Internista 21. storočia: Integrujúci a diferenciálne diagnostický guru

Strava, šport – a my

„Polovica toho, čo zjeme, udržuje nažive nás, druhá polovica lekárov.“ 

Toto tvrdí jeden staroegyptský text a treba uznať, že má pravdu. Dobre známe sú aj Hippokratove spisy, v ktorých sa píše: „Človek nosí lekára v sebe, len mu v jeho práci treba pomôcť. Ak telo nie je pravidelne očisťované, čím viac ho budeme kŕmiť, tým viac mu budeme škodiť. Pokiaľ kŕmime chorého príliš dobre, kŕmime aj jeho chorobu.“
    Problematika stravovania je preto omnoho dôležitejšia, než by sme sa nazdali – veď čo vplýva na stav nášho tela a metabolizmu lepšie než strava? Bez jedla sa nedá žiť a jedlo zároveň spĺňa podmienku „chronicky aplikovaného faktora“. Je preto úplne logické, že kvalita stravy ovplyvňuje – viac než čokoľvek iné – náš fyzický stav, našu kondíciu, rozvoj ochorení (najmä civilizačných), ale aj účinný boj proti nim. Každý z nás je však originál a disponuje drobnými odchýlkami v metabolizme – preto je logické predpokladať, že aj vplyv stravy bude na každého odlišný. Prsty v tom má, samozrejme, genetika. Už v roku 1975 položil Brennan základy tzv. nutrigenetiky – vedy zaoberajúcej sa individuálnymi a geneticky podmienenými odlišnosťami v reakcii na diétu. Ďalšia disciplína, nutrigenomika, sleduje vplyv zložiek výživy na expresiu génov. Je predpoklad, že v budúcnosti naše znalosti o interakcii nutričných vplyvov a genómu zásadne zmenia celú medicínu a umožnia individualizovať aj stravovanie podložené vedeckými informáciami.
    Cyklom našich článkov o endokrinných disruptoroch prítomných v strave (v minulom čísle), ale aj o geneticky modifikovaných potravinách v aktuálnom čísle, ako aj v mnohých pripravovaných článkoch plníme sľub, ktorý sme dali sami sebe – zvýšiť povedomie odbornej verejnosti o problematike potravy.
    Veľmi významným opatrením v prevencii a liečbe mnohých ochorení je aj fyzická aktivita či športovanie. Súčasne si však treba uvedomiť, že žiadny šport by nemal byť (ak má byť skutočne účinný) realizovaný bez adekvátnej nutričnej podpory. Nemenej významným faktorom (na strane pacienta) je aj tzv. adherencia – t. j. schopnosť dlhodobo vytrvať v realizácii nastavených zmenených podmienok. Málokto si uvedomuje odlišný vplyv stravy na postprandiálne javy u športovca a u nešportovca. Je dokázané, že u človeka, ktorý pravidelne realizuje nejakú športovú činnosť, nedochádza po jedle k zápalovému stavu endotelu ciev ani po príjme väčšieho množstva tukov a bielkovín (šport je teda dokázanou ochranou pred rozvojom aterosklerózy). Tento efekt, bohužiaľ, po 3 – 4 týždňoch od ukončenia pravidelného športovania mizne.

Bakteriálne nákazy, rezistencia, prírodné zdroje liečiv – vyvažujme s rozumom

Hlavným terapeutickým prostriedkom internistu sú farmaká. Nič mu však nebráni v tom, aby v oblastiach, kde reálne vidí ich zlyhávanie, odporúčil pacientovi v rámci lekárskej konzultácie aj iné, spravidla prírodné možnosti, ako zlepšiť svoj zdravotný stav.

Antibiotiká – aktuálny stav

Množstvo antibiotík, ktoré sa dnes z rôznych zdrojov uvoľňuje do vonkajšieho prostredia, je alarmujúce. Ide najmä o antibiotiká používané v nemocniciach, vo veterinárnom lekárstve pri liečbe domácich miláčikov či vo veľkochovoch zvierat na zlepšenie ich úžitkových vlastností a urýchlenie rastu. To spôsobuje, že antibiotiká sú prítomné všade: v pôde (v ovocných sadoch dochádza k rozprašovaniu vysokých dávok antibiotík – rezíduum antibiotika sa tak môže v rámci biologických procesov zabudovávať aj do rastlín a stromov s následnými efektmi; takéto ovocie sa potom v rámci dovozu dostáva na náš stôl), v sladkej vode aj v moriach (takže ich rezíduá možno nájsť aj v rybách, riasach či v morských živočíchoch, ktoré konzumujeme). To zapríčiňuje, že rezistenciu (v dôsledku vzájomnej komunikácie) získavajú aj pôvodcovia zvieracích a rastlinných ochorení a takto rezistentné baktérie sa od pôvodne primárneho zdroja rezistencie rozšíria často do veľkej vzdialenosti, najmä vďaka hmyzu – spravidla muchám. Tým sa kruh rozvoja rezistencie uzatvára.
    Nie je tajomstvom, že vývoj nových antibiotík už nepatrí k prioritám farmaceutického priemyslu – viacerí giganti ich už nevyvíjajú vôbec a výskum nových antibiotík už odstránili aj zo svojich vývojových programov v rámci dlhodobého plánovania. Preto sa za záslužný považuje čin olomouckých vedcov, ktorým sa podarilo zosilniť účinok existujúceho, málo efektívneho antibiotika pridaním častíc nanostriebra. Nenápadný počin odvysielaný v júni 2013 v televízii je pripravený na podanie prihlášky o patent, ale do realizácie finančne nákladných klinických štúdií, ktoré umožnia masovú produkciu takto upraveného lieku, pretečie ešte veľa vody.

Rezistencia baktérií na antibiotiká – mechanizmy rozvoja

V dôsledku masového používania antibiotík a chemikálií s biocídnym účinkom čelí v súčasnosti ľudstvo problému narastajúcej rezistencie baktérií. Baktérie, napriek tomu, že sú neviditeľné, pracujú veľmi sofistikovane, čo sa týka vlastného metabolizmu, ale aj komunikácie medzi sebou – paradoxne medzi sebou nebojujú o prežitie, ako sa nám snaží nahovoriť štandardná evolučná teória o všetkých živých organizmoch, ale spolupracujú, zdieľajú všetky informácie potrebné k prežitiu, čím nám ukazujú svoju neuveriteľnú prispôsobivosť.
    Keď sa baktéria stretne s antibiotikom, existuje celý rad spôsobov zareagovania, ktoré majú za úlohu iba jediný cieľ: zabrániť vlastnému zničeniu baktérie. Tých mechanizmov je niekoľko:

  • zmena absorpcie,
  • modifikácia cieľového miesta,
  • modifikácia antibiotika,
  • efluxné pumpy,
  • zdieľanie rezistencie všetkými jedincami (kódovanie plazmidov, využívanie transpozónov a integrónov, bakteriofágy).​

Najmä efluxné pumpy predstavujú veľmi účinný nástroj – pomocou neho dokáže baktéria vylúčiť z bunky antibiotikum rovnako rýchlo, ako sa do nej dostalo. Je to vlastne akési účinné čerpadlo – niektoré vylučujú z tela iba jednu látku, iné (tzv. multidrug efluxné pumpy) odstraňujú široké spektrum látok, často aj takých, ktoré medzi sebou štruktúrne nemajú vôbec nič spoločné. Dosiaľ nebolo objasnené, prečo to tak je.

Medzi 5 hlavných typov efluxných púmp patria:

  • MFS-pumpy (major facilitator superfamily),
  • RND-pumpy (resistance-modulation-cell division superfamily),
  • ABC-pumpy (ATP-binding cassette superfamily),
  • SMR-pumpy (small multidrug resistance family),
  • MATE-pumpy (multi-antimicrobial extrusion protein family).

Väčšina gram-pozitívnych baktérií využíva ako primárny efluxný mechanizmus MFS-pumpu, väčšina gram-negatívnych baktérií využíva RND-pumpu. Pumpy zároveň chránia baktérie pred účinkami ďalších látok, ako sú žlčové kyseliny či žalúdočná kyselina.

Postavenie laboratórií klinickej mikrobiológie v problematike bakteriálnych nákaz

Laboratóriá klinickej mikrobiológie Alpha medical disponujú mnohými laboratórnymi vyšetreniami na bakteriálnych pôvodcov infekcií v širokom spektre vyšetrovaných biologických materiálov. Samozrejmou súčasťou vyšetrenia kultivácie je aj stanovenie citlivosti potvrdeného mikróba na dostupné lieky. Preto – ak to zdravotný stav pacienta len trochu dovoľuje – si počkajte na výsledok citlivosti a voľte liečbu infekcie cielene, s ohľadom na laboratórny výsledok. Taktiež si môžete vyžiadať prehľad citlivostí za väčšie časové obdobie (napríklad 6 mesiacov), aby ste videli, ako sa rezistencia u jednotlivých mikroorganizmov vyvíja.

Prírodná terapia – pozitíva, riziká

Neprajníci prírodnej podpornej terapie tvrdia, že každá kniha popisujúca účinky akejkoľvek prírodnej liečby s priveľkým optimizmom bola napísaná iba za účelom podpory predaja bylín alebo čaju dodávaných konkrétnou firmou. Určité pravdivé racio toto tvrdenie v sebe má, hoci si nemyslím, že možno spochybniť celú literatúru tohto druhu.
    Pravdou však je, že fytoterapia nie je v lekárskych kruhoch práve v móde. Venuje sa jej laická verejnosť, ale jeden z dôvodov zlyhania môže byť práve absencia pochopenia vzájomnej interakcie procesov ľudského metabolizmu a účinných látok prítomných v prírodných zdrojoch okolo nás. Deje sa tak napriek tomu, že existujú encyklopédie liečivých bylín, korenia, stromov s uvedením účinku, ako aj spôsobu čo najlepšieho získania jednotlivých účinných látok. Je to škoda, pretože fytoterapia sa niekedy v minulosti povinne prednášala na lekárskych fakultách, spravidla s vyučovaním farmakológie, a aj mnohé tradičné medicínske systémy, ku ktorým sa dnes často utiekame (napr. TCM = tradičná čínska medicína), masívne využívajú práve prírodné zdroje. Dôležitým poznatkom praktickej aplikácie je aj znalosť pH vody v našich domácnostiach, ako aj ochota venovať čas na prípravu konkrétneho výluhu a pod.

Lekárska verejnosť by sa nemala obávať využívania fytoterapie v praxi.

Módnym trendom súčasnosti je skôr snaha identifikovať „účinnú“ zložku, ktorá sa dá následne chemicky upraviť, patentovať a so ziskom vyrábať vo farmaceutickej spoločnosti. Treba si ale uvedomiť, že pri použití výťažku z celej rastliny sa dosahuje synergický efekt viacerých zložiek rastliny, v dôsledku čoho je výsledný efekt lepší a nežiaduce účinky neprítomné (na rozdiel od izolovaného použitia samostatných izolantov v chemickej forme). Jeden konkrétny príklad: známe nežiaduce účinky kyseliny acetylsalicylovej – ako tinitus a žalúdočné vredy – sa vôbec nevyskytujú pri použití výťažku z vŕbovej kôry (na rozdiel od jej purifikovanej zložky). Iné látky prítomné v kôre vŕby totiž nežiaduce účinky kyseliny potlačia.
   Účinné látky z mnohých prírodných zdrojov majú vynikajúcu schopnosť rýchlo prenikať do krvi, a tak môže fungovať systémovo; niektoré sú použiteľné iba lokálne a niektoré sú v samostatnom účinku slabé, ale v kombinácii s inými látkami zabezpečia požadovaný efekt.

Tabuľka č. 1: Prírodné prostriedky s antivírusovým, antibakteriálnym a antimykotickým účinkom
Tabuľka č. 1: Prírodné prostriedky s antivírusovým, antibakteriálnym a antimykotickým účinkom

Praktické tipy na záver

V závere tohto zamyslenia nad naším ďalším smerovaním v oblasti infekčných (nielen bakteriálnych) nákaz si dovoľujem vymenovať niekoľko prírodných prostriedkov, ktoré sú u nás dostupné (niektoré len objednaním cez internet) a ktoré sú známe obsahom látok s antivírusovým, antibakteriálnym a antimykotickým účinkom.

Ako by asi vyzeral epitaf ľudstva (ako druhu), keby sa naplnili vízie najväčších pesimistov a v dôsledku infekčných ochorení by došlo k nášmu vyhynutiu?

„Vymreli na osobitný spôsob redukcionizmu, komplikovaný náhlym záchvatom elitárstva, napriek tomu, že mali k dispozícii prirodzené možnosti liečby.“ (Gary Paul Nabhan: Cultures od Habitat)

Dúfajme, že sa tak nestane.

Chronomedicína – málo akceptovaná lekármi, úplne opomenutá zamestnávateľmi

"Čas je zmena, ktorá nastáva každou jednou milióntinou sekundy. Nikdy viac nie je nič také, aké bolo pred zlomkom sekundy, nič nie je statické. Všetko, vrátane metabolizmu človeka, prebieha v cykloch a narodením sa blížime k smrti – niekto rýchlo, iný pomalšie. Dôvody, prečo sa tak deje, majú svoj exaktný základ na molekulovej úrovni a ich poznanie nám umožňuje využiť ich v náš prospech."

a) Definícia

Ide o nový odbor medicíny, ktorý z odborného hľadiska skúma, ako sa časový systém a naše telo navzájom ovplyvňujú a ako prakticky využiť tieto poznatky v procese liečenia ochorení, respektíve ako v ideálnom prípade zabrániť ich rozvoju.

b) Podstata chronomedicíny

Podľa princípov chronomedicíny ovplyvňujú naše zdravie najmä 2 faktory a ku všetkým možno priradiť fyziologické zákonitosti, ktoré podliehajú cyklickým zmenám v uvedených rytmoch:

  • čas – v tomto význame najmä vek, deň (cirkadiálny rytmus; zároveň je najviac preskúmaným; hormóny), týždeň (cirkaseptálny rytmus; rast nechtov, fúzov), mesiac (menštruačný cyklus), rok (objektívne dokázané zmeny krvného tlaku u toho istého človeka), ročné obdobie, typ počasia, cyklus prílivu a odlivu (cirkatidálny rytmus...),
  • miesto – nielen konkrétna geografická oblasť, v ktorej žijeme, ale aj fyzická lokalita nášho pôsobenia a hranice, ku ktorým na základe našich vedomostí dosahuje naše myslenie.

Z uvedeného vyplýva, že prepojenie tela (zdravotné problémy až choroby) a duše (myšlienky, názory, úvahy) je nesporné a že liečiť len jednu z uvedených dvoch zložiek znamená vykonať vlastne iba polovičnú robotu.

Podstata chronomedicíny je založená na existencii tzv. biologických hodín, ktorých existencia bola vedecky dokázaná nielen u ľudí, ale aj u zvierat a rastlín. V ľudskom organizme existujú:

  • centrálne biologické hodiny – v hypotalame, v suprachiazmatických jadrách (asi 20 000 buniek veľkosti zrnka ryže s vlastnou aktivitou), ktoré majú koordinačný vplyv na tvorbu ostatných hormónov a neuroprenášačov (acetylcholín, neuropeptid Y, serotonín, vazoaktívny intestinálny polypetid VIP, arginín-vazopresín AVP...) s následným spätným vplyvom na mozog, ale hlavne na ostatné orgány prostredníctvom vplyvu na autonómny nervový systém vrátane ovplyvňovania endokrinných žliaz s produkciou ďalších hormónov a so zabezpečením bdelosti organizmu (cez produkciu rastového hormónu) a fázy odpočinku organizmu (cez produkciu melatonínu),
  • periférne biologické hodiny – aj každý orgán, tkanivo či bunka má svoje vlastné biologické hodiny, ktorými reaguje na okamžité zmeny vo svojom okolí oveľa lepšie a rýchlejšie než riadiace centrum.

Existuje niekoľko faktorov (svetlo, teplota, vlhkosť, zvuk, elektromagnetické pole, atmosferický tlak, spoločnosť ľudí, strava, pohyb, cvičenie), ktoré dokázateľne vplývajú na biologické hodiny človeka s cieľom zabezpečiť pre organizmus potrebnú homeostázu a ďalšie fungovanie. Lebo to je vlastne podstata existencie biologických hodín – zvyšujú stabilitu organizmu (pri správnom fungovaní prichádzajú podnety k zmene v predstihu, čím sa zabraňuje poškodeniu alebo zničeniu organizmu) a zvyšujú vyhliadky organizmu na prežitie.

c) Chronotypy ľudí

Individuálne odlišnosti medzi ľuďmi s vedecky dokázaným odlišným fungovaním biologických hodín (doba, keď dotyčný človek vstáva alebo zaspáva, aké má zmeny telesnej teploty v priebehu dňa, ako vylučuje hormóny, odlišnosti v činnosti tráviaceho systému – t. j. vzťah medzi vnútornými hodinami a vonkajším prostredím) umožňujú vyčleniť 3 chronotypy ľudí: ranný typ (škovránok), stredný typ, večerný typ (sova). Tieto typy navrhli už v roku 1934 dvaja vedci, a to Freeman a Holand. Ich výslekdy boli neskôr pokusom Nathaniela Kleitmana v roku 1939 (mesačný pobyt v hĺbke 400 metrov pod zemou v najdlhšej jaskyni sveta) objektívne potvrdené. Podrobný popis získavania a objektivizácie údajov o jednotlivých chronotypoch ľudí v priebehu výskumu trvajúceho roky presahuje rámec tohto textu.

d) Objektívne určovanie chronotypov ľudí

Od roku 1976 je pre potreby lekárov či personalistov k zaraďovaniu ľudí do jednotlivých chronotypov k dispozícii dotazník (Ostberg, Horn) – tzv. MEQ (Morningness-Eveningness Questionnaire), ktorý obsahuje 19 otázok a dodnes sa používa, hoci sú k dispozícii aj jeho novšie mutácie, napr. MCTQ (Munich ChronoType Questionnaire) a CTQ (Circadian Type Questionnaire).

Tabuľka č. 2: Príklady odlišnosti chronotypov ľudí
Tabuľka č. 2: Príklady odlišnosti chronotypov ľudí

e) Hodinové gény

Aj genetika sa snaží prispieť svojimi poznatkami – dochádza k identifikácii génov (clock, cry, per..), ktoré sa aktivujú a regulujú jednotlivými cyklami. V spojení s biologickými hodinami dochádza k zapínaniu a vypínaniu niektorých génov. Pre správne fungovanie ľudského organizmu sa predpokladá spolupráca viacerých génov – súčasne to ale znamená, že narušením, respektíve vyradením činnosti jedného génu z tohto vzájomne pôsobiaceho komplexu (opakované cestovanie cez viacero časových pasiem, nočné pracovné zmeny so zmenenou kvalitou spánku, nedostatočný spánok v dôsledku intenzívneho pouličného osvetlenia a žiariacich reklám na budovách veľkých miest...) môže dôjsť – v dôsledku patologických javov – k nekontrolovateľnej aktivite ostatných génov, čo spustí kaskádu vývoja rakoviny – a to všetko len v dôsledku opakovaného narúšania cirkadiánnych a iných rytmov.
   Už v blízkej budúcnosti by genetika mohla prispieť aj k iným prospešným spoločenským zmenám (odlišné nastavenie hodín školského vyučovania alebo odlišná pracovná doba zohľadňujúca zaradenie človeka k jednotlivým chronotypom) na základe jednoznačnej identifikácie génov ovplyvňujúcich správanie ľudí.

f)  Meranie funkcie biologických hodín

Realizuje sa cez meranie parametrov, ktoré sú dnes v laboratóriách rutinne
dostupné:

Graf č. 1: 24-hodinový rytmus melatonínu
Graf č. 1: 24-hodinový rytmus melatonínu

  • hladina kortizolu (v slinách alebo v krvi),
  • telesná teplota (v konečníku, v tme, v bdelom stave),
  • melatonín (Graf č. 1) v slinách a v krvi (objavený v roku 1958 Aaronom Lernerom) a jeho metabolit 6-sulfatoxymelatonín v moči (odber je potrebné robiť v tme a v noci, keďže jeho produkcia začína okolo 21. hodiny a trvá do 7. hodiny – u zdravých jedincov je počas dňa jeho hladina takmer nedetekovateľná; výnimkou je Smith-Magenisov syndróm, ktorý sa prejavuje poruchami emócií, vnímania času a priestoru a tiež závažnými poruchami spánku; pri tomto syndróme sa melatonín vylučuje aj cez deň; je to geneticky dané ochorenie s poruchou neurónov v riadiacom centre biologických hodín).

g) Praktické využitie poznatkov chronomedicíny

Zrušme letný čas
Posunutie ručičky hodín neprináša v skutočnosti žiadnu štatisticky významnú ekonomickú výhodu (hoci nám politici tvrdia opak), len narúša rovnováhu a prirodzené biorytmy v organizme.

Zmeňme stravovanie v závislosti od ročných období
"Naše telo nie je závislé od toho, čo zjeme, ale od toho, čo naše telo dokáže stráviť." (Abernethy)
Meňme svoje stravovacie zvyklosti s ohľadom na ročné obdobie – rešpektujme prirodzenú dostupnosť jednotlivých potravín v priebehu roka. Má to priamy vplyv na bunky nášho imunitného systému.

Jet-lag – časový posun pri cestovaní na veľké vzdialenosti
Je to vlastne rozdiel medzi naším nastaveným časovým systémom a skutočným časom na mieste, na ktoré sme pricestovali. Biologické hodiny reagujú na zmeny pomaly, prvý deň sú biologické hodiny vychýlené ako celok, ale ďalšie dni nastupuje disharmónia jednotlivých orgánov 24-hodinového cyklu. Prejavy jet-lagu trvajú v prepočte jeden deň na každé cestovaním prekonané časové pásmo. Pri častom opakovaní jet-lagu (u politikov, diplomatov, obchodníkov, pilotov, letušiek...) dochádza aj k závažnejším poruchám – sucho v ústach a v nose, opuchy dolných končatín na úrovni lýtok a členkov, dysbalancie hormónov štítnej žľazy a vylučovania inzulínu, adrenalínu, kortizolu, serotonínu a melatonínu, následne poruchy nálad a spánku, trvalá únava, zhoršená koncentrácia, depresie a psychózy.

Zdravotné riziká práce na zmeny

  • zvýšený výskyt vredov (žalúdočné, duodenálne)
  • zvýšený oxidačný stres (zamestnanci by mali mať nárok na užívanie antioxidantov)
  • poruchy spánku
  • nadváha až obezita (v dôsledku konzumovania potravy po 18. hodine, v priebehu noci...)
  • vyšší podiel srdcovo-cievnych ochorení (vyšší TK a triacylglyceroly v dôsledku konzumovania fast-foodovej stravy, fajčiarskych prestávok...)
  • poruchy menštruačného cyklu u žien v reprodukčnom veku
  • zvýšený výskyt rakoviny prsníka, maternice a prostaty (nočná zmena ako rizikový faktor rakoviny prsníka, význam pre odškodnenie pacientok, ktoré ochoreli na túto diagnózu – od roku 2006 potvrdené WHO)

Laboratórne vyšetrenia s cirkadiánnym rytmom
Pri parametroch, ktorých vylučovanie podlieha cirkadiánnemu rytmu, je z pohľadu dodržania správnej interpretácie výsledkov dôležité porovnávať hodnoty z odberov v rovnakom čase – aj to je dôvod, prečo sa na našich žiadankách okrem požadovania údaju o dátume odberu stretnete aj s požiadavkou na čas odberu.

Graf č. 2: Rozdiel v hodnotení krvného tlaku podľa definovaných hodnôt a individuálnych rytmov
Graf č. 2: Rozdiel v hodnotení krvného tlaku podľa definovaných hodnôt a individuálnych rytmov

Krvný tlak a biologické hodiny
Liečba vysokého TK mnohých pacientov (tak, ako to dnes prebieha s odvolávaním sa na klinické štúdie) nerešpektuje prirodzené zmeny TK v priebehu 24 hodín a v priebehu roka – predpokladá sa, že na celom svete je v dôsledku toho až 43 % pacientov s hypertenziou chybne diagnostikovaných (stupeň hypertenzie) a následne chybne liečených (Graf č. 2).

Fenomén, ktorý sa označuje ako CHAT (Circular Hyperamplitude Tension), predstavuje rytmicky sa opakujúcu veľkú výchylku krvného tlaku smerom nahor a ktorá sa rokmi v pravidelných intervaloch nárazovo zvyšuje, hoci priemerné hodnoty krvného tlaku zostávajú bez zmeny. Táto CHAT je najrizikovejšia zo všetkých známych rizikových faktorov vo vzťahu k cievnej mozgovej príhode, infarktu myokardu či rozvoju chronickej nefropatie. Holterovské monitorovanie pomáha identifikovať čas výskytu CHAT a umožňuje upraviť dávku antihypertenznej liečby s potencovaním asi 2 hodiny pred očakávaným objavením sa CHAT. Na to, aby bolo možné s určitosťou stanoviť spoľahlivý čas výskytu CHAT, je potrebné zopakovať holterovské monitorovanie TK 7-krát, t. j. 7 dní v jednom týždni, čo je ideálna podmienka. Samozrejme, do úvahy prichádza otázka, kto zaplatí zvýšené náklady tejto individualizovanej diagnostiky...

Graf č. 3: Krvný tlak meraný počas roku ukazuje na potrebu upraviť liečbu podľa ročného obdobia
Graf č. 3: Krvný tlak meraný počas roku ukazuje na potrebu upraviť liečbu podľa ročného obdobia
Taktiež zmeny TK v závislosti od ročného obdobia (ak žijeme v podnebnom pásme, kde sa striedajú) ukazujú na potrebu upraviť liečbu pacienta v rizikových mesiacoch (Graf č. 3).

Choroby v spojitosti s narušením biologických hodín
Okrem už spomínaných srdcovo-cievnych ochorení sem patria aj Alzheimerova choroba, dna, depresia, inkontinencia moču, bolesti hlavy, bolesti lumbálnej časti chrbtice, astma, diabetes mellitus, osteoporóza, psoriáza, syndróm nepokojných nôh, zápcha a už spomínané ochorenia z práce na zmeny (vredy, rakovina...)

h) Internista a chronomedicína

Je nesporné, že poznatky chronomedicíny modifikujú viaceré doterajšie zaužívané postupy a individualizujú diagnostiku a liečbu cielene na špecifiká metabolizmu konkrétneho pacienta. Je to nový prístup v nazeraní na chronicky známe problémy a bude si vyžadovať zmeny v myslení lekárskej obce. Existuje predpoklad, že budú pribúdať ďalšie vedecky podložené informácie z tejto oblasti aj vo vzťahu k iným známym laboratórnym vyšetreniam/zobrazovacím vyšetreniam/liekom a v záujme dosiahnutia čo najlepších terapeutických efektov, ktoré sú dnes v mnohých prípadoch viac než diskutabilné, bude potrebné rešpektovať princípy chronomedicíny, ktorá si pomaly hľadá cestu aj do našich odborných kruhov.

Existuje niekoľko faktorov (svetlo, teplota, vlhkosť, zvuk, elektromagnetické pole, atmosferický tlak, spoločnosť ľudí, strava, pohyb, cvičenie), ktoré dokázateľne vplývajú na biologické hodiny človeka s cieľom zabezpečiť pre organizmus potrebnú homeostázu a ďalšie fungovanie.

Nádorové ochorenia

V rámci diferenciálnej diagnostiky symptomatológie pacientov musí internista myslieť aj na možné nádorové ochorenie. Nasledujúca tabuľka poskytuje súhrn symptómov, ktoré môžu v rámci jednotlivých systémov upozorňovať na nádorové ochorenie.

Tabuľka č. 3: Symptómy, ktoré môžu v rámci jednotlivých systémov upozorňovať na nádorové ochorenie
Tabuľka č. 3: Symptómy, ktoré môžu v rámci jednotlivých systémov upozorňovať na nádorové ochorenie

Na záver si dovoľujem uverejniť výber z indikačných obmedzení pre nádorové markery v rozsahu povolenom pre internistov:

Tabuľka č. 4: Významné nádorové markery v indikačnej kompetencii internistu
Tabuľka č. 4: Významné nádorové markery v indikačnej kompetencii internistu

Terapia nielen tela – nové trendy

„Zdravie nie je všetko, ale bez zdravia je všetko ničím.“ (Arthur Schopenhauer)

Autotrakčné ležadlo

Bolel vás niekedy chrbát? Smiešna otázka, odpoveď je určite áno. Ľudia s vertebrogénnymi problémami často navštevujú praktických lekárov, neurológov, ortopédov, rehabilitačných lekárov – nekonečný kolotoč. Nie vždy však treba príčinu bolesti v chrbtici hľadať v samotnej chrbtici. Môže ísť aj o prenesenú bolesť z nejakého chorého vnútorného orgánu, postihnuté môžu byť svaly, ako aj nervová sústava a dôsledkom funkčných reflexných zmien môžu byť aj pocity tuhosti, mravčenia a zníženej hybnosti. Civilizovaný spôsob života so sebou priniesol povinné záťažové stereotypy (celodenné sedenie v škole, neskôr v práci, nosenie tašiek, profesné jednostranné zaťaženie...), ktoré prispievajú k rozvoju a fixácii chronických bolestivých stavov.
   Keďže je pacientov s týmito ťažkosťami veľa, je logické, že vznikol nápad vyrobiť prístroj (ležadlo), ktoré by človeku umožnilo zaujať obrátenú polohu pri 100-percentnej kontrole vlastného tela. Ležadlo je ľahko rozoberateľné a manipulovateľné, konštrukcia bola v spolupráci s lekármi z odborov fyziatrie a rehabilitácie vyladená pre osoby rôznej výšky, proporcie a váhy. Na dosiahnutie liečebného efektu je vhodné absolvovať obrátenú polohu na ležadle raz denne po 15 minút. Ležadlo je využiteľné všetkými členmi rodiny („visí celá rodina“). Zmena polohy tela mobilizuje krv z dolných končatín, podbruška a vnútorných orgánov, zlepšuje žilový návrat do srdca, pľúc a mozgu, zlepšuje sa okysličenie, dochádza k relaxácii chrbtice a jej predĺženiu o 4 cm, znížený tlak na platničky umožňuje zväčšenie ich objemu, vďaka čomu môžu znova fungovať ako pružné vankúšiky medzi telami stavcov. Ideálny čas na absolvovanie obrátenej polohy tela je večer pred spaním, keďže účinky môžu pretrvávať celú noc až do rána. Pozor si treba dať na kúpu čínskych napodobenín tohto ležadla, ktoré nemajú medicínsky doladenú konštrukciu a sú vhodné výlučne ako športové preklápacie ležadlá pre zdravých jedincov.

Havajské mapy

Ide o využitie princípov pôvodnej havajskej spirituality, v ktorej má ústredné postavenie učenie „huna“ (= očiam utajené, na prvý pohľad neviditeľné). Toto učenie pomáha poznať samého seba a vnímať sa ako súčasť celku. Podľa nej nám vesmír splní každé prianie, pokiaľ je naše srdce plné lásky – len si musíme v každej situácii uvedomovať svoju silu a slobodne sa rozhodovať.

Huna má 7 princípov:

1.  IKE = VOĽBA

  • svet je taký, aký si myslíme, že je
  • závisť, zloba a neprajnosť k nám priťahujú negatívne emócie a radostné myšlienky náš život obohacujú

2.  KALA = SLOBODA

  • neexistuje žiadne obmedzenie a hranice

3.  MAKIA = CIEĽ

  • energia prúdi len tam, kde zameriavame svoju pozornosť

4.  MANAHAWA = OKAMIH

  • práve tento okamih je ten pravý
  • činy určujú našu budúcnosť

5.  ALOHA = SRDCE

  • milovať znamená byť šťastný

6.  MANA = MOC

  • nikto nad nami nemá moc
  • len v nás samých je ukrytá moc produktívnej sily, sila sebavedomia

7.  PONO = PRAVDA

  • meradlom pravdy je jej účinnosť – neexistuje jediná pravda, vždy sa dá ísť aj inou cestou

Žehnajte všetkým a všetkému – prejavy ako preklínanie, nadávanie, kritizovanie, strachovanie sa o niečo a obviňovanie spôsobujú rušenie pozitívneho efektu požehnania a vzďaľujú nás od šťastného života.

Morituri te salutant (idúci na smrť ťa zdravia) – čo dodať na záver?

Význam internistu v súčasnom systéme zdravotnej starostlivosti je nespochybniteľný. Vďaka šírke svojej medicínskej erudovanosti predstavuje internista vítaný syntetizujúci prvok nesmierneho kvanta informácií o zdravotnom stave pacienta. Zároveň mu táto jeho rozhľadenosť umožňuje mať postavenie guru v diferenciálno-diagnostickom procese. Aj pri pohľade na v súčasnosti platné indikačné obmedzenia zdravotných poisťovní pre laboratórne vyšetrenia je internista kráľom – môže ordinovať prakticky čokoľvek, existuje len minimum laboratórnych vyšetrení, pri ktorých musí využiť služby kolegov z iných odborností. Na druhej strane, toto oprávnenie indikovať vyšetrenia je v ostrom protiklade k finančným limitom, ktorými mesačne – od jednotlivých zdravotných poisťovní – disponuje. Pripomína potom tak trochu gladiátora idúceho na smrť, keďže v záujme čo najlepšej pomoci svojim pacientom vyvstáva praktický problém, ako udržať v kondícii chod internistickej ambulancie.

Hodnotenie článku

inVitro 1/2015

Interná medicína

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 1/2015 Interná medicína. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro