Helicobacter pylori

Dlho sa predpokladalo, že v kyslom postredí žalúdka neprežije žiadna baktéria, no už v roku 1874 bol prvýkrát popísaný výskyt špirálovitých baktérií v žalúdku a v roku 1906 bola ich prítomnosť potvrdená u pacienta s rakovinou žalúdka. Prelomom v patogenéze gastritíd a peptických vredov bol objav Helicobacter pylori (HP), za ktorý v roku 2005 získali Nobelovu cenu Waren a Marshall.

Helicobacter pylori je nesporulujúca, gramnegatívna palička s charakteristickou spiriliformnou periodickosťou bunkovej steny. Je 2,5 – 5 µm dlhá a 0,5 – 1,0 µm široká. Na jednom konci sa nachádza 3 – 6 (30 µm) bičíkov, pomocou ktorých sa pohybuje. Nachádza sa v oblasti antra žalúdka a v oblastiach gastrickej metaplázie v duodene, najčastejšie pod slizničnou vrstvou, kde špecificky adheruje k epiteliálnym bunkám. Ku kolonizácii dochádza preto, že opúzdrený bičík umožňuje  baktérii pohybovať sa rýchlo z kyslého postredia povrchu cez slizničnú vrstvu, kde je pH vyššie. Akútnu infekciu doprevádza prechodná hypochlórhydria. H. pylori produkuje ureá­zu. Vznikajúci amoniak neutralizuje HCl. H. pylori ovplyvňuje protónovú pumpu.

Pre kolonizáciu žalúdočnej sliznice H. pylori je podstatná prítomnosť ureázy a motilita. Motilitu je možné riadiť chemotaktickými gradientmi vytváranými ureou, bikarbonátmi alebo hladinami pH. Niektoré baktérie adherujú na epitel a ovplyvňujú signálnu transdukciu, čo vedie k cytoskeletálnej prestavbe. Tá má za následok pohltenie baktérií, polymerizáciu aktínu a tyreozínovú fosforyláciu bunkových proteínov hostiteľa. Toxín VacA a ureáza spôsobujú cytotoxické poškodenie žalúdočného epitelu a baktérie (CagA kmene) stimulujú NF-κB a uvoľnenie zápalových mediátorov (IL-8), čo vedie k atrakcii makrofágov a neutrofilov. Tento bunkový infiltrát v lamia propria spôsobuje zápalovú reakciu.

V Západnej Európe je 50 – 70 % kmeňov H. pylori nositeľom cag PAI (cag patogenicity island), ktorého časťou je gén CagA a ten pri sekrécii IV. typu vytvára kódovaním vysokoúčinný antigén CagA a práve kmene s expresiou antigénu CagA sú v centre záujmu v súvislosti s extragastrickými prejavmi HP. Kľúčovým patogenetickým momentom kancerogenézy vo vzťahu k H. pylori je zrejme chronická nerovnováha medzi apoptózou a proliferáciou epiteliálnych buniek. Rozhodujúcim pre epiteliálnu proliferáciu je hustota kolonizácie H. pylori. H. pylori je podľa WHO definovaný ako karcinogén 1. triedy.

Prevalencia infekcie H. pylori sa pohybuje od najnižšej (20 – 26 %, Austrália, USA) po najvyššiu (60 – 90 %, Čína, Brazília). Veľké rozdiely sa pozorovali aj v rámci jednej krajiny v USA, kde bola až dvojnásobne vyššia prevalencia u čiernej rasy a v nižšej sociálno-ekonomickej triede. Prevalencia infekcie HP stúpa s vekom a klesajúcim sociálno-ekonomickým statusom, je vyššia v rodinách s vredovou chorobou duodéna a u čiernej rasy.

Celková súčasná prevalencia H. pylori v Slovens­kej republike je 35 %.

Symptómy

Vo všeobecnosti sú pacienti s infekciou H. pylori asymptomatickí, nepopisujú žiadne špecifické príznaky.

Skoré symptómy:

  • nauzea,
  • vracanie,
  • abdominálna bolesť,
  • pálenie záhy,
  • hnačka,
  • meteorizmus,
  • ranná „žravosť“, nutkanie stále niečo jesť.

Neskoršie symptómy:

  • grganie,
  • zápach zo žalúdka,
  • výstup kyslých štiav zo žalúdka nahor,
  • pretrvávajúce pálenie záhy,
  • horká pachuť v ústach,
  • pocit tlakov zo žalúdka.

Prenos H. pylori

1. „ústa-ústa“

Môže nastať, ak sa nakazíme od chorého človeka alebo zvieraťa infikovanými slinami. Infekcia slinami je možná buď priamo (napríklad bozkávaním), alebo bezprostredným použitím neumytého riadu či príboru po osobe, ktorá už Helicobacter pylori v organizme má. S vekom sa zvyšuje percento infikovaných. Dôležitým poznatkom tiež je, že infekciu môže prebrať len ten človek, ktorý nemá dostatočnú imunitu voči baktérii Helicobacter pylori.

Sliny sa infikujú tým spôsobom, že baktéria Helicobakter pylori vystúpi zo žalúdka formou kyslých štiav do ústnej dutiny (napríklad grgnutím). V ústnej dutine však bezprostredne po tomto výstupe prežije len asi do 2 minút.

2. „stolica-ústa“

Fekálno-orálny spôsob nastáva, ak sa nedodržiavajú zásady hygieny, predovšetkým po vykonaní potreby. Vďaka tomuto spôsobu prenosu možno Helicobacter pylori zaradiť medzi „choroby špinavých rúk“. V tomto prípade treba dávať obzvlášť pozor na deti, aby sa nestali obeťou nákazy.

H. pylori spôsobuje:

  • v 100 % prípadov gastritídu, tá v 30 – 40 % dyspeptické ťažkosti a v 10 – 15 % duodenálny alebo žalúdkový vred,
  • príčinná súvislosť infekcie HP so žalúdkovým vredom je 50 – 75 % a s duodenálnym vredom 95 %.

Komplikácie:

  • adenokarcinóm žalúdka,
  • MALT lymfóm (má lepšiu prognózu než adenokarcinóm žalúdka),
  • squamocelulárny karcinóm ezofágu,
  • idiopatická trombocytopenická purpura (anti CagA protilátky skrížene reaugujú s protilátkami proti povrchovým glykoproteínom trombocytov),
  • niektoré štúdie uvádzajú, že eradikácia H. pylori môže spôsobiť peptickú ezofagitídu.

Diagnostika

Vyšetrenie infekcie H. pylori je indikované iba u osôb, u ktorých v prípade pozitivity H. pylori plánujeme eradikačnú liečbu.

Diagnostické metódy infekcie H.pylori môžeme rozdeliť na:

  1. invazívne (vyšetrenie bioptických vzoriek),
  2. neinvazívne:
    a)  dychový (ureázový) test,
    b)  vyšetrenie stolice na prítomnosť antigénu H. pylori,
    c)  sérologický dôkaz protilátok (IgM, IgA, IgG).

Pred vyšetrením bioptickej vzorky, dychovým testom a pred vyšetrením stolice na prítomnosť antigénu H. pylori NEUŽÍVAŤ:

  • 1 mesiac – antibiotiká a bizmutové preparáty,
  • 7 až 14 dní – inhibítory protónovej pumpy (PPI),
  • 24 hodín – antagonisty H2-receptorov.

Pred sérologickým vyšetrenímnie sú obmedzenia v užívaní ATB, PPI alebo bizmutových preparátov.

1. Invazívne diagnostické metódy

Vyšetrenie bioptickej vzorky získanej gastroskopicky,ak je gastroskopia medicínsky indikovaná.V priebehu gastroskopického vyšetrenia sú odobraté štyri vzorky zo zóny žalúdka s najvyšším výskytom Helicobacter pylori – vo vzdialenosti 2 – 5 cm od pyloru.

a) Rýchly ureázový test – vykonáva endoskopujúci gastroenterológ bezprostredne po odobratí bioptickej vzorky sliznice žalúdka.

b) Mikroskopický dôkaz Helicobacter pylori infekcie histologickými alebo imunohistochemickými metódami – po prijatí bioptickej vzorky vykoná patológ a/alebo klinický mikrobiológ. Mikroskopický dôkaz Helicobacter pylori vykonáva mikrobiológ, patológ a gastroenterológ, ak disponuje špecializovaným endoskopickým mikroskopom. Vyšetrenie je založené na vizuálnej detekcii Helicobacter pylori histologickou technikou (farbenie podľa Giemsu, Gimeneza) priamo v tkanive („in situ“). Špeciálne histologické metódy (napríklad impregnačná striebriaca metóda podľa Warthina Starryho) alebo imunohistochemické metódy (dôkaz pomocou anti Helicobacterpylori monoklónových protilátok) zvyšujú senzitivitu a špecificitu dôkazu.

Pre zlý in vitro rast niektorých izolátov Helicobacter pylori môže byť pokus o laboratórne stanovenie citlivosti na antibiotiká v niektorých prípadoch neúspešný; v takýchto situáciách možno vykonať stanovenie citlivosti Helicobacter pylori na antibiotiká v bioptickej vzorke aj pomocou hybridizačných postupov alebo polymerázovou reťazovou reakciou (PCR). Infekcia Helicobacter pylori sa považuje za potvrdenú pri pozitivite aspoň dvoch z troch testov. V odôvodnených prípadoch sa začne s liečbou hneď po endoskopickom vyšetrení a pozitívnom rýchlom ureázovom teste.

