Daktylitídy – diferenciálna diagnostika

Daktylitída je mohutný opuch prsta spôsobený zápalom všetkých kĺbov a flexorovej šľachy postihnutého prsta. Tento klinický prejav môže sprevádzať alebo byť iniciálnou manifestáciou spondylartritíd, najčastejšie spondylartritídy psoriatickej. Môžu nás však prekvapiť úplne iné primárne nereumatologické príčiny opuchu prsta.

Daktylitída pri spondylartritídach

Globálna prevalencia spondloartritíd sa odhaduje na 1 %. Rozdielna prevalencia medzi populáciami a etnickými skupinami sa dá čiastočne vysvetliť rozdielmi v prevalencii antigénu HLA-B27, s ktorým sa spája vyšší výskyt týchto ochorení. Tento vzťah sa potvrdil na súbore chorých s ankylozujúcou spondylitídou aj v slovenskej populácii. Výskyt pri HLA-B27 bol 92,2 % v porovnaní 6 – 8-percentným výskytom u zdravých osôb. Spondylartritídy sú skupinou ochorení s podobnými klinickými príznakmi. Ide o ankylozujúcu spondylitídu, psoriatickú spondylartritídu, spondylartritídu asociovanú s Crohnovou chorobou a ulceróznou kolitídou, reaktívnu artritídu a nediferencovanú spondylartritídu. Charakteristické je axiálne postihnutie (sakroileitída), asymetrická oligoartritída (najmä na dolných končatinách), daktylitída a entezitída. Tieto ochorenia môžu mať aj kožné, slizničné, očné (uveitída) a črevné prejavy.

Schéma č. 1: Klasifikačné kritériá pre axiálnu spondylartritídu

Od roku 2011 sú k dispozícii úplne nové klasifikačné kritériá spondylartritíd vypracované skupinou expertov ASAS (Assessment of SpondylArthritis International Society), ktorá spondyloartritídy člení podľa prevažujúcich klinických príznakov na axiálne a periférne (Schéma č. 1 a Schéma č. 2). Zatiaľ čo prevalencia všetkých spondylartritíd je 1 %, periférne spondyloartritídy tvoria asi štvrtinu.

Schéma č. 2: Klasifikačné kritériá pre periférnu spondylartritídu

Súčasťou klasifikačných kritérií axiálnych aj periférnych spondylartritíd sú daktylitídy. V prípade periférnych spondylartritíd patria daktylitídy spoločne s periférnou artritídou a entezitídou medzi dominujúce klinické príznaky. Pacient môže mať len jeden, dva alebo všetky tieto dominujúce klinické príznaky. Aj pacienti s periférnou spondylartritídou mohli mať v minulosti zápalovú bolesť chrbta či zobrazovacími metódami preukázanú sakroileitídu, na zápalovú bolesť v dolnej časti chrbta sa však v čase stanovenia diagnózy nesťažujú.

Obrázok č. 1: Daktylitída 3. prsta ľavej dolnej končatiny

Daktylitída je postihnutie prstov na hornej alebo dolnej končatine, pri ktorom sú drobné kĺby (metakarpofalangeálne, proximálne interfalangeálne a distálne interfalangeálne) postihnuté synovitídou a šľacha flexoru tenosynovitídou. Výsledkom je mohutný opuch prsta, niekedy so zružovením kože, a bolesť. Prst sa pre opuch nedá úplne zohnúť. Bolestivosť je často prekvapivo mierna. V literatúre sa pre daktylitídu používa synonymum „párkovitý prst“ („sausage finger“, „sausage toe“), ktorý vystihuje vzhľad postihnutého prsta s výrazným difúznym opuchom (Obrázok č. 1).

Vyšetrenie pacienta s daktylitídou

Vyšetrenie pacienta s daktylitídou v ambulancii reumatológa sa zameriava predovšetkým na preukázanie niektorého typu spondylartritídy, pretože pre tieto ochorenia je daktylitída charakteristickým klinickým príznakom, najviac však pre spondylartritídu psoriatickú. Kľúčová je dôkladná anamnéza. V rodinnej anamnéze pátrame po výskyte zápalových reumatických ochorení kĺbov, chrbtice (ankylozujúce spondylitídy známe skôr pod názvom Bechterevova choroba), psoriázy, uveitíd a idiopatických črevných zápalov (Crohnovej choroby, ulceróznej kolitídy). Na zhodnotenie rodinnej dispozície k spondylartritídam má význam výskyt týchto ochorení len u prvo- a druhostupňových príbuzných. U vyšetrovaného pacienta zisťujeme, či nemá lupienku, či v minulosti nemal jej prejavy. Dôležitá je informácia, či vzniku kĺbových ťažkostí nepredchádzala uretritída (asi o 1 mesiac), cervicitída alebo hnačka, čo by naznačovalo reaktívnu etiológiu ťažkostí. Aj keď sa u pacienta dosiaľ nediagnostikoval idiopatický črevný zápal, pýtame sa na príznaky – bolesti brucha v pravom podbrušku, hnačky, bolestivé tenezmy, krv v stolici, zvýšené teploty. Muskuloskeletálne príznaky môžu byť iniciálnym prejavom týchto ochorení. Pri zistení týchto príznakov treba pacienta odporučiť na gastroenterologické vyšetrenie. Dôležitým údajom v anamnéze pacienta sú prekonané očné zápaly – konjunktivitída a predná uveitída.

Spoločne s daktylitídou je ďalším dominantným príznakom periférnych spondylartritíd artritída. Pacient sa najčastejšie sťažuje na bolestivý opuch kĺbu – kolena alebo členka. V 70 % je postihnutie asymetrické a postihuje od jedného do troch kĺbov.

U polovice pacientov s periférnou spondyloartritídou sa vyskytujú entezitídy. Ide o zápalové zmeny v okolí úponov ligament, šliach, kĺbového puzdra a fascie na kosť. Najčastejšie sa pacient sťažuje na bolesť pät. Dôvodom je entezitída úponu Achillovej šľachy (zadná strana päty) alebo úponu plantárnej fascie na kalkaneus zo spodnej strany. Dôvod bolestivej päty sa dá overiť fyzikálnym vyšetrením. Miesto úponu je opuchnuté a palpačne výrazne bolestivé. Ďalšie bolestivé entezopatie možno zistiť na bedrových kostiach pod úrovňou horného okraja lopát, ďalej v oblasti úponov sedacích svalov za veľkými trochantérmi (pacient túto bolesť obvykle interpretuje ako „bolesť bedier“), na epikondyloch lakťov a v mieste kostochondrálnych spojení.

Zápalová bolesť chrbta je charakteristická pre axiálne spondylartritídy, no napriek tomu asi 14 % pacientov s periférnymi spondylartritídami udáva zápalový typ bolestí chrbta v minulosti. Za zápalovú sa považujte bolesť pri splnení minimálne 4 z 5 nasledujúcich charakteristík: plazivý začiatok, začiatok pred 40. rokom života, zlepšenie pri cvičení, pokoj neprináša úľavu a bolesť v noci. Zápalová bolesť chrbta zvyčajne dobre reaguje na podanie nesteroidných antireumatík. Pacient lokalizuje bolesť väčšinou do oblasti krížovo-bedrových kĺbov či difúzne do oblasti krížovej kosti alebo lumbosakrálneho prechodu.

Využiteľné laboratórne a zobrazovacie vyšetrenia

Žiadny laboratórny test nie je patognomický pre všetky typy spondylartritíd. Reaktanty akútnej fázy zahrňujúce sedimentáciu erytrocytov a C – reaktívny proteín (CRP) – sú často zvýšené. V štúdii Mease bolo zvýšené CRP prítomné u 40 % pacientov s periférnou spondylartritídou, ktorí nemali psoriázu. Normálna sedimentácia erytrocytov a CRP nevylučujú diagnózu akejkoľvek spondylartritídy.

Tabuľka 1: Frekvencia HLA-B27 pozitívnych pri spondylartritídach (podľa Calina)

Antigén HLA-B27 je prítomný u 80 – 95 % pacientov s ankylozujúcou spondylitídou, u 50 – 80 % pacientov s reaktívnymi artritídami a zhruba u polovice pacientov s periférnymi spondylartritídami, pričom pri spondylartritídach asociovaných so psoriázou a idiopatickými črevnými zápalmi je táto asociácia ešte nižšia – pozri Tabuľku č. 1. Keďže pozitivita HLA-B27 má vysokú prediktívnu hodnotu aj pre periférne spondylartritídy (riziko je 13,7-krát vyššie), stala sa súčasťou nových ASAS klasifikačných kritérií axiálnych aj periférnych spondylartritíd. Pozitivita HLA-B27 podporuje diagnózu spondylartritídy, ale sama o sebe nie je diagnostická. Všetky typy spondylartritíd sa vyskytujú aj u HLA-B27 negatívnych osôb.

RTG postihnutých periférnych kĺbov je obvykle normálne, výnimkou sú pokročilé formy psoriatickej artritídy, ktoré vykazujú kombináciu osteodeštruktívnych a osteoproliferatívnych zmien. Sakroileitída zistená na RTG snímke či MRI môže byť prítomná u pacientov s periférnymi spondyloartritídami, no napriek tomu sa pacienti na zápalovú bolesť chrbta nesťažujú. V oblasti entezitíd sa môžu pozorovať erózie a kalcifikácie entéz. Ultrazvuk s použitím power Dopplera môže zobraziť v mieste entezitídy zvýšené prekrvenie.

Tabuľka č. 2: Diferenciálna diagnostika daktylitíd

Aj keď sú daktylitídy charakteristickým klinickým prejavom spondyloartritíd, nie sú pre spondyloartritídy úplne špecifické. Daktylitída sa môže vyskytovať pri tofóznej dne a ďalších nereumatologických ochoreniach – pozri Tabuľku 2.

Obrázok č. 2: Dnavá artritída a dnavý tofus v oblasti interfalangeálneho kĺbu palca pravej dolnej končatiny (šípka označuje dnavý tofus)
Obrázok č. 3: RTG snímka pacientky so sarkoidózou s nálezom mnohopočetných cýst karpálnych kostí a hlavičiek metakarpov

Tofózna dna

Pri chronickej tofóznej dne môže byť prítomnosť dnavých tofov (usadenín urátu) v okolí drobných kĺbov rúk a nôh a chronických zápalových zmien kĺbu a okolitých mäkkých tkanív príčinou opuchu prsta imitujúceho daktylitídu pri spondyloartritídach. Dnavý tofus je obvykle viditeľný alebo palpovateľný (Obrázok č. 2).

Sarkoidóza

Sarkoidóza je multisystémové granulomatózne ochorenie pos­tihujúce mediastinálne uzliny, niekedy aj s pľúcnymi infiltrátmi, z mimopľúcnych lokalizácií postihuje kožu, oči, pečeň, slezinu, nervový systém, srdce, kĺby a kosti. Postihnuté orgány sú infiltrované patologicky aktivovanými Th1 lymfocytmi a makrofágmi. Aktivované makrofágy v granulómoch sú zodpovedné za sekundárne metabolické prejavy, ako sú hyperkalciémia a hyperkalciúria. Približne u 5 % pacientov je prítomné kostné postihnutie. Obvykle je prejavom chronického a ťažšieho priebehu ochorenia. Typický je nález kostných cýst, a to najmä v hlavičkách proximálnych a stredných falangov prstov. Menej častý je výskyt cystických lézií v metakarpoch či v karpálnych kostičkách (pozri Obrázok č. 3). Tieto cysty sú u polovice chorých úplne asymptomatické. Daktylitída môže byť prejavom sarkoidózy, a to na prste s falangami postihnutými prítomnosťou kostných cýst, ale aj bez tohto typu kostného postihnutia. Röntgenové vyšetrenie pacienta s daktylitídou môže na základe nálezu kostných cýst viesť k zisteniu dosiaľ nediagnostikovanej sarkoidózy.

Tuberkulóza

Kostná forma tuberkulózy vytvára zvyčajne jedno izolované ložisko charakteru osteomyelitídy sprevádzané bolesťou, opuchom. Najčastejšie je postihnutie stavcov, a to v dolnej hrudnej a hornej bedrovej chrbtici. Tuberkulózna osteomyelitída však môže postihnúť akúkoľvek kosť. Boli publikované úplne raritné prípady osteomyelitídy rebier, lebky, panvy, dlhých kostí a aj falangov s obrazom daktylitídy. Tuberkulózne artritídy najčastejšie postihujú bedro alebo koleno.

Kosáčikovitá anémia

Kosáčikovitá anémia je najčastejšou hemoglobinopatiou. Tvorba patologického hemoglobínu S s nižšou rozpustnosťou vedie k deformácii tvaru erytrocytov do podoby kosáčika. Hlavnými klinickými prejavmi tohto dedičného ochorenia je hemolytická anémia a vazookluzívne príhody drobných ciev. Dôsledkom je bolestivá infarzácia kostí, kožné ulcerácie, infarkty sleziny a pľúc. Daktylitída je pri tomto ochorení vazookluzívnou príhodou postihujúcou kosti rúk a nôh, typicky u detí s kosáčikovitou anémiou vo veku okolo 4 rokov. Tieto príhody môžu byť veľmi bolestivé. Opuchy prstov rúk a nôh bývajú symetrické, prsty sú mierne začervenané a môžu byť sprevádzané zvýšenou telesnou teplotou.

Záver

Pacient s daktylitídou by mal byť odoslaný na reumatologické vyšetrenie. Dôležité je vyšetrenie laboratórnych parametrov zápalu (FW, CRP) a HLA-B27. Normálne parametre zápalu a negatívne HLA-B27 však nevylučujú, že by pacient nemohol trpieť spondylartritídou. Najčastejšie sa daktylitída objavuje u pacientov s lupienkou, môže sprevádzať aj črevné zápaly, reaktívnu artritídu po prekonanej infekcii a ankylozujúcu spondylitídu. Pacient s dnavým tofom a dnavou artritídou v oblasti drobných kĺbov prstov môže mať aj daktylitídu. Röntgenové vyšetrenie môže odhaliť neobvyklé príčiny daktylitíd, ako sú kostné cysty pri sarkoidóze (títo pacienti majú často hyperkalciémiu) či kostná forma tuberkulózy.


Literatúra

  1. Rudwaleit, M., van der Heijde, D., Landewé, R., et al. The Assessment of SpondylaArthritis International Society classification criteria for peripheral spondylarthritis in general. Ann Rheum Dis 2011; 70: 25 – 31.
  2. Pavelka, K., Dejmková, H., Štolfa, J. Spondyloartritidy. In: Pavelka, K., Vencovský J., Horák, P., Šenolt, L., Mann, H., Štepán, J. Revmatologie, Praha: Maxdorf; 2012. s. 287 – 340.
  3. Mease, P., Sieper , J., Van den Bosch, F., et al. Randomized controlled trial of adalimumab in patients with nonpsoriatic peripheral spondylarthritis. Arthritis Rheumal 2015; 67: 914 – 923.
  4. Calin, A., Elswood, J. The relationship between pelvic, spinal and hip involvement in ankylosing spondylitis – one disease proces o several ? Br J Rheumatol 1988; 27: 393 – 395.
  5. Ritz, N., Connell, T.G., Tebruegge, M., Johnstone, B.R., Curtis, N. Tuberculous dactylitis – an easily missed diagnosis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2011; 30: 1303 – 1310.
Hodnotenie článku

inVitro 3/2016

Reumatológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 3/2016 Reumatológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro