Cudzie telesá v tracheobronchiálnom strome

Z anatómie vetvenia bronchiálneho stromu vyplýva, že cudzie teleso (c. t.) v bronchiálnom strome sa častejšie lokalizuje v pravom bronchiálnom strome. Lokalizácia c. t. ovplyvňuje klinické príznaky u pacienta – čím centrálnejšie je c. t. uložené, tým dramatickejšie sú klinické príznaky. Na röntgenovej snímke hrudníka sa, podľa našich skúseností, c. t. zistí len v približne 25 % prípadov (c. t. musí byť rádiokontrastné).

Úvod

Je známou skutočnosťou, že prvá bronchoskopia bola vykonaná Gustavom Killianom s cieľom odstránenia vdýchnutej kostičky. Uskutočnila sa prostredníctvom ezofagoskopu v roku 1897 vo Freiburgu, v ktorom Killian pôsobil na rinolaryngológii, ktorá bola v tej dobe súčasťou fakulty vnútorného lekárstva. Zverejnenie tohto úspešného vyšetrenia v odbornom časopise vyvolalo veľkú pozornosť. V ďalších rokoch sa Freiburg stal centrom bronchoskopie a stovky lekárov z celého sveta sa tam chodili učiť novú metodiku – bronchoskopiu. A chodili tam nielen lekári, ale aj pacienti, ktorým bolo treba vykonať extrakciu vdýchnutého cudzieho telesa. Najčastejšou indikáciou k bronchoskopii bola v tej dobe práve aspirácia c. t. Ak si uvedomíme vtedajší stav hrudníkovej chirurgie, pacienti s aspirovaným cudzím telesom boli odsúdení na ťažké zápalové procesy končiace empyémom a smrťou. Literatúra udáva, že v rokoch 1911 – 1921 bolo vyšetrených 703 pacientov s aspiráciou, respektíve prehltnutím c. t. (1).

Epidemiológia

Našťastie, aspirácia c. t. nie je častým javom, preto existuje len málo štúdií zaoberajúcich sa jej epidemiologickou situáciou. V USA aspirácia c. t. u detí mladších než 4 roky je príčinou 7 % náhlych úmrtí (3, 9). Marquette a spoluautori udávajú incidenciu suspektnej aspirácie c. t. u detí, ktoré sú mladšie než 4 roky vo francúzskom regióne s populáciou 4,05 milióny obyvateľov v počte 25/100 000, pričom 9/100 000 je verifikovaných. V prevažnej väčšine prípadov ide o súčasti jedál a malé súčiastky hračiek. Až 80 % aspirovaných c. t. sa vyskytuje u detí vo veku menej než 3 roky, s maximálnou incidenciou v 2. roku života, keď deti začínajú chodiť a dávať si veci do úst (2). U školopovinných detí to môžu byť súčasti písacích potrieb. V literatúre sa uvádza len veľmi málo súborov dospelých pacientov s aspiráciou c. t. Napríklad Mayo Clinic uvádza 60 pacientov v období rokov 1990 – 2002 (3). Štúdia z Taiwanu uvádza 43 prípadov v 15-ročnom období (4). U dospelých je povaha cudzích telies variabilná, najčastejšie sú to súčasti jedla (napríklad hrášok, tekvicové jadierka, kostičky a podobne), respektíve úlomky kariézneho chrupu. V poslednej dobe pribúdajú prípady aspirácie olejových látok u hltačov ohňa, v dôsledku ktorých vznikajú ťažké abscedujúce bronchopneumónie – takzvané fire-eater’s lung (5).

Delenie cudzích telies

Cudzie telesá sa delia na exogénneendogénne. Exogénne sú všetky vdýchnuté, je ich prevažná väčšina, sú nazývané aj ako pravé c. t. Endogénnymi cudzími telesami sa označujú tie, ktoré sa nevdýchli, vytvorili sa v pľúcach, ale nemajú tam čo hľadať a aj sa správajú ako c. t. – napríklad nevstrebateľný šijací materiál po operácii, aktinomykotická drúza, broncholity (odliatky bronchov inspisovaným hlienom). Takýmto c. t. hovoríme aj nepravé. C. t. sa zvyknú deliť aj na akútne a chronické, podľa toho, či vyvolávajú príznaky okamžite po vdýchnutí, alebo až neskôr, po určitej dobe latencie. Takejto aspirácii sa ho­vorí okultná aspirácia. Videli sme chronické c. t. 11 rokov po aspirácii, išlo o zlomený zub po autohavárii (Obrázok č. 1).

Obrázok č. 1: Úlomok zuba, ktorý bol nájdený 11 rokov po autohavárii a poranení tvárovej časti hlavy

Klinické príznaky

Z anatómie vetvenia prieduškového stromu vyplýva, že c. t. je častejšie v pravých pľúcach. Lokalizácia c. t. ovplyvňuje klinické príznaky. Čím centrálnejšie je predmet uložený, tým dramatickejšie sú príznaky. Klinické príznaky môžu byť akútne i chronické. Akútne sú sprevádzané výraznou symptomatológiou (kašeľ, dýchavica, anxieta, stridorózne dýchanie, bronchospazmus, asfyxia, bolesť za hrudnou kosťou, tachypnoe a nauzea). U chronických je symptomatológia protrahovaná (zvýšené teploty, kašeľ, purulentné spútum, hemoptýzy). Predisponujúcimi faktormi aspirácie u dospelých bývajú neurologické ochorenia (Parkinsonova choroba a Alzheimerova choroba), poruchy prehĺtania, trauma tváre s bezvedomím, kariézny chrup, alkoholizmus, mentálna retardácia.

Diagnostika

Najmä u detí je aspirácia c. t. nebezpečná kvôli užšiemu priesvitu dýchacích ciest. Preto každé náhle dusenie, aj pri absencii pozitívneho nálezu z fyzikálneho i z RTG vyšetrenia, musí upriamiť pozornosť pediatra na možnú aspiráciu. Marquette uvádza, že až 18 % detí s c. t. prichádza do nemocnice neskôr než mesiac po príhode náhleho dusenia sa (2). Náhla epizóda dusenia sa, kašľa a cyanózy u detí má vysokú senzitivitu – až 79 – 88 % (9). Naproti tomu, len u približne 25 % dospelých sa v anamnéze zistí stav náhleho dusenia sa (8). Fyzikálny nález môže byť normálny, ale môžeme zistiť aj oslabenie dýchacích šelestov. Na röntgenovej snímke hrudníka sa podľa našich skúseností c. t. zistí len v približne 25 % prípadov (c. t. musí byť rádio­kontrastné). K diagnóze vdýchnutého c. t. prispieva významnou mierou aj RTG, respektíve CT vyšetrenie hrudníka. Na prítomnosť c. t. musíme myslieť pri zistení hyperinflácie laloka či celých pľúc, najmä u detí. Chronické komplikácie spojené s prítomnosťou c. t. vedú k rekurentným zápalom pľúc, k vzniku atelektázy a bronchiektázií, pľúcneho abscesu či empyému hrudníka. Diagnostika chronických c. t. u dospelých nie je jednoduchá, v našom súbore pacientov sme zistili 18 % c. t. ako náhodný nález pri bronchoskopii.

Bronchoskopia

Bronchoskopia je suverénnou metódou na identifikáciu a diagnózu vdýchnutého c. t. Odkedy sa zaviedla flexibilná bronchoskopia do klinickej praxe, intenzívne sa diskutovalo, ktorej technike dať prednosť – či rigidnej alebo flexibilnej. Najprv sa uprednostňovala rigidná technika, respektíve kombinovaná technika. V súčasnosti sa väčšina c. t. dá vybrať flexibilným bronchoskopom, aj vďaka zostrojeniu rôznych úchopových klieští, košíčkov a podobne. Na 12. svetovom bronchologickom kongrese v Bostone v roku 2002 sa presadzovala myšlienka, že rigidná bronchoskopia sa odporúča u dospelých pacientov len vtedy, keď opakovane zlyhá flexibilná technika. To znamená len vtedy, keď sa c. t. nepodarí vybrať ani na druhý pokus, čo u skúseného endoskopistu býva veľmi zriedkavé. Obe techniky, ako rigidná, tak aj flexibilná, majú svoje výhody a nevýhody. Dá sa povedať, že ich vzťah je komplementárny. Môžu sa použiť obe techniky, čiže takzvaná kombinovaná technika. Iný postup treba voliť u detí a iný u dospelých. Výber techniky je podmienený povahou a veľkosťou c. t., vekom a klinickým stavom pacienta. U dospelých a detí nad 12 rokov sa ako prvé vyšetrenie odporúča flexibilná bronchoskopia v lokálnej anestézii s možnosťou konverzie výkonu na rigidnú bronchoskopiu (3). U detí mladších než 12 rokov je metódou voľby rigidná technika v celkovej anestézii (8, 9, 10). Niektorí autori aj v týchto prípadoch odporúčajú začať s tenkým flexibilným pediatrickým bronchoskopom s vonkajším priemerom 3,5 mm (9). U týchto detí sa výkon robí v celkovej anestézii cez endotracheálnu kanylu. Výhodou flexibilnej techniky je možnosť lepšej diagnostiky najmä malých, periférnejšie uložených c. t. Výhodou rigidnej techniky je zabezpečenie dýchacích ciest a vďaka tomu aj lepšie možnosti odsávania pri krvácaní. Úspešnosť flexibilnej techniky u dospelých sa v rôznych prácach uvádza od 60 – 90 %, podľa niektorých autorov sa blíži k 100 % (7, 8). Na našom pracovisku sme v 16-ročnom období zistili pri aspirácii 150 c. t. úspešnosť 97 %. Po extrakcii c. t. sa nesmie zabudnúť na kontrolu celého bronchiálneho stromu, či v ňom nie je prítomné iné reziduálne c. t. Počas bronchoskopie sa môžu vyskytnúť rizikové príhody a to môže viesť ku komplikáciám. V prvom rade je to krvácanie, obzvlášť, ak sú prítomné zápalové granulácie. Ďalšou komplikáciou môže byť zasunutie c. t. do periférnych dýchacích ciest, respektíve zapadnutie c. t. na kontralaterálnu stranu po vypadnutí z klieští. To sa stáva najmä pri objemnejších c. t. Zriedkavejšou komplikáciou je rozlomenie c. t. na menšie kusy. Postintervenčné komplikácie sú zriedkavé, ale môžu sa vyskytnúť. Zaraďujeme k nim laryngospazmus a edém hlasiviek, najmä u detí (9, 10). Veľmi časté sú prípady laboratórneho, klinického, RTG i bronchoskopického dôkazu infekcie. V týchto prípadoch sa odporúča antibiotická liečba. Pri chronických c. t. sa vytvárajú zápalové granulácie a jazvovité striktúry, ktoré po liečbe antibiotikami väčšinou ustúpia. Odporúča sa aj liečba kortikoidmi. V prípade neúspešnej extrakcie c. t. bronchoskopom prichádza do úvahy chirurgické riešenie. Také prípady sú však v dnešnej dobe vzácne.

Zaujímavé kazuistiky

Kazuistika č. 1 – 66-ročný pacient, oligofrenik, chovanec ústavu sociálnej starostlivosti
V rámci preventívneho vyšetrenia chovancov mu bola vykonaná röntgenová snímka hrudníka, vďaka ktorej sa náhodne zistilo c. t. v pravom hlavnom bronchu (Obrázok č. 2). Bola to minca. Pacient bol bez ťažkostí, nevedel udať ani približný čas od aspirácie. Po RTG vyšetrení bol odoslaný k nám na hospitalizáciu. Pacientovi bola hneď po príchode ambulantne vykonaná extrakcia cudzieho telesa, nebolo treba hospitalizáciu.

Kazuistika č. 2 – 33-ročný väzeň
Pôvodne chcel v rámci sebapoškodzovania prehltnúť ihlu, „podarilo“ sa mu vdýchnuť ju. Pacient bol privezený eskortou na vybratie cudzieho telesa, ktoré bolo zapadnuté periférne v ľavom dolnom laloku. Výkon bol vykonaný flexibilnou technikou, v lokálnej anestézii, ambulantne. Ihla merala 7 cm (Obrázok č. 3).

Kazuistika č. 3 – 46-ročný pacient, fajčiar
Odoslaný na ambulanciu TaRCH kvôli tomu, že sa mu ťažšie dýcha, má teploty a vykašľal krv. Fyzikálne vľavo zistené oslabené dýchanie, po realizácii RTG snímky hrudníka bolo zistené kontrastné cudzie teleso v ľavom hlavnom bronchu. Vtedy si pacient spomenul, že pred 2 týždňami, keď sa „zobudil“ po alkoholickom excese, zistil, že mu chýba umelý chrup. Napriek intenzívnemu hľadaniu ho nenašiel. Flexibilná bronchoskopia bola vykonaná ihneď, extrakcia c. t. bola realizovaná pomocou slučky, ktorá sa používa na polypektómiu. Po ambulantnom výkone bol objednaný na kontrolnú bronchoskopiu kvôli výrazným granuláciám v ľavom hlavnom bronchu. Bola mu naordinovaná liečba antibiotikami, bez kortikoidov. Po 2 týždňoch granulácie ustúpili (Obrázky č. 4, 5, 6).

Kazuistika č. 4 – 40-ročný pacient
Pacient bol prijatý s cieľom doriešiť CT nález cudzieho telesa v oblasti spojného bronchu. Aspirácia sa udiala 6 mesiacov pred prijatím. Na CT okrem cudzieho telesa zisťujeme pneumofluidotorax, dystelektázu pravého dolného laloka pľúc a difúzne zhrubnutú parietálnu pleu­ru. Bronchoskopicky bolo zistené cudzie teleso (stavec chrbtice z kuraťa) v spojnom bronchu. Okrem bronchoskopickej extrakcie c. t. bol pacient liečený chirurgickou cestou prostredníctvom videoasistovanej torakoskopie (VATS).

Histológia: Akútna purulentná abscedujúca pleuritída v dodanom materiáli, bez známok primárnej či sekundárnej malignity. Akútne exacerbovaná chronická bronchitída, bronchiektázie sakulárneho typu a skvamózna metaplázia bronchiektatickej výstelky (Obrázky č. 7 a 8).

Záver

Diagnostická a terapeutická bronchoskopia aspirovaných cudzích telies je efektívnou a bezpečnou technikou na ich extrakciu. Jej úspešnosť závisí v prvom rade od technického vybavenia pracoviska a od skúseností vyšetrujúceho. U malých detí do 12 rokov sa v prevažnej miere používa rigidná technika, u väčších detí flexibilná s možnosťou konverzie na rigidnú. U dospelých sa podarí extrahovať väčšinu aspirovaných c. t. pomocou fibrobronchoskopie. Rýchle rozpoznanie aspirácie c. t. zabraňuje možným komplikáciám a umožňuje úspešnú liečbu bronchoskopiou. V prevencii vdýchnutia c. t. treba dávať malým deťom len hračky určené pre ich vek, nedávať deťom do 3 rokov jesť oriešky a podobne.


Literatúra

  1. Becker, H. D., Marsh, B. R.: History of the Rigid Bronchoscope. In: BolligerCT, Mathur PN: Interventional Bronchoscopy. Basel, Karger 2000, s. 2 – 15.
  2. Marquette, C. H., Martinot, A.: Foreign body removal in adults and children. In: Bolliger CT, Mathur PN: Interventional Bronchoscopy. Basel, Karger 2000, s. 96 – 107.
  3. Swanson, K. L., Prakash, U. B. S.: Tracheobronchial foreign bodies in adults. 12th World Congress for Bronchology, Boston 2002, Abstract :74.
  4. Chen, C. H., Lai, C. L., Tsai, T. T., Lee, Y. C., Perng, R. P.: Foreign body aspiration into the lower airway in Chinese adults. Chest 1997; 112: 129 – 133.
  5. Losse, S., Bulava, A., Kolek, V., Grygarkova, I.: Pneumonie polykačů ohně. Stud. pneumol. phtiseol, 2003; 63: 119 – 124.
  6. Martinot, A., Closset, M., Marquette, C. H., et al.: Indication for flexible versus rigid bronchoscopy in children with suspected foreign body aspiration. Am.J. Respir.Crit. Care Med.,1997; 155: 1 676 – 1 679.
  7. Jakubec, P., Kolek, V., et al.: Cizí telesa v dolných dýchacích cestách. Stud pneumol phtiseol. 2008; 68 (6): 225 – 230.
  8. Myers, D. W.: Evaluation and removal of foreign bodies. In: Feinsilver, S. H., Fein, A. M.: Textbook of bronchoscopy. Baltimore, Wiliams and Wilkins 1995, s. 383 – 392.
  9. Wood, R. E.: Flexible bronchoscopy to remove foreign bodies in children – Yes, may be – But. J. Bronchol., 1994; 1: 87.
  10. Prakash, U. B. S, Midthun, D. E., Edell, E. S.: Indication for flexible versus rigid bronchoscopy in children with suspected foreign body apiration. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1997; 156: 1 017 – 1 018.
Hodnotenie článku

inVitro 4/2017

Pneumológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 4/2017 Pneumológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro