Diabetes mellitus 2. typu

Diabetes mellitus 2. typu patrí medzi civilizačné ochorenia, ktorých výskyt dosiahol v súčasnosti pandemický charakter. Z celej populácie na zemeguli trpí touto chorobou 246 miliónov ľudí, pričom ďalších 50 % z tohto počtu o chorobe nevie. Ochorenie má celosvetovo narastajúci trend a pozorujeme ho aj v našej krajine. Na Slovensku evidujeme takmer 300-tisíc diabetikov, pričom odhadom 70- až 100-tisíc ľudí už diabetes mellitus má, ale nevie o ňom. Ročne pribudne asi 6- až 8-tisíc nových pacientov. Ide o chronické ochorenie, ktoré sa manifestuje takmer výlučne v dospelom veku. V poslednom čase však výskyt narastá aj medzi deťmi a mladými ľuďmi.

Úvod

Diabetes mellitus 2. typu je chronický metabolický syndróm charakterizovaný zníženou citlivosťou na inzulín v pečeni, v kostrovom svalstve a v tukovom tkanive, takzvanou inzulínovou rezistenciou, a kvalitatívnou a kvantitatívnou poruchou sekrécie inzulínu v B-bunkách pankreasu. Hlavným laboratórnym znakom ochorenia je hyperglykémia. Porušené metabolické procesy, ktoré postihujú nielen cukry, ale aj tuky a bielkoviny, vedú k vývoju chronických mikrovaskulárnych a makrovaskulárnych komplikácií a diabetes mellitus sa tak stáva jedným z najčastejších, najzávažnejších a ekonomicky najnáročnejších chronických ochorení. V dôsledku akútnych a chronických komplikácií významne zvyšuje morbiditu, mortalitu a zhoršuje kvalitu života pacientov.

Etiológia

Diabetes mellitus nie je jedno ochorenie s jednoduchou príčinou a jednotnými prejavmi či jednotným spôsobom liečby. Ide o početnú, fenotypovo a najmä genotypovo veľmi heterogénnu skupinu ochorení s množstvom etiopatogenetických príčin. Výskytom najpočetnejšia skupina je diabetes mellitus 2. typu, ktorý tvorí viac než 80-percentný podiel výskytu diabetu. Príčinou hyperglykémie môže byť celý rad faktorov. V predklinickom štádiu u pacientov dominuje problematika inzulínovej rezistencie, ktorá sa prejavuje zníženým vychytávaním glukózy periférnymi tkanivami a zvýšenou produkciou glukózy v pečeni. Medzi ďalšie prejavy patria centrálna obezita, dyslipidémia, hyperurikémia, artériová hypertenzia, zvýšená prokoagulačná aktivita a endotelová dysfunkcia, ktoré predstavujú dôležité kardiovaskulárne rizikové faktory.

Inzulínová rezistencia je spočiatku dobre kompenzovaná zvýšenou sekréciou inzulínu a porucha metabolizmu glukózy sa neprejavuje, v neskoršom období sa kompenzačná schopnosť B-buniek pankreasu vyčerpáva a sekrécia inzulínu klesá, čo sa prejavuje vzostupom glykémie a ďalšími poruchami. Podmienené sú geneticky a umocnené faktormi prostredia, pričom dôležitú úlohu zohráva stres, nadmerný energetický príjem, nesprávne kvalitatívne a kvantitatívne zloženie potravy, nedostatočná fyzická aktivita a civilizačné zlozvyky. Poznanie etiopatogenetickej príčiny diabetu je veľmi dôležitým predpokladom na správny výber liečby, preventívne opatrenia a prognózu.

Klinický obraz

Medzi prejavy spájajúce sa s hyperglykémiou patria únava, malátnosť, časté močenie (polyúria), sucho v ústach, smäd, časté pitie (polydipsia), úbytok hmotnosti, rozmazané videnie, zlé hojenie rán, suchosť a svrbenie kože, impotencia (muži) či opakované infekcie (uroinfekcie, vaginálne infekcie, výtoky, infekcie vonkajšieho ucha a genitálu). Všetky tieto príznaky sú nešpecifické a môžu sa prejaviť aj pri iných ochoreniach. Pri diabetes mellitus 2. typu sú príznaky menej intenzívne, alebo sa nemusia vôbec prejaviť, vyvíjajú sa pomaly, pacient si na ne postupne zvyká a prvými prejavmi sú často až príznaky z rozvíjajúcich sa komplikácií.

Mierna hyperglykémia sa u pacientov s diabetes mellitus 2. typu zvyčajne vyskytuje už 4 – 7 rokov pred stanovením diagnózy a podľa štúdie The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) má veľa pacientov v čase diagnózy už rozvinuté aj diabetické komplikácie, najmä diabetickú neuropatiu a retinopatiu. Diabetes mellitus 2. typu sa takmer výlučne diagnostikuje v dospelom veku po 35. – 40. roku života. Nie je však vzácnosťou ani v detskom, adolescentnom a v mladšom dospelom veku. Výskyt centrálnej obezity, artériovej hypertenzie a dyslipidémie poukazujú na prítomnosť metabolického syndrómu, ktorý je charakteristický pre diabetes mellitus 2. typu.

Diagnostika

Hyperglykémia – je rozhodujúcim diagnostickým kritériom a súčasne najznámejším prejavom diabetes mellitus a prediabetických syndrómov ako sú porucha glukózovej tolerancie a porucha glykémie nalačno. Normálna glykémia nalačno (FPG) je menej ako 6,1 mmol/l (podľa Americkej diabetologickej asociácie menej ako 5,6 mmol/l). Normálna glykémia za 2 hodiny po orálnej záťaži glukózou (PGC) je menej ako 7,8 mmol/l. Orálny glukózotolerančný test (oGTT) predstavuje dôležitý diagnostický nástroj u pacientov s hodnotou glykémie nalačno 6,1 – 6,9 mmol/l a u asymptomatických rizikových pacientov (genetická predispozícia, výskyt iného ochorenia, ktoré sa často združuje s diabetes mellitus) na posúdenie prítomnosti poruchy glukózovej tolerancie.

Meranie koncentrácie glukózy v moči (glykozúria) sa nepokladá za diagnostický parameter pri stanovení diagnózy diabetes mellitus. Glykovaný hemoglobín (HbA1C) odráža priemernú glykémiu za posledné 2-3 mesiace, jeho hodnota koreluje s rizikom rozvoja mikrovaskulárnych a kardiovaskulárnych komplikácií.

Diferenciálna diagnostika diabetes mellitus 2. typu

Podľa klasifikácie IDF z roku 1997 rozlišujeme štyri hlavné klinické skupiny (typy) diabetes mellitus:

  1. diabetes mellitus 1. typu,
  2. diabetes mellitus 2. typu,
  3. široká skupina špecifických typov diabetes mellitus,
  4. gestačný diabetes mellitus.

Na diferenciálne diagnostické účely možno využiť niektoré klinické a laboratórne znaky. Najčastejšími formami diabetes mellitus sú diabetes mellitus 2. typu a diabetes mellitus 1. typu. Klasifikácia často nie je jednoduchá ani medzi týmito dvoma typmi.

Diabetes mellitus 1. typu (DM1)

Klinické príznaky sa objavia relatívne náhle (počas niekoľko dní až týždňov) a sú intenzívne, manifestuje sa už v detskom, adolescentnom a v mladom dospelom veku. Výnimkou však nie je manifestácia ani vo vyššom veku (siedma či ôsma dekáda). Takýto DM1 sa označuje ako latentný autoimunitný diabetes mellitus dospelých (LADA) s typickou manifestáciou spravidla vo veku 35 – 40 rokov. Pacienti s diabetes mellitus 1. typu sú štíhli, mávajú častejší výskyt iných autoimunitných ochorení (autoimunitná tyreopatia, celiakia, vitiligo a iné), majú nízke hladiny IRI a C-peptidu, pričom stanovenie hladiny C-peptidu poskytuje presnejšiu informáciu o endogénnej sekrécii inzulínu, majú pozitívne autoprotilátky proti antigénovým štruktúram B-buniek pankreasu – proti dekarboxyláze kyseliny glutámovej-GADA, proti tyrozínovým fosfatázam-IA2A a proti inzulínu-IAA, pričom druh protilátky umožňuje odhad agresivity ochorenia.

Za určitých okolností môžu byť prínosné aj genetické a imunogenetické vyšetrenia pri diabetes mellitus 1. typu (predispozičné/protektívne HLA alely) a pri monogénových formách diabetes mellitus (MODY, mitochondriálny diabetes mellitus, lipoatrofický diabetes mellitus a podobne).

Nediabetická hyperglykémia

Typická je rýchla úprava hyperglykémie do 2 hodín. Vyskytuje sa pri niektorých poruchách príjmu potravy (bulímia, anorexia), u pacientov so zrýchleným vyprázdňovaním žalúdka, po resekcii žalúdka, pri tyreotoxikóze, pri akútnom strese (cievna mozgová príhoda, infarkt myokardu, operácia, úraz, popálenina a podobne), ktorý môže vyvolať hyperglykémiu prostredníctvom stresových hormónov.

Glykozúria bez hyperglykémie

Glykozúria v moči je prejavom významne zníženého renálneho prahu pre glukózu v dôsledku defektu tubulárneho transportu glukózy. Častejšie sa vyskytuje u mužov. Do tejto skupiny patrí tehotenská glykozúria pri nefrotickom syndróme a pri ochorení tubulov.

Liečba a prevencia

Nefarmakologická liečba

Racionálna výživa je základnou a neoddeliteľnou súčasťou liečby diabetes mellitus 2. typu. Spolu s racionalizáciou životného štýlu (pravidelná fyzická aktivita a kontrola telesnej hmotnosti) mohutne prispievajú k úspešnej liečbe diabetes mellitus 2. typu.

Farmakologická liečba

Cieľom liečby je odstránenie príznakov a akútnych komplikácií hyperglykémie a prevencia vzniku chronických komplikácií. Dôraz sa kladie aj na liečbu artériovej hypertenzie, dyslipidémie, hyperkoagulačného stavu, obezity a inzulínovej rezistencie.
Pri výbere liečby postupujeme prísne individuálne s prihliadnutím na jej účinok, bezpečnosť, kardiovaskulárnu bezpečnosť a nežiaduce účinky.

Lieky používané pri liečbe diabetes mellitus 2. typu:

  1. perorálne antidiabetiká – deriváty sulfonylurey
    –    biguanidy (metformin)
    –    tiazolindióny (glitazóny)
    –    inhibítory dipeptidilpeptidázy
    –    inhibítory SGLT2
  2. inzulín a inzulínové analógy
  3. inkretíny a inkretinové mimetiká

Záver

Pokroky v molekulárnom, v biochemickom a v genetickom výskume vedú k hlbšiemu porozumeniu patofyziológie diabetes mellitus a jeho komplikácií. V priebehu posledných rokov sa vyvinuli nové lieky, ktoré rozširujú terapeutické možnosti a umožňujú indi­vi­duál­ny prístup k liečbe so zameraním nielen na liečbu hyperglykémie, ale aj sprievodných príznakov metabolického syndrómu.

    


Literatúra

  1. Mokáň M., Martinka E., Galajda P. a kol.: Diabetes mellitus a vybrané metabolické ochorenia, 2008.
  2. Prof. MUDr. Jaroslav Rybka, DrSC: Pokroky v diabetológii 1, 1990.
  3. Jozef Michálek, Mária Štefáková, Diagnóza cukrovka, 2007.
  4. Zbynek Schroner, Vladimír Uličiansky: Liečba diabetes mellitus 2. typu založená na účinku inkretínov, 2011.
  5. Bartoš V.: Epidemiologie diabetu, 2000.
  6. Úrad zdravotníckych informácií a štatistiky: Činnosť diabetologických ambulancií v SR, 2004.
  7. American Diabetes Assotiation Economic cost of diabetes in the US in 2002, Diabetes Care, 2003.
  8. Martinka E., Štefáková M.: Racionálna výživa diabetika 2. typu, 2005, 2007.
  9. Uličiansky V.: Moderná liečba diabetes mellitus 2. typu, Via Pract., 2006.
  10. Uličiansky V.: Rozhodovací algoritmus v klinickej praxi, Vnitřní lék., 1985.
  11. Vozár J., Tkáč I., Uličiansky V. et al.: Konsenzus slovenských diabetológov o skríningu, optimálnej kontrole a liečbe diabetikov 2. typu, 2001.
Hodnotenie článku

inVitro 4/2018

Diabetológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 4/2018 Diabetológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro