípravok a ten podľa zákona o liečivách nepodlieha registrácii ŠÚKL. Tým dal lekárom jasne na vedomie, že sa musia riadiť zákonom, respektíve vyhláškou č. 143/2008 Zb. o ľudskej krvi.

Obrázok č. 2 – Snímky z vyšetrenia hrudníka dvoch pacientov počítačovou tomografiou. Hore je pacient č. 9 pred podaním transfúzie a o necelý týždeň neskôr. Vľavo je obraz „mliečne zakalený“, s viditeľnými léziami v blízkosti pohrudnice. U oboch pacientov je na snímkach vpravo zjavný ústup lézií a výrazné zlepšenie stavu pľúc. (Zdroj: Kai Duan et al., PNAS, 2020)

Lenže tam je pes zakopaný. V citovanej vyhláške taký transfúzny prípravok (rekonvalescentná plazma) uvedený nie je. A pretože ho zákon nepozná, nemôže ani existovať žiaden metodický pokyn obdobný tomu, aký pre svoju krajinu vydala vyššie menovaná americká FDA. Keď to zhrnieme, tak to, čím sa liečilo v Číne a je povolené v USA a čím už liečia napríklad aj vo Veľkej Británii, v Českej republike nie je ani zakázané, ale ani povolené.

Ak by pacientom nešlo o hodiny, dalo by sa nad návrhom ŠÚKL pousmiať. Vzniknutú situáciu je údajne možné riešiť doplnením prípravku do vyhlášky o krvi. Uvádza to ale s poznámkou, že ani vydanie metodického pokynu, ani úprava zákona nie sú v jeho kompetenciách. Akoby mimoriadna situácia nevyžadovala mimoriadne riešenia. Realita je preto taká, aká je. Liečbu rekonvalescentnou plazmou v Českej republike zatiaľ žiadne pracovisko nevykonalo.
 
Našťastie, tak často kritizovaná byrokratická EÚ bola tentokrát rozumnejšia a pred niekoľkými hodinami (v čase písania článku, pozn. red.) vydala pokyn na odber a transfúziu rekonvalescentnej plazmy COVID-19. Nie je to síce právne záväzný dokument, v každom prípade tým, že bol vypracovaný v spolupráci s Európskym centrom pre prevenciu a kontrolu chorôb (ECDC), poskytuje aj našim pracoviskám možnosť o niečo sa oprieť, aby sa nedostali do rozporu so zákonom. Celé znenie je v čase dokončovania tohto článku k dispozícii len v anglickej verzii. Pokyn je k dispozícii na stiahnutie tu:
https://www.osel.cz/_files/guidance_plasma_covid19_en.pdf
Článok bol prijatý od autora 10. 4. 2020.


Literatúra

  1. Kai Duan et al. Effectiveness of convalescent plasma therapy in severe COVID-19 patients, Proceedings of the National Academy of Sciences (2020). DOI: 10.1073/pnas.2004168117
Hodnotenie článku

inVitro 2/2020

Koronavírus

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 2/2020 Koronavírus. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro