Diabetická ketoacidóza

Diabetická ketoacidóza je stále závažnou akútnou komplikáciou diabetes mellitus 1. typu v detskom veku a v adolescencii. Približne 0,5 – 0,9 % detí s diabetickou ketoacidózou sa môže komplikovať edémom mozgu, pričom štvrtina pacientov s edémom mozgu pri diabetickej ketoacidóze končí úmrtím. Ďalšia štvrtina môže mať trvalé neurologické následky. Správny manažment a liečba detí s diabetickou ketoacidózou znižuje závažné následky na minimum. V prípade závažnejšej ketoacidózy sa po úvodnej objemovej terapii a začatí inzulinoterapie v rámci spádových oddelení odporúča bezpečný transport pacienta na oddelenia schopné zabezpečiť komplexnú intenzívnu starostlivosť. Výhodou je aj možnosť priamej kooperácie s diabetologickými centrami. Cieľom práce je opísať správny manažment diabetickej ketoacidózy a poukázať na možnosti prevencie.

Úvod

Diabetická ketoacidóza (DKA) je akútnou komplikáciou diabetes mellitus. Vzniká kombináciou absolútneho alebo relatívneho nedostatku inzulínu s vysokou koncentráciou kontraregulačných hormónov, riziku sú vystavení najmä pacienti s DM1. Pomerne častá je aj v prípade permanentného či transientného neonatálneho diabetu (66 %), zriedkavo sa môže vyskytovať aj u pacientov s DM2 (6 %) (1). Hormonálne zmeny vedú k výraznému katabolickému stavu v dôsledku glykogenolýzy, glukoneogenézy, lipolýzy, ketogenézy a k zníženej periférnej utilizácii glukózy. Stav je spojený s depléciou vody a minerálov v intracelulárnom aj v extracelulárnom prostredí. Diabetická ketoacidóza sa definuje ako súčasný výskyt hyperglykémie (> 11 mmol/l, t. j. > 200 mg/dl), ketózy a acidózy (pH < 7,3 alebo HCO3 < 15 mmol/l) (2). Takmer euglykemická diabetická ketoacidóza sa môže vyskytnúť po hladovaní (ramadám) (3), pri vysokotukovej diéte a v prípade liečby SGLT-2 inhibítormi (4, 5). Iniciálnu glykémiu znižuje aj intenzívny pitný režim nesladených nápojov v domácom prostredí. Naopak, výraznejšie popíjanie sladených nápojov spôsobuje závažnú hyperglykémiu pri diagnostikovaní DKA (6).

Manažment DKA

K rozvinutému klinickému obrazu DKA patria typický acetónový zápach a príznaky dehydratácie (suché sliznice, tachykardia, tachypnoe, znížený turgor kože, artériová hypotenzia, slabosť, spavosť, porucha periférnej perfúzie) ako následky osmotickej polyúrie a vracania pri akútnej dilatácii žalúdka v dôsledku hyperglykémie. Uvedený obraz by mal vždy viesť k vyšetreniu glukózy a ketolátok v moči, pri silnej pozitivite (3+ a viac) oboch látok v moči je diagnóza DKA vysoko suspektná. Pokiaľ sú merané ketolátky v krvi, hodnota β-hydroxybutyrátu > 3 mmol/l už predstavuje vysoké riziko ketoacidózy. Prítomnosť hypotenzie, kŕčov a kómy svedčí pre závažný stupeň DKA (Tabuľka č. 1) (7, 8).

Tabuľka č. 1: Stupne diabetickej ketoacidózy (2)

Pri ambulantnom stanovení suspektnej DKA je rozhodujúcim momentom rýchly prevoz na oddelenie zabezpečujúce komplexnú intenzívnu starostlivosť, ideálne priamo na oddelenie intenzívnej medicíny. Výhodou je, ak je možné už počas prevozu začať volumoterapiu. Prvým liečebným krokom je vždy objemová resuscitácia, používa sa izotonický fyziologický roztok (0,9 % NaCl) v dávke 10 – 20 ml/kg/hod. V praxi to znamená, že po zaistení 2 venóznych prístupov a po odbere vstupných laboratórnych vyšetrení sa na oddelení intenzívnej medicíny pokračuje v hodinovej objemovej resuscitácii bez inzulinoterapie. Podanie inzulínu pred volumoterapiou by mohlo zvýrazniť cirkulačný šok a zvýšiť riziko hypokaliémie a mozgového edému (9, 10).

Intravenózna kontinuálna infúzia inzulínu začína minimálne s odstupom hodiny od iniciálnej rehydratácie, pričom je už známy stupeň ketoacidózy a stav elektrolytov v sére. Inzulín sa riedi do 0,9 % NaCl, zvyčajne v pomere 1 j. inzulínu do 1 ml roztoku, podáva sa zásadne perfuzorom do venóznej linky. Dávka inzulínu je 0,05 – 0,1 j./kg/hod., používajú sa rýchle humánne inzulíny. Dávka sa podľa možností nemení do úpravy acidózy (pH > 7,3, HCO3 > 15 mmol/l), až potom sa znižuje na polovicu, neskôr aj na tretinu. V prípade ľahkej diabetickej ketoacidózy (pH 7,2 – 7,3, HCO3 10 – 15 mmol/l) a u malých detí s vysokou inzulínovou senzitivitou zvyčajne postačuje dávka 0,05 j./kg/hod. (11). Hyperglykemický hyperosmolárny stav je charakterizovaný vysokou osmolárnosťou séra (> 320 mOsm/kg), zvyčajne pri neprítomnosti acidózy, v detskom veku sa vyskytuje zriedkavo. Je definovaný výraznou hyperglykémiou > 33,3 mmol/l, moč je negatívny na ketolátky alebo je len mierne pozitívny. Napriek neprítomnosti acidózy predpokladáme závažnú dehydratáciu (12 – 15 %), stav vyžaduje intenzívnejšiu iniciálnu rehydratačnú liečbu fyziologickým roztokom a opatrnosť pri podávaní inzulínu. Do rehydratačnej liečby sa započítavajú aj straty tekutín v dôsledku masívnej osmotickej polyúrie. Odporúča sa začať s dávkou inzulínu 0,025 – 0,05 j./kg/hod. a to až vtedy, keď glukóza klesá menej než o 3 mmol/l/hod na intenzívnej rehydratačnej liečbe (2, 12).

Tabuľka č. 2: Výpočet potreby tekutín pri liečbe DKA (2)

 
Druhým venóznym prístupom sa pokračuje v rehydratácii. Denná dávka tekutín sa vypočíta podľa bazálnej potreby tekutín (Tabuľka č. 2), k tomu sa prirátajú predchádzajúce straty (5 % hmotnosti/24 hodín), v prípade potreby aj aktuálne straty v priebehu dňa (febrility, vracanie, hnačky). Pri rehydratácii platí pravidlo, že objem tekutín za 24 hodín by nemal presiahnuť 4 l/m2/deň (13). Z uvedeného vyplýva, že straty tekutín pri závažnejšej DKA treba rozpočítať na 2 dni, teda intravenózna liečba trvá minimálne 48 hodín, pri ťažkej či komplikovanej DKA aj dlhšie. Na jednej strane treba dostatok tekutín, aby nebol pacient v cirkulačnom šoku, avšak neadekvátna hyperhydratácia (> 4 l/m2/deň) zbytočne zvyšuje riziko edému mozgu (13, 14). V podmienkach oddelenia intenzívnej medicíny sa počíta hodinová bilancia tekutín, na presné stanovenie diurézy sa pacient zacievkuje permanentným močovým katétrom (2).

Okrem kalkulácie objemu, nemenej dôležitá je aj osmolalita intravenózne podávaných roztokov počas liečby DKA. Samotná DKA je hyperosmolárny stav, k celkovej osmolalite séra prispieva vysoká koncentrácia glukózy, niektorí pacienti s DKA majú v rámci iniciálneho laboratórneho vyšetrenia aj hypernatriémiu či urémiu. Tento hyperosmolárny stav vzniká v priebehu niekoľkých hodín až dní a vyžaduje postupnú a pomalú korekciu. Prvých 6 hodín liečby DKA je preferovaný fyziologický roztok (0,9 % NaCl), ideálny je pokles glykémie o 2 – 4 mmol/l/hod. Ak glykémia klesá viac než o 5 mmol/l/hod alebo sa zníži pod 15 mmol/l v prvých šiestich hodinách liečby, pridáva sa do 500 ml F/1 až 50 ml 40 % glukózy. Neskôr sa pokračuje v štandardných roztokoch, do 500 ml 5 % alebo 10 % glukózy sa pridáva minimálne 25 ml 10 % NaCl (Tabuľka č. 3). Počas liečby DKA by sa nemali používať hypotonické roztoky, tieto môžu viesť k prudkému poklesu natriémie až o 2 mmol/l/hod, ktorý so súčasným poklesom glykémie zvyšuje riziko edému mozgu v dôsledku rýchlych zmien osmolality. Pravidelne každých 3 – 6 hodín sa monitorujú minerály v sére, u pacientov s iniciálnou hypernatriémiou sa preferuje pomalé zníženie koncentrácie sodíka v sére, ideálne o 0,5 mmol/l/hod (16, 17, 18, 19, 20, 21, 22). Ak sa počas liečby DKA objaví prudký vzostup koncentrácie sodíka v sére, môže to byť pre diabetes insipidus ako následok herniácie mozočka a prerušenia cievnych prietokov do hypofýzy (2).

Tabuľka č. 3: Preferované roztoky podľa aktuálnej glykémie počas liečby DKA. Roztoky sa upravujú podľa glukózových a minerálových trendov. (7)

Koncentrácia draslíka v sére klesá krátko po začatí inzulínovej liečby, keď dochádza k masívnemu presunu kália s glukózou do buniek, navyše pretrvávajú straty v dôsledku osmotickej diurézy. Z toho dôvodu treba pridať kálium do roztokov hneď po 1. hodine po skončení bolusovej terapie. Ak nie je vstupná hyperkaliémia a/alebo anúria, odporúča sa iniciálne 20 ml 7,5 % KCl do 500 ml roztoku, dávka sa upravuje podľa kaliémie s odstupom 3 – 6 hodín. Zohľadňuje sa trend kaliémie, nepostačuje konštatovanie, že koncentrácia je v norme. Tak napríklad pri vstupnej hodnote 5,1 mmol/l a kontrolnej kaliémii 3,9 mmol/l by nezvýšenie koncentrácie kália v podávanom roztoku mohlo viesť k závažnej hypokaliémii pri ďalšej laboratórnej kontrole. Ak máme vo vstupných laboratórnych výsledkoch hypokaliémiu, suplementácia draslíka sa odporúča ešte pred začatím inzulinoterapie, dávka by nemala presiahnuť 0,5 mmol/kg/hod. Koncentráciu kália v sére reflektujú zmeny na EKG monitore, pri hypokaliémii sa predlžuje QT interval, splošťuje sa vlna T, vzniká vlna U. Naopak, pri hyperkaliémii pozorujeme na EKG monitore skrátenie QT intervalu s vysokou a hrotnatou T vlnou (23, 24). Rovnako ako draslík sa počas liečby DKA presúvajú aj fosfáty, opomenutie ich suplementácie pri hypofosfatémii môže zhoršovať acidózu. Klinické príznaky hypofosfatémie sa objavujú až pri výraznom deficite fosfátov v sére (< 0,32 mmol/l), sú však veľmi závažné. Opisuje sa metabolická encefalopatia (iritabilita, kŕče, kóma), zhoršená kontraktilita myokardu, respiračné zlyhanie kvôli paréze diafragmy, ileus, myopatia až rabdomyolýza. Pridáva sa 5 – 10 ml fosfátov do 500 ml roztokov, ideálne KHPO4 s KCl v pomere 1:1, čo znižuje riziko hyperchlorémie a následnej hyperchloremickej acidózy. Výsledkom suplementácie fosfátov je nezriedka následný pokles ionizovaného kalcia, pričom si treba uvedomiť, že prípadná substitúcia vápnika môže prehĺbiť hypokaliémiu. Vápnik nie je možné pridávať do roztokov spolu s fosfátmi (25, 26, 27).

Adekvátna objemová terapia, korekcia minerálov a substitúcia inzulínu vedú k postupnej úprave acidózy. Súčasné odporúčania pre manažment DKA (ISPAD, 2014) vymedzujú podanie bikarbonátu (4,2 % NaHCO3) v hodinovej infúzii v dávke 1 – 2 ml/kg len na špecifické situácie a to, ak je artériové pH < 6,9, keď znížená kardiálna kontraktilita a periférna vazodilatácia prispievajú ku tkanivovej hypoperfúzii, alebo v prípade pacientov so život ohrozujúcou hyperkaliémiou. Nežiaducim účinkom liečby bikarbonátom môže byť vznik paradoxnej acidózy CNS v dôsledku rýchlej disociácie na CO2, ako aj prehĺbenie hypokaliémie. Pokiaľ sa acidóza počas liečby DKA rýchlo spontánne upravuje, môže to byť aj následkom vzniknutej hypokaliémie. Naopak, pri nelepšení sa acidózy treba pátrať po hypofosfatémii, hyperchlorémii alebo po infekcii (2, 28).

Tabuľka č. 4: Skórovací systém pre diagnostiku klinického edému mozgu u pacientov s DKA (2)

V manažmente pacienta s diabetickou ketoacidózou je dôležitý neustály dohľad nad pacientom, treba sa každú hodinu cielene pýtať na bolesť hlavy, sledovať vitálne funkcie a stav vedomia pomocou „Glasgow coma scale“ (GCS). Je výhodné, ak je pacient s DKA v starostlivosti lekárskeho tímu, ktorý má početné skúsenosti s manažmentom diabetickej ketoacidózy, dokáže citlivo predvídať glukózové a minerálové trendy, pričom má možnosti riešiť aj komplikácie DKA ako je edém mozgu. Podľa literárnych údajov má klinický edém mozgu 0,5 – 0,9 % pacientov s DKA, častejšie sa vyvíja niekoľko hodín po začatí liečby ketoacidózy. Pre diagnostiku klinického edému mozgu sa používa skórovací systém, pričom diagnóza sa stanovuje ak pacient spĺňa 1 diagnostické kritérium alebo 2 hlavné kritériá alebo 1 hlavné a 2 vedľajšie kritériá (Tabuľka č. 4) (2). Subklinický edém mozgu sa na CT vyšetrení zobrazuje oveľa častejšie (4 – 15 %), najmä u pacientov s GCS <14 bodov. Na možnosť edému CNS upozorňujú stupňujúca sa bolesť hlavy, porucha vedomia s poklesom GCS, neurologické zmeny, spomalená reakcia zreničiek na osvit, náhly pokles saturácie, pokles srdcovej frekvencie a vzostup TK. Hypoventilácia vedie k zhoršeniu acidózy a môže vyžadovať UPV, primárne je snaha vyhnúť sa intubácii. Ak je však intubácia nevyhnutná, mal by ju realizovať skúsený lekár, keďže následkami prolongovanej intubácie sú vzostup pCO2, acidóza mozgovomiešneho moku a zároveň môže zhoršovať edém mozgu (29, 30).

Medzi rizikové faktory pre rozvoj edému mozgu patria: závažný stupeň ketoacidózy, nízky vek dieťaťa < 5 rokov, novozistený diabetes, porucha vedomia, výrazná hypokapnia, zvýšená urea, veľký objem tekutín počas prvých 4 hodín liečby, začatie intravenóznej inzulinoterapie počas prvej hodiny volumoterapie, včasný výrazný pokles efektívnej sérovej osmolality (2-krát Na + glu­kóza), liečba bikarbonátom. U pacientov, u ktorých je riziko edému mozgu, treba mať pripravenú dávku hyperosmolárnej liečby (Manitol, 3 % NaCl) (2, 30).

Liečebne sa odporúča zvýšiť polohu hlavy, redukovať rýchlosť tekutín o tretinu a podávať Manitol v dávke 0,5 – 1 g/kg formou pomalej 15- až 30-minútovej intravenóznej infúzie, dávka sa môže opakovať, ak nie je odpoveď do 2 hodín. Alternatívou je pomalá infúzia 3 % NaCl v dávke 2,5 – 5 ml/kg, v prípade použitia hypertonickej soli však bola opisovaná vyššia mortalita (2). Po realizácii úvodnej liečby sa dopĺňa urgentné CT s cieľom vylúčiť CNS trombózu a hemorágiu, ktoré profitujú zo špecifickej terapie. Nemenej dôležité je, aby starostlivosťou o pacienta s DKA bola poverená najskúsenejšia zdravotná sestra z tímu, ktorá bezpečne a rýchlo dokáže rozpoznať príznaky prípadného nastupujúceho edému mozgu. Podľa literárnych údajov, približne 1/4 pacientov s edémom mozgu pri DKA končí úmrtím a ďalšia 1/4 môže mať trvalé neurologické následky (2, 29, 30).

Laboratórne monitorovanie pacienta v diabetickej ketoacidóze pozostáva z pravidelnej hodinovej kontroly glykémie a hodinovej bilancie tekutín. Odporúča sa vyšetrovať venóznu glykémiu, a to zároveň na glukomere a v laboratóriu, keďže kapilárna glukóza je v tomto prípade menej presná vzhľadom na acidózu a slabú perfúziu pri DKA (2). V 3- až 6-hodinových intervaloch sledujeme acidobázu a minerály v sére. Minimálne raz denne vyšetrujeme diferenciálny krvný obraz, CRP a biochemické parametre. Každú diabetickú ketoacidózu sprevádza určitý stupeň leukocytózy v dôsledku dehydratácie a elevácie stresových hormónov (kortizol, adrenalín). K antibiotickej liečbe sa pristupuje v prípade febrilít, pri afebrilnom pacientovi podľa hodnoty CRP v sére, respektíve podľa potreby antibiotickej clony pri permanentnom močovom, artériovom, výnimočne centrálnom venóznom katétre. Vzhľadom na riziko venóznej trombózy u pacientov s DKA je snaha vyhnúť sa centrálnemu venóznemu katétru, v prípade nevyhnutnosti sa odporúča heparinizovať deti staršie než 12 rokov. V prípade potreby antibiotickej liečby sa pridávajú aj celkové antimykotiká (2, 7).

Intravenózna liečba diabetickej ketoacidózy trvá minimálne 48 hodín. Prechod na subkutánne podávané inzulíny sa realizuje v čase, keď sa potvrdí negatívny močový nález na prítomnosť glukózy a ketónov. Navyše sa berie do úvahy klinický stav pacienta po DKA a jeho chuť na začatie perorálnej realimentácie. Sacharidové jednotky rozpočítame podľa aktuálnej hmotnosti, pohlavia, stravovacích návykov a pohybovej aktivity. Subkutánna denná dávka inzulínu sa štandardne prepočíta podľa hmotnosti, zvyčajne sa začína s dávkou 0,5 – 0,6 j./kg/deň u novozistených pacientov, obdobie puberty a adolescencie často vyžaduje vyššie dávky vzhľadom na zvýšenú inzulínovú rezistenciu (1). Naopak, dojčatá a predškoláci mávajú dobrú inzulínovú senzitivitu, vtedy sa kalkuluje celkovo nižšia denná dávka inzulínu. Pokiaľ bol DM1 známy už pred nástupom DKA, prechádza sa na rovnakú subkutánnu inzulínovú dávku, aká bola pred začatím liečby ketoacidózy. V snahe predísť hyperglykémii, pri rýchlych humánnych inzulínoch sa podáva prvá subkutánna dávka 1 hod. pred ukončením infúzie glukózy s inzulínom. Pri liečbe rýchlymi inzulínovými analógmi postačuje ich aplikácia podkožne 15 až 30 min. pred zastavením intravenóznej inzulinoterapie (2). V období prechodu sa glykémia kontroluje každé 2 hodiny, každá hyperglykémia nad 15 mmol/l sa dôsledne koriguje dopichovaním rýchleho prandiálneho inzulínu v dávke 5 – 10 % z celkovej dennej dávky (1), zvlášť sa dohliada na zvýšený perorálny prívod tekutín.

Prevencia DKA

V rámci prevencie DKA má význam opakovaná edukácia pacientov (rodičov detí) s DM. Obzvlášť upozorňujeme na špecifické situácie, ktoré môžu viesť k rozvoju DKA, najčastejšie akútne infekcie s horúčkou a gastroenteritídy. Príčinou DKA môže byť aj opomenutie podania pravidelnej inzulínovej dávky, exspirovaný inzulín, inzulín poškodený prehriatím v aute alebo na kúpalisku, inzulín zmrznutý počas lyžovačky, prasknutá náplň v inzulínovom pere, upchatá ihla inzulínového pera, upchatá, zalomená či povytiahnutá kanyla inzulínovej pumpy, väčšie vzduchové bubliny v hadičke inzulínovej pumpy. Pri rizikových okolnostiach sa odporúča pravidelné monitorovanie glukózy v domácom prostredí, pri každom vzostupe glykémie nad 15 mmol/l sa vyšetruje moč. Prítomnosť glukózy a slabej pozitivity ketolátok v moči predstavuje riziko rozvoja DKA, tento stav vyžaduje zvýšené množstvo tekutín, inzulínu, pacient nesmie hladovať a ani sa fyzicky zaťažovať, aby nedochádzalo k ďalšiemu štiepeniu tukov s následným vzostupom ketolátok. V prvom rade sa identifikuje príčina, ktorá mohla viesť k hyperglykémii, napríklad prepichne sa kanyla pacientov s inzulínovou pumpou, alebo sa vymení náplň či ihla v inzulínovom pere. Hyperglykémia sa koriguje dopichovaním rýchleho humánneho inzulínu (Actrapid, Humulin R) alebo rýchleho analógu (Humalog, Novorapid, Apidra), volí sa ten inzulín, na ktorý je pacient nastavený. Jednorazová korekčná dávka je 5 – 10 % z celkovej dennej dávky inzulínu (DDI) a to každé 2 hodiny, pokiaľ glykémia nebude mať klesajúci trend. Zároveň sa vyšetruje každá porcia moču, vzostup pozitivity ketónov v moči (3+ a viac) alebo nástup vracania sú jednoznačnou indikáciou k akútnej hospitalizácii (1, 2, 31). Takýto postup vyžaduje úzko kooperujúcu a adherentnú rodinu, pri akýchkoľvek pochybnostiach je bezpečnejšie odporučiť hospitalizáciu už pri slabej pozitivite ketónov s glykémiou nad 15 mmol/l.

Opatrnosť vyžaduje zvracanie, obzvlášť u pacienta s DM1. Každé vracanie by malo automaticky viesť k podozreniu na nastupujúcu ketoacidózu a vyžaduje urgentné stanovenie glykémie a vyšetrenie moču na prítomnosť glukózy a ketolátok. V prípade pozitivity glukózy a ketolátok v moči je indikovaný rýchly transport na oddelenie zabezpečujúce komplexnú intenzívnu starostlivosť, ideálne priamo na oddelenie intenzívnej medicíny. Rovnako sa postupuje, ak pacient s DM1 schudol (1, 31). Ak je známe, že pri poslednom vyšetrení bola hmotnosť 60 kg a pri aktuálnom vyšetrení navážime 57 kg, pri súčasnej pozitivite glukózy a ketolátok v moči je riziko 5 % dehydratácie a ľahkej ketoacidózy, pričom aj závažnejšia ketoacidóza môže byť prítomná. Alarmujúcim príznakom by mala byť nadmerná spavosť a slabosť pacienta s DM1, zvlášť ak zrýchlene dýcha alebo sú vdychy prehĺbené. V súčasnosti sú všetci pacienti s DM1 vybavení osobným glukomerom, hradeným zo zdravotného poistenia s možnosťou výmeny každých 5 rokov. Deti do 10 rokov majú zo zdravotného poistenia uhrádzaných 150 prúžkov mesačne, staršie deti a študujúci dospelí 100 prúžkov mesačne, čo predstavuje možnosť 3 – 5 meraní glykémie denne, avšak reálna potreba nezriedka vyžaduje 7 – 8 meraní denne. Meranie ketolátok v krvi sa neuhrádza zo zdravotného poistenia, čiastočne je uhrádzané meranie ketolátok a glukózy v moči. Vzostup ketolátok v krvi predchádza pozitívnym výsledkom moču a krvné testy na ketolátky by sa mali uprednostňovať najmä u veľmi malých detí a u pacientov liečených inzulínovou pumpou (32).

Celosvetovo je výskyt diabetickej ketoacidózy ovplyvnený samotnou incidenciou DM1 a úrovňou a dostupnosťou zdravotnej starostlivosti a medicínskym povedomím populácie. Najvyššia incidencia DM1 bola publikovaná vo Fínsku 64/100000/rok (33), v rámci Slovenska je výskyt približne 4-násobne nižší. Najnižšie čísla sú hlásené z Číny a z Venezuely a to 0,1/100000/rok (1). Za posledných 20 rokov sa incidencia DM1 takmer zdvojnásobila. Podľa literárnych údajov, 15 až 75 % novozistených pacientov s DM1 sa manifestuje ako DKA, vyššie percento sa opisuje pri nízkych vekových kategóriách (<2 roky) a pri nižšom socioekonomickom stave rodiny (2). Z uvedeného vyplýva, že jedinou možnosťou ako znížiť DKA je neustále zvyšovanie úrovne a dostupnosti zdravotnej starostlivosti, ako aj medicínskeho povedomia celej populácie, či už formou masmediálnej politiky alebo formou odborných prezentácií a publikácií so zameraním na definíciu rizikových skupín pre DM1 a klinických príznakov typických pre DKA (34, 35). Dlhodobo sa predpokladalo, že liečba inzulínovou pumpou môže zvyšovať riziko DKA, posledné dáta z národných registrov však preukázali opak. Výskyt DKA bol nižší v skupine pacientov liečených inzulínovou pumpou v porovnaní s liečbou inzulínovými perami (3,64 vs 4,26/100 pacientov/rok) (36). Pacienti s rekurentnou DKA spĺňajú indikáciu na psychologické vyšetrenie (2).

Záver

Napriek tomu, že mortalita na DKA v priebehu posledných rokov významne poklesla, diabetická ketoacidóza zostáva stále závažnou komplikáciou a je najčastejšou príčinou úmrtia u detí s DM1 mladších než 15 rokov. Približne 0,5 – 0,9 % pacientov s ketoacidózou sa môže komplikovať edémom mozgu, pričom 1/4 pacientov s edémom mozgu pri DKA umiera a ďalšia štvrtina môže mať trvalé neurologické následky. V prípade závažnejšej ketoacidózy je po úvodnej objemovej terapii a začatí intravenóznej inzulinoterapie v rámci spádových oddelení indikovaný bezpečný transport pacienta na oddelenia, ktoré sú schopné zabezpečiť komplexnú intenzívnu starostlivosť.


 Literatúra

  1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes – 2018. Diabetes Care 2018: 41 (Suppl.1): S1-S159. 
  2. Wolfsdorf JI, Glaser N, Agus M, et al. Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state: a consensus statement from the international society for pediatric and adolescent diabetes [published online June 13, 2018]. Pediatr Diabetes. doi:10.1111/pedi.1270.
  3. Bas VN, Uytun S, Torun YA. Diabetic euglycemic ketoacidosis in newly diagnosed type 1 diabetes mellitus during Ramadan fasting. J Pediatr Endocrinol Metab. 2015;28(3-4):333-335.
  4. Peters AL, Buschur EO, Buse JB, Cohan P, Diner JC, Hirsch IB. Euglycemic Diabetic Ketoacidosis: A Potential Complication of Treatment With Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibition. Diabetes Care. 2015;38(9):1687-1693.
  5. Goldenberg RM, Berard LD, Cheng AY, et al. SGLT2 Inhibitor-associated Diabetic Ketoacidosis: Clinical Review and Recommendations for Prevention and Diagnosis. Clin Ther. 2016;38(12):2654-2664 e2651.
  6. McDonnell CM, Pedreira CC, Vadamalayan B, Cameron FJ, Werther GA. Diabetic ketoacidosis, hyperosmolarity and hypernatremia: are high-carbohydrate drinks worsening initial presentation? Pediatr Diabetes. 2005;6(2):90-94
  7. Hanas, R., Donaghue, K., Klingensmith, G., Swift, P., Colaqiuri, S.: Global IDF/ISPAD Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence. Brussel: Chaussee de La Hulpe 2011: 128 s., ISBN 2-930229-72-1.
  8. White N: Diabetic ketoacidosis in children. Endocrinol Metab Clin N Am 2001; 29:657-682.
  9. Sottosanti M, Morrison GC, Singh RN, et al. Dehydration in children with diabetic ketoacidosis: a prospective study. Arch Dis Child. 2012;97(2):96-100.
  10. Ugale J, Mata A, Meert KL, Sarnaik AP. Measured degree of dehydration in children and adolescents with type 1 diabetic ketoacidosis. Pediatric critical care medicine : a journal of the Society of Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies. 2012;13(2):e103-107.
  11. Nallasamy K, Jayashree M, Singhi S, Bansal A. Low-dose vs standard-dose insulin in pediatric diabetic ketoacidosis: A randomized clinical trial. JAMA Pediatrics. 2014.
  12. Bagdure D, Rewers A, Campagna E, Sills MR. Epidemiology of hyperglycemic hyperosmolar syndrome in children hospitalized in USA. Pediatr Diabetes. 2013;14(1):18-24.
  13. Čiljaková M, Mokáň M Trendy v liečbe diabetes mellitus. Quick Print, Martin, 2014; 135s.
  14. Dunger DB, Sperling MA, Acerini CL, et al. European Society for Paediatric Endocrinology/Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society consensus statement on diabetic ketoacidosis in children and adolescents. Pediatrics. 2004;113(2):e133-140.
  15. Palmer BF, Clegg DJ. Electrolyte and Acid-Base Disturbances in Patients with Diabetes Mellitus. N Engl J Med. 2015;373(6):548-559.
  16. Oh G, Anderson S, Tancredi D, Kuppermann N, Glaser N. Hyponatremia in pediatric diabetic ketoacidosis: reevaluating the correction factor for hyperglycemia. Arch Pediatr Adolesc Med. 2009;163(8):771-772.
  17. Glaser NS, Ghetti S, Casper TC, Dean JM, Kuppermann N. Pediatric diabetic ketoacidosis, fluid therapy, and cerebral injury: the design of a factorial randomized controlled trial. Pediatric diabetes. 2013;14:435-446.
  18. Glaser N. Treatment of diabetic ketoacidosis; New perspectives on intravenous fluid protocols and risk of cerebral injury. Pediatric Diabetes. 2017;18(Suppl. S25):4.
  19. White PC, Dickson BA. Low morbidity and mortality in children with diabetic ketoacidosis treated with isotonic fluids. J Pediatr. 2013;163(3):761-766.
  20. Yung M, Letton G, Keeley S. Controlled trial of Hartmann‘s solution versus 0.9% saline for diabetic ketoacidosis. J Paediatr Child Health. 2017;53(1):12-17.
  21. Basnet S, Venepalli PK, Andoh J, Verhulst S, Koirala J. Effect of normal saline and half normal saline on serum electrolytes during recovery phase of diabetic ketoacidosis. J Intensive Care Med. 2014;29(1):38-42.
  22. Hoorn EJ, Carlotti AP, Costa LA, et al. Preventing a drop in effective plasma osmolality to minimize the likelihood of cerebral edema during treatment of children with diabetic ketoacidosis. J Pediatr. 2007;150(5):467-473.
  23. Carlotti AP, St George-Hyslop C, Bohn D, Halperin ML. Hypokalemia during treatment of diabetic ketoacidosis: clinical evidence for an aldosterone-like action of insulin. The Journal of pediatrics. 2013;163(1):207-212 e201.
  24. Davis SM, Maddux AB, Alonso GT, Okada CR, Mourani PM, Maahs DM. Profound hypokalemia associated with severe diabetic ketoacidosis. Pediatr Diabetes. 2016;17:61-65.
  25. Kutlu AO, Kara C, Cetinkaya S. Rhabdomyolysis without detectable myoglobulinuria due to severe hypophosphatemia in diabetic ketoacidosis. Pediatr Emerg Care. 2011;27(6):537-538.
  26. de Oliveira Iglesias SB, Pons Leite H, de Carvalho WB. Hypophosphatemia-induced seizure in a child with diabetic ketoacidosis. Pediatr Emerg Care. 2009;25(12):859-861.
  27. Hursh BE, Ronsley R, Islam N, Mammen C, Panagiotopoulos C. Acute Kidney Injury in Children With Type 1 Diabetes Hospitalized for Diabetic Ketoacidosis. JAMA Pediatr. 2017;171(5):e170020.
  28. von Oettingen J, Wolfsdorf J, Feldman HA, Rhodes ET. Use of Serum Bicarbonate to Substitute for Venous pH in New-Onset Diabetes. Pediatrics. 2015;136(2):e371-377.
  29. Tasker RC, Acerini CL. Cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis: vasogenic rather than cellular? Pediatr Diabetes. 2014;15(4):261-270.
  30. Soto-Rivera CL, Asaro LA, Agus MS, DeCourcey DD. Suspected Cerebral Edema in Diabetic Ketoacidosis: Is There Still a Role for Head CT in Treatment Decisions? Pediatr Crit Care Med. 2017;18(3):207-212.
  31. Pinhas-Hamiel O, Sperling M. Diabetic ketoacidosis. In: Hochberg Z, ed. Practical Algorithms in Pediatric Endocrinology. 3rd, revised edition ed. Basel: Karger; 2017:112-113.
  32. Sheikh-Ali M, Karon BS, Basu A, et al. Can serum beta-hydroxybutyrate be used to diagnose diabetic ketoacidosis? Diabetes care. 2008;31(4):643-647.
  33. Harjutsalo V, Sjoberg L, Tuomilehto J, et al. Time trends in the incidence of type 1 diabetes in Finnish children: a kohort study. Lancet 2008; 371, 9626:1777-1782.
  34. Maahs DM, Hermann JM, Holman N, et al. Rates of Diabetic Ketoacidosis: International Comparison With 49,859 Pediatric Patients With Type 1 Diabetes From England, Wales, the U.S., Austria, and Germany. Diabetes Care. 2015;38(10):1876-1882.
  35. Hermann JM, Meusers M, Bachran R, et al. Self-reported regular alcohol consumption in adolescents and emerging adults with type 1 diabetes: A neglected risk factor for diabetic ketoacidosis? Multicenter analysis of 29 630 patients from the DPV registry. Pediatr Diabetes. 2017.
  36. Karges B, Schwandt A, Heidtmann B, et al. Association of Insulin Pump Therapy vs Insulin Injection Therapy With Severe Hypoglycemia, Ketoacidosis, and Glycemic Control Among Children, Adolescents, and Young Adults With Type 1 Diabetes. JAMA. 2017;318(14):1358-1366.
Hodnotenie článku

Jarmila Vojtková

Spoluautor

Klinika detí a dorastu JLF UK a UNM Martin

Zobraziť všetky články

Dana Černochová

Spoluautor

Detské oddelenie NEDÚ Ľubochňa

Zobraziť všetky články

Katarína Pozorčiaková

Spoluautor

Klinika detí a dorastu JLF UK a UNM Martin

Zobraziť všetky články

Martina Kostková

Spoluautor

Klinika detí a dorastu JLF UK a UNM Martin

Zobraziť všetky články

Eva Mendelová

Spoluautor

Detské oddelenie NEDÚ Ľubochňa

Zobraziť všetky články

Alenka Szokeová

Spoluautor

Klinika detí a dorastu JLF UK a UNM Martin

Zobraziť všetky články

inVitro 4/2018

Diabetológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 4/2018 Diabetológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro