Depresia – ochorenie, ktoré vieme liečiť

Depresívna porucha patrí medzi najčastejšie sa vyskytujúce duševné poruchy. Ide o vážne ochorenie s vysokým rizikom ohrozenia života kvôli možným samovražedným pokusom. A patrí aj medzi ochorenia, ktoré sa najviac podieľajú na invalidizácii nášho obyvateľstva.

Úvod

Každý z nás pozná a už zažil prechodné pocity smútku, stavy frustrácie, plačlivosti, psychickej nepohody, ktoré boli primeranou reakciou na životnú záťažovú udalosť, reakciou na stres, na stratu blízkeho človeka, a pod. Išlo o fyziologické stavy našej psychiky, od ktorých však musíme odlíšiť stavy chorobné, pri ktorých ide buď o dlhodobú alebo často sa opakujúcu patologickú zmenu nálady, teda depresívnu poruchu.

Celoživotná prevalencia depresívnej poruchy sa uvádza v rozmedzí 5 – 20 %. Ročná incidencia depresívnej poruchy u mužov je 1 % a u žien 2 – 3 %. U žien je výskyt depresívnej poruchy dvakrát častejší než u mužov. Oveľa častejšie sa s depresiou stretávame u ľudí so somatickými ochoreniami. U pacientov s malígnym nádorovým ochorením je výskyt depresie až 22 – 33 %, u pacientov po náhlej cievnej mozgovej príhode 33 % a u pacientov po infarkte myokardu až 45 %.

Etiológia

Na vzniku depresívnej poruchy sa podieľajú viaceré príčiny. Medzi sociálne faktory, ktoré môžu súvisieť so vznikom depresie, patria: zneužívanie v detstve, strata matky pred 11. rokom života, nepriaznivé životné udalosti, rozvod, ovdovenie, strata zamestnania, zneužívanie návykových látok, sociálna izolácia, rizikovým obdobím u žien je popôrodné obdobie a menopauza. U depresívnych pacientov boli preukázané neurochemické zmeny v CNS v zmysle nedostatku neurotransmiterov (noradrenalínu, dopamínu a sérotonínu) a nedostatočne fungujúceho glutamátergného neu­rotransmiterového systému. Opísané sú aj neuroanatomické zmeny, a to najmä hypoperfúzia vo frontálnom kortexe, v limbickom systéme, talame a striáte. Známe sú aj genetické markery predispozície pre depresiu, ako napríklad expresia génov sérotonínového prenášača alebo sérotonínových a glutamátových receptorov, zdá sa však, že genetická dispozícia skôr zodpovedá za schopnosť jedinca vyrovnávať sa so stresogénnymi faktormi, ako by mala priamo spôsobiť vznik depresívnej poruchy. V poslednej dobe sa dáva do súvislosti chronický priebeh afektívnych porúch s degeneratívnymi zmenami mozgu, ktoré postihujú neuróny aj gliové bunky. Je preukázané, že v priebehu depresie je aktivovaná stresová os hypotalamo-hypofýzo-adrenalínová, je tangovaný imunitný systém a je zvýšená hladina prozápalových cytokínov (napr. interleukín 1).

Depresia je choroba, ktorá súvisí s funkciou celého ľudského organizmu, o čom svedčí aj jej prepojenie a výskyt pri mnohých telesných ochoreniach. Správne liečená depresívna porucha môže zlepšiť aj prognózu samotného somatického ochorenia. Depresia vo vzťahu k telesnému ochoreniu sa môže vyskytnúť ako komorbidná porucha, alebo ako symptomatická depresia, teda depresia je jedným z príznakov telesného ochorenia (napr. pri hypotyreóze), môže však dôjsť k depresii ako k iatrogénnej komplikácii pri liečbe telesného ochorenia (napríklad pri liečbe interferónom, kortikosteroidmi, metyldopou) a napokon môže depresia vzniknúť ako adaptačná porucha v rámci reakcie na stres, bolesť či sociálne následky telesného ochorenia.

Tabuľka č. 1: Somatické ochorenia, pri ktorých je zvýšené riziko výskytu komorbidnej depresie alebo symptomatickej depresie.

Klinický obraz

Depresívny pacient nie je schopný primeraného očného kontaktu, často vzdychá alebo plače, môže mať zanedbaný vzhľad. Podľa intenzity prejavov sa rozlišuje ľahká, stredne ťažká a ťažká depresívna epizóda, pričom ťažká depresívna epizóda môže byť spojená aj s narušeným kontaktom s realitou. Jednotlivé depresívne poruchy však majú aj spoločné klinické prejavy.

Spoločnými príznakmi sú:

  • zmena nálady a afektívnej reaktivity: smútok, znížená motivácia, strata záujmov a schopnosti prežívať radosť, pocity prázdnoty, beznádeje, prežívanie úzkosti, napätia, podráždenosti, kolísanie nálady počas dňa, pričom najmä v ranných hodinách je prežívanie depresie a úzkosti najsilnejšie,
  • poruchy myslenia a intelektovej výkonnosti: znížené sebavedomie, pocity viny, neodôvodnené výčitky, samovražedné úvahy, porucha koncentrácie pozornosti, nerozhodnosť, poruchy pamäťových funkcií,
  • poruchy psychomotoriky: spomalenie pohybu, stupor, chudobná mimika, inokedy nepokoj až agitovanosť,
  • somatické príznaky: insomnia s včasným ranným prebúdzaním alebo vzácne hypersomnia, anorexia alebo vzácne zvýšená chuť do jedla, znížený záujem o sexuálne aktivity, bolesti, tráviace ťažkosti, kardiovaskulárne a početné vegetatívne ťažkosti.

Depresívny pacient cíti smútok a rozladenosť, čo sa prejavuje v jeho mimike, pantomimike aj psychomotorike. Samotné prežívanie smútku môže byť rôznorodé, môže ísť o tzv. pasívnu depresiu so zaujatosťou alebo dráždivé depresívne rozlady s pochybnosťami. Depresia, pri ktorej je v popredí únava a zakrýva tak depresívny obraz, sa nazýva larvovaná depresia. Inokedy sa stretávame s bezvýchodiskovými postojmi s autoakuzáciami, automutiláciami a suicidálnymi tendenciami, ktoré sa môžu skončiť aj pokusom o samovraždu. Pacienti nie sú schopní prežívať radosť, a dokonca strácajú schopnosť prežívať aj smútok. Niektorí pacienti pociťujú telesné príznaky najčastejšie v oblasti hrudníka a krku, popisujú tlaky a tieseň, čo označujeme ako vitálnu depresiu. Významným príznakom je úzkosť. Uvádza sa, že neexistuje depresívny pacient, ktorý by aspoň v malej miere neprežíval úzkosť. Pri primárnej depresii môže mať úzkosť psychologický pôvod, čo znamená, že sa pacient zaoberá úvahami typu: čo so mnou bude, ako budem ďalej schopný takto žiť, a pod. Úzkosť však nemusí byť len takto motivovaná, pacient ani nevie z čoho pramení, pritom je úzkosť spojená s pocitmi telesnej nepohody, čo niektorí psychiatri označujú ako vitálnu úzkosť. Depresia a úzkosť sprevádza buď psychomotorický útlm, alebo naopak nepokoj. Tu nachádzame určitú paralelu s vekom pacienta. S tzv. nepokojnými nohami a ramenami sa stretávame skôr u pacientov v staršom veku.

Formy depresie z pohľadu prežívania pacienta:

  • Depresívne reakcie: pacient má pocit zlyhania pri riešení určitých životných situácií, nezvláda povinnosti, úlohy, obviňuje sa (autokauzácie), že už nedokáže fungovať ako predtým.
  • Neurotické depresie: depresia sa prejavuje cez neurotické príznaky.
  • Depresívna epizóda: pacient nie je schopný nájsť príčinu svojho smútku, nie je prítomné ani telesné ochorenie, ktoré by súviselo s psychickými ťažkosťami, prítomný je psychomotorický útlm, adynamia, exhauscia. V tomto prípade si všímame dynamiku depresie, či sa depresívna epizóda už vyskytla niekedy v minulosti, vtedy ide o rekurentnú depresiu alebo je depresia prítomná v rámci bipolárnej afektívnej poruchy.
  • Dystýmia: pacienti skoro po celý svoj život sú ľahko zraniteľní, majú sklony k plačlivosti, sú zádumčiví a uzavretejší.

Diagnostika

Na tomto mieste uvádzame diagnostické kritéria podľa MKCH-10 pre Depresívnu epizódu, Rekurentnú depresívnu poruchu a Dystýmiu.

Depresívna epizóda (F 32)

Medzi prvé príznaky patria poruchy spánku, nervozita, nesústredenosť, redukcia záujmov, inokedy aj bolesti hlavy, nechutenstvo, úbytok na hmotnosti. Pri psychotických formách depresie sa opisuje prítomnosť Cotardovho syndrómu – bludy hypochondrické, negačné a bludy eternity.

Diagnostické kritéria podľa MKCH-10
A. Epizóda musí trvať najmenej 2 týždne.
B. U pacienta sa nikdy nevyskytla hypomanická alebo manická epizóda.
C. Porucha nie je spôsobená užívaním psychoaktívnych látok (alkohol a iné drogy), ani nie je spôsobená inou organickou psychickou poruchou.

Podľa ďalších príznakov rozoznávame štyri základné typy depresívnej epizódy: ľahkú, stredne ťažkú, ťažkú a ťažkú s psychotickými príznakmi.

D. Depresívna nálada je prítomná po väčšinu dní a takmer každý deň.

  • strata záujmov alebo potešenia pri aktivitách, ktoré bývajú príjemné
  • pokles energie alebo zvýšená unaviteľnosť

E. Strata sebadôvery.

  • bezdôvodné výčitky alebo pocit neodôvodnenej viny
  • opakované myšlienky na smrť alebo samovraždu
  • znížená schopnosť myslieť, sústrediť sa, nerozhodnosť, váhavosť
  • znížené psychomotorické tempo (niekedy aj agitovanosť)
  • poruchy spánku
  • znížená chuť do jedla (znížená hmotnosť)

F. U nepsychotických foriem nesmú byť prítomné bludy, halucinácie, stupor.
G. U psychotických foriem sa naopak bludy, halucinácie a stupor vyskytujú (alebo aspoň jeden z nich).

Pri ľahkej forme zo skupiny D sú prítomné 2 príznaky a zo skupiny E jeden alebo viac príznakov.
Pri stredne ťažkej forme musia byť prítomné najmenej dva príznaky zo skupiny D a zo skupiny E toľko príznakov, aby ich celkový počet (E + D) bol aspoň šesť.
Pri ťažkej nepsychotickej forme sú prítomné všetky tri príznaky D a zo skupiny E toľko, aby ich celkový počet bol aspoň osem.
Pri psychotickej forme musí byť prítomný taký počet symptómov ako pri ťažkej nepsychotickej forme a navyše sú prítomné aj príznaky zo skupiny G.

Rekurentná depresívna porucha (F 33)

Diagnostické kritéria podľa MKCH-10
A. V minulosti sa vyskytla aspoň jedna depresívna epizóda.
B. Predošlá depresívna epizóda predchádzala súčasnej epizóde najmenej o 2 mesiace.
C. Nikdy v minulosti sa nevyskytla hypomanická ani manická epizóda.
D. Epizóda nie je spôsobená užívaním psychoaktívnych látok ani organickou psychickou poruchou.

Rozoznávame rovnako ako u depresívnej epizódy formu ľahkú (F 33.0), stredne ťažkú (F33.1), ťažkú bez psychotických príznakov (F33.2), ťažkú epizódu s psychotickými príznakmi (F33.3) a formu v remisii (F33.4).

Dystýmia (F 34.1)

Patrí medzi trvalé poruchy nálady, rovnako ako cyklotýmia. Porucha sa začína v mladšom až strednom veku, má plazivý začiatok, často prechádza aj do ťažších foriem depresie, potom diagnostikujeme rekurentnú depresívnu poruchu.

Diagnostické kritéria podľa MKCH-10
A. Porucha musí trvať najmenej dva roky.
B. Počas tohto obdobia sa opakovane vracajú stavy depresívnej nálady a obdobia medzi nimi sú veľmi krátke.
C. Stavy depresívnej nálady nespĺňajú diagnostické kritéria pre rekurentnú depresívnu poruchu.
D. V priebehu depresie by sa mali vyskytovať aspoň tri z nasledujúcich príznakov:

  • pokles energie alebo aktivity.
  • strata sebadôvery
  • poruchy koncentrácie
  • sklony k plačlivosti
  • strata záujmu o sexuálne a iné príjemné aktivity
  • pocity beznádeje
  • pocit neschopnosti vyrovnať sa s každodennými problémami
  • sociálne stiahnutie
  • menšia komunikatívnosť

Diferenciálna diagnostika

  • Adaptačná reakcia: depresívna porucha oproti adaptačnej poruche má neprimeranú intenzitu a dlhšie trvanie.
  • Úzkostná porucha
  • Počínajúca demencia: depresívne príznaky (sťažené sústredenie, sekundárne problémy s pamäťou, nerozhodnosť...) môžu pripomínať demenciu, čo označujeme ako pseudodemenciu. Depresívni pacienti sa na zabúdanie sťažujú, kým pacienti s demenciou sa snažia problémy s pamäťou zakrývať.
  • Farmakogénna depresia
  • Depresia navodená alkoholom: abúzus alkoholu patrí ku komplikáciám depresívnej poruchy najmä u mužov, dôležitý je ukazovateľ časovej súvislosti, depresia môže byť aj sekundárna, navodená abúzom alkoholu, pre primárnu depresiu svedčí časová následnosť abúzu alkoholu až v priebehu afektívnej poruchy, keď depresívna symptomatológia pretrváva aj v čase dlhšej abstinencie, počas odvykacej kúry pretrváva sekundárna depresia maximálne po dobu jedného mesiaca.
  • Depresia vyvolaná inými psychoaktívnymi látkami
  • Zármutok zo straty blízkej osoby: pri prežívaní zármutku býva v popredí pocit straty a prázdnoty (kým pri depresívnej poruche je viac v popredí depresívna nálada s neschopnosť prežívať radosť), dysfória pri zármutku pomerne rýchlo odoznieva, prichádza vo vlnách, ktoré súvisia s myšlienkami a spomienkami na blízku osobu, pri zármutku nebývajú prítomné sebakritické pesimistické ruminácie, sebahodnotenie býva reálne zachované
  • Depresia organického pôvodu
  • Depresia pri schizofrénii – v rámci diferenciálnej diagnózy nám pomôže podrobná rodinná aj osobná anamnéza, priebeh ochorenia a odpoveď na medikamentóznu liečbu.
  • Depresívna forma schizoafektívnej poruchy
  • Depresia v rámci poruchy osobnosti

Záver

Depresívne symptómy je možné zo psychoterapeutického hľadiska posudzovať ako jeden zo spôsobov riešenia životných problémov. Tak, ako iné symptómy, nastupujú vtedy, keď u človeka zlyhávajú zdravšie, racionálne a teda nepatologické spôsoby riešení, prípadne ich človek sám nedokáže nájsť a uplatniť. Prítomné bývajú najmä u jedincov predisponovaných reagovať depresívne. Depresívne symptómy sa málokedy týkajú iba jednotlivca a jeho povahovej výbavy. Obyčajne mávajú širšie pozadie a to rodinné, partnerské, pracovné a niekedy aj celospoločenské. Pri liečbe depresie máva často rozhodujúci vplyv práve rodinné zázemie. Postoj rodiny má veľakrát rozhodujúci vplyv pri vzniku, ale hlavne udržaní sa psychických symptómov.

Rodinní príslušníci k takto chorému členovi rodiny môžu zaujať rôzne postoje. Nepriaznivý vplyv môže mať prehnané stotožnenie sa s ochorením, ľutovanie jeho nositeľa, pomáhanie mu v situáciách, ktoré by postihnutý zvládol aj sám, prípadne snaha o odbremenenie ho od akýchkoľvek povinností. Takto pôsobiaca rodina vysiela depresívnemu členovi transparentný odkaz typu: „Ty len pekne lež a my všetko zariadime.“ V ňom je však zároveň umiestnené aj skryté posolstvo, ktoré mu hovorí: „Si úplne neschopný a všetko treba urobiť za teba.“ Takýto postoj potom môže viesť ku zlému efektu aj dobre naordinovanej terapie s rizikom chronifikácie. V praxi sa ale často stretávame aj so situáciou, keď rodina svojmu depresívnemu členovi neverí, že prežíva nejaké ťažkosti. Podozrieva ho z lenivosti či neschopnosti a inštruuje ho, že sa všetko vyrieši, keď si problémy nebude príliš pripúšťať k srdcu. Problémom depresívneho človeka je však o. i. práve to, že hlboko prežíva aj problémy, ktoré sa zdravým ľuďom javia ako malicherné. Depresiu nie je vhodné podceňovať, ani považovať ju za lenivosť, či nedostatok snaženia sa. K odstráneniu depresívnych symptómov je dôležitá správne naordinovaná farmakoterapia, ale tiež psychoterapeutická edukácia rodinných príslušníkov aj psychoterapeutická intervencia samotného pacienta. Jej cieľom má byť hľadanie vlastných, nepatologických zdrojov riešení problémov, ktorými treba nahradiť chorobné, v tomto prípade depresívne riešenia.


Literatúra

  1. Dušek, K., Večeřová-Procházková, A.: Diagnostika a terapie duševních poruch. Grada, Praha 2010, 232 – 242.
  2. Hosák, L., Hrdlička, M., Libiger, J. a kol.: Psychiatrie a pedopsychiatrie, Karolinum, Praha 2015, 212-240.
  3. Praško, J. a kol.: Obecná psychiatrie, Olomouc 2011, 85-108.
  4. Raboch, J., Pavlovský, P. a kol. : Psychiatrie. Karolinum, Praha 2012, 260-273.
Hodnotenie článku

inVitro 2/2019

Adynamia, slabosť a únava

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 2/2019 Adynamia, slabosť a únava. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro