Gynekológia a pôrodníctvo: „Tretia žena“ – odtlačok nového spoločenského modelu ženstva v medicíne

Pre špecialistov v odbore gynekológia a pôrodníctvo má spoločnosť Alpha medical v ponuke laboratórne vyšetrenia zo všetkých dostupných biologických materiálov (krv, moč, sliny, punktáty či materiál získaný biopsiou). Maximum výsledkov vyšetrení získava lekár v papierovej podobe do 24 hodín. V prípade, že je svojím ambulantným alebo nemocničným informačným systémom prepojený s našim laboratórnym informačným systémom, výsledky má k dispozícii už do niekoľkých hodín po odbere. Vzhľadom na kompletné zastúpenie všetkých odborov laboratórnej diagnostiky v spoločnosti Alpha medical (biochémia, hematológia, imunoalergológia, mikrobiológia, patológia, molekulárna biológia a genetika) tak v rámci diferenciálnej diagnostiky získava možnosť pristúpiť k riešeniu problémov svojich pacientov komplexne.

Klinická biochémia

V odbore klinickej biochémie ponúkame kompletnú rutinnú paletu základných vyšetrení zo séra – napr. pečeňové testy, obličkové testy, posúdenie metabolizmu železa, markery zápalu a sepsy a pod. Tieto stanovenia na vaše požiadanie doplníme aj o ďalšie vyšetrenia potrebné na kvalitnú diagnostiku. Napríklad:

  • test na graviditu: celkový hCG v sére,
  • test na vylúčenie extrauterinnej gravidity: voľný beta-hCG v sére,
  • vyšetrenia hormonálneho profilu ženy s ohľadom na jednotlivé fázy menštruačného cyklu,
  • hormóny a protilátky posudzujúce stav štítnej žľazy: TSH, voľný T4, voľný T3, anti Tg, anti TPO, anti TSH (TRAK),
  • vyšetrenie vitamínov: A, E, B12, celkového vitamínu D (D2 + D3), kyseliny listovej,
  • stanovenie tumorových markerov na diagnostiku a monitorovanie onkologických ochorení: CA 125, HE4, (+ výpočet Roma indexu), CA 153, CEA, CA 72-4, AFP, celkový hCG,
  • testy na diagnostiku a sledovanie diabetes mellitus: oGTT, glykovaný hemoglobín HbA1c, inzulín, C-peptid, anti GAD protilátky, autoprotilátky proti inzulínu, protilátky proti tyrozínfosfatáze,
  • vyšetrenia pri postmenopauzálnej osteoporóze: osteokalcín, P1NP, beta-CrossLaps, celkový vitamín D, Ca a P v sére a moči, parathormón.

Hematológia, imunohematológia

Samozrejmou súčasťou bazálneho laboratórneho profilu pacienta je vyšetrenie krvného obrazu bez alebo s diferenciálnym rozpočtom bielych krviniek, ktoré podľa potrieb dopĺňame o diagnostiku:

  • hemokoagulačných parametrov: PT-INR, APTT-R, fibrinogén, antitrombín III,
  • AB0 a RhD krvnej skupiny (podľa odborného usmernenia).

Ponúkame skríning nepravidelných antierytrocytových protilátok (NAT), ktorého cieľom je vyhľadávanie nepravidelných prirodzených protilátok (vytvorené sú bez zjavného imunizačného podnetu) alebo nepravidelných imúnnych protilátok (vytvorené na základe imunizačného podnetu: transfúzia krvi, gravidita) proti antigénom erytrocytov. Zmyslom vyšetrenia je odhalenie prítomnosti klinicky významných protilátok spôsobujúcich hemolytickú transfúznu reakciu, výrazne skrátené prežívanie erytrocytov a hemolytickú chorobu plodu a novorodenca (HCHN). Indikáciou vyšetrenia v gravidite je prevencia, respektíve diagnostika HCHN.

Priamy antiglobulínový test (PAT) je určený na detekciu in vivo nadväzujúcich protilátok alebo zložiek komplementu na vyšetrované erytrocyty. Indikáciou vyšetrenia sú autoimunitná hemolytická anémia (AIHA), liekmi indukovaná hemolytická anémia, hemolytická choroba plodu a novorodenca (HCHN) a hemolytická transfúzna reakcia. Ani v rámci rutinného predtransfúzneho skríningu, ani pri skríningu tehotných žien už dnes – s ohľadom na vývoj poznatkov a nových metód – nie je dostatočný enzýmový test (nedeteguje niektoré klinicky významné protilátky; má nízku špecificitu a zvýšenú citlivosť pre neželané protilátky), a preto by v rámci predtransfúzneho vyšetrenia nemal byť použitý ako jediný test.

Na vylúčenie vrodených trombofilných stavov pri pozitívnej rodinnej anamnéze a pri opakovaných potratoch u pacientok ponúkame nasledujúce vyšetrenia:

  • KO, PT-INR, APTT-R, fibrinogén, trombínový čas, antitrombín III, D-dimér, ProC Global, ProC global/faktor V, proteín S, faktor VIII, faktor XII,
  • PCR metódy: faktor V Leiden (mutácia G1691A), protrombín (mutácia G20210A), MTHFR,
  • protilátky: antifosfolipidové protilátky (IgG, IgM).

Tabuľka č. 1: Výber z odborných obmedzení VšZP z indikácií onkomarkerov

Prenatálny skríning

Špeciálny dôraz lekárov na prenatálny skríning s cieľom detegovať tehotné ženy so zvýšeným rizikom vývojovej chyby plodu pokrývajú nasledujúce vyšetrenia z našej ponuky.

V I. trimestri gravidity je to najmä stanovenie PAPP-A a voľného beta-hCG. Marker PAPP-A narastá od 7. týždňa gravidity, jeho znížené koncentrácie môžu byť spojené s postihnutím plodu Downovým syndrómom. Voľný beta-hCG je potrebné stanoviť, ak treba vyhodnotiť postihnutie plodu pri vzniku Downovho syndrómu už v I. trimestri gravidity. Pri plode, ktorý je postihnutý Downovou chorobou je hladina PAPP-A nižšia, zatiaľ čo hladina voľného beta-hCG je zvýšená.

V II. trimestri gravidity sa štandardom stáva stanovenie AFP a celkového hCG, keď sú zvýšené hodnoty hCG spojené so zvýšeným rizikom Downovho syndrómu, znížené hodnoty predpokladajú riziko Edwardsovho syndrómu (trizómie 18 chromozómu) alebo Patauovho syndrómu (trizómie 13 chromozómu). Zvýšené hodnoty AFP signalizujú niektoré vrodené chyby plodu (poškodenie neurálnej trubice), prípadne iné komplikácie pri gravidite. Znížené hodnoty AFP sú spojené s Downovým syndrómom. Vyšetrujeme aj double test (AFP + hCG) alebo tripple test (AFP + celkový hCG + voľný estriol).

V súčasnosti sa ako najefektívnejšia diagnostická metóda skríningu Downovho syndrómu a rázštepov nervovej trubice realizuje tzv. integrovaný test, ktorý spája vyššie opísané vyšetrovacie metódy použité v I. a II. trimestri gravidity (I. trimester – PAPP-A + ultrazvukové vyšetrenie s posúdením NT, 2. trimester – double alebo tripple test + štandardné ultrazvukové vyšetrenie). V prípade hraničných alebo zjavne pozitívnych výsledkov skríningu je ďalší manažment tehotnej pacientky – v prípade jej súhlasu – doplnený o konzultáciu u klinického genetika s vyšetrovaním plodovej vody.

Obrázok č. 1: Lekári majú prostredníctvom našich vyšetrení možnosť využiť aj široké spektrum DNA stanovení metódou PCR vrátane dôkazu vysokorizikových HPV hybridizačnou metódou, ktorá umožňuje detegovať 13 vysokorizikových genotypov HPV skupinovo (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68).

Zároveň netreba zabúdať, že u tehotných sa typicky zvyšujú hodnoty niektorých parametrov (viď. Tabuľka č. 2) a toto zvýšenie je fyziologické – t. j. u ženy v reprodukčnom veku na to treba myslieť.

Tabuľka č. 2: Fyziologické nálezy laboratórnych vyšetrení v tehotenstve

Mikrobiológia

V rámci odboru klinickej mikrobiológie ponúkame vyšetrenia v oblasti sérológie a bakteriológie.

Sérológia

Okrem základných sérologických vyšetrení anti HIV 1, 2 + p24 HIV antigén, HBsAg, BWR (RRR) ponúkame aj:

  • vyšetrenie toxoplazmózy, pričom pri gravidných pacientkách so zistenou pozitivitou realizujeme automaticky aj konfirmáciu,
  • vyšetrenie protilátkovej odozvy iných pôvodcov infekcií, napr. anti Rubeola IgM, IgG, anti Brucella abortus IgM, IgG (ELISA).

Výsledky všetkých základných sérologických vyšetrení vám dodáme do 24 hodín od doručenia materiálu do laboratória.

Ak je potrebná konfirmácia, kompletné výsledky doručujeme až po vyšetrení príslušných konfirmačných testov.

V rámci diagnostiky v oblasti priameho dôkazu mikroorganizmov ponúkame široké spektrum DNA stanovení PCR metódou (z výterov, dôkaz borélií v likvore) alebo kvantitatívne (z krvi, likvoru). Naše laboratóriá realizujú aj dôkaz vysokorizikových HPV hybridizačnou metódou, ktorá umožňuje detegovať 13 vysokorizikových genotypov HPV skupinovo (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68). Tieto vyšetrenia realizujeme v súlade s usmernením MZ SR na vykonávanie laboratórnej diagnostiky HPV v prevencii karcinómu krčka maternice z roku 2010. Frekvencie vyšetrení závisia od počtu prijatých vzoriek. Pohybujú sa v intervale 1 – 4-krát týždenne.

Bakteriológia

V tejto oblasti ponúkame kultivačné aj mikroskopické vyšetrenie z nasledujúcich odberov:

  • výter z pošvy,
  • ster z krčka maternice,
  • moč v sterilnej skúmavke,
  • krv na hemokultiváciu.

Pri vybraných parametroch je teda možné zvoliť si aj metódu vyšetrovania, napr. Mycoplasma hominisUreaplasma urealyticum je možné stanoviť DNA metódou aj kultivačne. Súčasťou kultivačného vyšetrenia je aj stanovenie citlivosti na antibiotiká, a to v prípade pozitívneho výsledku v kvantite vyššej ako 105 baktérií na 1 ml média. Pri odbere vzorky je potrebné vziať do úvahy nielen typ vyšetrenia, ale aj metódu, akou ho chcete realizovať. Na tento účel máme pre spolupracujúcich lekárov k dispozícii potrebný odberový materiál aj s návodom na jeho použitie.

Molekulárna biológia a lekárska genetika

Pre potreby gynekológov zameriavame pozornosť na choroby a stavy ovplyvňujúce plodnosť a vývoj vrodených chýb, na detekciu pôvodcov sexuálne prenosných ochorení (chlamýdie, mykoplazmy, ureaplazmy, HPV) a hereditárnych karcinómov. Diagnostika trombofilných stavov zahŕňa detekciu 9 najčastejších príčin, nápomocní sme aj v identifikovaní cystickej fibrózy či aneuploídií v prenatálnom skríningu. Prospešní sme aj v určovaní kardiovaskulárneho rizika (v základnom aj rozšírenom súbore), celiakie, vrodenej hypersenzitivity na warfarín.

V oblasti onkogenetiky dokážeme prostredníctvom najmodernejších genetických vyšetrení BRCA1/2 veľmi úspešne diagnostikovať germinatívne mutácie postihujúce vysokorizikové gény BRCA1 a BRCA2, ktoré sú zodpovedné za 85 – 90 % hereditárnych karcinómov prsníka a ovárií (toto vyšetrenie realizujeme aj pre mužov). 

Obrázok č. 2: Kultivačné aj mikroskopické vyšetrenia sú bežnými diagnostickými vyšetreniami, ktorých prvé výsledky vieme gynekológom oznámiť už do 24 hodín. Pri pozitívnej kultivácii poskytujeme aj stanovenie citlivosti na antibiotiká.

Patologická anatómia

V odbore patologickej anatómie poskytujeme komplexné služby v rámci bioptických, molekulárno-genetických, cytologických aj špeciálnych vyšetrení vrátane vyšetrení metódou Liquid Base Cytology (LBC). Pre gynekologickú ambulantnú prax ponúkame predovšetkým skríningové cytologické vyšetrenia so zameraním na vyhľadávanie prekanceróznych stavov z odberov pri stere z krčka maternice či punkcie prsníka.

Biopsia

Naše pracoviská realizujú bioptické vyšetrenia všetkých orgánov a orgánových systémov ľudského tela so zameraním na histopatologickú diagnostiku nádorových aj nenádorových ochorení. Pri spracovávaní excízií bioptických materiálov používame širokú škálu najnovších bioptických postupov vrátane farbiacich metodík. Špeciálnymi metodikami detegujeme jednotlivé súčasti buniek a tkanív, exogénne aj endogénne materiály, pigmenty i etiologické agens (mikroorganizmy, plesne a pod.).Na stanovenie jednoznačnej histogenézy nádorov, gradingu, stagingu, predikcie ich správania sa, ako aj presnej klasifikácie malígnych nádorov podľa ICD-O (MKCH-O) využívame imunohistochemické metódy. Antigény dopĺňame podľa výsledkov a aktualizovaných informácií v odborných periodikách a katalógoch. Výsledky vyšetrení dodávame lekárom štandardne do 3 pracovných dní, expresne do 24 hodín od prijatia materiálu.

Cytológia

V rámci cytologických vyšetrení ponúkame predovšetkým:

  • vyšetrenia sterov z krčka maternice s cieľom prevencie a diagnózy prekanceróz a malígnych nádorov krčka maternice farbením sterov metódou Papanicolaua v modernom farbiacom automate,
  • cytologické vyšetrenia metódou Liquid Base Cytology, ktorých súčasťou je štandardne aj vyšetrenie proliferačnej aktivity pri expresii Ki67 imunocytochemicky; rutinné vyšetrovanie tejto skorej proliferačnej aktivity pri LBC pomáha včas odhaľovať dysplastické lézie vďaka prítomnosti dysplastických buniek v zaslanom materiáli; na požiadanie realizujeme aj imunocytochemické vyšetrenie na prítomnosť human papilloma vírusu – typ 16 a 18,
  • funkčnú cytológiu,
  • vyšetrenia sterov z pošvy a vonkajších rodidiel,
  • cytologické vyšetrenie sekrétov z prsníkovej bradavky a podobných materiálov,
  • cytologické vyšetrenia punktátov získaných tenkoihlovou aspiráciou z prsníka,
  • cytologické vyšetrenie moču,
  • cytologické vyšetrenie bronchiálnej sliznice.

Pri cytologických záveroch používame výlučne klasifikačný systém Bethesda, ktorý je dnes štandardným klasifikačným systémom všade vo svete. Keďže cytológia nie je priama diagnostická metóda, sme pripravení vám poskytnúť aj následnú histologickú verifikáciu. Výsledky našich vyšetrení poskytujeme lekárom štandardne do 5 pracovných dní, expresne do 24 hodín od prijatia materiálu.

Špeciálne metódy

Na našich pracoviskách využívame okrem iného aj imunofluorescenčné vyšetrenia, ktoré sú účinné najmä pri dokazovaní prítomnosti a lokalizácii antigénov spúšťajúcich imunopatogenetické pochody. Vieme tak diagnostikovať napríklad antinukleárne protilátky (ANA), protilátky proti bunkovým, tkanivovým a orgánovým komponentom, protilátky proti spermiám či trofoblastu a iné. Výsledky vyšetrení majú lekári k dispozícii štandardne do 7 pracovných dní od prijatia materiálu.

Žena a jej postavenie v zrkadle histórie

Súčasný francúzsky filozof a sociológ Gilles Lipovetsky je kritickým, no i láskavým komentátorom našej doby. Jeho pohľad i zamyslenia na tému ženstva sú hodnotnou psychologickou sondou, no súčasne aj nádhernou oslavou ženstva.

V kontexte historického nazerania na ženy podľa Lipovetského bola „prvá žena“ (v tradičných spoločenstvách, v európskom stredoveku) tyranizovaná, ponižovaná, démonizovaná; ženské pohlavie bolo prirovnávané k zlu a chaosu. Žena bola považovaná za temný element využívajúci kúzla, aby prostredníctvom týchto síl útočila na existujúci spoločenský poriadok (v čom ale na druhej strane spočívala jej symbolická, no i reálna sila). Preto bola držaná v úzadí a nepriznával sa jej žiadny spoločenský status. Typ „druhej ženy“ sa objavil v ére renesancie a v protiklade s predchádzajúcou epochou bolo ženstvo výrazne idealizované skrz optiku „krásnej a dokonalej ženy“, pre ktorú boli skladané verše, piesne a ktorú bolo treba milovať. Nežné pohlavie bolo vyhlásené za vyvolené byť bližšie k samotnému Bohu než muž a usádzané na pomyselný trón, piedestál. Vo svetle žiary takéhoto obrazu ženstva však nebola zrušená spoločenská hierarchia pohlaví a dôležité rozhodnutia boli stále doménou výlučne mužov. Žena teda nebola oficiálne uznaná za rovnoprávny a autonómny subjekt, predsa však v kontraste s predchádzajúcou epochou získala rolu bytosti schopnej civilizovať mravy, byť vládkyňou nad mužskými snami a plniť úlohu vychovávateľky detí a strážkyne rodinného krbu. Vyššie spomínané pohľady na ženu však v oboch prípadoch znamenali absolútnu podriadenosť mužom – žena sa mohla stať výlučne iba tým, čím muž chcel a dovolil, aby sa stala. Ustanovujúci aktuálny trend „tretej ženy“ rúca všetky doteraz predurčené cesty: vydať sa, mať deti a vykonávať obmedzené spektrum úloh stanovených najbližším okolím. Tretia žena je živel, ktorý vystúpil z tieňa povinnej starostlivosti o domácnosť, aby slobodne rozhodoval o svojom vzdelaní, smerovaní kariéry, o naplnení túžby vôbec mať deti a či v manželskom zväzku. V súčasnosti už žiadna aktivita nie je ženám principiálne nedostupná, žena má v rukách schopnosť „vybudovať“ samu seba na základe vlastných túžob, potrieb, možností. A tento energizmus a záujem novodobých žien o formovanie a smerovanie vlastného života sa premieta aj do ich nárokov na lekársku starostlivosť a do záujmu o prežitie čo najkvalitnejšieho života v relatívnom zdraví. Ponúkame niekoľko pohľadov na najčastejšie oblasti problémov medicíny spätých so ženou a materstvom.

Prevencia

Úhrada gynekologických preventívnych prehliadok z prostriedkov verejného zdravotného poistenia je na Slovensku súčasťou zákona a hoci v priebehu posledných rokov došlo k zúženiu rozsahu nárokovateľných vyšetrení (vrátane laboratórnych), jej opodstatnenosť stále trvá, hoci v ženskej časti populácie nepatrí k obľúbeným formám prevencie, čo významne prispieva k znižovaniu percenta jej využívania pacientkami. Upriamujeme vašu pozornosť na požadovanie nádorového parametra CA 125 (v preventívnom význame a pri splnení definovaných anamnestických údajov) len v kombinácii s diagnózami Z01, Z12.8 a Z80.4 (z materiálu o indikačných obmedzeniach nádorových markerov) a taktiež cytologického vyšetrenia krčka maternice od 23. roku života (pre pacientky ZP Union už od 18. roku života). Preventívne prehliadky (s odlišnou časovou frekvenciou aj obsahom vyšetrení) má žena absolvovať aj počas tehotenstva a po pôrode.

Obrázok č. 3: Vyšetrenie sedimentácie poskytujeme spolupracujúcim lekárom v každom z našich laboratórií, pričom výsledky má lekár k dispozícii už do 3 hodín po príjme vzorky v laboratóriu, v režime STATIM do 1 hodiny.

Zápaly – máme pre vás riešenia

Riešenie zápalových ochorení patrí v gynekologickej praxi vôbec k najčastejším. V portfóliu našich vyšetrení nájdete štandardne ponuku biochemických laboratórií (CRP, prokalcitonín, ASLO, reumatoidný faktor...). Ponuka vyšetrení laboratórií klinickej mikrobiológie zahŕňa oblasť infekčnej sérológie (celé spektrum protilátok, napr. v diagnostike rubeoly a toxoplazmózy, infekcie parvovírusom B19, proti viacerým herpetickým vírusom, protilátky proti chlamýdiám a mykoplazmám), ako aj možnosť kultivačného vyšetrenia zaslaných materiálov z urogenitálneho traktu. Naša ponuka bola pred 3 rokmi v tejto oblasti významne rozšírená o diagnostiku mykologických infekcií. Mykózy sa najmä v posledných rokoch prejavujú ako významná príčina morbidity (nie mortality), zrejme aj v priamej súvislosti s nárastom pacientok s imunodeficientným terénom (na podklade vrodených stavov, pri výskyte autoimunitných ochorení, malignít či potransplantačne). V gynekológii zvykneme rozlišovať 4 základné skupiny mykotických infekcií:

  1. povrchové,
  2. implantačné (trauma, pracovné),
  3. systémové (ich jediným prejavom môžu byť pretrvávajúce subfebrility),
  4. oportúnne infekcie.

Na boj s mykotickými infekciami má ľudské telo v podstate 3 základné účinné mechanizmy: epiteliálnu granulomatóznu reakciu s fibrózou, fagocytózu a trombózu. Cielená mykologická diagnostika v zmysle určenia konkrétneho pôvodcu v zaslanom biologickom materiáli – ako aj určenia citlivosti na antimykotiká – je tak pre vás významným prínosom, nehovoriac o možnosti kontroly úspešnosti antimykotickej terapie (v intervale 1 mesiaca, respektíve 6 mesiacov). Viac podrobností o problematike urogenitálnych infekcií vyvolaných mykoplazmami a ureaplazmami sa dozviete v článku RNDr. Kružlíkovej a MUDr. Kunovej na str. 148 – 154.

Adolescencia a sexuálne prenosné ochorenia

Špecifickým problémom súčasnej doby v problematike zápalov sa stáva rizikové sexuálne správanie adolescentiek. Adolescencia sa delí na včasnú (10 – 13 rokov), strednú (14 – 17 rokov) a neskorú (18 – 21 rokov). Skutočnosť, že sa postupne znižuje vek prvého menštruačného krvácania (menarché), vedie aj k včasnejšiemu zahájeniu sexuálnej aktivity – údaje z Českej republiky nás informujú, že 45 % dievčat uvádza prvú koitálnu skúsenosť pred 16. rokom života, okolo 38 % adolescentných dievčat priznáva styk s viacerými partnermi a 42 % nepoužíva pri pohlavnom styku žiadnu antikoncepčnú metódu; na Slovensku nemusia byť tieto čísla odlišné, hoci presné dáta nemáme k dispozícii. To si vyžaduje zvýšenú informovanosť laickej verejnosti o dôležitosti včasného gynekologického vyšetrenia ako aj o nutnosti tzv. duálnej ochrany, t. j. chrániť sa pred sexuálne prenosnými infekčnými ochoreniami (bariérovými metódami antikoncepcie) či pred samotným otehotnením (formou hormonálnej antikoncepcie). Nehovoriac o tom, že v prípade tehotenstva v tejto vekovej kategórii je nutné počítať s vyšším rizikom potratovosti či predčasného pôrodu. V USA je situácia dokonca tak alarmujúca, že tamojšia gynekologicko-pôrodnícka spoločnosť (ACOG) odporúča jedenkrát ročne povinné vyšetrenie všetkých sexuálne aktívnych adolescentov na infekciu kvapavky (Neisseria gonorrhoeae), vírus HIV a na Chlamydia trachomatis reakciou PCR z moču. Pozornosť by mala byť zameraná aj na infekciu ľudskými papilomavírusmi – HPV (podrobne v článku našich patológov na str. 76 – 91 či MUDr. Olgy Bálkovej na str. 105 – 108), najmä typmi 16 a 18, ktoré sú v priamej príčinnej súvislosti s análnym karcinómom (80 %),  karcinómom krčka maternice (70 %), vaginálnym karcinómom (60 %), karcinómom vulvy (40 %) a karcinómom v orálnej oblasti pri bezuzdnom striedaní sexuálnych praktík. Voči infekcii HPV už máme na Slovensku dostupnú vakcínu.

Gynekologická a tehotenská endokrinológia

Ženský reprodukčný systém je predovšetkým zložitá spleť veľmi presne regulovaných hormónov a ich metabolitov. Naše laboratóriá klinickej biochémie sú vám k dispozícii veľmi širokým spektrom vyšetrení konkrétnych hormónov pri riešení porúch menštruačného a ovariálneho cyklu, ale aj súvisiacich základných vyšetrení metabolitov, enzýmov, minerálov a stopových prvkov, vyšetrení nápomocných v diferenciálnej diagnostike anémií, vitamínov. Laboratórium špeciálnych metód rozširuje túto ponuku o vyšetrenia aldosterónu, pregnenolónu a 17-OH-progesterónu. Upozorňujeme na platnosť metodických usmernení v oblasti racionálnej diagnostiky porúch štítnej žľazy (z roku 2003; pre odbornosť gynekológia a pôrodníctvo je pre poistenkyne ZP Dôvera povolené vyšetrenie TSH; pre poistenkyne VšZP a Union vyšetrenie TSH a voľného T4) a v oblasti diagnostiky a liečby autoimunitných ochorení štítnej žľazy v tehotenstve (z roku 2009; pre odbornosť gynekológia a pôrodníctvo je povolené vyšetrenie TSH + anti TPO; u pacientok ZP Dôvera možno uvedené vyšetrenia realizovať len u primipar s diagnózou Z34.0).

Antikoncepcia

Moderná doba si žiada moderné prístupy – toto konštatovanie vari neplatí výstižnejšie nikde inde ako práve v oblasti reprodukčného správania.

Žiadna reverzibilná metóda antikoncepcie nie je obmedzená na vek používateľky; každá životná etapa ženy (so zohľadnením špecifických anamnestických údajov či sprievodných ochorení) by však mala byť zohľadnená vo výbere správnej formy aktuálnej antikoncepcie, pokiaľ si ju žena vyžaduje. Vyšetrenia potrebné pred nasadením hormonálnej antikoncepcie, ako aj následne pri kontrole jej bezpečného užívania, nie sú v súčasnosti hradené z prostriedkov verejného zdravotného poistenia a pacientka si ich hradí sama.

Tabuľka č. 3: Výskyt VTE u nositeľov spomínaných mutácií
Tabuľka č. 4: Výskyt vrodenej trombofílie vo vzťahu ku komplikáciám v gravidite nie je zanedbateľný.
Zameranie týchto vyšetrení by malo byť smerom ku kardiovaskulárnej morbidite (cievy obsahujú vo všetkých anatomických vrstvách vysoké zastúpenie receptorov pre steroidné hormóny a estrogénne, ako aj progestagénne zložky prípravkov hormonálnej antikoncepcie pôsobia na tieto receptory). Hlavným prejavom venóznej morbidity býva hlboká žilová trombóza (najmä dolných končatín, ale aj na úrovni hepatálnych či mozgových žíl) a pľúcna embólia, čomu napomáha najmä venostáza a hyperkoagulačný stav. Hlavným prejavom arteriálnej morbidity je ateroskleróza (s dysfunkčným endotelom) s prejavmi ischémie orgánov (mozog, srdce). Preparáty obsahujúce ethinylestradiol zvyšujú plazmatickú koncentráciu fibrinogénu, ale aj ďalších koagulačných faktorov (najmä faktora VII, VIII, IX, X, XII XIII – väčšinu týchto parametrov nájdete v ponuke našich hematologických laboratórií). Preparáty obsahujúce desogestrel a gestoden zvyšujú rezistenciu voči aktivovanému proteínu C (taktiež súčasť hematologickej ponuky). Pracovisko PCR a genetiky zasa ponúka rutinné vyšetrovanie viacerých trombofilných mutácií, napr. mutáciu faktora V Leiden (ktorá spôsobuje rezistenciu voči aktivovaného proteínu C) a mutáciu protrombínu G20210A (ktorá vedie k zvýšenej tvorbe trombínu a k navodeniu protrombotického stavu) – obe tieto vyšetrenia určia, či je pacientka homozygot alebo heterozygot (u homozygota je vždy väčšie riziko). V súčasnosti existujú odporúčania pre vyšetrovanie uvedených mutácií:

  • neprovokovaná venózna trombóza (VTE) vo veku ≤ 50 rokov,
  • opakované venózne trombózy,
  • VTE na neobvyklých miestach – portálne hepatálne, mezenterické a cerebrálne žily,
  • VTE počas tehotenstva alebo hormonálnej substitučnej terapie, hormonálnej antikoncepcie,
  • príbuzní prvého stupňa  pacientov, ktorí mali VTE vo veku ≤ 50 rokov,
  • ženy s opakovanými potratmi po 10. týždni tehotenstva,
  • ženy s ťažkou preeklampsiou, abrupciou placenty, intrauterinnou retardáciou rastu plodu,
  • ženy fajčiarky s infarktom myokardu alebo cievnou mozgovou príhodou vo veku ≤ 50 rokov.

K dispozícii máme aj ponuku vyšetrení z oblasti iných trombofilných stavov – antifosfolipidový syndróm (skríningové vyšetrenie lupus antikoagulans v hematologických laboratóriách, antifosfolipidové a antikardiolipínové protilátky), hyperhomocysteinémia (homocysteín v plazme – naproti tomu mutácia génu pre MTHFR bez hyperhomocysteinémie nepredstavuje žiadne kardiovaskulárne riziko a nie je ani kontraindikáciou pre podávanie kombinovanej hormonálnej antikoncepcie). Spomínané skupiny vyšetrení nájdete na biochemickej žiadanke a sú denne realizované. Získaným trombofilným stavom je aj malignita. Za rizikový faktor vo vzťahu k trombofíliám sa okrem spomínaných považuje aj prítomnosť centrálneho venózneho katétra, stav po náročnej operácii vyžadujúci dlhodobú imobilizáciu, fajčenie cigariet vo veku nad 35 rokov (vyššie riziko pri množstve viac než 15 ks denne), migréna s aurou, systémové ochorenia (SLE), diabetes mellitus, hypertenzia – viaceré z nich sú považované za kontraindikáciu pri vybraných metódach hormonálnej antikoncepcie.

Niektoré iné frekventné endokrinopatie – napr. poruchy štítnej žľazy – napriek tomu nepredstavujú žiadne špecifické riziko. Hormonálna antikoncepcia nezhoršuje priebeh základného ochorenia a ani nevyžaduje vyššie dávkovanie hormónov štítnej žľazy pri substitučnej liečbe hypotyreózy.

Osobitnú kapitolu tvorí nasadenie hormonálnej antikoncepcie u adolescentiek – vzhľadom k jej efektom (podrobnejšie v článku od MUDr. Vaňugu na str. 136 – 141) by mala byť užívaná až po nástupe menarché a najmenej 2 roky po akcelerácii telesného rastu v puberte. Zároveň treba túto vekovú kategóriu informovať aj o nutnosti správneho používania kondómu.

Odporúčania WHO v oblasti užívania antikoncepcie sú pravidelne aktualizované na www.who.int/reproductive-health.

Dieťa – ťažko dostupná méta párov súčasnosti

Známy spisovateľ Erich Segal vo svojom kultovom diele Príbeh našej lásky kedysi napísal: „Je to určitý paradox, ako si človek v začiatkoch sexuálneho života dáva veľký pozor na to, aby nepriviedol partnerku do iného stavu a ako ho o pár rokov neskôr posadne opačná mánia – za každú cenu splodiť dieťa.“ To však s odkladaním tohto rozhodnutia do vyššieho veku už nemusí byť také jednoduché.

Aktuálne údaje naznačujú, že na poruchách plodnosti párov sa v 50 % zúčastňuje žena, v 40 % muž a asi v 10 % obaja. Laboratóriá Alpha medical sú skúsenými a dlhoročnými partnermi viac ako 300 gynekologických ambulancií či centier reprodukčnej medicíny pri riešení príčin porúch plodnosti, a to prostredníctvom nasledujúcich vyšetrení:

  • bazálne či postimulačné profily hormónov, hCG, určovanie ovariálnej rezervy pomocou AMH,
  • protilátky metódou ELISA,
  • protilátok zo séra metódou nepriamej imunofluorescencie,
  • vyšetrenia z odboru klinickej mikrobiológie vrátane  širokej ponuky sérologických a kultivačných či  PCR metód.

Vrodené vývojové chyby

Obrázok č. 4: Externé prejavy fetálneho alkoholového syndrómu – tvarové deformity
Prenatálna fáza je v života každého jedinca rozhodujúca pre jeho ďalšiu existenciu – či už z psychologického alebo fyziologického hľadiska – a vyžaduje si úctu, ale aj pozornosť zdravotníckych či vedeckých pracovníkov. Vrodené vývojové chyby (VVCH) sprevádzajú ľudstvo od nepamäti a v priebehu času sa menil aj pohľad spoločnosti na malformovaných jedincov (ľudské monštruozity). Aféra thalidomidu (liek Contergan) v 60. rokoch 20. storočia, keď sa po užívaní spomínaného lieku na tehotenskú nevoľnosť narodilo nezanedbateľné množstvo detí so znetvoreninami horných a dolných končatín reprezentovaných celou plejádou poškodení, či černobyľská tragédia v roku 1986 znamenali významný medzník pre teratológiu, vedu zaoberajúcu sa princípmi a hodnotením abnormálneho vývinu. Na Slovensku máme tiež niekoľko oblastí s výrazne zvýšenou ekologickou záťažou, ktorej negatívne dopady sa začínajú prejavovať u lokálne žijúcej populácie (viac v článku MUDr. Palkovičovej a prof. MUDr. Trnovca na str. 32 – 37). Pri viacerých faktoroch je známe, že nepôsobia toxicky počas celej periódy tehotenstva. Okrem kritických morfogenetických periód existujú aj tzv. senzitívne periódy, tzv. fázy vývinu, počas ktorých sa diferencované bunky zárodku stávajú obzvlášť citlivými na pôsobenie konkrétnej noxy (fyzikálnej, chemickej, lieku, infekčných chorôb). Môže tak dôjsť k zmene celej osobnosti jedinca vrátane ovplyvnenia jeho mentálnej úrovne, alebo sa stane nositeľom iba makroskopicky zjavných odchýlok (tzv. stigmatizácia jedinca), ktoré sa môžu prejaviť na úrovni celého jedinca až v ďalšej generácii. Nezriedka je však noxa taká silná, že zapríčiní priamo potrat embrya či plodu. Moderná prenatálna diagnostika, ktorú vám ponúkame umožňuje v súčasnosti detekciu najznámejších vrodených vývojových chýb – VVCH (viac v článku MUDr. Mistríka a RNDr. Matysovej na str. 96 – 103). Môže ísť o chyby s genetickým pozadím, ale aj  o výskyt spontánnej chyby negenetickej povahy, ktorá sa zvykne označovať aj ako vývinový šum. Z pohľadu vnímavosti jedinca na škodlivé pôsobenie faktorov sú dôležité 3 obdobia tehotenstva.

  1. Blastocystové štádium – trvá približne 10 – 14 dní po oplodnení a považuje sa za rezistentné voči škodlivému pôsobeniu liekov a chemikálií. Faktom však zostáva, že mnoho farmák aplikovaných pred implantáciou môže zostať v koncentrovanom množstve v cytoblaste a začnú pôsobiť až po implantácii v maternici (už spomínaný thalidomid, ale aj vitamín A, E...), na čo treba myslieť aj v predkoncepčnom poradenstve párov – tu vám ponúkame analýzy hladín viacerých vitamínov.
  2. Embryonálne štádium – je štádiom organogenézy medzi 15. – 55. dňom gravidity a je známym najcitlivejším obdobím pre vývin štrukturálnych defektov. Problémom je, že najmä v jeho  včasnom štádiu ešte budúca mamička nemusí o svojom tehotenstve vedieť, čo znižuje jej šance na dôsledné vyhýbanie sa potenciálnym škodlivinám.
  3. Fetálne štádium – trvá od 8. gestačného týždňa až do pôrodu. Toto štádium je málo citlivé na pôsobenie teratogénov, celkové riziko na vznik malformácií plodu je malé. Jedinou výnimkou je čas tesne pred pôrodom, keď sa plod zvykne správať už ako novorodenec vrátane reakcií na podanú medikamentóznu liečbu. V tomto období vznikajú poškodenia, ktoré sa po narodení prejavia ako poruchy imunitné, reprodukčné či endokrinné.

Podľa obdobia, v ktorom noxa pôsobila, tak rozlišujeme genopatie, blastopatie, embryopatie a fetopatie. Dokonca aj také frekventované fenomény, ako sú dnes poruchy učenia či hyperaktivita, sa radia k ľahším formám VVCH.

Existujú 2 veľké organizácie, ktoré v súčasnosti spravujú registre VVCH, a to svetová ICBDSR (International Clearinghouse for Birth Defects Surveillance and Research) a európska EUROCAT (European Surveillance of Congenital Anomalies). Na Slovensku zabezpečuje konzultácie vplyvu liekov Liekové informačné centrum v Bratislave. Výskyt VVCH v každej populácii (na Slovensku začalo povinné hlásenie v roku 1976) patrí vôbec k najsledovanejším ukazovateľom zdravotného stavu obyvateľstva, pretože odráža nielen jeho genetickú záťaž, ale aj ekologické zmeny prostredia či úroveň zdravotnej starostlivosti. Na záver tejto problematiky si dovoľujem uverejniť prehľad najčastejších teratogénnych vplyvov (viď. Tabuľka č. 3).

Tabuľka č. 5: Prehľad najčastejších teratogénnych vplyvov

Klimaktérium – plnohodnotný život vďaka dôslednej starostlivosti

Cieľom starostlivosti o ženu v klimaktériu by malo byť zvýšenie počtu kvalitných rokov jej života liečbou akútnych ťažkostí, ale aj preventívnymi opatreniami proti degeneratívnym metabolickým zmenám. Úloha gynekológa v tomto období sa tak s výnimkou hormonálnej substitučnej terapie (ak si to žena žiada) približuje svojím rozsahom všeobecnému internistovi, v spolupráci s ktorým môže gynekológ zabezpečiť účinnú lekársku starostlivosť a vhodnú stratégiu v prevencii najmä srdcovo-cievnych ochorení. Vzhľadom na široké zameranie potreby laboratórnych vyšetrení máte v tomto období k dispozícii komplexnú ponuku vyšetrení na všetkých našich žiadankách.

Voľnopredajné prípravky a samoliečba v gynekológii

Faktom, pod ktorý sa v posledných rokoch podpisuje zvýšenie užívanie voľnopredajných gynekologických prípravkov (vo forme orálnej aj vaginálnej) formou samoliečby, je okrem ich dostupnosti aj dostatok odborných informácii spracovaných pre laika vhodnou formou, či neochota podstupovať gynekologické vyšetrenie.

Najpočetnejšiu skupinu voľnopredajných preparátov pre ženy tvoria prípravky určené:

  • k liečbe zápalov (na rastlinnej báze; pošvové probiotiká na úpravu vaginálnej dysmikróbie či antimykotiká vo forme pošvových globúl či krému),
  • na podporu fertility (okrem skvalitnenia samotného erotického a sexuálneho života pomáhajú odstraňovať aj negatívnu psychickú nadstavbu),
  • afrodiziaká zvyšujúce sexuálnu túžbu a vzrušenie (vo forme tabliet, pošvových globúl, náplastí, olejov, žuvačiek),
  • na zmiernenie príznakov dysmenorey,
  • na liečbu klimakterického syndrómu,
  • na prevenciu osteoporózy,
  • na podporu kojenia,
  • k zlepšovaniu kvality pokožky a vlasov (extrakt z kôry francúzskej borovice, polysacharidy z rybacej chrupavky, β-karotén...),
  • a imunomodulanciá (beta-glukány, kolostrum, ženšen...).

Je opodstatnené cielene sa pýtať pacientok na kúpu aj intenzitu užívania týchto preparátov, hoci väčšina z nich má výrobcom zadeklarované nulové nežiaduce účinky – nie je v nich zohľadnená individuálna reaktibilita konkrétneho organizmu. Taktiež prichádza do úvahy aj ich synergický účinok (pri dlhodobom užívaní) s liekmi konvenčnej medicíny pri zameraní na rovnaký cieľ liečby. Mnohé z nich majú tieto pozitívne metabolické efekty aj merateľné či už v oblasti zlepšovania hodnôt parametrov lipidového profilu (zvýšenie hodnôt HDL-cholesterolu, zníženie hodnôt LDL-cholesterolu) či v úprave hodnôt vitamínu D, hepatálnych testov, v nastolení rovnováhy vaginálneho mikrobiálneho prostredia a mnohé ďalšie – aj tu vám ponúkame možnosti objektívneho posúdenia vplyvov.

Prekancerózy a nádory

Vyhľadávanie a liečba prekanceróznych lézií a karcinómov (nielen v gynekológii) patria k aktuálnym úlohám súčasného verejného zdravotníctva, rešpektujúc poznatky medicíny založenej na dôkazoch. Každé malígne ochorenie je charakteristické svojím niekoľkoročným takmer bezpríznakovým obdobím trvania, počas ktorého je pri využívaní preventívnych prehliadok – spolu s adekvátnymi metódami skríningu – priestor k dostatočnej intervencii a k zabráneniu progresie konkrétneho nálezu s následným vplyvom na morbiditu a mortalitu pacientov.

Skríning ako dopredu naplánovaná a rozsiahla činnosť vyhľadávania ohrozených alebo chorých osôb sa realizuje formou vhodne zvoleného, spravidla jednoduchého testu (klinického alebo laboratórneho) a slúži k identifikácii ohrozených alebo chorých osôb. Typ testu je zvolený na základe ekonomických možností príslušnej krajiny, keďže s limitmi na zdravotnú starostlivosť sa možno stretnúť všade. Akákoľvek organizovaná forma skríningu je veľmi účinnou cestou na redukciu morbidity a mortality na vybranú nozódu ochorenia. Vhodný skríningový test má mať dostatočnú senzitivitu a špecificitu.

Senzitivita – vyjadruje schopnosť detegovať ochorenie (t. j. všetci chorí, respektíve ohrození, majú mať pozitívny výsledok skríningového testu).

Špecificita – vyjadruje schopnosť testu vylúčiť jedincov s neprítomnosťou choroby (t. j. všetci zdraví majú mať skríningový test negatívny).

Incidencia nádoru – znamená počet novozistených prípadov konkrétneho nádoru za rok na 100 000 žien.

Pozitívna prediktívna hodnota testu – vyjadruje pravdepodobnosť, že pozitívny výsledok testu je skutočnou – nie falošnou – pozitivitou (t. j. vyjadruje spoľahlivosť predpovede ohrozenia či priamo ochorenia).

Na Slovensku funguje zatiaľ iba oportunistický skríning, ktorý je založený na báze dobrovoľnosti. Systematický obligatórny skríning, ktorý by bol povinný pre vybranú časť populácie s jej aktívym predvolávaním na konkrétne vyšetrenia, chýba.

Na základe údajov poskytnutých prof. MUDr. Milošom Mlynčekom sme zostavili prehľadnú mapu diagnostikovaných a operovaných nádorov ženských pohlavných orgánov na Slovensku za rok 2013 (viď. Mapa operovaných a diagnostikovaných gynekologických karcinómov 2013 na strane na str. 92 – 93). „Počty  zhubných nádorov vulvy su  stabilné, ročne pribudne asi 90 nových prípadov. Údaje o výskyte karcinómu krčka maternice sú rovnaké za posledných 40 rokov, čo je dôkazom toho, že na Slovensku neexistuje celonárodný systematický obligatórny skríning prekanceróz na krčku maternice. Počet karcinómov tela maternice mierne stúpa, čo súvisí so starnutím ženskej  populácie. Počet zhubných nádorov ovárií je stabilný, približne 500 prípadov ročne,“ hovorí profesor Mlynček.

Trocha filozofie na záver

Napriek mnohým pokusom v oblasti reprodukcie zostáva žena nenahraditeľnou nositeľkou materstva a zasluhuje si našu pozornosť a erudovanú zdravotnú starostlivosť na úrovni najnovších poznatkov. To zároveň kladie nároky aj na laboratórne diagnostické centrá, aby boli svojou ponukou vyšetrení a rozsahom konzultačných služieb pripravené zvládnuť narastajúcu medicínsku erudovanosť modernej „tretej ženy“.


Literatúra

  1. Lipovetsky, G.: Třetí žena. Neměnnost a proměny ženství. Prostor, Praha, 2007, 2. vydání, 336 s.
  2. Mandovec, A.: Kardiovaskulární choroby u žen. Grada, Praha, 2008, 1. vydání, 128s + 8 stran barevné přílohy
  3. Kubisz P. a kol. Trombofilné stavy a gravidita. Vaskulárna medicína 2010, 2(1), 21 – 23
  4. Fait, T., Sliva, J.: Volně prodejné přípravky v gynekologii. Maxdorf Jessenius, Praha, 2011, 266 s.
  5. Višňovský, J.: Ovariálny a menštruačný cyklus. Martin, 2012, 150 s.
  6. Fait, T.: Klimakterická medicína. Maxdorf Jessenius, Praha, 2013, 2. prepracované vydání, 190 s.
  7. Křepelka, P.: Hormonální antikoncepce – zásady bezpečné praxe. Mladá fronta, Praha, 2013, 1.vydání, 284 s.
  8. Ulčová-Gallová, Z., Lošan, P.: Neplodnost – útok imunity. Grada, Praha, 2013, 2. vydání, 152 s.
  9. Mardešić, T.: Diagnostika a léčba poruch plodnosti. Grada, Praha, 2013, 1. vydání, 96 s.
  10. Žúbor, P.: Karcinóm prsníka – etiopatogenetické aspekty. Osveta, Martin, 2013, 1. vydanie
  11. Ondruš, J., Dvořák, V., Dušek, L., Májek, O.: Screening karcinomu děložního hrdla. Maxdorf Jessenius, Praha, 2013, 77 s.
  12. Ujházy, E., Dubovický, M., Mach, M.: Teratológia – princípy a hodnotenie abnormálneho vývinu. Slovenská toxikologická spoločnosť  v spolupráci so SAV a agentúrou VEGA, Bratislava, 2014, 182 s.
  13. Marešová, P. a kol: Moderní postupy v gynekologii a porodnictví. Mladá fronta, Praha, 2014, 1. vydání, 304 s.
  14. Humeník, I., Szaniszló, Inocent-Mária V., Zoláková, Z.: Reprodukčné zdravie ženy v centre záujmu. Zborník z medzinárodnej vedeckej konferencie Košice, 10. – 11. apríl 2014, Wolters Kluwer s.r.o., Bratislava, 2014, 434 s.
Hodnotenie článku

inVitro 3/2014

Gynekológia a pôrodníctvo

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 3/2014 Gynekológia a pôrodníctvo. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro