Akútny koronárny syndróm (AKS) predstavuje spektrum klinických prejavov, ktoré charakterizujú infarkt myokardu s eleváciami ST segmentu (STEMI), infarkt myokardu s depresiami ST segmentu (NSTEMI) alebo nestabilnú angínu pectoris (NAP). Princípy, postupy, liečba, ale aj definícia AIM prešli rôznymi modifikáciami. Vzhľadom na významné zmeny v diagnostike, ktoré priniesli kardiošpecifické markery, bola vypracovaná nová definícia infarktu myokardu (IM). Podľa tretej globálnej pracovnej skupiny pre IM by mal byť pojem AIM použitý v prípade, ak je k dispozícii dôkaz myokardiálnej nekrózy v klinickej situácii zodpovedajúci akútnej myokardiálnej ischémii.

Úvod

Kardiovaskulárne ochorenia sú najčastejšou príčinou úmrtnosti vo vyspelých krajinách. Koronárna choroba srdca je na prvom mieste ako príčina úmrtia, čo predstavuje sedem miliónov ľudí každý rok, čiže 12,8 % zo všetkých úmrtí na svete. Každý šiesty muž a každá šiesta žena zomrú na IM. Ročná incidencia AKS je približne 3 na 1 000 obyvateľov v Slovenskej republike. Zatiaľ čo incidencia STEMI má v poslednej dekáde tendenciu k poklesu, incidencia AKS bez elevácie ST segmentu (NSTE – AKS) mierne narastá. Histologická smrť buniek myokardu nenastáva ihneď po nástupe ischémie, ale s časovým odstupom približne 20 minút, na zvieracích modeloch aj skôr. K úplnej nekróze buniek myokardu dochádza do 2 až 4 hodín. Tento časový interval závisí od viacerých faktorov, ako sú prítomnosť kolaterálneho cievneho zásobenia ischemickej oblasti, citlivosť myocytov na ischémiu, adaptácia (preconditioning) myokardu na prísun živín a kyslíka a aj od toho, či ide o perzistujúcu, alebo intermitentnú oklúziu koronárnej artérie (1, 2).

Etiológia

IM býva primárne zapríčinený aterosklerózou (ATS). Väčšina prípadov sa vyskytuje pri ruptúre predchádzajúcej nezávažnej lézie (aterosklerotická lézia, ktorá bola predtým hemodynamicky nezávažná, ale náchylná k ruptúre). Hlavným spúšťačom koronárnej trombózy je ruptúra aterosklerotického plátu s nasadajúcou intrakoronárnou trombózou (nasadnutie trombu na prasknutý aterosklerotický plát). Novovzniknutý uzáver koronárnej tepny vedie k ischémii a následnému ireverzibilnému poškodeniu kardiomyocytov. Vzácnejšie môže byť príčinou IM spazmus, arteritída, embolizácia do koronárnej tepny či intrakoronárna trombóza bez aterosklerózy (3, 4).

Klinický obraz

Typickým prejavom IM je retrosternálna bolesť, ktorá môže mať tlakový alebo zvieravý charakter, či pálenie za hrudnou kosťou. Lokalizácia môže byť atypická (v chrbte, medzi lopatkami, v epigastriu, v krku, v ľavej hornej končatine). Iradiácia býva typicky lokalizovaná na prednej strane hrudníka do niektorej z vyššie uvedených lokalít. Trvanie bolesti sa pohybuje od 20 minút do niekoľko hodín. Približne polovica postihnutých má sprievodné príznaky ako dušnosť, nauzeu, zvracanie, potenie, palpitácie, strach, slabosť, presynkopu. U 10 % pacientov s IM sú príznaky mierne, atypické, vzácne žiadne (tzv. nemý infarkt). Až 40 % IM predchádza nestabilná angina pectoris. Fyzikálny nález je pri IM normálny, patologické odchýlky vznikajú iba pri komplikáciách. Na urgentné liečebné stratégie je klasifikácia IM rozdelená podľa elevácie ST alebo bez elevácie ST úseku. Podľa ďalších kategórií môžeme IM rozdeliť na rôzne typy – na základe patologických, klinických a prognostických odlišností (Tabuľka č. 4). Včasná diagnóza IM je kľúčová k úspešnému manažmentu pacienta a reperfúznej liečbe. Čas, ktorý uplynie od vzniku symptómov pacienta do reperfúznej terapie (fibrinolýza alebo perkutánna koronárna intervencia), je najdôležitejší údaj, pretože reflektuje totálny ischemický čas (5, 6).

Diagnostika

Pri pacientoch s bolesťami na hrudníku, pri podozrení na IM, je esenciálnou zložkou pri diagnostike 12-zvodové elektrokardiografické vyšetrenie (EKG). Posúdenie dynamických zmien EKG krivky pri IM vyžaduje akvizíciu niekoľkých EKG záznamov v rôznych časových intervaloch (15 – 30 minút) alebo napojenie pacienta na kontinuálny EKG monitoring. Samotný EKG záznam nestačí na stanovenie diagnózy akútnej ischémie alebo IM, pretože elevácia ST segmentu môže byť prítomná pri perikarditíde, pri hypertrofii ľavej komory, blokáde ľavého Tawarovho ramienka (BLTR), tako-tsubo kardiomyopatii alebo pri syndróme včasnej repolarizácie. Novovzniknutá elevácia ST segmentu, spojená s kontralaterálnou depresiou ST segmentu, odráža akútnu koronárnu oklúziu a vyžaduje priamy transport do katetrizačnej sály (Cathlab). Najčastejšími prejavmi myokardiálnej ischémie bývajú zmeny vlny T a ST segmentu (7).

Patologické kmity Q sa môžu vyskytovať pri kardiomyopatiách v dôsledku fibrózy myokardu. Prechodne môžu byť pozorované počas epizódy akútnej ischémie alebo vzácne počas akútneho IM s úspešnou reperfúziou. Kmit Q alebo komplexy QS sú u pacientov s ischemickou chorobou srdca patognomické kvôli prekonanému IM, a to nezávisle na výskyte symptómov. K rozvoju abnormalít úseku ST – T môže viesť pľúcna embólia, intrakraniálne procesy, elektrolytová dysbalancia, hypotermia alebo peri-/myokarditída. U pacientov s blokádou pravého Tawarovho ramienka (BPTR) sa vyskytujú abnormality vo zvodoch V1 – V3, vzhľadom na to je obťažné posúdiť ischemické zmeny v týchto zvodoch. O myokardiálnej ischémii alebo IM by sa malo uvažovať pri objavení nových elevácií úseku ST alebo kmitov Q. Špecifické kritériá pre eleváciu úseku ST pre jednotlivé vekové skupiny a pohlavia sú uvedené v Tabuľke č. 2. Prehľad hlavných typov IM podľa lokalizácie a zvodov je uvedený v Tabuľke č. 3 (8, 9).

Zo zobrazovacej techniky sa pri diagnostike IM využíva echokardiografia, rádionuklidová ventrikulografia, myokardiálna perfúzna scintigrafia s využitím jednofotónovej emisnej počítačovej tomografie (SPECT), a magnetická rezonancia (MRI). Menej často sa využíva počítačová tomografia (CT) a pozitrónová emisná tomografia (PET). Pred­nosťou SPECT vyšetrenia je priame posúdenie viability myokardu, avšak kvôli malým rozlišovacím schopnostiam nedokážeme rozpoznať IM menšieho rozsahu. MRI umožňuje presné posúdenie funkcie myokardu, a vďaka paramagnetickej kontrastnej látke sa dá posúdiť myokardiálna perfúzia a detekcia nárastu objemu extracelulárneho priestoru spojeného s fibrózou po predchádzajúcom IM. V rámci diferenciálnej diagnózy myokarditídy má MRI nezastupiteľné miesto (8 – 10).

Pomocou senzitívnych a špecifických biomarkerov, ako je napríklad srdcový troponín (Tn), môžeme detegovať poškodenie myokardu pri ich zvýšených koncentráciách. S poškodením myokardu, ktoré je sprevádzané nekrózou, sa môžeme stretnúť aj pri srdcovom zlyhaní, zlyhaní obličiek, myokarditíde, arytmiách, pľúcnej embólii alebo pri nekomplikovaných perkutánnych a chirurgických zákrokoch na koronárnych artériách (Tabuľka č. 1). Kritériá pre diagnózu akútneho infarktu myokardu sú prehľadne uvedené v Tabuľke č. 5 (6, 7).

Diferenciálna diagnostika

Viac ako polovica AKS sa neprejavuje klasickými symptómami a môže prebehnúť nerozpoznane. Avšak pacienti s diabetes mellitus, s pozitívnou rodinnou anamnézou na kardiovaskulárne ochorenia, s nikotinizmom, s históriou srdcového zlyhania majú väčšiu predispozíciu k AKS. Zmeny ST segmentu a T vlny na EKG sú asociované nielen s koronárnou chorobou srdca (CAD), ale aj s aneuryzmou ľavej komory, s perikarditídou, Prinzmetalovou angínou, včasnou repolarizáciou, Wolffovým-Parkinsonovým-Whiteho syndrómom a s medikamentmi (tricyklické antidepresíva). Pri diferenciálnej diagnostike treba myslieť aj na ďalšie diagnózy ako sú myokarditída, aortálna stenóza, dilatačná kardiomyopatia, gastroenteritída, ezofagitída. Bolesti na hrudníku môžu napodobňovať bolesti hrudnej a krčnej chrbtice, ktoré v súčasnosti predstavujú druhú najčastejšiu komplikáciu pri manažmente pacientov s AKS. Treba spomenúť aj mnohé zápalové procesy dýchacieho systému ako bronchitídu, bronchopneumóniu a v neposlednom rade pľúcnu embóliu, ktorá spôsobuje v mnohých prípadoch pleurálnu bolesť (7 – 10).

Záver

Manažment IM prešiel v posledných rokoch podstatnými zmenami. Kardiológia je oblasť medicíny, ktorá ponúka dostatok moderných terapeutických možností a postupov, ktoré sú dostupné všetkým obyvateľom Slovenskej republiky. Je to časť medicíny, ktorá disponuje najprepracovanejšími odporúčaniami – guidelines v porovnaní s ostatnými odvetviami medicíny a je podložená mnohými klinickými štúdiami. Napriek uvedeným možnostiam modernej liečby a rýchlej diagnostiky ostáva koronárna choroba srdca najčastejšou príčinou úmrtí na svete. Niekoľko nedávno publikovaných štúdií pozitívne upozornilo na pokles mortality u pacientov s IM, avšak toto číslo predstavuje 6 – 14 % všetkých úmrtí u pacientov s IM. Na záver treba zdôrazniť, že napriek liečbe a pokrokom v medicíne, dôležité miesto medzi príčinami kardiovaskulárnych ochorení majú stále (ne)vhodný životný štýl, čiže životospráva, fyzický pohyb, stres, alkohol a nikotinizmus.

---

Literatúra

1. WHO Fact sheet [online]. [cit. 2017 – 20 – 06]. Dostupné na: http://bit.ly/1c9a3vO
2. Thygesen, K., Alpert, J. S., White, H. D.: Universal definition of myocardial infarction, Eur Heart J. 2007; 28:2525 – 2538.
3. Roe, M. T., Harrington, R. A., Prosper, D. M., et al.: Clinical and therapeutic profile of patients presenting with acute coronary syndromes who do not have significant coronary artery disease. The Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy (PURSUIT) trial investigators. Circulation. 2000; 102:1101 – 1106.
4. Keller, T., Zeller, T., Ojeda, F., et al.: Blankenberg S. Serial changes in highly sensitive troponin I assay and early diagnosis of myocardial infarction. JAMA 2011; 306:2684–2693.
5. Scirica, B. M.: Acute coronary syndrome: emerging tools for diagnosis and risk assessment. J Am Coll Cardiol. 2010; 55:1403 – 1415.
6. Ho, P. M., Spertus, J. A., Masoudi, F. A., et al.: Impact of medication therapy discontinuation on mortality after myocardial infarction. Arch Intern Med. 2006; 166:1842 – 1847.
7. Ndrepepa, G., Mehilli, J., Schulz, S., et al.: Patterns of presentation and outcomes of patients with acute coronary syndromes. Cardiology. 2009; 113:198–206.
8. Henry, T. D., Satran, D., Hodges, J. S., et al.: Long-term survival in patients with refractory angina. Eur Heart J. 2013; 34:2683–2688.
9. Deyell, M. W., Ghali, W. A., Ross, D. B., et al.: Timing of nonemergent coronary artery bypass grafting and mortality after non – ST elevation acute coronary syndrome. Am Heart J. 2010; 159:490–496.
10. Fox, K. A., Eagle, K.A., Gore, J. M., Steg, P. G., Anderson, F. A.: The global registry of acute coronary events, 1999 to 2009—GRACE. Heart. 2010; 96:1095–1101.