2. Neinvazívne diagnostické metódy

a) Dychový test s 13C-ureou:

  • je založený na princípe metabolizmu urey mikroorganizmami,
  • má vysokú špecificitu a senzitivitu (nad 90 %),
  • test je pozitívny, ak je v žalúdku prítomná ureáza produkovaná Helicobacter pylori, ktorá rozloží ureu označenú izotopom 13C, čím sa zvýši jeho koncentrácia nad stabilné hodnoty v prírode,
  • falošne negatívne výsledky – kmene Helicobacter pylori produkujúce málo ureázy, užívanie antibiotík, bizmutu, inhibítorov protónovej pumpy (PPI) a antagonistov H2-receptorov,
  • dychový test s 13C-ureou neumožňuje sledovanie chorobných zmien v žalúdku, ako je tomu pri endoskopickom vyšetrení,
  • dychový test nie je vhodný u nespolupracujúcich pacientov a u malých detí.

b) Detekcia antigénu Helicobacter pylori v stolici:

  • test založený na báze imunochromatografie s použitím monoklonálnych protilátok alebo na báze imunoenzymatického stanovenia,
  • špecificita a senzitivita závisia od typu testu – pri použití polyklonálnych protilátok je senzitivita 90 % a špecificita 95 %, pri použití monoklonálnych protilátok 95 %, respektíve 98 %,
  • vhodný na prvotnú diagnostiku – výsledok je pozitívny už v prvých štádiách infekcie, vhodný aj na monitorovanie úspešnosti eradikácie a diagnostiku reinfekcie,
  • diagnostika antigénu Helicobacter pylori v prípade kontroly antigénu Helicobacter pylori nenahrádza endoskopické sledovanie chorobných zmien v žalúdku.

Vzorku stolice odoberáme do parazitologických odberových nádob s integrovanou lopatkou v množstve asi 1 cm3. Stolica nesmie byť vodnatá ani hnačkovitá. Stolicu odošleme v čo najkratšom čase do laboratória. Ak to nie je možné, uskladníme ju v chladničke, najviac do druhého dňa.

Dychový test a detekcia antigénu H. pylori v stolici sú porovnateľné testy.

c) Sérologický dôkaz protilátok: neodporúča sa na rutinnú diagniostiku alebo na monitorovanie liečby (protilátky klesajú na polovičné hodnoty pomaly, až 6 mesiacov od ukončenia liečby).

Nepriama diagnostika je postavená na kvantitatívnom dôkaze protilátok triedy IgG v sére metódou ELISA. Špecificita testu je 90 %. Výsledok analýzy informuje o kontakte s H. pylori. Má význam u novo infikovaných pacientov. Vysoká hladina (titer) protilátok môže pretrvávať aj dlhší čas (až 5 rokov) po úspešnej eradikácii. Výskyt falošne pozitívnych výsledkov stúpa s vekom. U časti infikovaných osôb (5 – 10 %) sa pri chronickej infekcii H. pylori nevyvinie protilátková odpoveď a sérové protilátky proti H. pylori sú u týchto pacientov negatívne. Nepriama (sérologická) analýza u detí má nízku pozitívnu prediktívnu hodnotu, a preto nie je odporúčaná. Pre deti je vhodný najmä test na dôkaz antigénu v stolici.

Dôkaz protilátok triedy IgA je pre klinickú prax bez výpovednej hodnoty, neodráža status infekcie.

Imunoblot je špecifický konfirmačný test na dôkaz špecifických protilátok triedy IgG proti jednotlivým antigénom H. pylori v sére alebo v plazme. Po zlyhaní eradikačnej terapie a po prechode do chronicity infekcie je možnosť diagnostikovať ich séropozitivitu. Prínos by malo i stanovenie prítomnosti proteínov zodpovedných za ťažší klinický priebeh ochorenia už pred začatím prvej liečby. Prítomnosť špecifických proteínov CagA a VacA je asociovaná s vyššou patogenitou, ale nie každý kmeň H. pylori nesie genetickú informáciu pre CagA a VacA proteíny. Imunoblot je indikovaný pri chronickej aktívnej gastritíde, pri peptických vredoch a pri zlyhaní štandardnej (ATB) liečby.

Kontrola eradikácie:

  • dychový test a detekcia antigénu H. pylori v stolici, a to najskôr o 4 týždne po ukončení eradikácie,
  • ak sa dlhodobo podávajú PPI, treba ich pred testovaním úspešnosti eradikácie H. pylori aspoň na 1 týždeň vysadiť.

Liečba

Indikácie liečby pri infekcii Helicobacter pylori sa rozdeľujú do troch skupín:

  1. liečba je nevyhnutná u každého chorého,
  2. liečba je pre každého pacienta odporúčaná individuálne,
  3. liečba nie je odporúčaná, lebo nie je dostatok dôkazov o vzťahu infekcie Helicobacter pylori k danému ochoreniu, alebo sú dostupné dáta získané z jednotlivých kazuistík.

1. Liečba je nevyhnutná u každého chorého

a) Duodenálny peptický vred a vred žalúdka
Eradikácia Helicobacter pylori je indikovaná vo všetkých štádiách ochorenia (aktívne, neaktívne, s komplikáciami či bez nich, stavy po operácii pre vredovú chorobu). Negatívne pôsobenie HP na žalúdočnú sliznicu je spôsobené intenzívnou produkciou ureázy, ale aj katalázy, oxidázy, fosfatázy, alkoholdehydrogenázy, cytotoxínu Vac A a cytotoxínu spojeného s antigénom Cag A. V etiopatogenéze peptických vredov žalúdka zohráva HP menšiu úlohu, ale prevahu majú vonkajšie agresívne faktory: salicyláty, nesteroidné antireumatiká, kortikosteroidy a fajčenie. Eradikácia HP znižuje riziko recidív ochorenia i jeho komplikácií.

b) Rakovina žalúdka
Eradikovať Helicobacter pylori treba vždy, aj v prípade stavov po resekcii žalúdka, ak je pozitivita v biopsii z kýpťa žalúdka. Je vhodné testovať a liečiť aj pokrvných príbuzných pacienta 1. generácie.

c) MALT lymfóm
Eradikácia Helicobacter pylori je liečbou voľby, aj stavy po resekcii, chemoterapii. Treba testovať a liečiť aj pokrvných príbuzných pacienta 1. generácie (asi u 50 % chorých s MALT lymfómom nízkeho stupňa malignity (low grade MALTOMA) prispeje eradikácia HP k navodeniu dlhodobej remisie ochorenia).

d) Atrofická gastritída s ťažkými histologickými abnormitami
Eradikácia obvykle zvráti histologické abnormity typu intestinálnej metaplázie a dysplázie ťažkého stupňa.

e) Mikrocytová sideropenická anémia nejasnej etiológie
Eradikácia je indikovaná po diferenciálno-diagnostickom vyšetrení s negatívnym výsledkom a po vyčerpaní všetkých diagnostických možností. Možné mechanizmy vzniku sideropenickej anémie pri infekcii Helicobacter pylori: znížená rezorpcia železa pri vývoji atrofickej gastritídy, zníženie sekrécie HCl, znížená prítomnosť kyseliny askorbovej v žalúdkovej šťave, zníženie rezorpcie železa, zvýšenie hladiny laktoferínu v sliznici žalúdka (väzba železa), zvýšená utilizácia železa baktériou (rastový faktor pre Helicobacter pylori).

f) Idiopatická trombocytopenická purpura (AITP)
Autoimunitné ochorenie s tvorbou autoprotilátok proti povrchovým glykoproteínom (GP IIb – IIIa, GP Ib – IX, GP Ia – Iia) trombocytov, ktoré vedie k deštrukcii a zníženiu ich počtu. Pri Helicobacter pylori pozitivite je eradikácia liečbou prvej voľby. U 50 % pacientov dochádza po úspešnej eradikácii Helicobacter pylori ku kompletnej alebo parciálnej remisii a k signifikantnému zvýšeniu počtu trombocytov. Eradikácia môže byť efektívna aj u refraktérnej idiopatickej trombocytopenickej purpury po splenektómii. U detí je prevalencia idiopatickej trombocytopenickej purpury a súčasná infekcia Helicobacter pylori menej častá ako u dospelých, eradikačná liečba je rovnako efektívna.

g) Pacienti pred dlhodobou liečbou nesteroidovými antiflogistikami
Túto skupinu pacientov treba testovať na infekciu Helicobacter pylori a pozitívnych preliečiť, čím sa zníži riziko výskytu ulcerácií v žalúdku a v duodéne. HP, nesteroidové antiflogistiká a kyselina acetylsalicylová sú nezávislými rizikovými faktormi pre vznik peptického vredu. Eradikáciou sa eliminuje jeden z nich. Eradikácia HP pred zahájením dlhodobej liečby NSA znižuje riziko vzniku ulcerácií, sama o sebe však nie je dostatočnou prevenciou opakovaného krvácania z vredu u rizikovej skupiny osôb liečených nesteroidnými antiflogistikami a neurýchli hojenie peptických vredov u pacientov liečených antisekretorickými liekmi, ktorí pokračujú v terapii NSA. Eradikáciu je vhodné zvážiť aj u osôb s vyšším rizikom (súčasná liečba steroidmi alebo warfarínom, fajčiari).

h) Želanie pacienta
Maastrichtský konsenzus z roku 2000 odporúča eradikáciu Helicobacter pylori pri funkčnej dyspepsii ako vhodnú s odôvodnením, že časť chorých (zhruba 10 %) môže z eradikácie profitovať. Ak sa v materiáloch Európskej komisie pre štúdium Helicobacter pylori odporúča eradikácia aj v prípade, ak si ju pacient želá, sú to práve pacienti s funkčnou dyspepsiou, ktorí si ju želajú najčastejšie.

2. Liečba je zvažovaná individuálne pre každého pacienta

a) Refluxová choroba pažeráka
Eradikácia Helicobacter pylori je indikovaná u pacientov, ktorí budú dlhodobo liečení blokátormi protónovej pumpy. Paušálna liečba pacientov s refluxovou chorobou bez vredu sa neodporúča.

b) Funkčná dyspepsia
Eradikácia Helicobacter pylori nie je indikovaná. Eradikáciu možno realizovať s prihliadnutím na želanie pacienta.

c) Cirhóza pečene
Eradikácia Helicobacter pylori je indikovaná len po individuálnom posúdení pacienta. Riziko peptického vredu je u HP pozitívnych chorých s cirhózou 40-krát vyššie než u pacientov HP negatívnych. Komplikácie peptického vredu, a najmä krvácanie, by mohli mať pre pacienta fatálne následky. Aj keď peptický vred u cirhózy pečene vzniká z komplexných príčin, eradikácia je pri liečbe vredu indikovaná.

3. Liečba nie je odporúčaná, lebo nie je dostatok dôkazov o vzťahu infekcie Helicobacter pylori k danému ochoreniu, alebo sú dostupné dáta založené na kazuistikách

a)  Diabetes mellitus 1. typu
Eradikácia Helicobacter pylori nie je indikovaná.

b)  Kožné ochorenia
(rosacea, urticaria, alopecia areata)
Patria k častým indikáciám na liečbu Helicobacter pylori, a to aj napriek chýbajúcim klinickým štúdiám o jej oprávnenosti. Liečba sa tu opiera o jednotlivé kazuistiky liečby kožných príznakov (orofaciálny exantém), nie o fakty na podklade „evidence based medicine“.

c) Ostatné extraintestinálne ochorenia
Eradikácia Helicobacter pylori u extraintestinálnych chorôb nie je indikovaná.

K novšie skúmaným ochoreniam, ktorých priebeh by eradikácia H. pylori mohla zmeniť, patria:

  • bronchiálna astma,
  • alergia – nárast alergie je vo vyvinutých krajinách nepriamo úmerný prevalencii infekcie H. pylori, a to zvlášť u kmeňov s expresiou CagA (Cytotoxin-associated antigen).
  • obezita – H. pylori infekcia spôsobuje pokles cirkulujúceho grelínu cez redukciu buniek žalúdka produkujúcich grelín (G-buniek) a k zvýšeniu gastrického leptínu.

Liečebné štandardy schválené v roku 2008 pracovnou skupinou Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti pre Helicobacter pylori pre potreby liečby na Slovensku, na základe odporúčaní Európskej komisie (ďalej len EHPSG), z roku 2000 a 2005 odporúčajú nasledujúcu liečbu.

I. línia liečby: trojkombinačná liečba

1. možnosť – 7 dní:

  • PPI (omeprazol 2 x 20 mg alebo lanzoprazol 2 x 30 mg)
  • klaritromycín 2 x 500 mg, respektíve 3 dni azitromycín 1 x 500 mg
  • amoxicilín 2 x 1 000 mg

2.  možnosť – 7 dní:

  • PPI (omeprazol 2 x 20 mg alebo lanzoprazol 2 x 30 mg)
  • metronidazol 3 x 500 mg
  • amoxicilín 2 x 1 000 mg

3.  možnosť – 7 dní:

  • PPI (omeprazol 2 x 20 mg alebo lanzoprazol 2 x 30 mg)
  • metronidazol 3 x 500 mg
  • klaritromycín 2 x 500 mg, respektíve 3 dni azitromycín 1 x 500 mg

II. línia liečby: štvorkombinačná liečba, 7 – 10 dní

  • PPI (omeprazol 2 x 20 mg alebo lanzoprazol 2 x 30 mg)
  • bizmut subsalicylát 4 x 120 mg
  • metronidazol 3 x 500 mg
  • doxycyklín 1 x 100 mg (vzhľadom na nedostupnosť tetracyklínu v SR)

Alternatívou tejto liečby II. línie by mohla byť podľa výsledkov citlivosti podľa PSPHP (pracovná skupina Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti pre Helicobacter pylori) 7-dňová liečba, ktorá je dostupná a v druhej línii dosahuje účinnosť u 70% pacientov:

  • PPI
  • amoxicilín 2 x 1 000 mg
  • ciprofloxacín 2 x 500 mg

I. a II. línia liečby sú rovnocenné možnosti.

Ekvivalentné denné dávky inhibítorov protónovej pumpy pre eradikáciu H. pylori sú: omeprazol, 20 mg = lansoprazol, 30 mg = pantoprazol, 40 mg = esomeprazol, 40 mg.

Predliečenie alebo predchádzajúca liečba PPI neznižuje účinok eradikačnej liečby.

Sekvenčná liečba infekcie H. pylori
Pri dnešných klasických eradikačných protokoloch liečby predstavuje tzv. sekvenčná liečba sľubnú cestu eradikácie H. pylori. Striedavým podávaním dvoch antibiotík je možné dosiahnuť vyššie percento eradikácie – často presahujúce 90 %. Vysoká denzita baktérií v žalúdočnom hliene znižuje eradikačnú úspešnoť klasickej trojkombinačnej liečby. Prvá fáza sekvenčnej liečby zníži bakteriálnu denzitu, a tak zvýši  eradikačný účinok druhej fázy sekvenčnej liečby. Liečba pritom musí postihnúť baktérie žijúce v nízkom pH (povrch žalúdočnej sliznice), ako aj baktérie žijúce v neutrálnom pH (žliazky žalúdočného antra), liečba teda musí pôsobiť i na pomaly rastúce baktérie (ktoré sú voči amoxicilínu menej citlivé). Zníženie denzity baktérií sekvenčnou liečbou v prvej fáze vedie k zníženiu rizika náhodných mutácií zodpovedných za rezistenciu voči klaritromycínu a metronidazolu.

Postup liečby spočíva v rozdelení napríklad 10-dňovej liečby na polovicu. V prvej časti autori podávali 5 dní PPI + AMO a ďalších 5 dní PPI, tinidazol a klaritromycín. U pacientov po neúspešnej eradikácii troj- aj štvorkombináciou liekov bola podávaná prvých 7 dní štvorkombinácia PPI + bizmut subsalicylát + doxycyklín + amoxicilína ďalších 7 dní trojkombináciaPPI + amoxicilín + levofloxacín. Eradikácia dosiahla 90 %.

„Záchranné – novelizované liečby“ (štvorkombinačné) 10-dňová liečba:

  • PPI (rabeprazol 3 x 20 mg)
  • amoxicilín 3 x 1 g alebo pri alergii na PNC bizmut subcitrát 4 x 240 mg
  • rifabutín 2 x 150 mg
  • ciprofloxacín 2 x 500 mg

10 – 14-dňová liečba:

  • PPI alebo antagonisty H2-receptorov (ranitidín 2 x 150 mg)
  • bizmut subsalicylát 4 x 525 mg
  • metronidazol 4 x 250 mg alebo levofloxacín
  • tetracyklín 4 x 500 mg

14-dňová liečba:

  • PPI (lansoprazol 2 x 30 mg)
  • bizmut subcitrát 2 x 220 mg
  • tetracyklín 4 x 500 mg alebo amoxicilín 3 x 1 g
  • furazolidon 3 x 100 mg alebo tetracyklín 4 x 500 mg (ak nebol použitý) alebometronidazol 4 x 400 mg

Pred liečbou zaslať biopsiu z okraja ulkusu na bakteriologické kultivačné vyšetrenie.

Sekvenčná liečba:

  • PPI (esomeprazol 2 x 40 mg) + amoxicilín (2 x 1 g) – 7 dní
  • s pokračovaním PPI (esomeprazol 2 x 40 mg) + metronidazol (2 x 500 mg) + klaritromycín (2 x 500 mg) alebo levofloxacín (2 x 250 mg) alebo tetracyklín (2 x 500 mg) – ďalších 7 dní

Keďže sa liečba H. pylori stáva stále ťažšou a dochádza k jej opakovanému zlyhaniu, na základe Torontského konsenzu z roku 2016 sa odporúča:

  • dôkladne zvážiť lokálnu rezistenciu na antibiotiká,
  • podávať eradikačnú liečbu 14 dní.

Odporúčané liečby (na základe Torontského konsenzu z roku 2016)

I. línia liečby: nebizmutová štvorkombinačná liečba – PAMC

  • PPI (omeprazol 2 x 20 mg, lansoprazol 2 x 30 mg, esomeprazol 1 x 40 mg, pantoprazol 1 x 40 mg, rabeprazol 2 x 20 mg)
  • amoxicilín
  • metronidazol
  • klaritromycín

II. línia liečby: bizmutová štvorkombinačná liečba – PBMT

  • PPI (omeprazol 2 x 20 mg, lansoprazol 2 x 30 mg, esomeprazol 1 x 40 mg, pantoprazol 1 x 40 mg, rabeprazol 2 x 20 mg)
  • bizmut
  • metronidazol
  • tetracyklín

Neodporúčané liečby (na základe Torontského konsenzu z roku 2016)

  • PPI + amoxicilín + levofloxacín
  • sekvenčná nebizmutová liečba: PPI + amoxicilín s pokračovaním PPI + metronidazol + klaritromycín

Zlyhanie liečby a komplikácie liečby

1.  Nedostatočná spolupráca pacienta
Ak pacient vynechá viac než tretinu predpísaných liečiv, úspešnosť eradikácie veľmi výrazne klesá. Dodržiavanie pokynov možno priaznivo ovplyvniť:

  • dostatočnou informovanosťou pacientov,
  • pacientov treba k liečbe motivovať,
  • zvoliť liečiebnú schému, pri ktorej sa vyskytuje najmenej nežiaducich účinkov,
  • zvoliť najprijateľnejší spôsob užívania liečby (2-krát denne namiesto 3- alebo 4-krát denne).

2.  Rezistencia H. pylori voči antibiotikám (in vitro alebo in vivo) a nedosiahnutie optimálneho pH pre účinok konkrétneho antibiotika

3.  Vyššie riziko zlyhania je u pacientov s diabetes mellitus 2. typu a u fajčiarov

4.  Alergická reakcia na podané liečivo – najčastejšie amoxicilín

5.  Veľmi vzácnou, ale závažnou komplikáciou je pseudomembranózna kolitída

6. Prerušenie liečby z dôvodu nežiadúcich účinkov:

  • porucha chuti, pachute (metronidazol, klaritromycín),
  • periférna neuropatia alebo antabusový účinok (metronidazol),
  • nevoľnosť, bolesti brucha (klaritromycín, bizmut),
  • hnačky (všetky antibiotiká),
  • fotosenzitivita (tetracyklín),
  • predĺženie QT na EKG zázname (makrolidové antibiotiká).

Očkovanie – preventívne očkovanie v praxi zatiaľ neexistuje.

Životospráva

Diétnou stravou k eradikácii baktérií nedochádza, môže však zmierniť dráždenie žalúdočnej sliznice a jej chronický zápal. Odporúča sa:

  • jesť pravidelne a v malých množstvách (potrava zvyšuje pH žalúdka),
  • vylúčiť z jedálneho lístka potraviny, ktoré spôsobujú žalúdočné problémy – súčasná medicína ustúpila od prísnych diét – ide o individuálny prístup,
  • nejesť tučné, údené mäsá, slané oriešky a kešu, mentolové, eukalyptové cukríky; žuvačky môžu tiež zvýrazniť tráviace ťažkosti,
  • nepiť „zalievanú“ kávu, nápoje s vysokým obsahom kofeínu a oxidu uhličitého (bublinkové) a alkohol,
  • nekonzumovať pikantný kečup, paradajky, papriku, sladkosti, čerstvé (kysnuté) pekárenské výrobky, mak,
  • uprednostniť biele mäsá a ryby, používať rastlinné oleje, nepresáľať; súčasťou potravy by mali byť ovsené a pšeničné vločky, tmavý chlieb, brokolica; z minerálnych vôd sú vhodné alkalické, respektíve s vyšším obsahom sodíka (CAVE – pacienti s art. hypertenziou),
  • nefajčiť,
  • užívať probiotiká – Lactobacillus reuteri (klinické štúdie dokázali, že ich užívanie má nielenže preventívny účinok pred infekciou HP, ale výrazne pozitívny efekt majú aj pri jej liečbe),
  • vhodná je pravidelná primeraná fyzická aktivita, prípadne relaxačné cvičenia na odbúranie stresu.

Dispenzarizácia

Dispenzarizáciu pacientov s pretrvávajúcou infekciou Helicobacter pylori zabezpečuje – v závislosti od aktivity, štádia a typu ochorenia – lekár so špecializáciou v špecializačnom odbore gastroenterológia alebo pediatrická gastroenterológia.

Týka sa pacientov s pretrvávajúcou infekciou Helicobacter pylori a súčasne s výskytom:

a) recidivujúcich vredov žalúdka a duodéna a ich komplikácií ako krvácanie,
b) závažných abnormálnych zmien epitelu sliznice, potvrdených bioptickým vyšetrením, alebo abnormálnych zmien MALT tkaniva, najmä pri podozrení na malígnu transformáciu,
c) recidivujúceho MALT lymfómu žalúdka,
d) rakoviny žalúdka po operačnej liečbe aj u prvostupňových príbuzných,
e) chronického zápalu žalúdka a závažných histologických abnormít,
f) sideropenickej anémie z nejasnej príčiny,
g) idiopatickej trombocytopénie.

Prevenciou je rozhodne kvalitná hygiena po vykonaní potrieb a v styku s ľuďmi. Nemenej dôležitá je hygiena ústnej dutiny.

Prognóza pacientov s infekciou Helicobacter pylori je vo všeobecnosti veľmi dobrá. V prvom slede sa vylieči až 80 % pacientov. Sekvenčnou liečbou sa dosahujú výsledky až  na 90 %. Asi u 10 % pacientov pretrváva pozitivita aj po opakovanej liečbe. Reinfekcia sa popisuje u 1 – 2 % pacientov, je vyššia u detí a žien (5 – 8 %). Prognóza je veľmi dobrá aj u pacientov s MALT lymfómom (v závislosti od štádia ochorenia). Chabá prognóza je u pacientov so squamocelulárnym karcinómom ezofágu alebo s karcinómom žalúdka.

Záver

Praktický postup treba vždy prispôsobiť konkrétnemu pacientovi. Podstatnou podmienkou úspechu liečby je kontrola eradikácie.


Literatúra

  1. Bureš J. a Pracovní skupina pro studium Helicobacter pylori při ČGS ČLS JEP. Infekce Helicobacter pylori. Doporučený postup České gastroenterologické společnosti ČLS JEP pro dospělé. Gastroent Hepatol 2013 (Guidelines).
  2. Carlo A. Fallone, 1 Naoki Chiba, 2, 3 Sander Veldhuyzen van Zanten, 4 Lori Fischbach, 5 Javier P. Gisbert, 6 Richard H. Hunt, 3, 7 Nicola L. Jones, 8 Craig Render, 9 Grigorios I. Leontiadis, 3, 7 Paul Moayyedi, 3, 7 and John K. Marshall 3, The Toronto Consensus for the Treatment of Helicobacter pylori Infection in Adults. Gastroenterology 2016;151:51 – 69.
  3. Chernecky C. C., Berger B. J. (2013). Laboratory Tests and Diagnostic Procedures, 6th ed. St. Louis: Saunders.
  4. O’ Connor A., Molina-Infante J., Gisbert J. P., O’ Morain C. Treatment of Helicobacter pylori infection 2013. Helicobacter. 2013 Sep. 18 Suppl 1:58 – 65.
  5. Chey W. D., Wong B. C. American College of Gastroenterology guideline on the management of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol. 2007 Aug. 102(8):1808 – 25.
  6. Sánchez-Delgado J., García-Iglesias P., Castro-Fernández M., Bory F., Barenys M., Bujanda L. High-dose, ten-day esomeprazole, amoxicillin and metronidazole triple therapy achieves high Helicobacter pylori eradication rates. Aliment Pharmacol Ther. 2012 Jul. 36(2):190 – 6.
  7. Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky o štandardizácii diagnostiky infekcie Helicobacter pylori a o štandardizácii liečebných postupov, dispenzarizácii a preventívnych vyšetreniach pacientov s infekciou Helicobacter pylori Dňa: 25.01.2010 Číslo: 03295 –103/2010 – OZS Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky podľa § 45 ods. 1 písm. b) a c) zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.
  8. Sokwala A., Shah M. V., Devani S., Yonga G. Helicobacter pylori eradication: A randomised comparative trial of 7-day versus 14-day triple therapy. S Afr Med J. 2012 Jun. 102(6 Pt 2):368 – 71.
  9. Zullo A., De Francesco V., Hassan C., Ridola L., Repici A., Bruzzese V. et al. Modified sequential therapy regimens for Helicobacter pylori eradication: a systematic review. Dig Liver Dis. 2013 Jan. 45(1):18 – 22.
  10. Zullo A., Hassan C., Ridola L., De Francesco V., Vaira D. Standard triple and sequential therapies for Helicobacter pylori eradication: an update. Eur J Intern Med. 2013 Jan. 24(1):16 – 9.
  11. Steffen Backert,Marguerite Clyne, and Nicole Tegtmeyer.Molecular mechanisms of gastric epithelial cell adhesion and injection of CagA by Helicobacter pylori, Cell Communication and Signaling20119:28, DOI:10.1186/1478-811X-9-28, © Backert et al; licensee BioMed Central Ltd. 2011.
Hodnotenie článku

inVitro 1/2017

Infektológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 1/2017 Infektológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro