Hormonálne poruchy vo vzťahu k reprodukcii

Podľa definície WHO, sterilitou označujeme stav, keď sa páru nepodarí otehotnieť do jedného roku pri pravi­delnom pohlavnom styku (2 – 3× týž­denne). Prevalencia sterility je v súčasnosti uvádzaná medzi 10 – 15 % (1). Článok uvádza prehľad najčastejšie sa vyskytujúcich endokrinopatií vo vzťahu k poruchám plodnosti.

Úvod

Správne fungovanie osi hypotalamus-hypofýza-ovárium je nevyhnutným predpokladom pre pravidelný ovulačný cyklus s následnou možnosťou fertilizácie. Okrem hypofyzárnych a ovariálnych porúch môže byť anovulácia podmienená poruchami funkcie štítnej žľazy a tiež poruchami funkcie nadobličiek. U ženy tvoria ovulačné dysfunkcie najčastejšie príčiny sterility.

Hypofyzárne poruchy

Hyperprolaktinémia

Hyperprolaktinémia je najčastejšou hypofyzárnou endokrinopatiou. Koncentrácia prolaktínu v ľudskom organizme je značne variabilná a ľahko reaguje na rôzne situácie endo- aj exogénnej povahy. Fyziologicky zvýšený prolaktín zisťujeme počas spánku, po najedení, ale aj pri hypoglykémii, po stimulácii prsných bradaviek, po pohlavnom styku, v gravidite a počas laktácie. Prolaktín tiež stúpa pri fyzickej námahe a pri strese.

Užívanie mnohých farmák môže spôsobiť zníženie sekrécie dopamínu a následný vznik hyperprolaktinémie. Jednorazové zvýšenie hladiny prolaktínu preto nemusí znamenať patológiu. Za klinicky významné sa považuje zvýšenie prolaktínu nad 2,5-násobok normy. Najčastejšou príčinou patologickej hyperprolaktinémie sú tumory hypofýzy. Asi 40 % všetkých tumorov tejto oblasti tvoria prolaktinómy (2). Ide o adenómy produkujúce prolaktín. Takmer vždy ide o benígne tumory. Rozlišujeme mikroadenómy (menej ako 10 mm) a makroadenómy (viac ako 10 mm). Práve mikroprolaktinómy sú najčastejšie diagnostikované u žien vo fertilnom veku, keďže spôsobujú poruchy menštruačného cyklu a s tým súvisiace poruchy fertility. Veľkosť prolaktinómov zväčša koreluje s hodnotami zvýšeného prolaktínu. Hyperprolaktinémiu spôsobujú aj expanzné procesy hypotalamo-hypofyzárnej oblasti, ktoré komprimujú stopku hypofýzy, čím dochádza k blokáde prísunu dopamínu.

Časté je zvýšenie prolaktínu pri endokrinopatiách ako hyper- či hypotyreóza a hyperandrogénny syndróm. Medzi ostatné príčiny patria zápalové a granulomatózne ochorenia (napríklad TBC, sarkoidóza), chronická renálna insuficiencia, pečeňová cirhóza, postihnutie prednej brušnej steny (napríklad herpes zoster, dermatitídy). Klinicky sa zvýšená hodnota prolaktínu u žien prejaví najčastejšie poruchami menštruačného cyklu (poruchy luteálnej fázy, nepravidelná ovulácia či anovulácia, oligomenorea až amenorea a s tým súvisiaca sterilita). (1) Ďalším príznakom je galaktorea, ktorá je prítomná asi u jednej tretiny pacientok. Sekundárny deficit estrogénov u žien môže spôsobiť dyspareúniu, súvisiacu s atrofickými vaginálnymi sliznicami. Hyperprolaktinémia býva často zisťovaná pri rekurentných potratoch.

Základom diagnostiky je stanovenie hladiny prolaktínu – pri zachovaných štandardných podmienkach odberu. Venózna krv musí byť odobratá najskôr jednu až dve hodiny po prebudení, nie skôr ako jednu hodinu po jedle. Pred odberom by mal byť eliminovaný kontakt s prsnými bradavkami a pacientka by nemala byť vystavená stresovým situáciám. Referenčné hodnoty prolaktínu sa môžu medzi rôznymi laboratóriami mierne líšiť, orientačne je za normálne hladiny prolaktínu u žien možné považovať 3 – 30 ng/ml. Pri náleze miernej hyperprolaktinémie je vhodné odporučiť pacientke kontrolný odber, prípadne odobrať dve až tri vzorky v intervale 20 – 30 minút. Nevyhnutnou súčasťou diagnostického procesu u žien s vysokými hladinami prolaktínu sú zobrazovacie metódy – CT, MRI mozgu, zároveň je potrebné vyšetrenie perimetra a očného pozadia.

Vo všeobecnosti platí, že liečba hyperprolaktinémie je indikovaná vtedy, keď sú prítomné klinické prejavy. Liečbu vyžadujú všetci pacienti s makro­adenómom a väčšina pacientov s mikroadenómom. Podľa niektorých autorov je pri mikroadenóme vyžadovaná liečba iba vtedy, ak spôsobuje sterilitu, signifikantnú galaktoreu alebo dlhotrvajúci hypogonadizmus (1). U žien liečených pre neplodnosť je možné nasadiť liečbu aj pri mierne zvýšenej hladine prolaktínu. Konzervatívna terapia – liekom voľby sú dopaminergné agonisty (bromokryptín, tergurit, cabergolín). Pre možnosť častých nežiaducich účinkov, ako sú nevoľnosť, zvracanie, cefalea, závraty a iné, by mala byť terapia začatá od minimálnej účinnej dávky, ktorú je možné podávať pred spaním. Kritériom úspešnosti terapie u sterilných pacientok je obnova menštruačného cyklu a ovulácie, pričom nie je nevyhnutné sa usilovať o úplnú normalizáciu hladiny prolaktínu. Chirurgická terapia je indikovaná pri tumoroch rezistentných na medikamentóznu terapiu, pri pretrvávajúcich poruchách vízu a pri malígnych prolaktinómoch.

Sheehanov syndróm

Vzniká v súvislosti s peripartálnou alebo postpartálnou hemorágiou a šokom, keď dochádza k ischemizácii hypofyzárneho tkaniva. Klinicky sa tento syndróm prejaví zlyhaním laktácie, stratou ochlpenia, neskôr dochádza k sekundárnej amenorei. Ďalšími príznakmi sú hypotenzia, únava, strata energie a spomalenie reflexov. Terapeuticky prichádza do úvahy hormonálna substitučná terapia vzniknutého deficitu (3).

Poruchy funkcie štítnej žľazy

Ide o najčastejšie endokrinopatie v dospelej populácii. Väčšina tyreopatií sa vyskytuje u žien vo fertilnom veku. Poruchy funkcie štítnej žľazy úzko súvisia s metabolizmom steroidov, čím môžu ovplyvniť menštruačný cyklus a plodnosť (3).

Hypotyreóza

Hypotyreózu rozdeľujeme na primárnu a sekundárnu. Primárna hypotyreóza je najčastejším variantom, v tomto prípade ide o samotné postihnutie štítnej žľazy, či už na autoimunitnom alebo infekčnom podklade. Autoimunitné tyreopatie sa môžu vyskytovať v kombinácii s autoimunitne podmieneným predčasným ovariálnym zlyhaním, aj v rámci niektorej formy autoimunitného polyglandulárneho syndrómu (napríklad diabetes mellitus typu 1, Addisonova choroba). (3) Príčinou sekundárnej hypotyreózy je nedostatočná tvorba TSH v hypofýze, ktorá sa väčšinou vyskytuje ako súčasť panhypopituitarizmu.

Typické klinické prejavy hypotyreózy sú únavnosť, spomalenie psychomotorického tempa, bradykardia, obstipácia, zhrubnutá koža, myxedém, spomalenie reflexov. U fertilných žien často dochádza k poruchám menštruačného cyklu, ktoré sú najčastejšie vyjadrené oligomenoreou. Táto je popisovaná asi v 42 % prípadov (4). Môžeme sa stretnúť s amenoreou, avšak paradoxne aj s častým krvácaním v zmysle polymenorey či s menorágiami v dôsledku hyperplázie endometria pri anovulačných cykloch. Časté sú tiež poruchy luteálnej fázy cyklu. Ťažká hypotyreóza je často sprevádzaná anovuláciou, ľahšie formy vedú skôr k luteálnej insuficiencii. Známy je tiež vzťah neliečenej hypotyreózy na zvýšenie rizika potratov, hlavne v prvom trimestri.

V diagnostike hypotyreózy je základným skríningovým testom stanovenie hladiny TSH. Toto vyšetrenie realizujeme spravidla u každej pacientky vyšetrovanej pre neplodnosť. Pri zvýšených hodnotách pacientku odosielame k endokrinológovi, ktorý odporučí ďalšie stanovenie fT3, fT4 a antityreoidálnych protilátok. Terapia hypotyreózy je v rukách endokrinológa. Liekom voľby je syntetický tyroxín. Monitoring účinnosti terapie je vhodné realizovať pravidelným stanovovaním hladiny TSH v sére.

Tyreotoxikóza

Tento stav je spôsobený nadbytkom tyreoidálnych hormónov. Najčastejšou príčinou je Gravesova-Basedovova choroba, autoimunitná nadprodukcia hormónov štítnej žľazy – hyperfunkčný adenóm. Prevažujúcim klinickým prejavom je vystupňovaný metabolizmus (nepokoj, nespavosť, chudnutie, znížená tolerancia tepla, zvýšené potenie, myopatia, hepatopatia, osteoporóza). Prejavy vo fertilnom veku sú opäť viazané na poruchy menštruačného cyklu, pričom u pacientok nachádzame oligomenoreu alebo polymenoreu, častá je anovulácia.

Diagnóza je potvrdená poklesom TSH pri súčasnom zvýšení fT3 alebo fT4. Ďalším sprievodným laboratórnym nálezom je zvýšenie SHBG, zvýšenie plazmatickej koncentrácie androgénov. Znížená môže byť priemerná koncentrácia progesterónu v luteálnej fáze.

Terapia je medikamentózna alebo chirurgická. Základom medikamentóznej liečby sú tyreostatiká. Chirurgická liečba je indikovaná pri zlyhaní farmakologickej terapie alebo pri častých recidívach. Pacientke je odporúčané plánovať graviditu až po normalizácii tyreoidálnych hormónov. Počas gravidity sú nevyhnutné pravidelné endokrinologické kontroly.

Poruchy nadobličiek

Nadobličky sú ako párové endokrinné žľazy dôležitou súčasťou osi hypotalamus-hypofýza-nadobličky. V kôre nadobličiek sú produkované steroidné hormóny (mineralokortikoidy, glukokortikoidy, androgény). Tvorba týchto hormónov je regulovaná hypofýzou, prostredníctvom ACTH. Poruchy ovplyvňujúce integritu procesov tvorby a sekrécie hormónov na akejkoľvek úrovni môžu viesť u žien k anovulácii a k poruchám fertility. Medzi základné ochorenia kôry nadobličiek, ktoré spôsobujú hormonálnu nerovnováhu v zmysle nadbytočnej alebo nedostatočnej tvorby steroidných hormónov a následné poruchy reprodukcie, patria adrenokortikálna insuficiencia (Addisonova choroba), Cushingov syndróm a kongenitálna adrenálna hyperplázia.

Kongenitálna adrenálna hyperplázia

Vzniká pri nedostatku enzýmov podieľajúcich sa na syntéze steroidných hormónov. Dôsledkom ochorenia sú poruchy tvorby hormónov kortizolu a aldosterónu – pri patologicky zvýšenej tvorbe prekurzorov – vyskytujúcich sa pred enzýmovým blokom. V 90 % prípadov je prítomný defekt 21-hydroxylázy (3). Väčšina autorov v súčasnosti rozlišuje dve základné formy ochorenia, a to kongenitálnu adrenálnu hyperpláziu a late on set formu.

Kongenitálna adrenálna hyperplázia (CAH) – klasická forma

Klinicky sa prejaví ešte pred narodením, a to virilizáciou vonkajšieho genitálu. Defekt enzýmu sa môže prejaviť v glukokortikoidnom a súčasne mineralokortikoidnom rade. Dôsledkom je znížená produkcia kortizolu a aldosterónu. Sekundárne sa zvýši sekrécia ACTH. To vedie k masívnemu hromadeniu progesterónu, 17-OH-progesterónu a androgénov, ktoré spôsobia virilizáciu vonkajšieho genitálu (ženský pseudohermafroditizmus). Ak nie je CAH liečená, virilizácia pokračuje aj postnatálne. Dochádza k predčasnému uzavretiu rastových štrbín a pacientky sú nízkeho vzrastu (3). Môže sa rozvinúť predčasná puberta. Nachádzame hirzutizmus, akné. Menštruačný cyklus týchto pacientok býva nepravidelný, spravidla sa rozvinie oligo- až amenorea. Základom laboratórnej diagnostiky je stanovenie 17-OH-progesterónu v sére alebo v moči. Ďalej nachádzame nízku hladinu kortizolu, zvýšený testosterón a androstendión. Hladiny aldosterónu môžu zostať nezmenené, alebo sú znížené. V nejasných prípadoch je možné použiť ACTH stimulačný test (po stimulácii sa zvýši koncentrácia 17-OH--progesterónu). Na vylúčenie ochorenia sa v SR realizuje povinný skríning novorodencov.

Late on set – neklasická forma

Klinické prejavy nastupujú postpubertálne. Táto forma ochorenia sa vyskytuje najčastejšie. Prejavy začínajú v detskom až adolescentnom veku, eventuálne sa môže ochorenie vyskytovať len v kryptogénnej forme a prejaviť sa poruchami menštruačného cyklu a plodnosti. Pri tejto forme nenachádzame poruchy v mineralokortikoidnom rade. Z klinických prejavov dominuje u pacientok akné, hirzutizmus, zväčšený klitoris, poruchy menštruačného cyklu, anovulácia. Na rozdiel od klasickej formy bývajú koncentrácie 17-OH-
-progesterónu normálne alebo len ľahko zvýšené. Patologické hodnoty však vykazuje ACTH stimulačný test. Terapia je tiež substitučná. Potrebné dávky glukokortikoidov sú však nižšie než pri klasickej forme.

Addisonova choroba

Periférna (primárna) forma adrenokortikálnej insuficiencie (Addisonova choroba, hypokortikalizmus) je ochorenie, ktoré je dôsledkom nepomeru tvorby a sekrécie steroidných hormónov kôry nadobličiek. Charakteristický je deficit glukokortikoidov, mineralokortikoidov aj androgénov (hypoandrogenizmus). Tento nepomer vzniká, keď je patologickým procesom postihnutá priamo kôra nadobličiek. Poškodenie kôry je vo väčšine prípadov spôsobené autoimunitným postihnutím nadobličiek (80 %), ďalej metastatickými ložiskami, lymfómom, hemorágiou do nadobličiek, amyloidózou, hemochromatózou, kongenitálnou adrenálnou hyperpláziou (5).

Závažné klinické príznaky sa prejavia až pri postihnutí oboch nadobličiek, pretože neporušená funkcia jednej nadobličky dokáže pokryť potreby organizmu. Ochorenie má typicky chronický priebeh. Základné príznaky sú únavnosť, slabosť, nechutenstvo, chudnutie, hypotenzia, hypoglykémia, hyperpigmentácia kože a slizníc, riedke pubické a axilárne ochlpenie, amenorea. Znížená tvorba androgénov pri Addisonovej chorobe vedie sekundárne k poruchám syntézy ostatných steroidných hormónov, a tým sa nepriamo podieľa na ovariálnych dysfunkciách vyúsťujúcich do porúch menštruačného cyklu. Základom diagnostiky je stanovenie bazálnej hladiny kortizolu v sére ráno nalačno. Štandardné ACTH stimulačné testy (dynamický stimulačný test, inzulínový tolerančný test) potvrdia neschopnosť zvýšiť sekréciu kortizolu. Koncentrácie ACTH v krvi pri poruche kôry nadobličiek budú vždy zvýšené. Stanovením koncentrácie DHEA-S špecifického pre kôru nadobličiek, testosterónu a iných androgénov je možné diferenciálno-diagnosticky odlíšiť poruchu sekrécie androgénov nadobličkami alebo vaječníkmi (6). Laboratórne biochemické testy môžu poukázať aj na hyperkalémiu, acidózu, hyperkalcémiu, hypoglykémiu a v krvnom obraze sa môže objaviť normocytárna normochrómna anémia, neutropénia, lymfocytóza alebo eozinofília.

Diferenciálno-diagnosticky odlišujeme tumory kôry nadobličiek, primárnu ovariálnu insuficienciu a iné polyglandulárne syndrómy. Ochorenie môže napodobňovať dlhodobá terapia glukokortikoidmi a ňou spôsobené utlmenie osi hypotalamus-hypofýza-nadoblička. Terapia je substitučná – užívanie glukokortikoidov v dávkach napodobňujúcich cirkadiánny rytmus, užívanie mineralokortikoidov, korekcia minerálov a suplementácia androgénov (5).

Cushingov syndróm

Ďalším ochorením nadobličiek ohrozujúcim reprodukčnú funkciu ženy je primárna (periférna) forma Cushingovho syndrómu. Cushingov syndróm je vyvolaný dlhodobo zvýšenými hladinami kortizolu v krvi. Najčastejšou príčinou ochorenia (98 % prípadov) je unilaterálny tumor kôry nadobličiek produkujúci kortizol. Ďalšou príčinou Cushingovho syndrómu môže byť bilaterálna hyperplázia kôry nadobličiek, keď je stimulácia kôry, hypersekrécia kortizolu a následná hyperplázia spôsobená aktiváciou tzv. aberantných receptorov kôry nadobličky (5). Charakteristickými klinickými prejavmi sú obezita v oblasti abdomenu, krku a tváre (býčia šija a mesiačikovitá tvár), krehká koža, kožné hematómy a infekcie, purpurové strie, arteriálna hypertenzia, porucha glukózovej tolerancie, zvýšená inzulínová rezistencia až diabetes mellitus. Následkom súčasnej nadprodukcie androgénov (výraznejšie u karcinómov) sa môže objaviť akné, hirzutizmus až virilizácia. Vysoké koncentrácie cirkulujúceho kortizolu časom utlmia gonadálnu regulačnú os (hypogonadizmus), čo spôsobí sekundárne poruchy meštruačného cyklu až amenoreu (5).

Diagnostika využíva vyšetrenie kortizolu v moči, sledovanie jeho cirkadiánneho rytmu (chýba jeho nočný pokles). Dexametazónový supresný test testuje spätnoväzobnú reguláciu sekrécie kortizolu. V diferenciálnej diagnostike sa stanovujú plazmatické koncentrácie ACTH. Terapia tumorov je chirurgická (adrenalektómia). Po bilaterálnej adrenalektómii sú pacientky hypokortikálne a sú odkázané na doživotnú steroidnú suplementáciu. Pri správnej substitučnej terapii je obnovená hormonálna rovnováha, a tým aj menštruačný cyklus a fertilita ženy. Pri inoperabilných nádoroch sa nastavuje medikamentózna terapia mitotanom na inhibíciu steroidogenézy (5).

Hyperandrogénny syndróm (syndróm polycystických ovárií)

HAS je heterogénny syndróm, ktorý sa manifestuje pestrou škálou klinických prejavov a tiež endokrinných a metabolických abnormalít. Definícia tohto syndrómu bola v minulosti viackrát menená. PCOS je definovaný ako zvýšená hladina androgénov s poruchami menštruačného cyklu v zmysle oligo- či amenorey. Hyperandrogenémiou rozumieme zvýšenú hladinu testosterónu, androstendiónu alebo DHEA, DHEAS.

Diagnózu PCOS podporuje typický USG obraz, ktorý bol v minulosti definovaný ako prítomnosť 10 a viacerých drobných folikulov o priemere 2 – 8 mm uložených typicky subkapsulárne v kombinácii so zmnoženou strómou. V súčasnosti sa za obraz PCO považuje nález 25 a viacerých folikulov v jednom ováriu alebo objem ovária nad 10 ml stanovený z pozdĺžneho priemeru, hrúbky a šírky ovária (7) (Obrázok č. 1).

Podľa diagnostických kritérií ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology), stanovených v Rotterdame v roku 2003 (8), stačia na stanovenie diagnózy dva z nasledujúcich príznakov:

  • polycystické ováriá,
  • klinické prejavy hyperandrogenémie alebo laboratórna hyperandrogenémia,
  • oligo- či anovulácia.

PCOS patrí medzi najčastejšie endokrinopatie žien vo fertilnom veku. Prevalencia sa podľa ESHRE udáva na 2 – 20 %.

Obrázok č. 1: Ultrazvukový nález polycystického ovária
Obrázok č. 2: Ultrazvukový nález prasknutého dominantného folikulu (včasné žlté teliesko)
Etiológia PCOS nie je presne známa. Rozvoj celého syndrómu je možné vysvetliť poruchou ovariálnej a adrenálnej steroidogenézy, poruchou hypotalamo-hypofyzárneho systému alebo poruchou pôsobenia inzulínu. Inzulínová rezistencia sa vyskytuje u väčšiny obéznych pacientok s PCOS a je pravdepodobne jednou z najdôležitejších patofyziologických abnormalít podieľajúcich sa na vzniku tohto syndrómu.

Z klinických príznakov dominuje u pacientok nepravidelný menštruačný cyklus, oligo- (50 %) až amenorea (20 %) (9). Ďalej nachádzame anovulačné menštruačné cykly (u žien s PCOS môže sporadicky dochádzať k ovulácii, tá je však nepravidelná). Príznaky spôsobené eleváciou androgénov sa prejavia ako hirzutizmus, akné, seborea. Hirzutizmus sa vyskytuje u 70 %, akné u 37 % pacientok a obezita u 60 % (9).

Základným laboratórnym nálezom, ktorý je súčasne aj hlavným diagnostickým kritériom, je hyperandrogenémia. Najčastejšie je nachádzaná zvýšená hladina testosterónu, prípadne voľného testosterónu, zvýšený môže byť androstendión (ADION), ďalej sú v 50 % zvýšené DHEA a DHEAS. Nachádzame zvýšenú hodnotu LH. FSH býva normálne, zvyšuje sa pomer LH : FSH na viac než 2,5. Nachádzame zvýšenú hladinu AMH. Častým nálezom sú nízke hodnoty SHBG. Znížená koncentrácia SHBG môže byť známkou poruchy metabolizmu glukózy a je spoľahlivým ukazovateľom inzulínovej rezistencie u neobéznych pacientiek. Asi u 20 % pacientok nachádzame zvýšenú hladinu prolaktínu. Častým nálezom je dyslipidémia. (zvýšenie LDL cholesterolu, TAG a nižšia koncentrácia HDL cholesterolu).

Diferenciálne diagnosticky treba vylúčiť Cushingov syndróm, late on set formu CAH a tiež tumory produkujúce androgény. Z ďalších endokrinopatií aj hyperprolaktinémiu a poruchy funkcie štítnej žľazy.

Liečebné postupy pri PCOS sa odlišujú u žien snažiacich sa otehotnieť a u žien, ktoré si tehotenstvo neželajú. V prvej skupine žien je liečba zameraná na riešenie anovulácie. Medzi konzervatívne možnosti patria režimové opatrenia ako redukcia telesnej hmotnosti u obéznych pacientok, zvýšená pohybová aktivita, prípadne užívanie myo-inozitolu. Liekom prvej voľby v indukcii ovulácie je klomiféncitrát (CC). Princípom liečby je zvýšenie hladiny endogénneho FSH v krvi podaním antiestrogénu. Citlivosť ovárií na túto liečbu je u jednotlivých žien rôzna, preto je vhodné stimulačnú dávku postupne zvyšovať. Na našom pracovisku zvyčajne začíname dávkou CC 1 tbl (50 mg) 1 – 2× denne vo včasnej folikulárnej fáze, t. j. od 3. do 7. dňa cyklu.

Samozrejmosťou je realizovanie folikulometrie, ktorú vykonávame okolo 11. dňa cyklu a neskôr podľa nálezu na ováriách. Ak nedochádza k dozrievaniu dominantného folikulu, je vhodné pacientku skontrolovať ešte asi po týždni, s cieľom počkať na dodatočnú reakciu. Pri náleze dominantného folikulu 18 – 22 mm podávame pacientke hCG na indukciu ovulácie. V nasledujúcom období – za 36 hodín – má odporučený pohlavný styk alebo realizujeme intrauterinnú insemináciu (IUI).

Ak pacientka nereaguje na popísanú liečbu, je možné dávku CC zvýšiť na 3 x 1. CC je možné kombinovať so senzitizérmi inzulínových receptorov (met­formín). Niektorí autori popisujú pri tejto kombinácii signifikantne vyššie percento dosiahnutej ovulácie. Pri metformíne bol dokázaný efekt na zníženie inzulínovej rezistencie, ale aj pozitívny účinok na čiastočnú supresiu ovariálnej androgénnej steroidogenézy (10). Jeho použitie je odporúčané hlavne u obéznych pacientok už s prejavmi poruchy sacharidového metabolizmu.

U žien s rezistenciou na liečbu klomifénom je indikovaná indukcia ovulácie gonadotropínmi. Táto liečba by mala prebiehať v centrách na liečbu neplodnosti. Opäť začíname stimulovať najnižšou dávkou – obvykle 75 IU FSH denne, s možnosťou postupného zvyšovania. Ideálne je používanie gonadotropínov v injekčných perách. Samozrejmosťou sú pravidelné folikulometrické kontroly. Rizikom stimulácie je dozrievanie viacerých folikulov. V tomto prípade nie je možné pacientke odporučiť pohlavný styk či realizovať IUI, ideálnejšie je voliť liečebné postupy IVF.
U žien s PCOS bez snahy o graviditu najčastejšie využívame účinky kombinovanej COC (kombinované orálne kontraceptíva). Prednostne volíme gestagény s antiandrogénnym účinkom na zmiernenie klinických príznakov hyperandrogenémie. Druhou možnosťou je cyklické užívanie gestagénov na udržanie menštruačného cyklu.

Záver

Endokrinopatie patria medzi časté príčiny neplodnosti. Zistenie základných anamnestických údajov spolu so stanovením kompletného hormonálneho profilu by preto malo byť prvým krokom vo vyšetrovacom procese neplodného páru. Pri abnormálnom laboratórnom náleze a podozrení na určitú endokrinnú poruchu, je následne potrebná spolupráca s endokrinológom. Ten realizuje podrobnejšie laboratórne vyšetrenia a špecifické záťažové testy na stanovenie definitívnej diagnózy a naplánuje vhodnú terapiu.


Literatúra

  1. Speroff L., Fritz M. A.: Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 7th ed., Lippicott Williams and Wilkins, A Wolters Kluver Company, 2005 
  2. Weiss V., Marek J.: Doporučené postupy pro praktické lekaře: Hyperprolaktinémie, 5390-3
  3. Kolařík D. et al.: Repetetorium Gynekologie, 2008
  4. Krassas G. E., Pontitidesn N., Kaltsas T. H. et al.: Disturbances of menstruation in hypothyroidism. Clin. Endocrinol, 1999
  5. Češka R. et al.: Interna, 2. aktualizované vydání, 2015
  6. Gleicher N. et al.: The importance of adrenal hypoandrogenism in infertile women with low functional ovarian reserve: a case of associated adrenal insufficiency, Reprod Biol Endocrinol, 2016
  7. Dewailly D. et al.: Definition and significance of polycystic ovarian morfology: a task force report from the Androgen excess and Polycystic Ovary Syndrome Society, Hum. Reprod. Update, 2014
  8. Rotterdam ESHRE/ASRM – Sponsored PCOS Consensus workshop group/Revised 2003 consensus of diagnostic criteria and long term health risks related to PCOS. Hum. Reprod. 2004
  9. Pouliot M. C., Despres J. P., Lemieux S. et al.: Waist circumference and abdominal sagital diameter: best simplex antropometric indexes of abdominal visceral adipose tissue accumulation and related cardiovascular risk in men and woman AmJ Cardiol. 1994
  10. Mrázek M.: PCOS a sterilita, Moderní gynekologie a porodnictví 2015

Hodnotenie článku

inVitro 2/2017

Reprodukčná medicína

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 2/2017 Reprodukčná medicína. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro