Lymfatické uzliny sú jedným z mnohých tkanív, respektíve orgánov, ktoré sú zasielané do patologických laboratórií na histopatologické vyšetrenie. Vo väčšine prípadov sú zasielané celé lymfatické uzliny alebo tukovolymfatické tkanivo odobrané chirurgom, ale vyšetrené môžu byť i drobné vzorky získané punkčnou biopsiou alebo časti lymfatických uzlín.

Lymfatické uzliny odobrané z dôvodu ich zväčšenia sa (lymfadenomegálie)

Môže ísť o povrchovo umiestnené lymfatické uzliny odobrané z podkožia (najčastejšie axilárne, inguinálne a krčné uzliny) alebo o hlboko umiestnené lymfatické uzliny odobrané z brušnej dutiny alebo hrudníka v celkovej anestézii. Veľkosť lymfatických uzlín sa líši v závislosti od oblasti, v ktorej sa nachádzajú (napr. inguinálne uzliny bývajú i za normálnych podmienok väčšie než krčné uzliny). Odoberané sú väčšinou lymfatické uzliny väčšieho priemeru než 1,0 cm.

Úlohou patológa v tomto prípade je určiť, či sú lymfatické uzliny zväčšené z dôvodu zápalu (lymfadenitídy), nádorového postihnutia, najčastejšie primárnym (najčastejšie lymfómom) alebo sekundárnym (najčastejšie karcinómom) malígnym nádorom, alebo z iných príčin (rôzne lymfadenopatie).

Lymfatické uzliny vyšetrované z dôvodu zistenia malígneho nádoru u pacienta

Súčasťou určenia štádia malígneho ochorenia (staging) je histologické vyšetrenie spádových lymfatických uzlín. Lymfatické uzliny môžu byť zasielané ako súčasť osobitne odobraného tukovolymfatického tkaniva (najčastejšie z krku, axily, panvy alebo paraaortálnej oblasti) alebo sú súčasťou operačných resekátov (napríklad resekáty hrubého čreva alebo žalúdka). V oboch prípadoch je úlohou patológa pri makroskopickom spracovaní tkaniva (jeho excidovaní) nájsť všetky prítomné lymfatické uzliny, odobrať ich, zaznamenať ich počet a následne ich mikroskopicky vyšetriť.

Osobitným prípadom histologického vyšetrovania lymfatických uzlín pri zistení malígneho nádoru u pacienta je vyšetrenie sentinelovej uzliny. Sentinelová uzlina je prvá lymfatická uzlina, do ktorej je drénovaná lymfa z oblasti ľudského tela, v ktorej sa nachádza malígny nádor. To znamená, že ako prvá zachytáva bunky zhubného nádoru z danej oblasti. V prípade, že nie je postihnutá nádorom, netreba u pacienta vykonávať rozsiahlejšie chirurgické zákroky zamerané na odstránenie spádových lymfatických uzlín, čím sa predchádza riziku rozvoja komplikácií, ako je napr. lymfedém. Najčastejšie je vyšetrovaná pri karcinómoch prsníka a malígnych melanómoch. Sentinelovú uzlinu chirurg rozpozná po jej označení pomocou farbiva alebo rádiofarmaka, ktoré vstrekne do blízkosti nádoru. Treba uviesť, že v niektorých prípadoch sa súbežne ofarbí/označí viacero lymfatických uzlín, takže hovoríme o sentinelových uzlinách.

Úlohou patológa v týchto prípadoch je rozpoznať, či sa v lymfatickej uzline alebo v lymfatických uzlinách nachádzajú štruktúry malígneho nádoru, ktorý bol u pacienta diagnostikovaný, alebo či sú uzliny postihnuté iným patologickým procesom.

Spracovanie a vyšetrovanie lymfatických uzlín

Vo väčšine prípadov sú vyšetrované lymfatické uzliny zaslané zaliate vo formalíne (alebo v inom fixačnom roztoku) a následne zaliate do parafínu, ale najmä v prípade sentinelových uzlín sa využíva i možnosť rýchlej peroperačnej biopsie, čo znamená, že je na vyšetrenie zasielaný nezaliaty materiál, ktorý je následne v laboratóriu zmrazený a narezaný.

Ako základné farbenie sa pri vyšetrovaní lymfatických uzlín využíva podobne ako pri iných tkanivách farbenie hematoxylínom a eozínom, často sa tiež na lepšie posúdenie cytonukleárnych detailov využíva Giemsovo farbenie. Normálne lymfatické uzliny sa skladajú z väzivového puzdra (kapsuly), subkapsulárnych sínusov, kôry (kortexu) s folikulmi tvorenými prevažne B lymfocytmi, parakortexu tvoreného prevažne T lymfocytmi a drene (meduly) tvorenej sínusmi, plazmocytmi a B lymfocytmi. Po antigénnej stimulácii sa folikuly menia na sekundárne folikuly, ktoré sa skladajú zo svetlého zárodočného centra s makrofágmi, plášťovej zóny a marginálnej zóny.

Patológ si pri histologickom vyšetrovaní lymfatických uzlín všíma, či vyšetrovaná lymfatická uzlina obsahuje všetky tieto zložky, či sú primeranej štruktúry a či neobsahuje zložky, ktoré sa v nej normálne nenachádzajú. Osobitnú pozornosť by mal venovať subkapsulárnym sínusom, ktoré sú ako prvé postihnuté metastatickým karcinómom, a folikulom nachádzajúcim sa v kortexe. V prípade nádorovej infiltrácie býva architektonická štruktúra lymfatickej uzliny čiastočne alebo úplne zotretá, takže sa nedajú rozoznať jej normálne štruktúry. Pri podozrení na prítomnosť patologického procesu môže patológ použiť imunohistochemické metódy využívajúce protilátky proti rôznym antigénom. Užitočné sú najmä v nižšie uvedených prípadoch.

1. Pri podozrení na postihnutie lymfatickej uzliny lymfómom alebo iným primárnym nádorom a v prípade potvrdenia diagnózy malígneho lymfómu s cieľom jeho bližšej klasifikácie
   Používajú sa najmä protilátky na ozrejmenie štruktúry lymfatickej uzliny (anti-Bcl-2, anti-Bcl-6, anti-CD10), protilátky proti ľahkým reťazcom imunoglobulínov na posúdenie klonality lymfocytov (anti-kappa, anti-lambda) a protilátky umožňujúce imunofenotypizáciu buniek – napr. určenie, či pozorované lymfocyty sú B alebo T alebo či dvoj- alebo mnohojadrové bunky s nápadným jadierkom sú RS (Reedovej-Sternbergove) bunky definujúce Hodgkinov lymfóm. B lymfocyty a lymfómy vychádzajúce z nich sú CD20 a PAX5 pozitívne, T lymfocyty a lymfómy vychádzajúce z nich sú väčšinou CD3 a CD5 pozitívne a RS bunky sú CD15 a CD30 pozitívne.
    
2. Pri nájdení sekundárnych nádorových štruktúr (mikrometastáz/metastáz) neznámeho pôvodu v uzline
   Používajú sa protilátky proti antigénom, ktoré sú do určitej miery špecifické pre určité nádory a ktoré umožňujú určiť, o aký typ nádoru ide. Do lymfatických uzlín najčastejšie metastázujú karcinómy a malígny melanóm, oveľa vzácnejšie sarkómy. Metastatický malígny melanóm obvykle exprimuje tieto antigény: S100, HMB45, MelanA a SOX10; metastatické karcinómy exprimujú cytokeratíny a antigén EMA. Na bližšie určenie tkaniva/orgánu, odkiaľ karcinóm pochádza a o aký typ karcinómu ide, sú používané ďalšie protilátky. V prípade, že je lymfatická uzlina postihnutá adenokarcinómom, sa najčastejšie používajú protilátky proti cytokeratínom 7 a 20, ktoré umožňujú základné rozdelenie adenokarcinómov. V prípade, že má patológ na základe histomorfologického vyšetrenia presnejšie podozrenie, odkiaľ nádor pochádza, môže využiť aj protilátky proti špecifickejším antigénom ako napr. proti PSA (prostatický karcinóm), proti tyreoglobulínu (štítna žľaza), proti TTF-1 (adenokarcinómy pľúc a štítnej žľazy) a proti CDX2 (najmä karcinómy hrubého čreva, ale aj iné gastrointestinálne karcinómy). Pri podozrení na postihnutie uzliny dlaždicobunkovým karcinómom môžu byť použité protilátky proti antigénom p40, p63 a cytokeratínom 5/6, pri podozrení na prechodnobunkový karcinóm protilátky proti uroplakínu II (UPII), GATA3 a p40.
   

   

Pri používaní imunohistochemických metód v klinickopatologickej praxi si treba uvedomiť, že žiadna protilátka nemá stopercentnú senzitívnosť a špecifickosť pre určitý typ nádoru, čo znamená, že vždy treba používať panely protilátok a ďalej to, že v niektorých prípadoch nádor neexprimuje antigény, ktoré vo väčšine prípadov exprimuje. Taktiež treba vziať do úvahy heterogenitu nádoru, expresia antigénov nie je v nádore vždy rovnaká, intenzita môže byť rôzna a taktiež to, že počas toho, ako sa nádorové bunky metastaticky

šíria v organizme, môže dochádzať k zmene expresie antigénov. Z týchto dôvodov nie je určovanie, odkiaľ nádor pochádza, vždy spoľahlivé a v niektorých prípadoch je len orientačné.

Pri vyšetrovaní lymfatických uzlín sa v súčasnosti na špecializovaných patologických pracoviskách používajú aj metódy molekulárnej patológie a to najmä tieto: detekcia klonálnej prestavby IgH B-lymfocytov a receptora TCR T lymfocytov PCR metódami, detekcia chromozomálnych a génových translokácií FISH metódou, stanovenie profilov génovej expresie pomocou mikročipových technológií a metódy umožňujúce súbežné stanovenie expresie viacerých génov, tzv. next generation sequencing.

Problémy pri vyhodnocovaní lymfatických uzlín

Hlavnými problémami pri histologickom vyšetrovaní lymfatických uzlín sú množstvo diagnóz, ktoré musí patológ v diferenciálnej diagnostike zvažovať, ďalej nutnosť mať k dispozícii špeciálne diagnostické metódy a aj potreba korelácie s klinickými informáciami a výsledkami iných laboratórnych metód. Častejšie než v iných oblastiach patológie dochádzalo v nádorovej patológii lymfatických uzlín k zmene klasifikačných systémov a zároveň sa v priebehu času definovali nové diagnostické jednotky, čo viedlo k nárastu ich počtu. V aktuálnej klasifikácii hematopoetických nádorov a nádorov lymfoidných tkanív od Svetovej zdravotníckej organizácie z roku 2017 je uvedených viac než 50 typov a podtypov lymfómov. Lymfatické uzliny však môžu byť zväčšené z celej škály príčin, nie len kvôli lymfómom, takže množstvo možných diagnóz je oveľa vyššie. Zároveň sa neodmysliteľnou súčasťou diagnostiky ochorení lymfatických uzlín v patologických laboratóriách stali genetické metódy a mnoho diagnostických jednotiek je definovaných výhradne genetickými zmenami. To znamená, že pracoviská a patológovia, ktorí sa chcú špecializovať na túto oblasť, musia vyšetrovať dostatočne vysoký počet vzoriek lymfatických uzlín a takisto musia mať k dispozícii imunohistochemické a molekulárno-patologické vyšetrovacie metódy.

---

Literatúra

1. Diagnostic Pathology: Lymph Nodes and Extranodal Lymphomas, 2nd Edition By L. Jeffrey Medeiros, MD and Roberto N. Miranda, MD, Elsevier; 2 edition (July 20, 2017), ISBN-10: 9780323477796.
2. Ioachim's Lymph Node Pathology Fourth Edition, By Harry L. Ioachim, M.D. and L. Jeffrey Medeiros, M.D., Lippincott Williams & Wilkins; 4 edition (June 28, 2012), ISBN-10: 9780781775960.
3. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues, By Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, Thiele J, World Health Organization; Revised 4th edition (September 29, 2017), ISBN-10: 928324494X.
4. Molecular Testing of Lymphoproliferative Disorders: Current Status and Perspectives, Yoon Kyung Jeon, Sun Och Yoon, Jin Ho Paik, Young A Kim, Bong Kyung Shin, Hyun-Jung Kim, Hee Jeong Cha, Ji Eun Kim, Jooryung Huh, Young-Hyeh Ko; The Hematopathology Study Group of the Korean Society of Pathologists; The Molecular Pathology Study Group of Korean Society of Pathologists, Journal of Pathology and Translational Medicine 2017; 51(3): 224-241, Published online: May 10, 2017.

Informačný list

Informačný leták

Pokyny na odber vzoriek pomocou Rovers Cervex-Brush

Klinické štúdie a porovnania

BD SurePath Liquid-based Pap Test

BD SurePath Liquid-based Pap Test (Dutch data)

BD SurePath Collection Vial

Comparing conventional cytology, ThinPrep and SurePath

Comparing SurePath, ThinPrep, and conventional cytology as primary test method