Dermatologická symptomatológia COVID-19 a imunomodulačná a biologická liečba v dermatológii

Autor sa zaoberá problematikou infekcie COVID-19 v súvislosti s epidemiológiou, klinickým obrazom, prvými prejavmi COVID-19 na koži, ale aj vplyvu COVID-19 na dermatologické ochorenia, predovšetkým na psoriázu. Na základe získaných skúseností uverejnených vo svetovom písomníctve popisuje aj odporúčania, ako postupovať v prípade imunomodulačnej liečby závažných ochorení v podmienkach pandémie COVID-19, ale tiež v podmienkach imunomodulačnej liečby a pozitivity COVID-19.

Úvod

Ochorenie COVID-19 je vyvolané vírusom, ktorý patrí do skupiny RNA vírusov z rodiny coronaviridae – severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (skratka SARS-CoV-2). Názov je odvodený od korunovitého tvaru v obraze elektrónového mikroskopu. Je typickou infekciou vtákov a cicavcov. Delí sa na rody alfa, beta, gama, delta, pričom koronavírusy sú známe prenosom zo zvierat na človeka. Ochorenia v rokoch 2002 – 2003 vyvolali koronavírusy známe ako SARS-CoV a v roku 2012 MERS-CoV (1). Vírus sa prenáša z človeka na človeka kvapôčkovou nákazou či aj aerosólom, pričom 48 – 72 hodín adheruje na plastových a kovových povrchoch (2). Keďže bol vírus izolovaný aj zo stolice, je možný aj fekálno-orálny prenos (3) a tiež môže perzistovať aj na vlasoch. Pacienti bez klinickej symptomatológie môžu COVID-19 v období inkubačnej doby prenášať tiež (4).

Charakteristika ochorenia

Priemerná inkubačná doba u COVID-19 je 4 – 5 dní, s vrcholom medzi 7. – 10. dňom, ale môže trvať až 1 mesiac (5). Väčšina pacientov má v ťažkých prípadoch symptomatológiu respiračného traktu (pneumónia, pneumonitída, zlyhanie respiračného systému) (5). Kardiovaskulárne ochorenia, chronické ochorenia pľúc, diabetes ako aj ďalšie chronické komorbidity zhoršujú prognózu ochorenia. Rizikovými faktormi sú nikotinizmus a obezita (5). Najčastejšou symptomatológiou ochorenia je vždy teplota, kašeľ (často suchý), produkcia spúta, nádcha, bolesti svalov, slabosť a hnačka. Najrizikovejšou skupinou obyvateľstva sú osoby staršie ako 80 rokov. Deti (najčastejšie vo veku nad 5 rokov) nepredstavujú riziko vzniku ťažkých foriem infekcie, môžu byť však signifikantným vektorom prenosu COVID-19 (4).

Zmeny na koži v súvislosti s COVID-19

Tieto zmeny je možné rozdeliť na 2 skupiny:

  1. zmeny kože vyvolané v priamej súvislosti s nosením ochranných prostriedkov;
  2. zmeny navodené infekciou COVID-19.
  1. Zmeny ako suchosť kože, deskvamácia, bolesť, zápal, macerácia, tvorba fisúr, erózií až ulcerácií, iritačná dermatitída rúk a ďalšie najčastejšie zmeny lokalizované na lícach, koreni nosa, na rukách, ušniciach a na čele najčastejšie vznikali po 6 hodinách súvislého nosenia ochranných prostriedkov (respirátory, ochranné rukavice, saponátové, alkoholové dezinfekcie a pod.) s cieľom prevencie kontaminácie kože vírusom (6, 7).
     
  2. Druhú skupinu predstavovali pacienti suspektní z infekcie COVID-19, ktorí mali klinickú symptomatológiu (teplota, malátnosť, suchý kašeľ, anorexia, dyspnoe, rinorea, ageusia, anosmia), pozitívne vírusové parametre (teplota, saturácia kyslíkom vyšetrená pulznou oximetriou, RTG aj CT hrudníka a pľúc, lymfopénia a elevované LDH). Tampóny z nazofaryngu a orofaryngu potvrdili diagnózu na základe pozitívnej izolácie vírusu. Kožná symptomatológia, ktorá začala nástupom na hospitalizáciu alebo po nej, bola erytematózny raš (Obrázok č. 1), rozsiahla urtika a vezikuly imitujúce varicellu. Prejavy minimálne svrbeli, hojili sa v priebehu niekoľkých dní a nekorelovali so závažnosťou vírusovej infekcie (8). Joob a Wiwanitkit udávajú, že lekár prvého kontaktu v Thajsku medzi 48 prípadmi popísal pacienta s rašom, petechiami kože a s trombocytopéniou, prejavmi veľmi podobnými exantému vyskytujúcemu sa u pacientov s dengue horúčkou (9). Exantém však nebol fotodokumentovaný a ani bioptizovaný. Autori predpokladajú, že pacient bol v prvom okamihu nesprávne diagnostikovaný ako dengue horúčka. Neskôr sa u pacienta rozvinuli respiračné problémy a nakoniec bol u neho potvrdený metodikou RT-PCR COVID-19.

Podobný prípad po 3 dňoch hospitalizácie (11. deň po začiatku COVID symptomatológie) popísali Jimenez-Cauhe a spol. u pacienta z Madridu s COVID-19 s obojstrannou pneumóniou, u ktorého sa vytvorili podobné prejavy v podobe erythemato-purpurických, milimetrových, splývajúcich makúl, mierne svrbiacich, lokalizovaných v periaxilárnej oblasti, čo dokumentovali aj fotograficky (10). Nebolo však isté, či mal uvedený raš etiologickú súvislosť s infekciou COVID-19, alebo či išlo o exantém vyvolaný liekovou reakciou, keďže pacient bol liečený hydroxychlorochínom a lopinavir/ritonavirom. Obidva uvedené prípady však upozorňujú na možnosť vzniku ďalších prejavov na koži, ktoré môžu, alebo nemusia mať súvislosť s infekciou COVID-19.

Problematiku liečby imunomodulačnou a biologickou liečbou treba hodnotiť z viacerých aspektov

  1. Riziko vzniku infekcie u imunomodulačnej a biologickej liečby: široká paleta imunomodulátorov a biologík sa využíva v liečbe autoimunitných a imunologicky mediovaných ochorení. Väčšina imunomodulancií sa spája so zvýšeným rizikom vzniku infekcií, čo závisí od druhu, dávky a zdravotného stavu pacienta v čase zahájenia imunomodulačnej liečby, a to aj napriek tomu, že molekuly ako retinoidy (acitretín, isotretinoín, alitretinoín), dapsón a inhibítor fosfodiesterázy (PDE)-4 nie sú imunosupresíva (11). Biologiká, ako monoklonálne protilátky a malé molekuly, ako sú inhibítory Janusových (JAK) kináz a PDE4 sú modernou liečbou viacerých ochorení kože a v klinických skúškach majú veľmi malú tendenciu vzniku vážnych infekcií respiračného traktu a nazofaryngitíd, vážnejších než je chrípka. Na druhej strane, pacienti s ťažkými geneticky determinovanými ochoreniami kože (psoriáza) majú v niektorých prípadoch zvýšené riziko vzniku pneumónie (12).
  2. Riziko hodnotenia pacientov na imunomodulačnej liečbe. V súčasnej dobe je problematické rozhodnúť sa, ktorí dermatologickí pacienti na imunomodulačnej liečbe majú väčšie riziko vzniku COVID-19 infekcie alebo vzniku ťažšieho ochorenia. Pacienti s väčším rizikom vzniku ťažkej formy COVID-19 sú starší ako 60-roční, majú nekontrolované mnohopočetné chronické komorbidity (kardiovaskulárne alebo chronické ochorenia pľúc, obličiek, diabetes, hypertenziu a niektoré malignity), ďalej vysoké dávky viacerých imunomodulancií, anamnesticky prekonané ťažké rekurentné infekcie respiračného traktu. Pre väčšinu nízko rizikových pacientov imunomodulačná liečba môže pokračovať. Redukcia alebo zastavenie či ukončenie liečby, alebo redukcia dávky lieku, je potrebná v prípadoch, keď pacient je z pohľadu imunomodulačnej liečby vysoko rizikový. Redukcia dávky alebo skončenie imunomodulačnej a biologickej liečby nie je potrebné u väčšiny detí (11).
  3. Pacienti na imunomodulačnej liečbe s podozrením alebo potvrdením infekcie COVID-19. U takýchto pacientov liečených biologickou liečbou treba nasledujúcu dávku biologika zadržať a odročiť na 31 dní od vzniku infekcie v závislosti od dĺžky liečby a straty vírusu. Opätovné začatie biologickej liečby na základe ústupu ochorenia a potvrdenia negatívneho PCR testu nie je ukazovateľom straty vírusu. Imunomodulačná liečba by mala byť pozastavená na ďalších 31 dní od úplného ústupu ochorenia alebo potvrdenia negatívneho PCR testu poukazujúceho na stratu vírusu. Klinickí pracovníci by sa mali zamerať aj na minimálne podozrenie možného vzniku ťažkých infekcií, ak prerušenie imunomodulačnej liečby pre závažnosť základného ochorenia nie je možné alebo limituje znovunadobudnutie liečebného efektu pri prerušení liečby (11).
  4. Iniciovanie imunomodulačnej liečby počas pandémie COVID-19. Ak je vhodná situácia a pandémia je pod kontrolou, je možné zvážiť liečbu novým imunomodulátorom. O iniciácii imunomodulačnej liečby u pacientov, ktorí majú ťažké kožné ochorenie, treba pacientov informovať, zrozumiteľne im vysvetliť potrebu tejto liečby so všetkými jej benefitmi a rizikami. Treba dať mimoriadny pozor, ak imunomodulačnú liečbu zahajujeme molekulami, ktoré sa môžu podieľať na vzniku ťažkých infekcií – špeciálne inhibítormi anti-TNF-alfa, rituximabom aj niektorými nebiologickými imunomodulátormi. Malo by sa uvažovať aj o redukcii dávok (11) (Tabuľka č. 1).
  5. Sledovanie dermatologických pacientov liečených imunomodulačnou liečbou: minimalizovať riziko potreby využitia zdravotníckych zdrojov počas pandémie COVID-19, uvažovať o zavedení nasledujúcich vizít cestou telemedicíny, uvažovať o redukcii frekvencie rutinných monitorovacích vyšetrení, opakovane radiť ako zlepšiť komorbidity, osobitne upozorniť na fajčenie a obezitu (13, 14).

Tabuľka č. 1 – Možné účinky imunomodulancií so zreteľom na vírusové infekcie respiračného traktu (11).

Záver

Keďže v súčasnosti sú iba sporé skúsenosti s vplyvom COVID-19 na psoriázu, resp. hidradenitis suppurativa, ako aj na biologickú liečbu psoriázy a hidradenitis suppurativa v podmienkach pozitivity COVID-19, treba vytvoriť celosvetové registre v tejto problematike. Iba takto je možné získať potrebné poznatky. Už aj preto, že pandémia COVID-19 môže byť dlhodobá.


Literatúra

  1. Zhu N., Zhang D., Wang W et. al. A novel Coronavirus from patients with pneumonia in China 2019. N Engl J Med 2020;382:727-733.
  2. Doremalen N, Buschmaker T, Morris DH, et al. Aerosol and surface stability of SARS-CoV-2 as compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med Mar 17. Doi: 10.1056/NEJMc2004973.
  3. Young BE, Ong SW, Kalimuddin S, et. al. Epidemiologic features and clinical course of patients infected with SARS-Cov-2 in Singapore. JAMA. 2020 Mar 3. Doi: 10.1001/jama.2020.3204.
  4. Rothe C, Schunk M, Sothmann P, et al. Transmission of 2019-nCoV infection from an asymtptomatic contact in Germany. N Eng J Med 2020;382:970-971.
  5. Guan W, Ni Z, Hu Y, et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020 Feb 28. doi: 10.1056/NEJMoa20202032. (Epub ahead of print).
  6. Lan J, Song Z, Miao Z, et. al.Skin damage among health care workers managing coronavirus disease-2019. J Am Acad Dermatol 2020; 82(5):1215-1216.
  7. Lin P, Tao J, Lei TCH. Adverse skin reactions among health care workers during the coronavirus disease 2019 outbreak: a survey in Wuhan an its surrounding regions.doi: 10.1111/bjd.19089.
  8. Recalcati S. Cuteanous manifestations in COVID-19: a first perspective. doi: 10.1111/JDV,16387.
  9. Joob B., Wiwanitkit V. COVID-19 can present with a rash and be mistaken for denque. J Am Acad Dermatol 2020; May:e177. https//doi.org/j.jaad.2020.03.036
  10. Jimenez-Cauhe J, Ortega-Quijano D, Prieto-Barrios M, Moreno-Arrones OM, Fernandez-Nieto D. Reply to „COVID-19 can present with a rash and mistaken for Denque“: Petechial rash in a patient with COVID-19 infection. J Amer Acad Dermatol 2020;oi: https//doi.org/10.1016/j.jaad.2020.04.016
  11. Wang Ch, Rademaker M, Baker Ch, Foley P. COVID-19 and the use of immunomodulatory and biologic agents for severe cutaneous disease: An Australia/New Zealand consensus statement. doi: 10.1111/ajd.13313.
  12. Rademaker M, Agnew K, Anagnostou, et al. Psoriasis and infection. A clinical practice narrative. Australas J Dermatol 2019;60:91-98.
  13. Taylor M, Abbott L, Miller R, et al. Practice guidelines for teledermatology in Australia. Australas J Dermatol 2020 in press.
  14. Rademaker M, Agnew K, Andrews M, et al. Managing atopic dermatitis with systemic therapies in adults and adolsecents: An Australian/New Zealand narrative. Australas J Dermatol 2020;61:9-22.
  15. Ibrahim A, Ahmed M, Conway R, et al. Risk infection with methotrexate therapy in inflammatory diseases: A systemic review and meta-analysis. J Clin Med 2018;8(1) pii: E15.
  16. Berth-Jones J, Exton LS, Ladoyanni, et al. Brtish Association of Dermatologists guidelines for the safe and effective prescribing of oral ciclosporin in dermatology 2018. Br J Dermatol 2018;180:1312-1338.
  17. De Wilde A, Raj VS, Oudshoorn D, et al. MERS-coronavirus replication induces severe in vitro cytopathology and is strongly inhibited by cyclosporine A or interferon-alpha treatment. J Gen Virol 2013;94:1749-1760.
  18. Seksik P, Cosnes J, Sokol H, et al. Incidence of benign upper respiratory infections, HSV and HPV cutaneous infections in inflammatory nowel disease patients treated with azathioprine. Aliment Pharmacol Ther 2009;29:1106-1113.
  19. Ritter ML, Pirofski L. Mycophenolate Mofetil: effects on cellular immune subsets, infections, complications and anti-microbial activity. Transpl Infect Dis 2009;11:290-297.
  20. Colson P, Rolain J, Lagier C, et al. Chloroquine and hydroxychloroquine as available weapons to fight COVID-19. Int J Antimicrob Agents. 2020;Mar 4:105932. doi:10.1016/j.ijantimicag.2020.105932. (Epub ahead of print).

 

Hodnotenie článku

inVitro 2/2020

Koronavírus

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 2/2020 Koronavírus. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro