Kardiovaskulárne ochorenia počas tehotenstva

Kvôli zvyšujúcemu sa veku prvej gravidity, a vďaka starostlivosti o deti s vrodenými srdcovými chybami, sa spektrum chorôb, s ktorými sa stretávame v tehotenstve, mení. (1) Zatiaľ čo v minulosti boli hlavným problémom reumatické srdcové chyby, dnes sú to hypertenzia a vrodené srdcové chyby, korigované v detstve. (2) Zvlášť rizikové tehotné pacientky je vhodné koncentrovať do špecializovaných ambulancií a pôrodníckych centier, pretože liečebné zásahy optimálne pre ženu nemusia byť vhodné pre plod, a naopak. (3)

Anamnéza a vyšetrenie tehotnej

V anamnéze pátrame predovšetkým po vrodených srdcových chybách, rodinnej záťaži v zmysle náhlych úmrtí v mladom veku, kardiomyopatii, artériovej hypertenzii či rôznych arytmiách. Ak žena už bola tehotná, je dôležité zistiť aj priebeh predchádzajúcej gravidity, hlavne vo vzťahu ku gestačnej artériovej hypertenzii, srdcovému zlyhávaniu a tehotenskej kardiomyopatii.

Tabuľka č. 1: Vývoj odhadovanej miery materskej úmrtnosti za roky 1990 až 2010 vo vybraných krajinách (4)

Počas fyzikálneho vyšetrenia môžeme pozorovať zmeny, ktoré priamo súvisia s adaptáciou organizmu na zvýšené metabolické nároky, akými sú napr. pokojová tachykardia, zvýšená náplň krčných tepien, akcentovaná prvá ozva s rozštepom, funkčný systolický šelest pri hyperkinetickej cirkulácii či opuchy dolných končatín v treťom trimestri. Je dôležité rozhodnúť, či sú tieto nálezy len prejavom adaptačných zmien pri gravidite, alebo môžu poukazovať na prítomnosť kardiovaskulárneho ochorenia a treba realizovať ďalšie vyšetrenia.

K najcennejším vyšetrovacím metódam tehotných žien patrí EKG, meranie krvného tlaku a echokardiografické vyšetrenie.

Elektrokardiogram nám môže ukázať v III. zvode malé polohové q a invertovanú vlnu T (nález sa zmenšuje v inspíriu). Možný je aj nález častých supraventrikulárnych extrasystol a vyšší pomer R/S v zvodoch V1 – V2. Prínosné je aj ambulantné monitorovanie EKG k objektivizácii alebo vylúčeniu závažnejších arytmií pri anamnéze paroxyzmálnych palpitácií či synkopálnych stavov.

Ambulantné monitorovanie TK je prínosné na stanovenie závažnosti artériovej hypertenzie, na zhodnotenie efektu terapie a určenie prítomnosti fenoménu „bieleho plášťa“, ktorý je u mladých tehotných žien pomerne častý.

Echokardiografia je cenná metóda v diagnostike kardiovaskulárnych ochorení u tehotných žien. Vzhľadom na to, že ide o neinvazívne vyšetrenie, bezpečné pre ženu aj pre plod, je možné toto vyšetrenie počas tehotnosti viackrát opakovať. Fyziologicky, pri opakovanom vyšetrení, môžeme pozorovať zväčšovanie predovšetkým tenkostenných dutín. Pravá komora a pravá predsieň sa zväčšujú až o 20 %. Posúdenie charakteru a vývoja zmien hemodynamiky počas gravidity môže u rizikových pacientok významne pomôcť pri rozhodovaní o najvhodnejšom termíne a spôsobe vedenia pôrodu. (5, 6) Echokardiografické vyšetrenie je veľmi citlivé pri diagnostike chlopňových chýb. Regurgitačné chyby, so zachovanou systolickou funkciou komôr, bývajú v tehotenstve obvykle dobre tolerované. Významné stenotické a nekorigované vrodené srdcové chyby však vždy predstavujú vyššie riziko komplikácií.

Ďalšie vyšetrovacie metódy

Vo vybraných indikáciách môžeme v gravidite využiť záťažové EKG vyšetrenie, magnetickú rezonanciu, počítačovú tomografiu a srdcovú katetrizáciu.

Vzhľadom na radiačnú záťaž je jedinou indikáciou počítačovej tomografie spoľahlivé vylúčenie pľúcnej embólie. Taktiež diagnostická srdcová katetrizácia je indikovaná len ojedinele. Ak je nevyhnutná, býva obvykle spojená aj s terapeutickým výkonom, ako to býva pri rádiofrekvenčnej ablácii farmakologicky nezvládateľných arytmií, pri akútnych koronárnych príhodách alebo pri balónkovej valvuloplastike tesnej symptomatickej mitrálnej stenózy. (7)

Hodnotenie rizika gravidity kardiačok

Podľa expertov Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) (8, 9) je možné riziko príhod u tehotných kardiačok rozdeliť na 4 stupne (Tabuľka č. 2). V III. triede sú uvedené stavy, ktoré významne zvyšujú riziko mortality a morbidity matky. Pokiaľ sa pri týchto stavoch v gravidite pokračuje, žena má byť sledovaná špecialistami a rodiť má v špecializovanom centre. Štvrtá trieda rizika zahŕňa stavy, pri ktorých je gravidita kontraindikovaná. Ak však ku gravidite došlo a tehotnosť pokračuje, žena má byť sledovaná ako v triede III.

Tabuľka č. 2: Riziko matky počas gravidity pri kardiovaskulárnom ochorení

Podľa odporúčania WHO (8, 9) stačí u žien v triede I, t. j. s nízkym rizikom, v priebehu tehotenstva vykonať jednu až dve kontroly kardiológom. U žien v triede II sú vhodné kardiologické kontroly každý trimester. U tehotných v triede III, t. j. s vysokým rizikom komplikácií, sú odporúčané kardiologické a pôrodnícke kontroly po 1 až 2 mesiacoch. U žien v IV. triede, ak otehotnejú a nesúhlasia s ukončením gravidity, musí byť prístup prísne individuálny s častými kontrolami, t. j. opäť minimálne po 1 až 2 mesiacoch.

Artériová hypertenzia

Artériová hypertenzia (AH) v gravidite predstavuje jednu z najčastejšie sa vyskytujúcich komplikácií gravidity a tvorí podstatnú príčinu materskej, fetálnej a neonatálnej morbidity a mortality. Komplikuje asi 10 % gravidít a zahŕňa široké spektrum nozologických jednotiek rôznej etiológie, priebehu a prognózy. (10) Diagnóza AH je v tehotenstve definovaná na základe absolútnych hodnôt krvného tlaku (TK) – zvýšenie systolického TK ≥ 140 mmHg alebo diastolického TK ≥ 90 mmHg, pričom v gravidite rozlišujeme ľahké (140 – 159/90 – 109 mmHg) a ťažké (≥ 160/110 mmHg) zvýšenie krvného tlaku. (3) Klasifikácia hypertenzie v gravidite podľa Odporúčaní ESH/ESC je uvedená v Tabuľke č. 3.

Tabuľka č. 3: Klasifikácia hypertenzie v gravidite podľa Odporúčaní ESH/ESC (3)

Diagnóza preexistujúcej hypertenzie je jednoznačná len vtedy, keď existuje anamnestický údaj o výskyte hypertenzie už pred graviditou alebo pred 20. gestačným týždňom. U väčšiny chorých pretrváva hypertenzia viac ako 42 dní po pôrode. Vo väčšine prípadov (> 90 %) ide o primárnu, esen­ciálnu hypertenziu.

Gestačná hypertenzia sa typicky vyvíja po 20. týždni gravidity a komplikuje zhruba 6 – 7 % tehotenstiev. Nemusí byť vždy spojená s klinicky významnou proteinúriou – hovoríme vtedy o tranzitórnej hypertenzii. Tá je väčšinou spojená len s ľahkým vzostupom TK a manifestuje sa až v neskorej fáze tretieho trimestra. Pokiaľ je hypertenzia spojená s klinicky významnou proteinúriou (≥ 0,3 g/deň v 24 h zbere moču alebo ≥ 30 mg/mmol močového kreatinínu v náhodnej vzorke moču), hovoríme o preeklampsii. Tá sa delí na ľahkú a ťažkú formu. Pri ľahkej forme preeklampsie sú hodnoty sTK > 140 mmHg alebo dTK > 90 mmHg, ale sú nižšie ako 160 mmHg u systolického a 110 mmHg u diastolického TK. Okrem miernej proteinúrie (≤ 5 g/24 h) sa neobjavujú ďalšie klinické alebo laboratórne abnormality. Edémy už dnes nepatria medzi diagnostické kritériá preeklampsie. Vyskytujú sa totiž až u 60 % fyziologicky prebiehajúcich tehotenstiev.

Preeklampsia sa vyskytuje častejšie u prvorodičiek, mnohopočetných gravidít a u tehotných s diabetes mellitus. Je spojená s insuficienciou placenty a s intrauterinnou rastovou retardáciou a nedonosenosťou plodu (ktoré sú s insuficienciou často prepojené). Ťažká preeklampsia je charakterizovaná hodnotami sTK ≥ 160 mmHg alebo dTK ≥ 110 mmHg, novovzniknutou signifikantnou proteinúriou presahujúcou 5 g/24 h, počtom trombocytov < 100 000 x 109/l, alteráciou renálných funkcií a eleváciou pečeňových testov. Súčasný nález hemolytickej anémie, poklesu trombocytov pod 100 000 x 109/l, vzostup transamináz alebo celkového bilirubínu je typický pre tzv. HELLP syndróm (Hemolysis, Elevated Liver enzymes and a Low Platelet count), ktorý sa vyvíja u asi 20 % žien s preeklampsiou. Klinický obraz zahŕňa bolesti v pravom hypochondriu/epigastriu, nauzeu, vracanie, cefaleu a poruchu vízu (začínajúci edém mozgu). U 0,18 až 0,26 % tehotných s preeklampsiou sa rozvinie klinický obraz eklampsie, ktorá predstavuje akútny, život ohrozujúci stav. K typickým prejavom eklampsie patria konvulzia, mozgové krvácanie, abrupcia placenty so syndrómom diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, edémom pľúc, krvácaním do pečene a akútnym obličkovým zlyhaním.

Tabuľka č. 4: Laboratórne parametre pri ľahkej a ťažkej forme preeklampsie

V terapii hypertenzie v gravidite sa uplatňuje jednak nefarmakologický prístup, jednak farmakologická liečba. Nefarmakologický prístup spočíva v obmedzení fyzickej aktivity až v pokoji na lôžku, v zákaze fajčenia, kávy, alkoholu. U žien s preexistujúcou hypertenziou sú prahovou hodnotou na začatie antihypertenznej liečby hodnoty sTK 150 mmHg a/alebo dTK 95 mmHg. Nižšie prahové hodnoty (140 mmHg pre sTK a/alebo 90 mmHg pre dTK) sú indikované na začatie antihypertenznej liečby u žien s gestačnou hypertenziou (s proteinúriou alebo bez nej), u žien s preexistujúcou hypertenziou so superponovanou gestačnou hypertenziou, pri hypertenzii so súčasným výskytom klinických symptómov (bolesti hlavy, poruchy vízu, bolesti v epigastriu) kedykoľvek v gravidite, pri preexistujúcej hypertenzii a prítomnosti sprievodných ochorení alebo pri známkach orgánového poškodenia. Lieky vhodné na terapiu hypertenzie u tehotných sú uvedené v Tabuľke č. 6. Cieľom liečby preeklampsie je zabrániť vzniku orgánového poškodenia organizmu matky, zabrániť vzniku eklamptického záchvatu a docieliť redukciu perinatálnej morbidity a mortality. Komplexná liečba zahŕňa liečbu hypertenzie pri zabezpečení dobrej placentárnej perfúzie, prevenciu kŕčov, vyrovnanú bilanciu tekutín, správne načasovanie ukončenia gravidity. (10)

Vzhľadom na rozsiahlosť problematiky, ktorú v tomto článku nemožno plne obsiahnuť, z ostatných kardiovaskulárnych ochorení sa zmienim už iba o tehotenskej kardiomyopatii. Ide o špecifický typ dilatačnej kardiomyopatie, vzácne ochorenie s odhadovanou incidenciou 1/10 – 15 000 pôrodov. Obvykle sa prejavuje ako akútne srdcové zlyhávanie v neskorej fáze tehotenstva alebo počas šestonedelia. Diagnostické kritéria tehotenskej kardiomyopatie sú uvedené v Tabuľke č. 5. Liečba tehotenskej kardiomyopatie sa zásadne nelíši od liečby akútneho srdcového zlyhávania. Prognóza je vážna. Približne 20 % žien umiera, alebo prežíva len vďaka skorej transplantácii srdca. V ostatných 80 % prípadov dochádza k čiastočnému alebo kompletnému uzdraveniu. (11)

Tabuľka č. 5: Diagnostické kritéria pre tehotenskú kardiomyopatiu

Kardiologická liečba v tehotenstve

Pri medikamentóznej liečbe u tehotných si musíme byť vedomí aj možných nežiaducich účinkov, nielen na matku, ale i na plod alebo novorodenca. Na rozdiel od ostatných oblastí kardiológie je len veľmi málo randomizovaných klinických štúdií, ktoré by hodnotili bezpečnosť podávania lieku v gravidite. Preto sa podávanie – v celom rade preparátov – spolieha na dlhoročné skúsenosti a výsledky, už v literatúre opísaných, súborov pacientov s danou chorobou.

Tabuľka č. 6: Stručné odporúčanie na užívanie liekov v tehotenstve

Lieky možno z hľadiska ich použitia u tehotných žien podľa FDA klasifikácie (Tabuľka č. 6) rozdeliť na:
a)    vhodné (kategória B), overené a bezpečné na terapiu tehotných,
b)    lieky, ktoré možno použiť vo vybraných indikáciách (kategória C, D), po zvážení terapeutického prínosu a potenciálneho rizika,
c)    lieky, ktorých užitie v gravidite je buď striktne kontraindikované, alebo nie je odporúčané (kategória X) kvôli významnému riziku nežiaducich účinkov na materský organizmus alebo na plod.


Literatúra

  1. Pieper PG. Expected and unexpected cardiac problems during pregnancy. Neth Heart J 2008; 12: 403–405.
  2. Stangl, V., Schad, J., Gossing, G., et al.: Maternal heart disease and pregnancy outcome: a single-centre experience. Eur J Heart Fail 2008; 10: 855–860.
  3. ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy (version 2011). Task Force for the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC)
  4. Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2010. WHO, UNICEF, UNFPA and The Wold Bank estimates; 37-45
  5. Desai, D. K., Moodley, J., Naidoo, D. P.: Echocardiographic assessment of cardiovascular hemodynamics in normal pregnancy. Obstet Gynecol 2004; Jul; 104(1): 20–9.
  6. Vitarelli, A., Caposto, L.: Role of echocardiography in the assessment and management of adult congenital heart disease in pregnancy. Int J Cardiovasc Imaging 2011; 27(6): 843–57.
  7. Szumowski, L., Szufladowicz, E., Orczykowski, M., et al.: Ablation of severe drug-resistant tachyarrhytmia during pregnancy. J Cardiovasc Electrophysiol 2010; 21: 877–882.
  8. Thorne, S., MacGregor, A., Nelson-Piercy, C.: Risks of contraception and pregnancy in heart disease. Heart 2006; 92(10): 1520–1525. doi: 10.1136/hrt.2006.095240.
  9. Thorne, S., MacGregor, A., Nelson-Piercy, C. et al.: Pregnancy and contraception in heart disease and pulmonary arterial hypertension. J Fam Plann Reprod Health Care 2006; Apr; 32(2): 75–81.
  10. Beňová, K., Novotný, R.: Hypertenzia v gravidite. In Via pract.,2011, roč.8 (S1): 12-22
  11. Johnson-Coyle, L., Jensen, L., Sobey, A., American College of Cardiology Foundation; American Heart Association: Peripartum cardiomyopathy: review and practice guidelines. Am J Crit Care 2012; Mar; 21(2): 89–98. doi: 10.4037/ajcc2012163.

Hodnotenie článku

inVitro 3/2017

Kardiológia

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 3/2017 Kardiológia. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro