Čo všetko ukrýva diabetes mellitus

Diabetes mellitus – porucha látkovej premeny sacharidov. Ochorenie ovplyvňujúce metabolizmus bielkovín a tukov, ktorého príčinou je absolútny alebo relatívny deficit účinku inzulínu. Ponúkame vám prehľad protilátok IAA, GAD65, IA-2A a význam ich vyšetrenia z pohľadu diabetológa MUDr. Petra Kentoša, PhD., z Endokrinologického oddelenia NEDÚ n.o. Ľubochňa.

Diabetes mellitus (DM) je skupinou metabolických ochorení, pri ktorých porucha sacharidového metabolizmu vedie k zníženej utilizácii glukózy a k následnej hyperglykémii. Príčinou je absolútny alebo relatívny deficit pôsobenia inzulínu, vyvolaný poškodením jeho sekrécie, nedostatočným účinkom v periférnych tkanivách, alebo ich kombináciou. Ochorenie taktiež ovplyvňuje metabolizmus bielkovín a tukov, sekundárne dochádza k poruche rovnováhy minerálov a acidobázy. Akútne a chronické komplikácie DM zhoršujú kvalitu života, skracujú jeho očakávanú dĺžku o viac ako 25 %. 

Podľa etiopatogenézy sa ochorenie rozdeľuje do viacerých skupín (tabuľka 1), pričom najčastejším je DM 2. typu s výskytom u približne 90 % pacientov. DM 1. typu (T1DM) postihuje približne 5 – 10 % všetkých pacientov, charakteristickou je závislosť od exogénneho prísunu inzulínu. Inzulinopénia vzniká deštrukciou β-buniek pankreasu autoimunitným procesom. U časti pacientov s tzv. idiopatickým T1DM nie je možné laboratórne ani histopatologicky potvrdiť prítomnosť autoimunitnej „inzulitídy“.

Tabuľka 1 – Etiologická klasifikácia DM
I. Diabetes mellitus 1. typu 
deštrukcia β-buniek, obyčajne vedúca k absolútnemu deficitu inzulínu
  • autoimunitne podmienený
  • idiopatický
II. Diabetes mellitus 2. typu 
môže variovať od predominantnej inzulínovej rezistencie s relatívnym deficitom inzulínu po predominujúci defekt v sekrécii s inzulínovou rezistenciou
III. Iné špecifické typy diabetu
  • geneticky podmienené defekty funkcie β-buniek
  • geneticky podmienené defekty účinku inzulínu
  • ochorenia exokrinného pankreasu
  • endokrinopatie
  • liekmi alebo chemikáliami indukovaný 
  • infekcie
  • neobvyklé formy imunitne podmieneného diabetu
  • ostatné genetické syndrómy niekedy asociované s diabetom
IV. Gestačný diabetes mellitus (GDM)

Úlohu pri vzniku T1DM má genetická predispozícia s polygénovým typom dedičnosti, ktorá je modifikovaná vplyvmi vonkajšieho prostredia. Proces vedúci k vzniku T1DM začína niekoľko mesiacov až rokov pred objavením sa klinických prejavov. Symptómy ochorenia vznikajú pri deštrukcii 80 – 90 % množstva β-buniek. Pacienti s T1DM majú signifikantne vyššie riziko výskytu ďalších autoimunitných ochorení – celiakie, Gravesovej tyreopatie, chronickej autoimunitnej tyreoiditídy, Addisonovej choroby, pernicióznej anémie, predčasného ovariálneho zlyhania, vitiliga a ďalších. 

Laboratórnymi známkami autoimunitnej deštrukcie β-buniek pankreasu sú v sére cirkulujúce protilátky. V tabuľke 2 je uvedený prehľad najčastejšie vyšetrovaných protilátok asociovaných s T1DM. Vyšetrenie protilátok je indikované predovšetkým k rozlíšeniu DM vzniknutého na základe autoimunitnej deštrukcie β-buniek, od diabetu vzniknutého z iných príčin, najčastejšie T2DM, prípadne iných špecifických foriem DM.

Tabuľka 2 – Prehľad protilátok detekovaných pri autoimunitnej deštrukcii β-buniek pankreasu
ProtilátkaAntigénPozitivita
IAAInzulín> 90 % s T1DM mladších ako 5 rokov
< 40 % s T1DM starších ako 12 rokov
0,5 – 1,0 % zdravých bez DM
Anti GAD protilátky65-kD izoforma kyseliny glutámovej~ 60 % novodiagnostikovaných s T1DM
pozitívne > 10 rokov od nástupu T1DM
IA-2ATyrozínové fosfatázy> 50 % novodiagnostikovaných s T1DM
ICASialoglykokonjugát cytoplazmy endokrinných buniek pankreasu75 – 85 % novodiagnostikovaných s T1DM
0,5 – 1,0 % zdravých bez DM

Výskyt niektorej z protilátok (ICA, anti GAD protilátky, IA-2A, IAA) u novodiagnostikovaného pacienta s DM, pri typickom klinickom obraze a zníženej endogénnej sekrécii inzulínu (potvrdenej stanovením bazálnej a stimulovanej koncentrácie C-peptidu), svedčí o prítomnosti T1DM. Pri zvažovaní vyšetrenia protilátok IAA je potrebné odber realizovať pred nasadením exogénneho inzulínu. IAA sú obyčajne prvým laboratórnym znakom autoimunitnej inzulitídy. Po klinickom prejavení sa ochorenia môžu vymiznúť. U dospelých pacientov s T1DM je prítomnosť IAA v porovnaní s deťmi vzácnejšia. Vyšetrenie ICA protilátok má limitovanú senzitivitu. Ide o semikvantitatívne stanovenie viacerých antigénov imunofluorescenciou. V prípade potreby potvrdenia/vyvrátenia diagnózy autoimunitne podmieneného DM je potrebné vyšetriť kombináciu minimálne dvoch protilátok, čím sa zvýši senzitivita vyšetrenia. U dospelých sa odporúča stanoviť kombináciu anti GAD protilátky a IA-2A (prípadne doplnenú o IAA), u detí by malo byť súčasťou kombinácie stanovenie protilátok IAA. Potvrdenie anti GAD protilátky protilátok u dospelých pacientov s T2DM je predpokladom prítomnosti tzv. latentného autoimunitného diabetu 1. typu (LADA) a potreby skorého prechodu na podávanie inzulínu. 

Keďže neexistuje účinná prevencia pred vznikom T1DM, neodporúča sa skríningové vyšetrovanie prítomnosti protilátok asociovaných s inzulitídou vo všeobecnej populácii, ako ani u prvostupňových príbuzných pacientov s T1DM. Vyšetrovanie protilátok u osôb bez DM je odporúčané iba na výskumné účely. Stanovenie protilátok u všetkých pacientov s T2DM nemá význam, keďže rozhodnutie o prechode na liečbu inzulínom má byť založené na monitorovaní parametrov metabolickej kontroly ochorenia (HbA1c). U pacientok s gestačným DM môže vyšetrenie autoprotilátok identifikovať osoby s vysokým rizikom rozvoja T1DM. U detských pacientov, u ktorých pre nedostatočnú metabolickú kompenzáciu ochorenia zvažujeme zmenu liečby, môže vyšetrenie markerov autoimunitnej inzulitídy odlíšiť T1DM od T2DM. V prípade potvrdenia prítomnosti protilátok je nasadenie liečby inzulínom najlepšou možnosťou. U detí a mladých pacientov bez potvrdenia prítomnosti protilátok je možné začať liečbu perorálnymi antidiabetikami a režimovými opatreniami.

Podľa Americkej asociácie klinickej chémie (AACC) a Americkej diabetologickej asociácie (ADA) platia pri vyšetrovaní markerov autoimunitnej inzulitídy nasledujúce odporúčania: 

  • stanovenie má význam pri skríningu nediabetických príbuzných, ktorí sa pripravujú na darcovstvo tkaniva pankreasu príbuzným s imunogénne podmieneným T1DM,
  • skríning príbuzných pacientov s T1DM (ktorí nebudú darcami), ako ani skríning všeobecnej populácie bez DM sa v súčasnosti neodporúča (neexistuje terapia, ktorá by predchádzala vzniku diabetu pri autoimunitnej inzulitíde),
  • monitoring zmeny koncentrácii autoprotilátok u pacientov s potvrdeným imunogénne podmieneným T1DM sa neodporúča, keďže nemá žiaden klinický prínos (neexistuje liečba, ktorá by predĺžila prežívanie β-buniek pankreasu),
  • autoprotilátky by mali byť vyšetrované iba v akreditovaných laboratóriách s fungujúcim systémom kontroly kvality. 

Záver

Vyšetrovanie markerov autoimunitnej inzulitídy je dôležitou súčasťou laboratórnej diagnostiky v ambulancii diabetológa a endokrinológa. U pacientov s novodiagnostikovaným DM a typickými klinickými príznakmi slúži ich stanovenie k potvrdeniu prítomnosti inzulitídy. U pacientok s gestačným DM pomáha identifikovať osoby s vysokým rizikom rozvoja T1DM. Na našom pracovisku je vyšetrenie indikované aj v skupine pacientov s potvrdenou autoimunitnou tyreoiditídou, súčasnou Addisonovou chorobou, keďže výskyt viacerých autoimunitných ochorení zvyšuje riziko prítomnosti inzulitídy. Za dôležitú súčasť vyšetrenia pri potvrdení prítomnosti protilátok pokladáme stanovenie bazálnej a stimulovanej koncentrácie C-peptidu, ktoré nám umožní zhodnotiť endogénnu sekréciu inzulínu u pacienta. 

Hodnotenie článku

inVitro 1/2013

Laboratórium špeciálnych metód

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 1/2013 Laboratórium špeciálnych metód. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro