Hormóny a sekundárna osteoporóza

Sekundárnu osteoporózu možno definovať ako ochorenie, ktoré je spôsobené známym alebo doposiaľ nezisteným ochorením, respektíve liečbou, ktorej vplyv má negatívny účinok na kostný metabolizmus. Medzi časté príčiny vzniku sekundárnej osteoporózy neodmysliteľne patria aj hormóny. Ich nedostatok alebo nadbytok môže spôsobiť úbytok kostnej hmoty, a tým výrazne znížiť kvalitu kosti.

Pri osteoporóze majú klinický význam najmä hormóny štítnej žľazy, parathormón a kortikoidy (v zmysle ich nadbytku), inzulín a pohlavné hormóny (v zmysle ich nedostatku), menší význam majú rastový hormón (respektíve IGF-1), inzulín a prolaktín.

Hypertyreóza

Tabuľka č. 1: Prehľad dysfunkcie endokrinných orgánov vo vzťahu k riziku vzniku osteoporózy (6)
Zvýšená produkcia tyreoidných hormónov má za následok znižovanie kostnej hmoty, čo vedie k zvýšenému riziku vzniku osteoporózy. Ich nadbytok spôsobuje zvýšenú aktivitu osteoklastov, a tým zvyšuje osteoresorpciu. Vplyvom tyronínov môže dôjsť k skráteniu remodelačného cyklu takmer až o jednu tretinu. Pri nadbytku hormónov štítnej žľazy sa znižuje črevná resorpcia kalcia, a to vedie k jeho zvýšenému uvoľňovaniu z kostí, následkom čoho je celková negatívna kalciová bilancia v organizme.

Na zistenie prebiehajúcej hypertyreózy je potrebné komplexné vyšetrenie pacienta (anamnéza, klinické vyšetrenie, zobrazovacie metódy, laboratórne metódy). Z laboratórnych parametrov, ktoré poukazujú na možnosť prebiehajúcej hypertyreózy, sa stanovujú nasledovné: tyreotropný hormón – TSH (potlačené) a voľný tyroxín – fT4, respektíve voľný trijódtyronín – fT3 (zvýšené). Pri subklinickej hypertyreóze je potlačené TSH a normálne (prípadne hranične vyššie) fT4. U dospelých pacientov s hypertyreózou býva laboratórne zvýšená kalciémia a kalciúria, supresia parathormónu (PTH), nižšie bývajú hladiny vitamínu D3, zvyšuje sa hladina kostnej alkalickej fosfatázy, P1CP (krboxyterminálny propeptid prokolagénu 1. typu) a P1NP (aminoterminálny propeptid prokolagénu 1. typu) v sére. Z hľadiska prevencie a liečby osteoporózy je potrebné rýchle dosiahnutie eutyreózy s následným nasadením špecifickej liečby osteoporózy.

Hyperkortizolizmus

Obrázok č. 1: Regulácia osi hypotalamus-hypofýzanadobličky (HPA). Z hypofýzy sa vylučuje hormón ACTH v reakcii na kortikotropín uvoľňujúci hormón CRH z hypotalamu, ktorého spúšťačom sú cirkadiálny rytmus (biorytmus), stres a iné faktory a stimuluje sekréciu kortizolu z nadobličiek. Kortizol má viacnásobný účinok na periférne tkanivo a vyvíja negatívnu spätnú väzbu na hypofýzu a hypotalamus.
Tak ako nadbytok tyreoidných hormónov, tak aj nadbytok glukokortikoidov stimuluje aktivitu osteoklastov a má katabolický vplyv na kostnú matrix. Taktiež pri nadbytku glukokortikoidov je známy tlmivý vplyv na maturáciu a funkciu osteoblastov.

Pri hyperkortizolizme stúpa produkcia PTH (sekundárna hyperparatyreóza) ako následok resorpcie kalcia v črevách a zníženia tvorby aktívnych metabolitov vitamínu D. Glukokortikoidy negatívne ovplyvňujú sekréciu rastového hormónu, insulin like growth factor-1 (IGF-1), androgénov aj estrogénov, čo prispieva k zvýšenej kostnej resorpcii.

Najčastejšia príčina hyperkortizolizmu je exogénna (farmakoterapia), ktorá sa považuje za najčastejšiu príčinu sekundárnej osteoporózy vôbec. Samozrejme, nesmieme zabúdať aj na možný endogénny nadbytok glukokortikoidov (Cushingov syndróm, Cushingova choroba). Na odlíšenie endogénnej príčiny od exogénnej je okrem anamnézy (vylúčenie užívania kortikoidov) a fyzikálneho vyšetrenia potrebné aj laboratórne vyšetrenie kortizolového statusu (diurnálny profil sérového kortizolu, voľný močový kortizol, plazmatický adrenokortikotropný hormón – ACTH), vyšetrenie dexamethazonových blokád a často má význam aj nález patológie v oblasti hypofýzy alebo nadobličiek.

Pri diagnostikovaní osteoporózy (OPO) u pacientov s endogénnym hyperkortizolizmom je v prvom rade potrebné (najčastejšie operačné) odstránenie primárnej príčiny ochorenia s následným zahájením špecifickej antiresorpčnej liečby.

Pri exogénnom hyperkortizolizme je dôležité zvážiť liečbu kortikoidmi so snahou minimalizovať dávku a dĺžku podávania glukokortikoidov, prípadne zvážiť aj inú liekovú formu glukokortikoidov na lokálnej úrovni. Pri zistení glukokortikoidmi indukovanej osteoporózy je nutné nielen minimalizovať dávku glukokortikoidov, ale taktiež nasadiť špecifickú liečbu OPO s nutnosťou podávania dostatočného množstva kalcia a vitamínu D, prípadne thiazidových diuretík (zvýšenie resorpcie kalcia z GIT-u, zníženie odpadu kalcia v moči).

Hyperparatyreóza

Parathormón (PTH) sa tvorí v prištítnych telieskach. Spolu s kalcitonínom a aktívnymi metabolitmi vitamínu D sa podieľa na regulácii metabolizmu kalcia. Pri znížení koncentrácie vápnika v krvi dochádza k zvýšenej forme PTH – tzv. sekundárna hyperparatyreóza. Zabezpečuje zvýšenie kalciémie (zvýšené vychytávanie z čreva, zvýšená demineralizácia kostí, aktivácia hydroxylácie vitamínu D). PTH stimuluje osteoblasty, tie následne stimulujú osteoklasty v ich diferenciácii a aktivite. Tým pádom hyperparatyreóza jednoznačne ovplyvňuje kostnú remodeláciu. Nadbytok PTH má katabolický účinok na kortikálnu kosť.

Naopak patologickým javom je primárna hyperparatyreóza, ktorá je aj najčastejšou príčinou hyperkalciémie. Je to ochorenie, ktoré je spôsobené adenómom alebo hyperpláziou prištítnych teliesok. Vtedy sa autonómne produkuje zvýšené množstvo PTH. Typickým nálezom je hyperkalciémia s hyperkalciúriou, hypofosfatémia, normálna alebo znížená hladina vitamínu D3 a normálna renálna funkcia.

Kauzálna liečba primárnej hyperparatyreózy je operačná, to značí extirpácia adenómu (respektíve hyperplázie) prištítneho telieska. Po odstránení príčiny hyperparatyreózy je možné zahájiť liečbu OPO. Prechodne možno zahájiť liečbu kalcitonínom alebo bisfosfonátom na zmiernenie resorpcie, a tým zníženie hyperkalciémie. Určite by sa nemali podávať preparáty kalcia a vitamínu D!

Pooperačne môže – naopak – dôjsť k tzv. hladu kostí, keď dochádza k hypokalciémii (útlm sekrécie PTH z ostatných zdravých prištítnych teliesok) a k vystupňovaniu osteoformácie – vtedy je naopak suplementácia kalciom žiaduca a potrebná.

Diabetes mellitus (DM)

DM zapríčiňuje pokles osteoformácie so zníženým kostným obratom. Úbytok kostnej hmoty je závislý jednak od typu DM a jednak od prítomnosti diabetických komplikácií.

U pacientov s DM 1. typu vedie deficit inzulínu k zníženej mineralizácii osteoidu, poklesu syntézy proteínov kostnej matrix, klesá syntéza kalcitonínu a tvorba aktívnych metabolitov vitamínu D3. Osmotická diuréza má za následok hyperkalciúriu a zníženie absorpcie kalcia z čreva, čo má za následok postupný úbytok kostnej hmoty.

Vznik osteoporózy u pacientov s DM 2. typu je zapríčinený skôr komplikáciami sprevádzajúcimi ochorenie (diabetická nefropatia, diabetická angiopatia, steatóza pečene...), keďže na rozdiel od pacientov s DM 1. typu majú inzulín, ktorý slúži ako promotor osteogenézy a kalcifikácie kostnej matrix.

Laboratórna diagnostika u pacientov s DM nespočíva len v základnom biochemickom skríningu, ale je dôležité aj komplexné vyšetrenie kalciového metabolizmu. Pri preukázaní zníženej kostnej hmoty (denzitometricky) je vhodné stanoviť markery kostnej resorpcie a formácie, ktoré zabezpečia informácie o kostnom obrate.

Terapia pri znížení kostnej denzity spočíva v korelácii sacharidového metabolizmu v spojení so saturáciou kalciom a vitamínom D, prípadne pridaním antiresorpčnej liečby.

Hypogonadizmus

Hypogonadizmus ženský

OPO pri hypogonadizme vyplýva z nedostatočnej hladiny estrogénov. Ochranný vplyv estrogénov na kosť je všeobecne známy – majú inhibičný vplyv na kostnú resopciu. Zabraňujú proresorpčným účinkom viacerých faktorov (PTH, tyreoidové hormóny) a inhibujú uvoľnenie cytokínov z osteoblastov a periférnych monocytov.

U žien dochádza k hypogonadizmu fyziologicky, menopauzou v období okolo 50. roku života. Dá sa teda povedať, že väčšina nám dobre známej postmenopauzálnej osteoporózy je vlastne sekundárna OPO pri výpadku estrogénov.

Netreba zabúdať, že hypogonadizmus u žien nemusí byť zapríčinený len fyziologickým nástupom menopauzy. Taktiež treba myslieť na deficit u pacientok s primárnym ovariálnym zlyhaním, s expanzívnymi procesmi hypofýzy alebo hypopituitarizmom, s nedostatočnou estrogénovou produkciou v dôsledku hypotalamickej dysfunkcie a u pacientok po ovarektómii.

Nielen ženám po menopauze, ale aj ženám po vysadení hormonálnej substitučnej terapie (HRT) hrozí zvýšená resorpcia kostnej hmoty.

Hypogonadizmus mužský

OPO nie je len problémom žien. Epidemiologické údaje jednoznačne dokazujú, že sa osteoporotické zlomeniny týkajú aj mužov.

Tak ako existuje menopauza u žien, tak existuje aj andropauza u mužov. U mužov nastáva približne v 70. – 75. roku života a pomerne nenápadne.

Diagnostika spočíva v stanovení voľného testosterónu. Testosterón má priamy stimulačný vplyv na tvorbu a aktivitu osteoblastov. Deficit testosterónu môže redukovať syntézu kalcitriolu a kalcitonínu. V literatúre je viacero dôkazov faktu, že aj u mužov sú estrogény dôležitou súčasťou ochrany kostí (z testosterónu pomocou aromatázy vznik estradiolu).

Samozrejme, netreba zabúdať na anamnézu a fyzikálne vyšetrenie, ktoré nás môžu upozorniť na diagnózu ešte pred vlastným laboratórnym stanovením. U týchto pacientov spočíva liečba v odstránení príčiny úbytku kostnej hmoty (substitúcia testosterónom), zmene životosprávy a dostatočnej saturácii kalciom a vitamínom D. U väčšiny pacientov je potrebná aj primeraná antiresorpčná liečba.

Hyperprolaktinémia

Zvýšené hladiny prolaktínu nepôsobia priamo na úbytok kostnej hmoty, ale cestou sekundárneho hypogonadizmu. Následkom hyperprolaktinémie je inhibícia gonadoliberínov (GnRH) a gonadotropínov (LH, FSH). U žien to má za následok blokáciu ovulácie a u mužov zníženie koncentrácie dihydrotestosterónu v periférnych tkanivách.

Diagnostika spočíva v kombinácii anamnestických údajov (poruchy menštruačného cyklu), fyzikálneho vyšetrenia (galaktorea) a samozrejme laboratórneho vyšetrenia s nálezom opakovane vysokých hladín prolaktínu.

Pre liečbu zistenej OPO pri hyperprolaktinémii platí to, čo už tu bolo viackrát spomínané – odstránenie prvotnej príčiny.

Hyposomatotropizmus

Rastový hormón (GH) účinkuje na kosť priamo, ale aj nepriamo prostredníctvom rastových faktorov IGF-1 a IGF-2. GH stimuluje proliferáciu a diferenciáciu osteoblastov, zvyšuje kostný obrat, a tým stimuluje osteoformáciu. Okrem toho dochádza k stimulácii syntézy vitamínu D3 a následne k zvýšeniu resorpcie kalcia črevom.

Deficit GH má za následok porušenie týchto mechanizmov, čo vedie k nedostatočnej osteoformácii. Príčinou hyposomatotropizmu v dospelosti sú najčastejšie stavy po hypofyzektómii (tumor), avšak môžeme zachytiť aj iné príčiny, napríklad idiopatické formy izolovaného deficitu sekrécie GH.

Liečba spočíva v indikácii metabolických dávok rastového hormónu (v priemere 0,4 mg/deň), dobrej saturácii vitamínu D a kalcia. Ak nie je liečba rastovým hormónom možná, priradíme antiresorpčnú liečbu

Akromegália

Je charakterizovaná nadprodukciou GH, za ktorú zodpovedá v drvivej väčšine adenóm hypofýzy. Zvýšené hladiny GH sú typické vysokým krvným obratom s prevahou osteoresorpcie. Laboratórne tu pozorujeme zvýšené sérové hladiny kalcia, fosforu, vitamínu D a PTH.

Opätovne tu platí, že odstránenie primárnej príčiny (odstránenie adenómu hypofýzy) je kauzálnou liečbou.

Záver

Z hore uvedeného možno konštatovať, že hormóny majú veľký vplyv na vznik osteoporózy. Najčastejšia príčina osteoporózy (teda postmenopauzálna OPO) je v skutočnosti OPO hormonálne podmienená, ktorej príčinou je deficit estrogénov. Tým pádom sa endokrinologická etiológia vzniku OPO stáva najčastejšou príčinou OPO vôbec. Aj najčastejšia sekundárna OPO je spôsobená hormonálne (glukokortikoidmi indukovaná OPO).

Je nevyhnutné si daný fakt uvedomiť a v reálnej praxi patrične využívať možnosti v zmysle stanovenia hormonálnych laboratórnych parametrov k vylúčeniu sekundárnej OPO.

Vďaka správne určenej etiológie OPO je možná aj optimálna liečba – nie každú denzitometricky zistenú OPO treba riešiť rovnako. Niekedy stačí odstránenie príčiny znižovania kostnej hmoty (adenóm prištítneho telieska, adenóm nadobličky u Cushingovho syndrómu) a osteoporóza zázračne vymizne do 2 – 3 rokov.


Literatúra:

  1. Bartl R., Frisch B.: Osteoporosis. Berlin: Springer, 2009. s. 75 – 79
  2. Marcus R.: Osteoporosis, 2 vol. Elsavier Science & Technology books, 2007. s. 1203 – 1245
  3. Odborné usmernenie MZ SR pre diagnostiku a liečbu osteoporózy. Vestník MZ SR, 2006. s. 1 – 9
  4. Payer J., Killinger Z. a kol.: Osteoporóza. Bratislava: Herba, spol. s. r. o., 2012. s. 134 – 148
  5. Štěpán J.: Glukokortikoidy indukovaná osteoporóza: Nové možnosti prevence a léčby. Interní Med., 2008, 10 (7 – 8), s. 323 – 326
  6. Vaňuga P., Pura M., Kentoš P.: Sekundárna hormonálne podmienená osteoporóza. Via practica, 2008, 5(11), s. 1 – 4
  7. Vaňuga P.: Diabetes mellitus a osteoporóza. Latrike Techne 2003, 2: 51 – 53
  8. Vyskočil V.: Osteoporóza a ostatní nejčastejší metabolická onemocnení skeletu. Praha: Galén, 2009. s. 288 – 294
  9. Zamrazil V.: Kostní změny u endokrinních chorob a hormonální léčbě. Forum medicinae 2000, 4 s. 50 – 53
Hodnotenie článku

MUDr. Peter Vaňuga, PhD.

Spoluautor

Národný endokrinologický a diabetologický ústav, n. o., Ľubochňa, Endokrinologické oddelenie

Zobraziť všetky články

inVitro 4/2014

Endokrinológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 4/2014 Endokrinológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro