Diferenciálna diagnostika endokrinných príčin obezity

Obezita sa stala na prelome tisícročí epidémiou, ktorá dnes postihuje rozvinuté, ako aj rozvojové krajiny. Prináša nielen závažné zdravotné dopady, a to v dôsledku asociácie s kardiometabolickými a nádorovými ochoreniami, ale následne predstavuje aj podstatnú socioekonomickú záťaž pre spoločnosť. 

Definícia a klasifikácia obezity

Obrázok č. 1: Riziko vzniku metabolických a obehových komplikácií spojených s obezitou podľa obvodu pása (podľa WHO, 1997)
Obrázok č. 1: Riziko vzniku metabolických a obehových komplikácií spojených s obezitou podľa obvodu pása (podľa WHO, 1997)
Obezita je chronický patologický stav, ktorý je charakterizovaný zvýšením zásob telesného tuku a jeho nedostatočnou mobilizáciou z tkanív, v ktorých sa ukladá aj za fyziologických podmienok. U obéznych mužov presahuje tuk 25 % a u žien 30 % telesnej hmotnosti.

Pre určenie stupňa nadváhy a obezity sa používajú rôzne kritériá. V praxi najvyužívanejším variantom je výpočet váhovo-výškových indexov, najčastejšie body mass index (BMI). BMI sa vypočíta podľa nasledovného vzorca: nameraná telesná hmotnosť v kg/nameraná telesná výška v m umocnená na druhú (BMI = kg/m2).Pre posúdenie zdravotných rizík vyplývajúcich z obezity je nutné zohľadniť aj rozloženie tuku. Podľa rozloženia tuku rozoznávame dva typy obezity:

  • menej nebezpečný gynoidný typ (ženský typ obezity alebo obezita tvaru hrušky) s kumuláciou v oblasti bokov a stehien
  • 
a androidný typ (mužský typ obezity alebo tiež obezita tvaru jablka), keď je tuk nahromadený v oblasti brucha.

Nadmerné hromadenie tuku v bruchu výrazne zvyšuje riziko vzniku komplikácií vyplývajúcich z obezity. Jednoduchým ukazovateľom rozloženia tuku v tele je obvod pása.

Tabuľka č. 1: Klasifikácia telesnej hmotnosti dospelých podľa BMI (WHO, 2000)

Klasifikácia

BMI (kg/m2)

Riziko súvisiacich úmrtí
podváha< 18,5nízke
normálna hmotnosť18,5 – 24,9priemerné
nadhmotnosť> 25,0zvýšené
obezita I. stupňa30,0 – 34,9stredné
obezita II. stupňa35,0 – 39,9vysoké
obezita III. stupňa> 40veľmi vysoké

Výskyt obezity vo svete a na Slovensku

Podľa údajov WHO (Svetová zdravotnícka organizácia) bolo v roku 1995 na svete 200 miliónov obéznych jedincov, v roku 2000 už 300 miliónov obéznych a v roku 2015 sa predpokladá až 700 miliónov obéznych vo veku nad 15 rokov. V rozvinutom svete je najviac obéznych ľudí v USA. Týka sa to nielen dospelých žien a mužov, ale aj detí. Najnovšie údaje hovoria o 36 % obéznych obyvateľov USA. V Európe sa prevalencia obezity pohybuje medzi 10 – 20 % u mužov a 15 – 25 % u žien a prakticky polovica obyvateľstva má nadhmotnosť. Vzdelanie a vyšší finančný príjem znižujú výskyt obezity. Vidiecka populácia má dokázaný vyšší výskyt obezity ako populácia mestského typu.

Podľa najnovších údajov z roku 2012 má na Slovensku optimálnu telesnú hmotnosť len 38,2 % populácie, nadhmotnosť má 36,2 % obyvateľstva a 25,6% má obezitu. Situácia je vážnejšia u mužov, len 31,2 % z nich má normálnu hmotnosť.

Etiopatogenéza obezity

Tabuľka č. 2: Etiopatogenetická klasifikácia obezity
Typ obezityCharakteristika
bežná obezita> 90 % všetkých typov obezity, vzniká interakciou obezogénneho prostredia a genetickej predispozície
obezita pri endokrinopatiáchobezita pri endokrinopatiách    hypotyreóza
Cushingov syndróm
deficit rastového hormónu
syndróm polycystických ovárií
inzulinóm
liekmi navodená obezitalieky ovplyvňujúce mechanizmy regulácie telesnej hmotnosti alebo diferenciáciu a akumuláciu tukov v tukovom tkanive
obezita pri poškodení CNSpoškodenie centier regulácie príjmu potravy
syndrómy sprevádzané obezitouveľmi zriedkavé dedičné ochorenia – sprevádzané typickým spektrom vrodených chýb
monogénová obezitaveľmi zriedkavá, vzniká na podklade mutácie jedného génu a prejaví sa ťažkou obezitou
obezita podmienená inými faktormiperzistujúce organické polutanty
neprimeraná doba spánku
adenovírusová infekcia

Obrázok č. 2: Cushingov syndróm a klinické znaky spoločné pre všetky príčiny

Klinické vyšetrenie obézneho pacienta


Anamnéza – je základom každého vyšetrenia pacienta, zahŕňa vznik a predchádzajúcu liečbu obezity.

Fyzikálne vyšetrenie – výška a hmotnosť (na základe nameraných hodnôt sa vypočíta BMI), obvod pása, krvný tlak.

Laboratórne vyšetrenia – glykémia nalačno, lipidové spektrum (celkový cholesterol, HDL cholesterol, LDL cholesterol, triacylglyceroly), kyselina močová, urea a kreatinín, Na, K, Cl, funkcia štítnej žľazy – TSH, pečeňové testy (AST, ALT, bilirubín, ALP), vitamín D, Ca, P, krvný obraz, moč chemicky, pokojové EKG, ak je potrebné HbA1c, orálny glukózovo-tolerančný test, inzulinémia, kortizol v plazme.

Antropometrické metódy – stanovenie množstva a rozloženia telesného tuku.


Endokrinné príčiny obezity


Príčinou obezity môže byť hormonálna hyperfunkcia, hypofunkcia alebo dysfunkcia. Menej ako 1 % pacientov s obezitou má ochorenie, ktoré obezitu vysvetľuje – z nich sú najčastejšie endokrinopatie. Patria medzi ne hypotyreóza, Cushingov syndróm, deficit rastového hormónu, deficit testosterónu, syndróm polycystických ovárií, inzulinóm, poškodenie hypotalamu a genetické syndrómy.

Hypotyreóza


Fyziologické fungovanie štítnej žľazy s primeranou hladinou tyroxínu je dôležitým predpokladom adekvátneho metabolizmu organizmu. Laboratórnym ukazovateľom hypotyreózy býva zvýšená hodnota hladiny tyreotropného hormónu – TSH, prípadne znížený voľný tyroxín (fT4). Súčasťou diagnostiky je v ďalšom slede i vyšetrenie autoprotilátok proti tyreoidálnej peroxidáze (aTPO) – hladina stúpa neskôr a pretrváva dlhšiu dobu – a protilátok proti tyreoglobulínu (aTG) – hladina stúpa skôr, rýchlejšie sa normalizuje. Vyšetrenie autoprotilátok má význam pri stanovení etiológie hypotyreózy. Dynamika titra protilátok nemá zvyčajne klinický význam. Hypotyreóza býva spojená nielen so spomalením metabolizmu a prírastkom hmotnosti, ale i so zvýšením hladiny lipidov, najmä celkového cholesterolu a LDL cholesterolu. Substitúciu hormonálneho deficitu zabezpečíme denným podávaním L-tyroxínu s titráciou dávky podľa klinického stavu a laboratórnych parametrov štítnej žľazy. 

Cushingov syndróm


Glukokortikoidy – endogénne alebo exogénne – majú významný vplyv na intermediárny metabolizmus. Nadbytok glukokortikoidov môže spôsobovať hyperglykémiu, hyperinzulinémiu, stratu svalovej hmoty a prírastok hmotnosti s abnormálnou distribúciou tuku. Ku hyperkorticizmu môže dochádzať v dôsledku nadprodukcie kortizolu priamo nadobličkou alebo prostredníctvom nadprodukcie ACTH (adrenokortikotropný hormón) z hypofýzy alebo paraneoplasticky, respektíve podávaním glukokortikoidov z inej indikácie, najmä pre ich imunosupresívny účinok. Hoci majú glukokortikoidy lipolytický efekt, Cushingov syndróm je charakterizovaný pomalým prírastkom hmotnosti pacienta a centrálnym typom obezity. Typicky sa tuk ukladá v oblasti tváre, cervikálnej oblasti, na trupe a na bruchu, končatiny zvyčajne nebývajú obezitou postihnuté. 

Diagnostika spočíva v laboratórnom potvrdení hyperkorticizmu, vyšetrujeme bazálnu kortizolémiu a kortizolúriu, skrátený a podľa potreby klasický dexametazónový test, hladiny ACTH, do diagnostiky patria i zobrazovacie techniky. Liečba je primárne kauzálna a operačná.

Deficit a nadbytok rastového hormónu

Rastový hormón zabezpečuje nielen rast, ale má aj početné metabolické a biologické účinky, buď priamo, alebo prostredníctvom IGF-1. Deficit rastového hormónu je spojený s neadekvátnym pomerom tuku a svalového tkaniva, zvyšuje sa množstvo viscerálneho tuku, klesá svalová masa, zhoršuje sa kostná denzita. Dospelí pacienti majú zhoršenú fyzickú výkonnosť a zhoršenú kvalitu života, objavuje sa skôr centrálny typ obezity, zvyšuje sa riziko kardiovaskulárnych komplikácií. Diagnostika spočíva iniciálne vo vyšetrení hladiny IGF-1. Pri podozrení na deficit realizujeme stimuláciu v inzulínovom teste, pri nemožnosti realizácie sa využíva arginínový (GHRH/somatoliberín) test. Liečba spočíva v substitúcii rekombinantným rastovým hormónom.

Nadbytok rastového hormónu zapríčiňuje znižovanie utilizácie sacharidov a zhoršuje vychytávanie glukózy bunkami. Klinicky sa prejavuje ako akromegália, zhrubnutie čŕt tváre či opuch viečok. Dochádza k prírastku hmotnosti, nejde však o obezitu. Diagnostika je založená na vyšetrení hladiny IGF-1 a rastového hormónu a na lokalizačnej diagnostike (MR hypofýzy). Liečba je operačná, v prípade potreby radiačná alebo medikamentózna. 

Inzulinóm

Patrí medzi zriedkavé tumory. Klinicky sa manifestuje neuroglykopenickými symptómami, najmä pri hladovaní a záťaži, ktorým pacienti predchádzajú častými jedlami. Len časť pacientov (< 30 %) sa prezentuje obezitou. Diagnostika spočíva v stanovení glykémie nalačno, hladiny inzulínu a C-peptidu a realizácii hladového testu. Nasleduje lokalizačná diagnostika – CT, MR, endosonografia. Liečba je operačná, v prípade potreby medikamentózna.

Syndróm polycystických ovárií

PCOS (polycystic ovary syndrome) je geneticky determinované ochorenie ovárií charakterizované nadmernou produkciou androgénov. Ochorenie sa často asociuje s metabolickým syndrómom, najmä obezitou, inzulínovou rezistenciou a hyperinzulinémiou, poruchou metabolizmu lipidov a lipoproteinémiou a diabetom 2. typu. Asi 75 % žien s PCOS má nadhmotnosť alebo obezitu a asi 50 % žien je obéznych. PCOS predstavuje závažné riziko kardiovaskulárnych ochorení, najmä artériovej hypertenzie a akútneho infarktu myokardu. Liečba PCOS je zameraná na redukciu hladín androgénov alebo na redukciu ich účinkov v cieľových orgánoch. Úspešnou metódou liečby obéznych pacientok s PCOS je redukcia hmotnosti.

Záver

Tukové tkanivo je dôležitý endokrinný orgán ovplyvňujúci i hormonálne procesy. Je otázkou, do akej miery ovplyvňuje výskyt endokrinných porúch. Následkom obezity dochádza aj k zmenám hladiny hormonálnych parametrov s nutnosťou adekvátnej interpretácie laboratórnych výsledkov v kontexte klinického stavu. V súčasnosti prebiehajú početné výskumy a štúdie v snahe objasniť ďalšie nové mechanizmy vzniku obezity. Je však evidentné, že poruchy hormonálnej produkcie ovplyvňujú telesnú konštitúciu a obsah tuku v tele. Najmä v prípade pacientov s klinickým obrazom suspektným z endokrinopatie alebo s obezitou rezistentnou na liečbu by vylúčenie hormonálnej príčiny malo byť súčasťou manažmentu pacienta a jeho diagnostika by mala prebiehať na endokrinologickom pracovisku.

Literatúra:

  1. Krahulec B., Fábryová Ľ., Holéczy P., Klimeš I. a kol.: Klinická obezitológia, Brno: Facta Medica, 2013, 366 s. ISBN 978-80-904731-1 
  2. Jackuliak P., Kollerová J., Payer J.: Hormonálne zmeny a obezita, Diabetológia a obezitológia. 
2014, 60
  3. Kabrnová K., Hainer V.: Obezita je viac ako problém vzhľadu. 2013
     
Hodnotenie článku

inVitro 4/2014

Endokrinológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 4/2014 Endokrinológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro