Juvenilná idiopatická artritída

Juvenilná idiopatická artritída je s prevalenciou 100/100-tisíc detí najčastejšou chronickou reumatickou chorobou detského veku. Vzhľadom na výraznú dlhodobú morbiditu patrí medzi najvýznamnejšie chronické choroby detského veku vôbec. Postihuje deti vo všetkých vekových kategóriách vrátane dojčiat. Jej diagnóza vychádza z klinického obrazu a je to vlastne vždy diagnóza per exclusionem. Našou snahou je včasná diagnóza, ktorá umožní cielenú liečbu a skoré navodenie remisie.

Definícia

Pojmom juvenilná idiopatická artritída (JIA) označujeme heterogénnu skupinu chorôb s rôznymi imunogenetickými predpokladmi, etiopatogenetickými mechanizmami, ako aj s klinickým priebehom a prognózou (Tabuľka č. 1). Charakterizuje ju chronický zápal kĺbu nejasnej etiológie, ktorý pretrváva dlhšie než 6 týždňov, s nástupom príznakov pred 16. rokom života. (1)

Tabuľka č. 1: Klasifikácia juvenilnej idiopatickej artritídy

Juvenilná idopatická artritída je najčastejšia reumatická choroba v pediatrii a patrí k najčastejším chronickým chorobám detského veku vôbec. Incidencia sa odhaduje na 13,9/100-tisíc detí a prevalencia 100/100-tisíc detí do 16. roku života.

Etiológia

Z etiopatogenetického hľadiska chápeme jednotlivé formy juvenilnej idiopatickej artritídy ako rôzne choroby. Odlišujú sa imunogenetickými a etiopatogenetickými charakteristikami. Pre početné sprievodné abnormality vrodenej aj získanej imunity radíme JIA medzi autoimunitné choroby. Vzniká u geneticky predisponovaného jedinca a v jej patogenéze hrá podstatnú úlohu porucha regulácie imunitnej odpovede. Súčasný stav poznatkov čiastočne ozrejmil jednotlivé, už rozbehnuté procesy autoimunitného zápalu – bezprostredné spúšťajúce imunopatologické mechanizmy ostávajú stále neobjasnené. Posledné roky priniesli zásadnú zmenu v názoroch na etiopatogenézu systémovej formy JIA. Kľúčovou v jej etiopatogenéze je porucha mechanizmov vrodenej imunity. Dochádza aj k nadbytočnej expresii mediátorov, ako sú kalcium viažuce proteíny S100A8, S100A9 a S100A12, produkované aktivovanými neutrofilmi a monocytmi (2). Systémovú formu JIA preto dnes považujeme za autoinflamačnú chorobu.

Klinický obraz

JIA je choroba, ktorá môže začínať v ktoromkoľvek období detského veku, dokonca už aj v prvom roku života. Jej jednotlivé klinické formy sa odlišujú celkovými príznakmi, počtom postihnutých kĺbov, typickým vekom či predominanciou pohlaví a mimokĺbovými komplikáciami. Spoločným klinickým príznakom je zápalové postihnutie kĺbu – artritída. Najcharakteristickejším prejavom choroby je teda bolesť a obmedzená hybnosť chorého kĺbu. Každé dieťa vníma bolesť inak – závisí to od prahu bolesti a od schopnosti prispôsobiť si pohyb tak, aby bolel čo najmenej. Dieťa zvyčajne chorý kĺb nepoužíva a končatinu drží vo vynútenej, menej bolestivej polohe. Typické je, že bolesť je najvýraznejšia ráno alebo po dlhšom období fyzického pokoja. Označujeme to ako ranná stuhnutosť. Táto v priebehu dňa po rozcvičení ustupuje. Choroba môže postihnúť ktorýkoľvek synoviový kĺb vrátane kĺbov, ktorých funkčné postihnutie nemusí byť na prvý pohľad zrejmé (krčná chrbtica, temporomandibulárny kĺb). Pri niektorých formách choroby dochádza k zápalu úponov šliach na kosti, k tzv. entezitíde.

Medzi ďalšie nešpecifické príznaky spoločné pre všetky formy choroby patria pocit únavy, nechutenstvo či poruchy spánku.

Klinický obraz jednotlivých foriem juvenilnej idiopatickej artritídy

Systémová artritída

Chorobu charakterizujú septické teploty pretrvávajúce minimálne 2 týždne a súčasná prítomnosť aspoň jedného z nasledujúcich príznakov: prchavý makulo-papulózny exantém, generalizovaná lymfadenopatia, hepatosplenomegália a polyserozitída. Začína zvyčajne vo veku medzi 1. a 2. rokom života a postihuje rovnako často dievčatá aj chlapcov. Prchavý exantém sa zjavuje v priebehu horúčky v typických lokalizáciách na trupe, ramenách a stehnách. Najzávažnejším prejavom je polyserozitída, najmä perikarditída a pleuritída, ktoré môžu prebiehať subklinicky. Bolesti brucha bývajú prejavom mezentériovej serozitídy a lymfadenitídy. Opísaný klinický obraz v popredí s celkovou schvátenosťou dieťaťa je nešpecifický, pričom samotné postihnutie kĺbov – artritída – môže v úvode choroby chýbať. Asi u polovice pacientov so systémovou JIA sú v priebehu choroby v popredí systémové príznaky. U druhej polovice pacientov systémové príznaky postupne ustupujú, ale do popredia sa dostáva závažné kĺbové postihnutie. Systémovú formu JIA má asi 10 % všetkých pacientov s JIA. Ťažkou život ohrozujúcou komplikáciou tejto formy choroby je syndróm aktivovaných makrofágov (Macrophage activation syndrome – MAS). Charakterizuje ho vysoká teplota, hepatosplenomegália, lymfadenopatia, náhly rozvoj pancytopénie, porucha funkcie pečene, intravaskulárna koagulácia a neurologické príznaky. Predpokladanou príčinou je aktivácia a nekontrolovateľná proliferácia lymfocytov-T a makrofágov, ktorá vedie k nadprodukcii prozápalových cytokínov, ako sú TNF-α a interleukíny IL-1 a IL-6. Bezprostredné spúšťajúce mechanizmy sú vírusové infekcie alebo novozavedená liečba (3). V laboratórnom obraze je okrem typickej pancytopénie zvýšená koncentrácia pečeňových transamináz, porucha koagulácie, náhly pokles FW a hyperferitinémia.

V diferenciálnej diagnostike systémovej formy JIA musíme myslieť predovšetkým na infekciu a malígne choroby (leukémia, neuroblastóm), syndróm periodických horúčok, vaskulitídu (Kawasakiho choroba) či inú multisystémovú zápalovú chorobu.

Oligoartritída

Forma JIA, pri ktorej sú v úvode postihnuté najviac štyri kĺby. Ak sa maximálny počet kĺbov s artritídou v priebehu choroby nezmení, hovoríme o perzistujúcej oligoartritíde. Na rozdiel od nej sa pri rozšírenej oligoartritíde počet zapálených kĺbov po 6 mesiacoch zvýši na viac ako štyri. Oligoartritídu má približne 50 % pacientov s JIA.

Obrázok č. 1: Juvenilná idiopatická artritída – oligoartikulárna forma

Perzistujúca oligoartritída postihuje predovšetkým dievčatá v predškolskom veku. Často sa manifestuje ako monoartritída kolena (Obrázok č. 1), ale bývajú postihnuté aj iné kĺby, najmä zápästia a členky vrátane subtalárnych kĺbov. Pre perzistujúcu oligoartritídu je charakteristické spojenie s obávanou mimokĺbovou komplikáciou – chronickou uveitídou. Uveitída najčastejšie komplikuje priebeh choroby u pacientov s pozitivitou antinukleárnych protilátok (ANA). V starostlivosti o túto skupinu chorých sa preto zvláštny dôraz kladie na potrebu pravidelných oftalmologických kontrol.

Rozšírenú oligoartritídu charakterizuje postupné šírenie chronického zápalu na viac ako 4 kĺby. V klinickom obraze dominuje skôr ranná stuhnutosť než typický opuch kĺbov. Pacienti sa na svoje ťažkosti postupne adaptujú, ak sa však choroba nelieči, rozvíjajú sa trvalé deformity a následná funkčná disabilita (4).

Z ďalších komplikácií oligoartritíd je dôležité upozorniť na lokálne poruchy rastu. Pri unilaterálnom postihnutí končatín dochádza pri zápale v dôsledku zvýšeného prekrvenia v oblasti rastovej platničky k rýchlejšiemu rastu postihnutej končatiny. Nasleduje predčasné uzavretie rastovej štrbiny na postihnutej strane, čo v konečnom dôsledku zapríčiní skrátenie končatiny. V oboch fázach spôsobuje nerovnaká dĺžka končatiny poruchu funkcie a treba ju korigovať. Iným príkladom lokálnej poruchy rastu je mikrognácia a typická vtáčia tvár pri postihnutí temporomandibulárneho kĺbu.

Obrázok č. 2: Juvenilná idiopatická artritída – polyartikulárne postihnutie malých kĺbov rúk

Séronegatívna polyartritída

Tento typ JIA charakterizuje postihnutie viac ako 4 kĺbov už v priebehu prvých šiestich mesiacov trvania choroby a negativita reumatoidného faktora. Typické je symetrické postihnutie malých kĺbov končatín (Obrázok č. 2), pričom postihnutý môže byť ktorýkoľvek synoviový kĺb. Pacienti sa sťažujú na rannú stuhnutosť, prítomný je bolestivý opuch a obmedzenie pohyblivosti. Hyperémia v mieste chronického zápalu má aj pri tejto forme za následok lokálne urýchlenie rastu kosti s predčasným uzavretím rastovej štrbiny s následným rozvojom deformít a výrazným funkčným obmedzením.

Séropozitívna polyartritída

Kĺbové postihnutie má podobný vývoj a charakter ako pri séronegatívnej forme, ale choroba sa zjavuje v neskoršom veku, častejšie sú prejavy reumatoidnej vaskulitídy a podkožné reumatické uzlíky. V laboratórnom obraze ju charakterizuje pozitivita reumatoidného faktora, ktorá sama o sebe nemá diagnostickú hodnotu, ale predikuje ťažší priebeh a horšiu prognózu.

Artritída spojená s entezitídou

V klinickom obraze choroby je typická asymetrická artritída veľkých kĺbov dolných končatín a bolestivý zápal šľachových úponov (entezitída), ktoré sa môžu, ale nemusia vyskytovať súčasne. Postihuje predovšetkým chlapcov vo veku nad 8 rokov a medzi jej ďalšie typické príznaky patrí: sakroileitída, zápalová bolesť chrbta, prítomnosť HLA-B27 a pozitívna rodinná anamnéza (prítomnosť choroby spojenej s HLA-B27). Medzi komplikácie tejto formy JIA patrí akútna iridocyklitída.

Obrázok č. 3: Psoriatická artritída – daktylitída a postihnutie nechtov

Psoriatická artritída

Artritída v priebehu psoriázy. Diferenciálne diagnosticky o nej uvažujeme aj u pacienta s artritídou a s pozitívnou rodinnou anamnézou (výskyt psoriázy u prvostupňového príbuzného), s opuchmi prstov (daktylitídou) či s patologickými zmenami na nechtoch, to aj v prípade, keď chýbajú typické psoriaziformné kožné zmeny (Obrázok č. 3). Na rozdiel od dospelých v detskom veku môžu totiž kĺbové zmeny predchádzať rozvoju typických kožných zmien.

Iné (neklasifikované) artritídy

Do tejto skupiny zaraďujeme artritídu, ktorá nespĺňa diagnostické kritériá žiadnej opísanej formy, prípadne má klinické charakteristiky viac ako jednej z vyššie definovaných foriem.

Laboratórne nálezy

Laboratórne nálezy hematologických, imunologických a biochemických parametrov nemajú pri JIA priamu diagnostickú hodnotu. Správna indikácia širokého spektra laboratórnych vyšetrení je však súčasťou diferenciálnej diagnózy a pomáha vylúčiť inú ako autoimunitnú etiológiu artritídy. Niektoré vyšetrenia (zápalové ukazovatele) zároveň slúžia ako jedno z kritérií na posúdenie aktivity chronického zápalu, iné (antinukleárne protilátky, reumatoidný faktor) majú prediktívnu prognostickú hodnotu. Vyšetrenie tzv. reumatoidného faktora, t. j. antiimunoglobulínových protilátok je rozhodujúce diagnostické kritérium pre séropozitívnu polyartritídu. Prognostický význam má aj vyšetrenie antinukleárnych protilátok. Nie je diagnostickým kritériom, ale poukazuje na možnosť vývoja chronickej uveitídy.

Rýchlosť sedimentácie erytrocytov a koncentrácia C-reaktívneho proteínu (CRP) sú v praxi najčastejšie stanovované ukazovatele, ktoré nás dlhodobo informujú o vývoji choroby a účinnosti liečby. Koncentrácie imunoglobulínov v sére sú pri chronicky prebiehajúcej chorobe zvyčajne tiež zvýšené. Vzhľadom na možnú kombináciu imunodeficitu a autoimunity je ich stanovenie a tým vylúčenie vrodenej poruchy protilátkovej imunity zvlášť potrebné v iniciálnych fázach chorôb spojených s artritídou. Vyšetrenie špecifických protilátok sérologickými metódami je indikované pri podozrení na reaktívnu artritídu. Medzi klasické artritogénne baktérie u detí patria gramnegatívne baktérie vyvolávajúce infekcie GIT-u (Shigella flexneri, Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Salmonella typhi murium) a pôvodcovia infekcií respiračného traktu (Chlamydia pneumoniae alebo Mycoplasma pneumoniae). Senzitivita a špecificita sérologických vyšetrení je však na dôkaz uvedených infekcií diskutabilná. Dôležité je interpretovať ich vždy v súlade s klinickým nálezom. Podobne tak vzostup titra antistreptolyzínových protilátok (ASLO) – ak nie je sprevádzaný klinickými prejavmi, ktoré spadajú do diagnostických kritérií reumatickej horúčky či poststreptokokovej reaktívnej artritídy – nepostačuje na stanovenie diagnózy, ani nie je dôvodom na liečebný zásah.

Vyšetrenie synoviovej tekutiny ktorú získavame aspiráciou z kĺbovej dutiny, indikujeme najmä pri monoartritídach, kde hrozí zámena s hnisavými baktériovými artritídami.

Zobrazovacie vyšetrovacie metódy

Ultrasonografia je vyšetrenie, ktoré objektivizuje prítomnosť zmnoženej synoviovej tekutiny v kĺbe, zhrubnutia synovie, ako aj pretrvávanie aktívneho zápalu (pri použití Dopplerovskej sonografie) (5, 6). Röntgenové zmeny pri JIA začínajú opuchom mäkkých tkanív v blízkosti postihnutého kĺbu. Postupne sa pripája rozšírenie kĺbových štrbín, juxtaartikulárna osteoporóza a periostálna novotvorba kosti. Röntgenové vyšetrenie objektivizuje všetky vznikajúce deformity, subluxácie, deviácie, rastové disproporcie, osteofyty a ankylózy, ktoré sú výsledkom dlhotrvajúceho chronického zápalu. Počítačová tomografia a nukleárna magnetická rezonancia sú zobrazovacie metódy, ktoré detailne zobrazujú kĺbovú chrupavku, hypertrofiu synoviovej membrány a výpotok, ako aj štruktúru kortikálnej a spongióznej kosti. Sú metódou voľby na posúdenie zmien na štruktúrach sakroiliakálnych kĺbov pri artritíde spojenej s entezitídou. Indikujeme ich pri podozrení na nádorové zmeny či pri iných diferenciálne diagnostických rozpakoch a potrebe detailného zhodnotenia kĺbových štruktúr. Gamagrafické vyšetrenie kostry je vhodné na vyhľadávanie skrytých subklinických procesov a ozrejmenie prítomnosti a rozsahu ložiskových zápalových a metabolických zmien.

Diagnóza a diferenciálna diagnóza

Diagnóza juvenilnej idiopatickej artritídy vychádza z klinického obrazu a je to vlastne vždy diagnóza per exclusionem. Snažíme sa o diagnózu včasnú, ktorá umožní cielenú liečbu, a tým skoré navodenie remisie. Vyžaduje to dôsledné vyšetrenie pacienta, zamerané predovšetkým na vylúčenie infekčnej a nádorovej etiológie, ktorá sa môže v úvode choroby skrývať za nešpecifickým klinickým obrazom. Rovnako dôležité je vylúčiť inú autoimunitnú či autoinflamatórnu chorobu. Nesprávne zvolený liečebný (imunosupresívny) postup znamená totiž pre pacienta riziko život ohrozujúcich komplikácii a odsúva čas stanovenia správnej diagnózy. Najväčšie diagnostické problémy predstavuje systémová artritída. Odporučený diferenciálne diagnostický postup je načrtnutý v Tabuľke č. 2 (7).

Tabuľka č. 2: Diferenciálna diagnóza systémovej artritídy

Záver

Diagnóza juvenilnej idiopatickej artritídy spočíva vo vylúčeni iných možných príčin zápalu v kĺbe, je teda diagnózou per exclusionem. Nie je výsledkom jedného laboratórneho testu či röntgenového vyšetrenia. Vždy vychádza z komplexného vyhodnotenia ťažkostí dieťaťa, klinických nálezov, výsledkov laboratórnych a zobrazovacích vyšetrení.


Literatúra

  1. Ravelli, A. – Martini, A. 2007. Juvenile idiopathic arthritis. Lancet 2007; 369: 767 – 778.
  2. Foell, D. et al. 2004. Monitoring neutrophil activation in juvenile rheumatoid arthritis by S100A12 serum concentrations. In Arthritis Rheum 2004; 50: 1286 – 1295.
  3. Grom, A. A. et al. 2016. Rate and Clinical Presentation of Macrophage Activation Syndrome in Patients With Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis Treated With Canakinumab. Arthritis Rheumatol 2016; 68(1): 218-28. doi: 10.1002/art. 39407.
  4. Haftel, H. M. 2011. Rheumatic Diseases of Childhood. In Marcdante, K. J. et al. Nelson Essentials of Pediatrics, Sixth Edition. Philadelphia : SAUNDER ELSEVIER 2011. 831 p. ISBN-13: 978-1-4377-0643-7.
  5. Haslm, K. E. et al. 2010. The detection of subclinical synovitis by ultrasound in oligoarticular juvenile idiopathic arthritis: a pilot study. Rheumatology 2010; 49; 123 – 127.
  6. Magni-Manzoni, S. et al. 2013. Ultrasound-detected synovial abnormalities are frequent in clinically inactive juvenile idiopathic arthritis, but do not predict a flare of synovitis. Ann Rheum Dis. 2013 Feb; 72(2):223 – 8.
  7. Vargová, V. 2007 Autoimunitné choroby spojiva. In Šašinka, M., Šagát, T., Kovács, L. Pediatria, Herba, Bratislava, 2007, 1450 s.
Hodnotenie článku

inVitro 3/2016

Reumatológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 3/2016 Reumatológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro