Dynamické testy v endokrinológii

Aj keď mnoho klinických diagnóz v endokrinológii môže byť určených starostlivým anamnestickým a fyzikálnym vyšetrením spolu s nálezom bazálnych hladín hormónov, definitívne potvrdenie niektorých diagnóz by sa bez dynamických testov nezaobišlo.

Prečo dynamické testovanie

Dynamické funkčné testy sa v endokrinológii využívajú na testovanie funkcie endokrinných orgánov práve vtedy, ak nie je hormonálna porucha preukázateľná jednorazovým laboratórnym vyšetrením. Všeobecne platí, že nadprodukciu/nadbytok, respektíve autonómnu hypersekréciu hormónov potvrdzuje jeho nedostatočný pokles v supresnom teste a naopak, prípadný deficit je potrebné dokázať nedostatočným vzostupom hormónu v stimulačnom teste. Pochopenie uvedeného je alfou a omegou testovania v endokrinológii.

Úspech správnej realizácie testu je závislý od viacerých faktorov. V prvom rade je nevyhnutné mať k dispozícii spoľahlivé laboratórium s validnými výsledkami vyšetrení, ktoré je schopné úzkej spolupráce s lekárom v zmysle interpretácie svojich výstupov. Hovorí sa, že endokrinológ je taký schopný, aké schopné je jeho referenčné laboratórium. V ďalšom rade je nevyhnutná spolupráca pacienta, ktorý správne pochopí význam testov. Plnením inštrukcií zdravotného personálu prispeje k hodnoverným výsledkom testu. Vo veľkej miere je dôležitý tím (lekár a zdravotná sestra), ktorý test realizuje. Dobré technické prevedenie testu s vyvarovaním sa chýb preanalytickej fázy a skúsenosti zdravotného personálu vo vysokej mierne ovplyvňujú úspešnosť vyšetrenia.

Niektoré dynamické testy v endokrinológii si vyžadujú úpravu liečby pacientov. Sú to najmä testy využívané k vylúčeniu/potvrdeniu sekundárnej príčiny hypertenzie, ako je primárny hyperaldosteronizmus alebo feochromocytóm. V takých prípadoch pacient väčšinou musí zameniť dlhodobú antihypertenznú liečbu (ACE-I, sartany, diuretiká a pod.) za lieky inej skupiny hypotenzív, ktoré v danom teste neovplyvňujú hladinu hormónov.

Pri hodnotení výsledkov testu musí hodnotiaci lekár brať do úvahy všetky interferujúce okolnosti, ktoré sa podieľajú na hodnovernosti výstupov. Sú to predovšetkým stav pacienta (stres, koexistujúce ochorenie, užívanie liekov – estrogény, psychofarmaká, kortikoidy), použité analytické metódy, charakter stimulačného či supresného podnetu (veľkosť dávky, kombinácia stimulov), použité normálne hodnoty a ich vzťah k senzitivite a špecificite realizovaného testu.

V ďalšej časti článku sú popísané dynamické testy, ktoré sú v klinickej praxi najčastejšie používané.

Dynamické testy v detailoch

Skrátený 1-µg ACTH test (adrenokortikotropný hormón)

Nizkodávkový 1-µg test sa stal rovnocenným vysokodávkovému (250 ug) ACTH testu. Na mnohých pracoviskách je testom prvej voľby pri posudzovaní funkcie adrenokortexu, pretože nízka dávka ACTH odhalí diagnózu adrenokortikálnej insuficiencie skôr. Okrem diagnózy primárneho hypokorticizmu test možno použiť aj pri posudzovaní hypofyzárnej rezervy ACTH (pacienti, u ktorých je kontraindikované prevedenie inzulínového tolerančného testu) a v diagnostike kongenitálnej adrenálnej hyperplázie (CAH).

Prevedenie a zhodnotenie: bazálny odber krvi, následne sa podá 1-µg syntetického ACTH iv. v 1 ml fyziologického roztoku. Odber krvi na stanovenie kortizolu bazálne a v 30. minúte, respektíve s cieľom zachytenia vrcholovej poststimulačnej hodnoty kortizoliémie sú možné frekventovanejšie odbery v 15., (20.), 30., (40.), (60.) minúte testu. Vrcholová hodnota nad 500 nmol/l kedykoľvek počas testu poukazuje na normálnu adrenokortikálnu funkciu. V diagnostike CAH je po stimulácii ACTH deficit 21-hydroxylázy definovaný vrcholovou hodnotou 17-hydroxyprogesterónu > 30,4 nmol/l (100 ng/dl). Deficit 3β-hydroxysteroiddehydrogenázy je silne suspektný vrcholovou hodnotou 17-hydroxypregnenolónu > 45 nmol/l (1500 ng/dl).

Nočný 1-mg dexamethazonový test (DXM 1 mg)

Test je základným skríningovým testom pri podozrení na Cushingov syndróm (CS).

Prevedenie a zhodnotenie: DXM v dávke 1 mg sa podá per os medzi 23. až 24. hod. (u detí 20 µg/kg telesnej hmotnosti, maximálne 1 mg). Nasledujúce ráno medzi 8. až 9. hod. sa odoberie vzorka krvi na stanovenie kortizolu. Test sa vykonáva ambulantne, pretože samotný stres z hospitalizácie môže byť dôvodom falošne pozitívneho výsledku. Za primeranú supresiu sa podľa rôznych pracovísk akceptuje hodnota rannej kortizoliémie < 138 nmol/l (5 µg/dl), respektíve < 50 nmol/l (1,8 µg/dl).

2-mg dexamethazonový test

Skríningový test druhej línie pri klinickom podozrení na CS. Overí schopnosť inhibovať aktivitu hypotalamo-hypofýzo-adrenálnej osi pomocou spätnej väzby.

Prevedenie a zhodnotenie: DXM pacient užíva 0,5 mg per os každých 6 hodín 2 dni po sebe (t. j.denná dávka je 2 mg, spolu sa podá 8 dávok). Počas druhého dňa podávania DXM pacient zbiera celodenný moč na stanovenie voľného močového kortizolu (UFP) a kreatinínu, 48 hod. po podaní prvej dávky DXM sa odoberie vzorka krvi na stanovenie plazmatického kortizolu (FP). Normálnou odpoveďou je zníženie UFC počas druhého dňa podávania DXM < 10 % bazálnej hodnoty, FP by mala klesnúť < 138 nmol/l (5 µg/dl). Pri použití vyššie uvedených hraničných hodnôt plazmatického kortizolu sú špecificita a senzitivita testu viac ako 95 %.

8-mg dexamethazonový test

Tzv. silnejší DXM test sa používa na rozlíšenie centrálnej a periférnej formy CS.

Prevedenie a zhodnotenie: sú obdobné ako pri 2-mg DXM teste, avšak pacient užíva 2 mg DXM per os každých 6 hodín 2 dni po sebe (denne 8 mg). Ak hladiny UFC poklesnú < 90 % bazálnych hodnôt je pravdepodobné, že má pacient centrálnu formu CS – Cushingovu chorobu (adenóm hypofýzy). Ak nedôjde k vyššie uvedenému zníženiu, ide pravdepodobne o adrenálny alebo ektopický pôvod CS.

Inzulínový tolerančný test (s postinzulínovou hypoglykémiou)

Test sa využíva u detí s oneskoreným alebo nízkym vzrastom a u dospelých s ochorením hypotalamo-hypofyzárnej oblasti, najmä na diagnózu deficitu rastového hormónu (GH), centrálneho hypokorticizmu alebo na odlíšenie Cushingovej choroby od stavov s pseudo-CS.

Prevedenie a zhodnotenie: podáva sa rýchlo účinkujúci inzulín ako i. v. bolus v dávke 0,05 – 0,15 j/kg telesnej hmotnosti. Na hodnotenie testu je potrebné dosiahnuť glykémiu ≤ 2,2 mmol/l. Vzorky krvi na stanovenie glykémie a hormónov sa odoberajú bazálne a v 15-minútových intervaloch do 90. minúty od podania inzulínu. Za diagnostickú hodnotu pre deficit rastového hormónu sa u dospelých odporučila vrcholová hodnota < 3 ng/ml GH a kortizol > 550 nmol/l (20 µg/dl).

Glukagónový test

Test je alternatívou pri diagnostike deficitu GH pri kontraindikácii inzulínového testu.

Prevedenie a odbery: ambulantne sa podá 1 mg glukagónu (u deti v dávke 0,03 mg/kg) i. m., i. v. alebo s. c. Vzorka krvi na stanovenie GH sa odoberie bazálne, 60, 120 a 180 minút po podaní glukagónu. Hodnotenie pre deficit GH je rovnaké ako pri inzulínovom teste.

Orálny glukózový tolerančný test (oGTT)

Test sa využíva na laboratórnu diagnostiku hypersekrécie GH a na hodnotenie adekvátnosti liečby už diagnostikovanej akromegálie, respektíve gigantizmu.

Prevedenie a zhodnotenie: ambulantne odber bazálnej vzorky krvi, následne sa podá per os 75 g glukózy (u detí 1,75 g/kg telesnej hmotnosti) v priebehu 5 minút. Počas testu je dovolené piť. Stanovujeme glykémiu, GH a inzulínu podobný rastový faktor (IGF-1) – následne v (30.), 60., (90.) a 120. minúte po podaní glukózy. Na vylúčenie akromegálie je potrebný pokles GH < 1 ng/ml.

LH-RH (gonadoliberínový) test

Test je učený na diferenciálnu diagnostiku hypotalamo-hypofyzárno-gonadálnej osi pri poruche vývoja gonadálnych funkcií u mužov a žien (hypogonadizmus, amenorea, sterilita, oneskorená a predčasná puberta) a určenie gonadotropnej rezervy (napríklad po operáciách hypofýzy).

Prevedenie a zhodnotenie: podanie 100 µg gonadorelínu (1 amp.) i. v., následne odbery v 0., 30., 60., 120. a 180. minúte. Normálny vzostup LH je 2-násobok bazálnej hodnoty, u FSH je to 1,5-násobok bazálnej hodnoty. Nereagovanie svedčí pre poruchu funkcie hypofýzy.

TRH test (tyreotropný hormón)

Test je prínosom v rozlíšení medzi primárnou, sekundárnou a terciálnou hypotyreózou a rozlíšení rezistencie na tyreoidálne hormóny od tumoru hypofýzy produkujúceho TSH, prípadne vyšetrenie rezervy prolaktínu.

Prevedenie a zhodnotenie: odoberie sa bazálna vzorka krvi, podá sa 200 – 400 µg (u detí 5 – 7 µg/kg) TRH i. v. ako bolus. Vo vzorke krvi na stanovuje TSH a tyroxín (fT4) v 0., 30. a 60. minúte od podania TRH. Následkom TRH sa TSH normálne zvýši o ≥ 5 mU/l, respektíve minimálne na trojnásobok bazálnej hodnoty. Pacienti s primárnou hypotyreózou majú vyššiu už bazálnu hodnotu a TRH test nemá pridanú hodnotu. Nadmerná odpoveď po TRH (absolútna hodnota TSH po TRH > 20 mU/l) býva u pacientov s miernou hypotyreózou. V prípade deficitu TSH je bazálna hodnota TSH < 0,3 mU/l, odpoveď je znížená, alebo úplné chýba. V prípade TSH produkujúceho adenómu hypofýzy je bazálna hodnota TSH v norme alebo zvýšená a odpoveďou TSH na TRH je menej ako 3-násobný vzostup. V prípade rezistencie na tyreoidálne hormóny je bazálna hodnota TSH takisto v norme alebo zvýšená, ale odpoveďou TSH na TRH je viac ako 3-násobné zvýšenie s veľmi vysokými vrcholovými hodnotami. V obidvoch posledných prípadoch sú zvýšené aj hodnoty fT4. Vzostup prolaktínu v teste je minimálne na 20 ng/ml (720 mU/l).

Kaptoprilový test

Jednoduchý test na diagnostiku primárneho aldosteronizmu.

Prevedenie a zhodnotenie: dôležitou súčasťou je dostatočne dlhé vynechanie interferujúcich medikamentov. Odoberie sa vzorka krvi na stanovenie renínu a aldosterónu, následne sa podá 25 mg kaptoprilu per os. Po dvoch hodinách od podania sa znova odoberie vzorka krvi na renín a aldosterón. Fyziologickou odpoveďou na podanie kaptoprilu je zvýšenie renínu a zníženie aldosterónu. Za diagnostickú hodnotu pre primárny aldosteronizmus sa považuje hodnota sérového aldosterónu > 0,42 nmol/l (15 ng/dl) a nízky renín.

Obrázok č. 1: Osi hypotalamus-hypofýza-gonády (HPG) u muža a ženy. Hormóny LH a FSH sa vylučujú v pulzoch v reakcii na gonádotropný uvoľňovací hormón GnRH hypotalamu a majú rôzny účinok na gonády. Testosterón a estrogény majú viacnásobný periférny účinok a vyvíjajú negatívnu spätnú väzbu na vylučovanie hormónu LH. Inhibín vyvíja negatívnu spätnú väzbu na vylučovanie hormónu FSH.

Supresný soľný test

Slúži k potvrdeniu primárneho aldosteronizmu. Test jasne odlíši hyperaldosteronizmus od nízkorenínovej esenciálnej hypertenzie.

Prevedenie a zhodnotenie: nutnosť vynechať interferujúce medikamenty! Odoberie sa bazálna vzorka krvi a počas nasledujúcich 4 hodín sa podajú 2 litre fyziologického roztoku rýchlosťou 500 ml/hod. Na konci infúzie sa zopakuje odber krvi. Vo vzorkách krvi sa stanovia aldosterón, renín a kaliémia. Za normálnych okolností je konečná hodnota aldosterónu o 50 – 80 % nižšia než bazálna a obyčajne < 0,28 nmol/l (10 ng/dl). Postsupresná hodnota aldosterónu > 0,28 nmol/l svedčí pre primárny aldosteronizmus. Hodnoty medzi 0,14 – 0,28 nmol/l (5 – 8 ng/dl) predstavujú „šedú zónu“. Hodnoty renínu < 0,2 ng/ml/h pri súčasnej koncentrácii aldosterónu > 0,14 nmol/l sú s vysokou pravdepodobnosťou diagnostickými pre primárny aldosteronizmus.

Ortostatický test

Diferenciálna diagnóza primárneho aldosteronizmu, detekcia nízkorenínovej hypertenzie (vrátané mineralokortikoidného excesu) a potvrdenie hyporenínoveho hypoaldosteronizmu.

Prevedenie a zhodnotenie: nutnosť vynechať interferujúce medikamenty! Bazálne v ľahu (po nočnom minimálne 6-hodinovom oddychu) sa odoberie krv na stanovenie renínu a aldosterónu. Štyri hodiny od odberu krvi je pacient v ortostáze a následne sa opäť odoberie krv na stanovenie renínu a aldosterónu. V rámci diferenciálnej diagnostiky primárneho aldosteronizmu býva zvýšenie aldosterónu o viac než 30 % pri idiopatickom hyperaldosteronizme a renín-responzívnom aldosterón-produkujúcom adenóme, menšie zvýšenie alebo pokles aldosteronémie býva u aldosterón-produkujúceho adenómu, primárnej adrenálnej hyperplázii a glukokortikoidmi-supresibilnom aldosteronizme. Nízke bazálne hodnoty aldosterónu, nízka alebo chýbajúca odpoveď aldosterónu spolu s nízkym renínom bývajú pri hyporenínovom hypoaldosteronizme.

Klonidínový test

Test sa využíva na diagnózu feochromocytómu (FEO) a je indikovaný u pacientov so zvýšenými hladinami voľného plazmatického normetanefrínu alebo metanefrínu medzi 2 – 4-násobkom hornej hranice referenčnej normy („šedá zóna“).

Prevedenie a zhodnotenie: nutnosť vynechať interferujúce medikamenty! Presne 20 minút pred odberom sa zavedie pacientovi i. v. kanyla s heparínovou zátkou, pacient sa uloží do horizontálnej polohy a podá sa klonidín per os v dávke 300 µg/70 kg. Počas testu má pacient dovolené piť tekutiny a monitoruje sa tlak krvi a pulz. Odoberie sa bazálna vzorka krvi na stanovenie metanefrínu a normetanefrínu. Od podania klonidínu sa odoberajú vzorky krvi v hodinových intervaloch počas 3 hodín. U pacienta s FEO sú už bazálne hodnoty metanefrínov vysoké a podstatnejšie sa nemenia ani po klonidíne. U pacientov bez FEO sa ich hodnota po klonidíne signifikantne zníži. Normetanefrín by mal klesnúť < 60 % bazálnej hodnoty, podľa iných kritérií by mal klesnúť pod hornú hranicu referenčnej normy. Metanefrín nemusí mať v teste rovnakú reakciu ako normetanefrín, preto jeho stanovenie nie je nevyhnutné.

Test s rekombinantným TSH (rhTSH, thyrogénový test)

Slúži na stimuláciu tyreoglobulínu u pacientov s histologicky potvrdeným diferencovaným (papilárnym alebo folikulárnym) karcinómom štítnej žľazy – vylúčenie či potvrdenie recidívy ochorenia. Príprava na podanie rádiojódu 131I.

Prevedenie a zhodnotenie: liečba tyroxínom sa pri teste neprerušuje. Podávajú sa 2 injekcie rhTSH (0,9 mg) i. m. 2 dni po sebe, následne 3 dni po podaní poslednej injekcie (5. deň testu) stanovíme TSH, tyreoglobulín (TG) a protilátky proti tyreoglobulínu. Poststimulačná hodnota TG > 1 ng/ml sa hodnotí ako pozitívna, hodnota ≤ 1 ng/ml ako negatívna. Hodnoty TG ≥ 5 ng/ml sa pokladajú za indikatívne pre perzistenciu ochorenia a oprávňujúce na liečbu rádiojódom 131I aj napriek chýbaniu ďalšieho dôkazu ochorenia (USG, atď.). V prípade prípravy na podanie 131I sa test realizuje po jednom dni od podania 2 injekcií rhTSH.

Kalciový test

Indikáciou je podozrenie na medulárny karcinóm štítnej žľazy (MTC), pooperačné sledovanie pacientov s MTC, skríning rodín s MTC, pacienti s podozrením na MEN 2. typu.

Prevedenie a zhodnotenie: pacientovi na lôžku po zaistení žily a odbere bazálnej vzorky krvi aplikujeme 2 mg/kg telesnej hmotnosti kalcia ako kalcium-glukonát počas 50 – 60 sekúnd i. v. Vzorka krvi na stanovenie kalcitonínu bazálne a 1, 2, 3, 5 a 10 minút po aplikácii kalcia. Normálne rozmedzie pre maximálne hladiny kalcitonínu po stimulácii je od 100 do 200 ng/l. Až 5-násobný vzostup je zvyčajne diagnostický pre MTC. U niektorých pacientov s MTC, u ktorých sú už bazálne hladiny kalcitonínu zvýšené, nemusí dôjsť k vzostupu kalcitoninémie. Pri samotnom infúznom kalciovom teste hladina kalcitonínu > 210 pg/ml u žien a > 265 pg/ml u mužov poukazuje na MTC alebo hyperpláziu C-buniek.

Samozrejme, existuje ešte mnoho ďalších supresných a stimulačných testov, ktoré majú svoje uplatnenie v endokrinológii (arginínový T, klomifénový T, fludrokortizónový T, L-Dopa T, spánkový T, perchlorátový T, vodný deprivačný T a ďalšie). Rozsah daného príspevku neumožňuje opísať všetky možnosti a alternatívy testovania.

Záver

V posledných rokoch došlo k výraznému pokroku v laboratórnej diagnostike. Z in-house metodík sa prešlo ku komerčne dostupným diagnostickým setom, ktoré sú čoraz presnejšie a výpovednejšie. Príkladom je ultra citlivé TSH, ktorého spodná hranica citlivosti neustále klesá. Tým pádom v mnohých prípadoch diagnosticky stačí jeho bazálne stanovenie, ktoré v konsenze s voľnými frakciami tyreoideálnych hormónov, štítno-žľazovými protilátkami a prípadne sonografickým vyšetrením takmer úplne vytlačili využívanie TRH testu v endokrinológii. Testy, ktoré boli bežne užívané v minulosti (metoklopramidový test), už nemusia platiť dnes a rozvojom vedy a techniky budú určite vznikať nové a modernejšie testy aj naďalej.


Literatúra:

  1. Jamesom J. R. et al: Harrison’s Endocrinology, Second Edition, Mc.Graw-Hill Comp., 2010, 549 s
  2. Kreze A. jr., Vaňuga P., Pura M.: Prehľad testov v endokrinológii, Martin: Štefuň – Georg, 2005, 134 s
  3. Lazúrová I., Payer J. a kol.: Štandardné diagnostické a terapeutické postupy v endokrinológii, Košice: Vienala, 2014, 291 s
  4. Partsch C. J., Monig H., Sippell W. G.: Endocrinologische Funktionsdiagnostik, Kiel: Schmid&Klaunig Vierlag, 2005, 128 s
Hodnotenie článku

MUDr. Mikuláš Pura, PhD.

Spoluautor

Endokrinologické oddelenie, Národný endokrinologický a diabetologický ústav, Ľubochňa, Endokrinologická ambulancia, poliklinika Novamed, Banská Bystrica

Zobraziť všetky články

Mgr. Anton Vaňuga

Spoluautor

Endokrinologické oddelenie, Národný endokrinologický a diabetologický ústav, n. o., Ľubochňa

Zobraziť všetky články

inVitro 4/2014

Endokrinológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 4/2014 Endokrinológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro