Gestačný diabetes mellitus

Gestačný diabetes mellitus (GDM) predstavuje 1 zo 4 hlavných typov cukrovky. Tento patologický stav vzniká typicky v 2. – 3. trimestri gravidity a pri nedostatočnej kompenzácii predstavuje zvýšené riziko pre matku aj dieťa. V klinickej praxi na Slovensku máme značné rezervy v celoplošnom diagnostikovaní tejto poruchy podľa aktualizovaných štandardov.

Úvod

GDM je podľa Americkej diabetologickej spoločnosti (ADA) z roku 2017 definovaný ako diabetes zachytený v 2. alebo 3. trimestri gravidity u žien bez anamnézy DM pred graviditou. Táto porucha typicky odznieva v priebehu šestonedelia (ak nevymizne, nejde o GDM a je nutné preklasifikovanie na iný typ diabetu). Okrem GDM sa v gravidite môžu vyskytovať aj všetky ostatné typy cukrovky (DM 1. typu, DM 2. typu, zriedkavé špecifické typy DM).

Podľa starších údajov komplikuje GDM asi 4 % gravidít, avšak pri použití revidovaných „prísnejších“ diagnostických kritérií podľa štúdie HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes) postihuje GDM až 18 % tehotných žien. Rozsiahla medzinárodná multicentrická prospektívna štúdia HAPO bola projektom Medzinárodnej asociácie pre diabetes v tehotenstve (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups, IADPSG) a hodnotila 25 505 tehotných žien. Zistila, že riziko tehotenských a perinatálnych komplikácií stúpa kontinuálne s výškou glykémie matky. Nové diagnostické kritériá IADPSG z roku 2010 postupne prijali Americká diabetická spoločnosť, Svetová zdravotnícka organizácia (WHO), Európska asociácia pre štúdium diabetu (EASD) a mnoho národných diabetologických spoločností. Sú taktiež podkladom pre aktualizované odporúčania Slovenskej diabetologickej spoločnosti (SDS) pre diagnostiku GDM z roku 2012.

Incidencia GDM celosvetovo stúpa spolu so zmenou životného štýlu, nárastom obezity a s odsúvaním gravidity do vyššieho veku a korešponduje s rastúcou incidenciou DM 2. typu. Podobný trend v Slovenskej republike zachytávajú štatistické údaje Národného centra zdravotníckych informácií. V roku 2016 bol GDM hlásený u 1541 žien s prevalenciou 28,4/100 000 obyvateľov, pričom v roku 2012 to bolo 1338 prípadov s prevalenciou 24,7/100 000 obyvateľov. Najvyšší výskyt bol vo vekovej kategórii 30- až 34-ročných žien, najviac hlásených žien bolo v Bratislavskom kraji. Treba si ale uvedomiť, že relevantnosť dát o výskyte GDM u nás je znížená nejednotnými diagnostickými štandardmi na rôznych pracoviskách.

Etiológia

GDM vzniká najmä u geneticky predisponovaných žien s rodinnou anamnézou DM 2. typu alebo GDM. K ďalším rizikovým faktorom patria vek nad 25 rokov, nadváha alebo obezita, nedostatok pohybu, hypertenzia, anamnéza GDM, pôrod plodu nad 4000 g, opakované spontánne potraty, pôrod mŕtveho plodu, syndróm polycystických ovárií a rizikové etnické skupiny. Pacientky, ktoré mali GDM v predchádzajúcej gravidite, majú riziko vzniku GDM 30 – 50 %.

GDM sa manifestuje typicky na prelome 2. a 3. trimestra tehotenstva, v období, keď klesá produkcia placentárneho humánneho choriogonadotropínu (hCG) zvyšujúceho citlivosť na inzulín na začiatku gravidity, a, naopak, stúpajú hladiny materských a placentárnych hormónov a látok, ktoré citlivosť na inzulín znižujú. Sú to najmä progesterón, estrogén, humánny placentárny laktogén (hPL), prolaktín, kortizol, tumor nekrotizujúci faktor alfa (TNFα), leptín a rezistín. Zvýšenie inzulínovej rezistencie navodené ich účinkom má svoj fyziologický význam. Znížením tvorby zásobných látok ostáva k dispozícii viac voľnej glukózy pre zvyšujúce sa metabolické nároky plodu.

Klinický obraz

Diagnózu GDM stanovujeme na základe laboratórnych parametrov. Keďže glykémia býva pri stanovení diagnózy zvýšená len mierne, klinické príznaky v tomto čase nebývajú vyjadrené.

Neliečený alebo nedostatočne liečbou kontrolovaný GDM má vážny klinický dosah na matku aj na dieťa. Pri typickej makrozómii plodu (hmotnosť nad 4000 g alebo percentil nad 90 pre príslušný gestačný týždeň) bývajú častejšie pôrodné poranenia, dystokia ramienok (zástava progresie pôrodu pre zaklinenie ramienok v panve), nutnosť cisárskych rezov. V dlhodobom horizonte vzniká až u 40 % žien s anamnézou GDM po 15 – 20 rokoch DM 2. typu. Dojčenie znižuje riziko vzniku DM 2. typu u matky aj u dieťaťa.

Hlavným prejavom nedostatočne kontrolovaného GDM je takzvaná diabetická fetopatia, ktorá je u novorodencov diabetických matiek často prítomná, aj keď často len vo veľmi miernej forme. Intenzita jednotlivých symptómov novorodenca závisí od dĺžky trvania aj od kvality kompenzácie GDM. Typickým znakom je makrozómia, novorodenec môže byť obézny, s pletorickou tvárou („potato face“) a s napätou lesklou kožou. Príčinou je zvýšené množstvo podkožného tuku. Prítomné môžu byť hypoglykémia v prvých hodinách po pôrode, polycytémia, hyperbilirubinémia, minerálová dysbalancia. Aj napriek nadmernej pôrodnej hmotnosti môžu byť životne dôležité orgány novorodenca funkčne nezrelé. Orgánová makrozómia môže postihnúť srdce a viesť k hypertrofickej kardiomyopatii i k vážnym poruchám srdcového rytmu. Sú známe ťažšie priebehy syndrómu dychovej nedostatočnosti. V neskoršom vývoji môžu mať deti matiek s GDM rôzne neuropsychické poruchy, v dospelosti zvýšené riziko obezity, diabetu, kardiovaskulárnych a cerebrovaskulárnych ochorení.

Diagnostika

Skríning na GDM sa má realizovať u všetkých gravidných žien v 24. – 28. gestačnom týždni. Výnimkou zo skríningu sú ženy, ktoré už majú známu pregestačne vzniknutú poruchu metabolizmu glukózy. Naopak, u žien s vysokým rizikom vzniku GDM (DM v rodinnej anamnéze, obezita, vek nad 35 rokov, hypertenzia, anamnéza preeklampsie, GDM, pôrodu plodu nad 4000 g, opakovaných spontánnych potratov, pôrodu mŕtveho plodu) by sa malo vyšetrenie vykonať hneď po zistení gravidity a v prípade negatívneho výsledku zopakovať v 24. – 28. týždni. GDM sa zisťuje na základe štandardného orálneho glukózového tolerančného testu (oGTT). Test sa realizuje za rovnakých podmienok ako pri diagnostike ostatných typov diabetu, navyše treba stanoviť glykémiu v 60. minúte. Výsledky sa posudzujú podľa osobitých kritérií pre GDM (nie podľa hodnôt pre prediabetes alebo diabetes iných typov!). Kameňom úrazu je, že v Slovenskej republike nemáme pre diagnostiku GDM záväzný jednotný konsenzus, ktorý je plošne akceptovaný naprieč medicínskymi špecializáciami a pracoviskami, ktoré túto diagnostiku vykonávajú – či už ide o diabetologické ambulancie, gynekologicko-pôrodnícke ambulancie alebo samotné laboratóriá. Realizácia aj hodnotenie testu sú preto nejednotné, často nezodpovedajúce aktuálnym poznatkom medicíny.

Obr. č. 1: Pacientka si meria glykémiu. Zdroj: MUDr. Miriam Adamovičová
Ako oGTT v tehotenstve správne realizovať? Na to, aby bol výsledok spoľahlivý, treba rešpektovať pred­analytické aj analytické podmienky. Tri dni pred testom má tehotná žena konzumovať obvyklú stravu (s dostatočným príjmom sacharidov – minimálne 150 g denne) a vykonávať bežnú fyzickú námahu. Test sa vykonáva v ranných hodinách po aspoň 8-hodinovom lačnení, fyzickom pokoji, bez alkoholu, kofeínu a bez nikotínu. Vyšetruje sa glykémia v plazme z venóznej krvi odobranej nalačno, v 60. a 120. minúte po vypití 75 g glukózy rozpustenej v 250 – 300 ml vody. Žilová krv sa odoberá buď do štandardných skúmaviek (s nutnosťou laboratórneho vyšetrenia maximálne do 30 minút od odberu) alebo do skúmaviek s 3-zložkovým antiglykolytickým činidlom (fluorid sodný+EDTA+citrát sodný) s laboratórnym vyšetrením maximálne do 24 hodín od odberu. Moč sa pri diagnostikovaní GDM nevyšetruje. Počas testu pacientka ostáva v pokoji v čakárni, pred testom a počas testu nesmie fajčiť. Lieky s antiinzulínovým efektom (napríklad systémové kortikoidy, tyroxín, betasympatikomimetiká, progesterón) môže užiť až po ukončení testu. Vyšetrenie sa odloží v prípade akútneho ochorenia ako napríklad viróza alebo hyperemesis gravidarum. Ak si žena nepraje vypiť štandardný roztok glukózy (napríklad po negatívnej skúsenosti z predchádzajúcej gravidity), sú dostupné aj komerčne vyrábané prípravky s rovnakým obsahom glukózy s ovocnou príchuťou za prijateľnú cenu. V krajnom prípade (napríklad, ak má žena v gravidite silnú nau­zeu a po vypití koncentrovaného roztoku glukózy vracia) sa test s glukózou neopakuje, ale žena skonzumuje takzvané štandardné raňajky s obsahom aspoň 50 g sacharidov (napríklad biele pečivo, ovocný džús alebo kolu). Odbery sa urobia rovnako, pričom výsledky takto modifikovaného testu sú limitované, s rizikom nezachytenia počínajúcej formy GDM (ale je lepšie urobiť tento náhradný test než žiaden).

Ako pozitívny záchyt GDM hodnotíme zvýšenie glykémie v ktorejkoľvek z 3 vzoriek (Tabuľka č. 1).

Tabuľka č. 1: Kritériá pre diagnostiku GDM (podľa Slovenskej diabetologickej spoločnosti z roku 2012)
K častým nesprávnym postupom vyšetrovania GDM patrí stanovenie glykémie nie z venóznej, ale z kapilárnej krvi (či už glukomerom alebo odberom do tenkých kapilár a následným laboratórnym vyšetrením), neodobratie glykémie po 1. hodine testu, hodnotenie výsledkov testu podľa kritérií pre ostatné typy diabetu. Dôsledkom môžu byť falošne negatívne aj pozitívne výsledky. Ide hlavne o nezachytenie pacientok s GDM a z toho vyplývajúce riziká neliečeného patologického stavu pre matku aj plod. Stáva sa tiež, že pacientka s metodicky evidentne nesprávne stanoveným GDM je odoslaná k diabetológovi a oGTT (ako nepríjemné a v gravidite často zle tolerované vyšetrenie) sa musí vykonať znova.

Je pravdepodobné, že uplatňovanie korektného postupu stanovenia bude znamenať viac pacientok s diagnostikovaným GDM a tým aj vyšší nápor na prácu diabetologickej ambulancie, ale veľkej väčšine pacientok s GDM stačí liečba diétou a režimovými opatreniami, bez potreby inzulínovej terapie.

Diferenciálna diagnostika

Okrem GDM sa v gravidite môžu vyskytovať aj všetky ostatné typy cukrovky (DM 1. typu, DM 2. typu, zriedkavé špecifické typy DM), ktoré boli známe už pred graviditou alebo vzácnejšie zachytené prvýkrát až v tehotenstve. Klinický obraz GDM býva iniciálne chudobný. Prítomnosť symptómov spojených s výraznejšou hyperglykémiou (smäd, polydipsia, polyúria, chudnutie, zhoršenie vízu, infekčné prejavy, metabolický rozvrat, a podobne) poukazuje skôr na iné typy DM než GDM. Pri podozrení na iný typ DM postupujeme v diferenciálnej diagnostike tak ako je nutné pri klasifikácii jednotlivých typov ochorenia.

Sledovanie pacientok s GDM

Starostlivosť o pacientky s GDM prebieha v spolupráci diabetológa a gynekológa. Intervaly ambulantných kontrôl u diabetológa sú individuálne, väčšinou po 2 – 4 týždňoch. Konzultujeme jedálniček aj glykémie namerané samotnou pacientkou. Pacientky si glykémie vyšetrujú pomocou glukomeru – tzv. selfmonitoring glykémií. Cieľové hodnoty glykémií nalačno pri selfmonitoringu u GDM sú do 5,3 mmol/l; 1 hod. po jedle do 7,8 mmol/l; 2 hod. po jedle do 6,7 mmol/l. Najvyššie postprandiálne glykémie bývajú zväčša po raňajšom jedle, kedy je vystupňovaná inzulínová rezistencia. Pri kontrolách si všímame prírastok hmotnosti, krvný tlak, prítomnosť edémov. Z laboratórnych parametrov sledujeme HbA1c (glykovaný hemoglobín ako parameter dlhodobej metabolickej kompenzácie, obyčajne 1-krát počas gravidity), glykémiu, kreatinín, pečeňové testy, realizujeme skríning tyreopatie a základné biochemické vyšetrenie moču. Opakované kontroly ketolátok v moči u GDM nie sú nutné. Tehotenská ketóza je fyziologická a nepredstavuje (na rozdiel od ketoacidózy) riziko pre matku ani plod.

Gynekologické kontroly sú u pacientok s GDM častejšie než u zdravých tehotných žien, s USG vyšetrením vývoja plodu zvyčajne v 3-týždňových intervaloch. Pôrody pacientok s GDM sú väčšinou vedené spontánne, treba však predchádzať prenášaniu plodov.

Po období šestonedelia do 3 – 6 mesiacov po pôrode treba u žien s GDM oGTT zopakovať. Toto popôrodné stanovenie slúži na vylúčenie iného typu diabetu než bol GDM. V tejto indikácii sa používa bežný oGTT (stanovenie glykémie vo venóznej plazme nalačno a po 2 hodinách záťaže orálnou glukózou) s vyhodnotením ako pre netehotné pacientky. Pacientky, ktoré prekonali GDM, majú byť z hľadiska rizika vzniku diabetu sledované celoživotne s kontrolami minimálne každé 2 roky.

Režimové opatrenia pri GDM

Ako aj u ostatných typov cukrovky, nevyhnutným predpokladom na dobré výsledky je kvalitná a opakovaná edukácia. Ženy s GDM bývajú väčšinou veľmi motivované a vzorne spolupracujú. Pacientke primeranou formou vysvetlíme príčiny vzniku GDM a možné riziká ochorenia, podrobne ju inštruujeme o diéte, naučíme ju pracovať s glukomerom, poskytneme edukačné materiály, odporučíme kvalitné internetové zdroje. Základným pilierom terapie je diabetická diéta a vhodná pohybová aktivita. Samotné dodržiavanie režimových opatrení vedie až u 90 % žien s GDM k želanej metabolickej kompenzácii. Diabetickú diétu stanovujeme individuálne, s obsahom približne 250 – 300 g sacharidov denne obvykle v 3 – 6 porciách. Redukčné diéty v tehotenstve nie sú vhodné. Ženy s GDM by mali pri konzumácii sacharidov aktívne používať jednoduchý a praktický systém takzvaných sacharidových jednotiek (1 sacharidová jednotka obsahuje 10 g sacharidov) a preferovať potraviny s nízkym glykemickým indexom. Zo stravy je vhodné vylúčiť jednoduché sacharidy s vysokým glykemickým indexom (sladené potraviny, jedlá a nápoje, sladkosti, džúsy). Treba konzumovať dostatok celozrnných výrobkov, strukovín, zeleniny, ovocie obmedziť na 1 – 2 kusy (hrste) denne a vyberať menej sladké druhy. Umelé sladidlá sa v tehotenstve neodporúčajú. Dôraz kladieme na kvalitné prirodzené potraviny. Popri správnom množstve a zložení sacharidov odporúčame aj hodnotné tuky (rastlinné oleje, orechy, avokádo, tučné ryby, maslo, masť, vyhýbame sa stuženým tukom a údeninám), bielkoviny s vysokou biologickou hodnotou (mäso, ryby, vajcia, mliečne výrobky), dostatok vlákniny, vitamínov, minerálnych látok. Samozrejmosťou je aj odporučenie zanechania fajčenia u pacientok s týmto zlozvykom. Aj pacientkam s GDM prospieva pohyb strednej intenzity v trvaní približne 30 minút denne ako napríklad chôdza, plávanie alebo cvičenie pre tehotné, pričom rešpektujeme prípadné iné odporúčania gynekológa. Fyzická aktivita so zvýšeným rizikom nárazov a pádov nie je v gravidite vhodná.

Farmakologická liečba GDM

Cieľom liečby GDM sú fyziologické hladiny glykémií, optimálne hmotnostné prírastky matky, fyziologický rast plodu. Ak samotným režimom nedosahuje pacientka odporučené hodnoty glykemickej kompenzácie, zahajujeme farmakoterapiu. Nadmerná akcelerácia rastu plodu pri ultrasonografickom vyšetrení je podpornou informáciou pre farmakologickú liečbu, ale rozhodujúce sú hodnoty glykémií. Perorálne antidiabetiká akceptované v niektorých krajinách vrátane Českej republiky (hlavne metformín alebo glibenklamid) sa zatiaľ na Slovensku aj v súlade s platnými oficiálnymi dokumentami týchto liekov (súbor charakteristických vlastností lieku, SPC) neuplatňujú. Jedinou intervenciou ostáva inzulín (humánny inzulín alebo inzulínové analógy schválené v tejto indikácii). Samotné zahájenie liečby inzulínom nie je dôvodom k hospitalizácii. Frekvencia diabetologických konzultácií je u pacientok liečených inzulínom vyššia než u pacientok liečených len diétou, s výhodou uplatňujeme aj možnosť e-mailovej alebo telefonickej komunikácie, napríklad pri titrácii dávok inzulínu. Po pôrode odporúčame liečbu inzulínom ukončiť a pár dní sledovať glykemické profily. V prípade normoglykémií nie je v ďalšom období diabetická diéta nutná, pričom treba (tak ako v celej populácii) dlhodobo uplatňovať princípy racionálneho životného štýlu – zdravú výživu a pravidelnú fyzickú aktivitu.

Záver

GDM je najčastejšou metabolickou poruchou v tehotenstve s výskytom až u 18 % tehotných žien. Správna diagnóza GDM je podmienená kvalitou skríningu. Uplatňovanie režimových opatrení je základným terapeutickým postupom liečby. Zlepšeným záchytom a optimalizáciou liečby GDM možno účinne predísť potenciálnym zdravotným komplikáciám u matky aj u dieťaťa.

 


Literatúra

  1. American Diabetes Association. Management of diabetes in pregnancy. Sec. 13. in Standards of Medical Care in Diabetes-2017. Diabetes Care 2017; 40(Suppl 1):S114-119.  
  2. Anderlová K, Krejčí H, Haluzík M: Co obnáší přijetí nových mezinárodních doporučení pro screening a diagnózu gestačního diabetes mellitus? Forum diabetologicum 2014; 3(2): 67–73.
  3. Dókušová S, Dókuš K, Rončáková M, et al.: Vedenie tehotnej diabetičky diabetológom. Forum diabetologicum 2014; 3(2): 74–82.
  4. Haluzík M, et al.: Praktická léčba diabetu, 2009. Praha: Mladá fronta a.s., s. 188-211. ISBN 978-80-204-2071-8.
  5. https://www.tehotenskacukrovka.cz/
  6. Konsenzuálne stanovisko Českej gynekologickej a pôrodníckej spoločnosti, Českej diabetologickej spoločnosti a Českej neonatologickej spoločnosti Českej lekárskej spoločnosti Jána Evangelistu Purkyně: Gestačný diabetes mellitus. Doporučený postup screeningu, gynekologickej, perinatologickej, diabetologickej a neonatologickej starostlivosti 2017. Dostupné na internete: http://www.diab.cz/dokumenty/DP_GDM_2017.pdf
  7. Martinka E, Tkáč I, Mokáň M, et al: Interdisciplinárne štandardy diagnostiky a liečby diabetes mellitus, jeho komplikácií a najvýznamnejších sprievodných ochorení. Forum diabetologicum 2018; 7(2,S1): 53–57.
  8. Pelikánová T, Bartoš V, et al.: Praktická diabetologie, 2011. Praha: Maxdorf, s. 561-572. ISBN: 978-80-7262-607-6.
  9. Škrha J, et al.: Diabetologie, 2009. Praha: Galén, s 352-64. ISBN: 978-80-7345-244-5
  10. Whalen KL, Taylor JR: Gestational Diabetes Mellitus. PSAP2017 Book 1 – Endocrinology/ Nephrology; 7-26.
Hodnotenie článku

inVitro 4/2018

Diabetológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 4/2018 Diabetológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro