Čo je dobré vedieť o mŕtvici

Podľa špecialistov združených v American Stroke Association sa mozgová mŕtvica v USA už dostala na špicu hlavných príčin úmrtí, a tento trend majú nasledovať aj ďalšie rozvinuté krajiny. Pritom by sa vraj v mnohých prípadoch dalo predísť tomu najhoršiemu, keby verejnosť mala aspoň základné povedomie o tejto chorobe a o jej príznakoch. Bohužiaľ, nie je to tak a panuje všeobecná nechuť niečo na tom zmeniť.

Problém je v tom, že pojem mozgová príhoda je značne nejasný a môže mať rôzne podoby: ischemickú, hemoragickú, ale môže ísť aj o tzv. prechodný ischemický atak TIA (transient ischemic attack), pri ktorom príznaky trvajú len niekoľko minút alebo hodín a potom spontánne zmiznú. Prvá z menovaných – ischemická cievna mozgová príhoda – je zapríčinená upchatím mozgovej tepny. Pri hemoragickej cievnej mozgovej príhode ide o niečo úplne iné, tá sa začína krvácaním z pretrhnutej tepny. Na vine krátkodobých mozgových príhod je dočasná blokáda tepny. Najčastejšia zo všetkých je ischemická mŕtvica, ktorá podľa štatistikov predstavuje osemdesiatsedem percent všetkých prípadov mozgových príhod.

Mitchell Elkind, profesor neurológie a epidemiológie na Kolumbijskej univerzite v New Yorku: „V úsilí o nápravu musíme byť agresívni a osloviť aj mladých.“
Napriek rôznym príčinám sú sprievodné znaky aj následky rovnaké prakticky pre všetky mozgové mŕtvice. Podľa profesora neurológie a epidemiológie na Kolumbijskej univerzite v New Yorku, Mitchella Elkinda, pri mŕtvici nám každú hodinu odumrie 120 miliónov mozgových buniek. V prepočte na bežné straty buniek pri normálnom starnutí to znamená, ako keby nám mozog každú hodinu zostarol o 3,6 roka. Z toho je zrejmé, že čím skôr sa problém začne riešiť, tým lepšie šance má pacient, aby sa z toho dostal v čo najlepšom stave a so zdravou mysľou.

Zo štatistiky vyplýva, že viac než polovica prípadov mŕtvice (zhruba 66 percent) sa stane v prítomnosti inej osoby. Krutou realitou však je, že postihnutým to nie je veľa platné. Polovica zúčastnených totiž nepozná základné varovné príznaky mozgovej mŕtvice, nevie, čo robiť a pácha osudové chyby. K najzákladnejšiemu minimu znalostí, ktoré by si mal aj v strese vybaviť každý, je, že spoločným znakom je ovisnutie kútikov úst, slabé napätie v rukách a problémy s výslovnosťou. V snahe o zmenu situácie na poli informovanosti verejnosti sa v anglicky hovoriacich krajinách používa na lepšie zapamätanie termín „FAST“, čo v preklade znamená „rýchlo“, ale v tomto prípade to má ešte aj ďalší význam: (F) face drooping (ovisnutie tváre), (A) arm weakness (slabosť v rukách), (S) speech difficulty (problémy s rečou), (T) time to call help (čas zavolať pomoc).

Pochopiteľne, že sú aj ďalšie sprievodné javy, ktoré je dobré poznať. Napríklad náhle znecitlivenie a nereagovanie na bolestivé podnety polovice tváre alebo tela. Problémy s videním na jedno oko, ktoré môžu trvať len niekoľko minút, a potom sa zrak upraví. Keď sa nám nedarí vyjadriť sa slovami napriek tomu, že presne vieme, čo chceme povedať, náhla vážna bolesť hlavy bez známej príčiny. Alebo keď nám vypadnú veci z jednej ruky a na niekoľko minút nám ruka oslabne až tak, že v nej nedokážeme udržať ani šálku kávy. Tento stav často sprevádza svrbenie končekov prstov.

Proteín PLAT – aktivátor plazminogénu. Kredit: Emw, Wikipedia, CC BY-SA 3.0

Vážnym varovaním je napríklad aj náhly problém s chôdzou. To najlepšie, čo v takých prípadoch môžeme spraviť, je okamžite zavolať rýchlu záchrannú službu. Prax je taká, že či už my sami, alebo naše okolie, zvolíme pre nás väčšinou ten najhorší možný variant – snahu dopraviť sa do nemocnice vlastnými silami. Do takéhoto konania nás ženie predstava, že keď má dotyčný tridsať alebo štyridsať, nemôže to byť také zlé. Lenže to neplatí ani v USA, ani v ďalších rozvinutých krajinách. Krivka prípadov aj so smutným koncom práve v tejto vekovej kategórii strmo stúpa. Navyše, u jedného zo štyroch postihnutých dochádza ešte k druhému ataku, ktorý máva ešte horšie následky ako prvý.

Za najväčšieho vinníka, ktorého je možné do istej miery krotiť, sa považuje vysoký krvný tlak. Bohužiaľ, pri našom spôsobe života s ním začína mať problém takmer polovica populácie. K ďalším rizikovým faktorom sa pridáva obezita, diabetes, „zlý“ cholesterol, fajčenie a dedičné predispozície.

V materiáloch The U.S. National Institute of Neurological Disorders and Stroke, z ktorých čerpal aj tento článok, sa uvádza aj jedna potešujúca správa: Osemdesiatim percentám prípadov mozgových príhod je možné predísť a obmedziť ich následky. Má však ironický dodatok. Chcelo by to upraviť životosprávu, stravovacie návyky, zachovať si fyzickú aktivitu a nezmätkovať, keď dôjde k najhoršiemu, ale postupovať podľa zásad „FAST“. Lenže v tom spoločnosť žalostne zlyháva. Preto odborníci začínajú hovoriť o potrebe brutálneho vynútenia základných znalostí a návykov. Oporou im je Svetová zdravotnícka organizácia. Tá uvádza, že mozgová príhoda postihne v roku 2020 (už o dva roky!) 15 miliónov ľudí. A ak sa nič nezmení, pripraví nás o 61 miliónov rokov života, na ktoré nás toto ochorenie uvrhne do invalidity. Nejaké razantnejšie opatrenie na zvýšenie informovanosti by nebolo na škodu ani u nás. V Česku ročne neprežije mŕtvicu približne desaťtisíc ľudí, na Slovensku je to polovica.

Profesor Götz Thomalla, Kredit: University Clinics Hamburg-Eppendorf.
Správa aj náš článok sú len štatistikou a z pohľadu nového spôsobu liečby neprinášajú nič. Aby sme to napravili, pripájame jednu horúcu novinku, ktorá sa objavila nedávno. Na konferencii European Stroke Conference (ESOC) profesor Götz Thomalla z University Medical Center Hamburg prezentoval s veľkým ohlasom výsledky svojej štúdie. Tie teraz vyšli aj v májovom čísle odborného časopisu The New England Journal of Medicine. Je to spoločná práca viac než štyridsiatich odborníkov na trombolýzu – metódu, ktorou sa lieči najčastejšia cievna mozgová príhoda zapríčinená upchatím mozgovej tepny. Aby malo rozpúšťanie vytvorenej zrazeniny efekt, treba začať s liečbou do 4,5 hodiny po začiatku ataku. V takom prípade nielenže zachraňuje život, ale aj zbavuje invalidity. Ak sa aplikácia prípravku nestihne včas, je pre pacienta zbytočnou a rizikovou záťažou.

Zo štúdie vyplýva, že až 20 percent z nás sa s mŕtvicou a jej príznakmi prebudí ráno. Na prvý pohľad neprikladáme tomu dôležitosť, respektíve to zvádza k domnienke, že to nebolo také zlé, keď nás to ani neprebudilo. Pes je zakopaný v tom, že nedokážeme privolaným lekárom povedať čas, kedy k tomu došlo, a nevedia to spresniť ani naši blízki. Táto „maličkosť“, že nie je možné určiť, kedy vlastne k ataku mŕtvice došlo, podľa súčasných kritérií znamená, že pacient nie je uznaný za spôsobilého na enzymatickú liečbu trombu. Štúdia našla riešenie. Pacientovi stačí vyšetriť mozog pomocou MRI (magnetickej rezonancie využívajúcej silné magnetické pole a elektromagnetické vlnenie s vysokou frekvenciou). Takéto vyšetrenie poskytne obraz o rozsahu, neprezradí však nič o čase nástupu. Ako dokladá štúdia, zmení sa to vtedy, ak sa urobia dve snímky. Prvý sken v režime DWI (diffusion weighted imaging) ukáže počiatočné zmeny v mozgu po mŕtvici. Druhý v režime FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery) zviditeľňuje zmeny, ku ktorým dochádza niekoľko hodín po mŕtvici. Ak sa obe snímky (zhotovené v rovnakom čase) porovnajú a jedna signalizuje zmeny a druhá nie, dá sa z toho vyčítať, či došlo k mŕtvici pred hraničným časom a teda či má cenu podstúpiť trombolýzu.

Týmto prístupom sa do okruhu liečených dostali aj pacienti, u ktorých by sa k liečbe neprikročilo. Na súbore Angličanov ďalej štatistika potvrdila, že takéto rozhodovanie významne zvyšuje šance na úplné uzdravenie sa. Z tých, ktorým „skeny“ indikovali spôsobilosť liečby alteplázou, bolo po troch mesiacoch 53 percent úplne alebo takmer bez následkov. V absolútnych číslach to znamenalo zvýšenie účinnosti liečby o 11,5 %. Na lepšiu predstavu – na každých deväť liečených pacientov pripadol jeden úplne uzdravený navyše.

Cháron. Kredit: Michelangelo, Posledný súd, Vatikán (1540).
Zostáva už len vysvetliť, čo sa skrýva pod pojmom „liečba alteplázou“, s ktorým štúdia operuje. Na to sa však musíme podrobnejšie zamerať na enzymológiu. Na to, aby si naše telo poradilo s krvnými zrazeninami, napríklad, keď sa buchneme kladivom po palci, vyrába enzým plazmín (po anglicky plasmin, pre tradicionalistov verných pôvodnému označeniu fibrinolyzín a pre chemikov serínová proteáza). S predstihom sa nám tvorí v pečeni a obličkách, ale zvládajú to aj niektoré biele krvinky. Keď nie je enzým potrebný, škodil by nám, a preto je to zariadené tak, že sa nevyrába ako funkčný enzým, ale ako jeho prekurzor – plazminogén (v literatúre tiež označovaný ako zymogén). Ten nám koluje v krvi a časť z neho nadväzuje na receptory buniek vystielajúcich krvné cievy (endotelové bunky). Tam vyčkáva a leňoší. Na to, aby sa tomuto nefunkčnému jednoreťazcovému glykoproteínu začalo chcieť strihať fibrín a začal si plniť úlohu s upratovaním krvnej zrazeniny, treba mu to dôrazne dať vedieť. Reaguje na povel aktivátora plazminogénu (označuje sa skratkou tPA alebo PLAT, čo sú skratky vychádzajúce z anglického výrazu „tissue plasminogen activator“).

Dnes nám aktivátor na potrebu liečby dokážu vyrobiť genetickí modifikátori. Takýto aktivátor, ku ktorého lacnému získaniu a širokej dostupnosti prispeli znásilnené baktérie, sa nazýva rekombinantný. Jeden z takýchto liekov sa nazýva altepláza. Používa sa najmä u pacientov s infarktom myokardu a pri pľúcnych embóliách. V článku spomínaná liečba alteplázou teda znamená podávanie rekombinantného aktivátora pacientom s mozgovou príhodou, u ktorých sa na základe „dvojitého skenu“ rozhodlo, že k upchatiu cievy nedošlo pred viac ako štyri a polhodinou.

Asi je zbytočné dodávať, že akákoľvek domáca alchýmia s niečím, čo máme doma na upchaté srdiečko, by v prípade hemoragickej mŕtvice, ktorú nerozoznáme od ischemickej, bola predplatným pre gondoliera Chárona.

Záver

Bolo by dobré, keby sme nielen my, ale aj tí vedľa nás mali povedomie o princípe „FAST“, ale hlavné je v strese nezabudnúť, že telefón na „rýchlu“ v Česku aj na Slovensku je 155.


Literatúra

  1. MRI-Guided Thrombolysis for Stroke with Unknown Time of Onset. Thomalla G, Simonsen CZ, Boutitie F, Andersen G, Berthezene Y, Cheng B, Cheripelli B, Cho TH, Fazekas F, Fiehler J, Ford I, Galinovic I, Gellissen S, Golsari A, Gregori J, Günther M, Guibernau J, Häusler KG, Hennerici M, Kemmling A, Marstrand J, Modrau B, Neeb L, Perez de la Ossa N, Puig J, Ringleb P, Roy P, Scheel E, Schonewille W, Serena J, Sunaert S, Villringer K, Wouters A, Thijs V, Ebinger M, Endres M, Fiebach JB, Lemmens R, Muir KW, Nighoghossian N, Pedraza S, Gerloff C; WAKE-UP Investigators. N Engl J Med. 2018 May 16. doi: 10.1056/NEJMoa1804355

 

Hodnotenie článku

inVitro 3/2018

Urgentná medicína

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 3/2018 Urgentná medicína. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro