Klaudikácie

Najčastejším dôvodom návštevy pacienta v ambulancii angiológa je bolesť dolných končatín. Tá môže mať rôzny pôvod.

Najčastejšie príčiny uvádza Tabuľka č. 1.

Tabuľka č. 1: Najčastejšie príčiny bolestí dolných končatín (Štvrtinová et al., 2012)
Tabuľka č. 1: Najčastejšie príčiny bolestí dolných končatín (Štvrtinová et al., 2012)

Čo sú klaudikácie?

Claudicatio intermittens (odvodené z latinského Claudico = krívať) je bolesť vyvolaná námahou objavujúca sa počas chôdze, ktorá núti pacienta spomaliť, krívať, až sa zastaviť, pričom bolesť spontánne ustupuje o niekoľko minút (priemerne o 1 – 4 minúty) a pacient je schopný pokračovať v chôdzi (Štvrtinová et al., 2008). Špecifikom tejto bolesti je, že je reprodukovateľná a objavuje sa vždy pri rovnakej intenzite záťaže. Pacienti ju môžu popisovať ako pálenie či kŕčovitú bolesť alebo len pocit únavy, ťažoby či slabosti dolných končatín.

Prečo sú dôležité?

Intermitentná klaudikácia je vlastne ekvivalentom angina pectoris v končatinách, keď je podobne ako angina pectoris (zapríčinená nedostatočným krvným zásobením srdcového svalu) spôsobená nedostatkom krvi v končatinových svaloch počas fyzickej záťaže. Všímame si tiež lokalizáciu bolesti, ktorá nám pomôže určiť predpokladanú výšku stenotizujúcej lézie. Spravidla sa bolesť objavuje vždy o etáž nižšie než uzáver (stenóza) tepny. Pri postihnutí brušnej aorty sa objavujú tzv. „vysoké“ klaudikácie v gluteálnych svaloch – ak je zároveň prítomná impotencia a hypotrofia stehnového svalstva, ide o Lericheov syndróm. Klaudikácie v stehne vznikajú pri uzáveroch bedrových tepien v oblasti nad inguinou, preto pulzácie v inguine nie sú hmatné. Pri obštrukcii v oblasti stehnovej alebo zákolennej tepny nad jej rozvetvením sú prítomné klaudikácie v lýtku. Pri klaudikačných bolestiach v nohe býva zasiahnuté riečisko v oblasti predkolenia. Treba podotknúť, že proximálne lokalizované (nad kolenom) tepnové uzávery výrazne zhoršujú svalovú výkonnosť a spôsobujú klaudikačné bolesti, ale prietok krvi v nohe je na dostatočnej úrovni, preto sa gangréna vyskytuje len zriedkavo. Na druhej strane, distálne či periférne tepnové postihnutie ovplyvňuje svalovú výkonnosť menej, klaudikačné ťažkosti sú menej výrazné. Ale končatina je podstatne viac ohrozená vznikom kritickej končatinovej ischémie s nekrózou či gangrénou nohy. Náhla zmena charakteru bolesti vedúca k skráteniu klaudikačného intervalu, respektíve pokojovej bolesti, poukazuje na progresiu ochorenia (napríklad nás môže viesť k podozreniu na aterotrombotický uzáver doposiaľ stabilnej stenózy). Aj na horných končatinách sa – podobne ako na dolných – vyskytujú klaudikačné bolesti o etáž distálnejšie, ako je anatomické zúženie tepny. Častejšie ako bolesť však pri svalovej práci horných končatín vzniká svalová únava či pocit ťažoby. Chorý tieto symptómy pozoruje najmä vtedy, ak vykonáva prácu s trvale zdvihnutými hornými končatinami, alebo ak nesie ťažké bremeno.

Periférne artériové ochorenie a jeho dif. diagnostika

Klaudikačné štádium je súčasťou PAO (periférneho artériového ochorenia). PAO predstavuje termín, ktorý sa začal používať pre ochorenie periférnych končatinových tepien vedúcich k ischémii. Tento názov vystihuje, že na začiatku ochorenia nemusí byť prítomné zúženie tepny, ale stena postihnutej tepny je zasiahnutá chorobným procesom začínajúcim endotelovou dysfunkciou, ktorý pri spolupôsobení rizikových faktorov vedie k progresii aterosklerózy a zúženiu priesvitu tepny s následnou ischémiou (Štvrtinová et al., 2008). 

PAO je termín, ktorý možno považovať za synonymum ICHDK, avšak s tým rozdielom, že ICHDK označuje len obliterujúce ochorenie tepien dolných končatín prejavujúcich sa ischémiou. PAO je teda pojem širší a zahŕňa aj počiatočné štádiá, keď sa hypoperfúzia ešte nemusí klinicky prejavovať.

Tabuľka č. 2: Funkčná klasifikácia PAO podľa Fontaina (Štvrtinová et al., 2008)
Tabuľka č. 2: Funkčná klasifikácia PAO podľa Fontaina (Štvrtinová et al., 2008)

Intermitentná klaudikácia je takou typickou bolesťou, že jej správne rozpoznanie by nemal byť problém. Napriek tomu môže dôjsť k zámene s inými ochoreniami. Klaudikačnú bolesť musíme odlíšiť od venóznych klaudikácií, neurogénnych pseudoklaudikácií, od artrotických a myogénnych bolestí, ako aj od polyneuropatie. Ako venózne klaudikácie sa niekedy označujú bolesti pri iliofemorálnej hĺbkovej žilovej trombóze, keď pacient pri chôdzi – ale často už pri postavení sa – pocíti ostrú bolesť v stehne či lýtku, ktorá je spôsobená stázou krvi v hĺbkových žilách DK. Venózna klaudikácia ustúpi v ležiacej polohe – pri elevácii dolných končatín. Venózne klaudikácie sú najmä v akútnom štádiu flebotrombózy, ktorá má svoj typický klinický obraz. V priebehu niekoľkých dní ich intenzita klesá, až úplne vymiznú. Neurogénne pseudoklaudikácie sa vyskytujú u pacientov s vertebrogénnym algickým syndrómom lumbosakrálnej chrbtice, napríklad pri stenóze miechového kanála alebo pri prolapse medzistavcovej platničky. Bolesti sú lokalizované v stehne, lýtkach, objavujú sa pri chôdzi. Od „pravej“ klaudikačnej bolesti sa odlišujú tým, že klaudikačný interval je veľmi rozdielny (niekedy 5 metrov, inokedy 5 kilometrov), bolesť sa síce zmierni a niekedy ustúpi aj po zastavení sa, ale obyčajne úľavu prinesie až zmena polohy (napríklad posadenie sa alebo predklonenie). Artrotické bolesti (pri koxartróze v stehne, pri gonartróze v lýtku) sa označujú aj ako štartovacie bolesti, teda ako bolesti, ktoré vznikajú ihneď po začatí chôdze. Na rozdiel od ischemickej klaudikačnej bolesti sa pri pohybe artrotické bolesti zmierňujú, alebo zmiznú. Myogénne lýtkové bolesti sa objavujú napr. po nočných kŕčoch, či pri plochých nohách a nevhodnej obuvi. Vyskytujú sa nielen pri chôdzi, ale často aj v pokoji, pričom lýtkové svalstvo býva citlivé na tlak. Bolesť pri polyneuropatii (napr. u diabetikov) sa objavuje v pokoji, ide skôr o parestézie než o skutočnú bolesť, polyneuropatická bolesť sa pohybom zmierni, alebo vymizne.

Zdá sa, že len časť pacientov s PAO sa v skutočnosti sťažuje na klaudikačné ťažkosti, pretože starší pacienti sa kvôli polymorbidite či „starobe“ málo pohybujú.
Zdá sa, že len časť pacientov s PAO sa v skutočnosti sťažuje na klaudikačné ťažkosti, pretože starší pacienti sa kvôli polymorbidite či „starobe“ málo pohybujú.

Na druhej strane, zdá sa, že len časť pacientov s PAO sa v skutočnosti sťažuje na klaudikačné ťažkosti, pretože starší pacienti sa kvôli polymorbidite (artrózy, koronárna ischemická choroba srdca, cievne mozgové príhody) či „starobe“ málo pohybujú, a tak pre krátkosť času a krátkosť prejdenej vzdialenosti nemôžu pocítiť klaudikácie, respektíve určiť klaudikačný interval. Predpokladá sa, že na 100 klaudikujúcich pacientov pripadá 300 asymptomatických pacientov a 100 ďalších, ktorí napriek klaudikačným bolestiam nevyhľadajú lekársku pomoc.

PAO dolných končatín je spôsobené nepomerom medzi reálnou potrebou kyslíka pre dané tkanivo a jeho skutočným prísunom artériami. V rozvinutých krajinách je hlavnou príčinou vzniku ischémie dolných končatín ateroskleróza, a to u viac než 90 % prípadov. Netreba však zabúdať aj na iné možné príčiny, ktoré môžu vyústiť do ischémie tkaniva dolných končatín. Tými sú napríklad primárne či sekundárne vaskulitídy, trombózy, embólie, metabolické ochorenia a iné. 

Tabuľka č. 3: Etiologická klasifikácia chronického PAO  (Štvrtinová et al., 2008)
Tabuľka č. 3: Etiologická klasifikácia chronického PAO (Štvrtinová et al., 2008)

Zatiaľ neexistuje laboratórny ukazovateľ, ktorý nám môže pomôcť určiť, či u daného pacienta ide o PAO alebo nie, respektíve určiť klaudikačné štádium, alebo pomôcť diferenciálno-diagnosticky odlíšiť typy klaudikácií. Skúmajú sa však nové biomarkery, ktorých zvýšená hladina v plazme by mohla odhaliť už včasné štádiá tohto ochorenia. Základom diagnostiky PAO je dôkladná anamnéza, fyzikálne vyšetrenie (tu chcem zdôrazniť najmä palpáciu pulzov), meranie systolického tlaku krvi v oblasti členka dopplerovským ultrazvukovým meračom, kde môžeme posudzovať jednak absolútnu hodnotu systolického tlaku krvi, ako aj tzv. členkovo-brachiálny index (ABI). Zo špeciálnych prístrojových neinvazívnych vyšetrovacích metód je to najmä farebná duplexná sonografia. 

Pri liečbe pacientov s PAO sa riadime etiológiou ochorenia, klinickou klasifikáciou a závažnosťou stenotického postihnutia, respektíve morfologickým nálezom (Norgren et al., 2007). Inak budeme pristupovať k liečbe pacienta v klaudikačnom štádiu PAO a inak v prípade prítomnosti kritickej končatinovej ischémie (KKI). V prípade asymptomatickej PAO, respektíve symptomatického klaudikačného štádia, bude na prvom mieste konzervatívna terapia s dôrazom na modifikáciu rizikových faktorov a medikamentóznu liečbu. 

Obrázok č. 1: Polohový test
Obrázok č. 1: Polohový test

Ako už bolo uvedené vyššie, najčastejšou príčinou PAO je ateroskleróza. Vieme, že najvýznamnejšími a najzávažnejšími ovplyvniteľnými rizikovými faktormi aterosklerózy sú dyslipoproteinémia (DLP), hypertenzia, fajčenie a diabetes mellitus. 

Tabuľky č. 4 a 5 znázorňujú terapeutické ciele pacientov s diabetom mellitus a dyslipoproteinémiou.

Tabuľka č. 4: Terapeutické ciele pacientov s DM
Tabuľka č. 4: Terapeutické ciele pacientov s DM

Tabuľka č. 5: Terapeutické ciele pacientov s DLP
Tabuľka č. 5: Terapeutické ciele pacientov s DLP

Záver

Bolesť je najčastejší subjektívny pocit, s ktorým prichádza pacient do ambulancie angiológa. Minimálne u jednej tretiny pacientov však bolesť nie je spôsobená ochorením cievneho systému, ale vzniká ako dôsledok svalových, šľachových, kostných či nervových porúch. Dôsledná anamnéza a dôkladné fyzikálne vyšetrenie umožňujú vo väčšine prípadov správne určiť diagnózu, prípadne nasmerovať pacienta k inému špecialistovi – reumatológovi, neurológovi, ortopédovi a pod.


Literatúra

  1. ŠTVRTINOVÁ, V. 2010a. Claudicatio intermittens – dôležitý marker systémovej aterosklerózy. In Vaskulárna medicína, ISSN 1338-0206, 2010, roč. 2, č. 3, s. 107 – 111.
  2. ŠTVRTINOVÁ, V. et al. 2008. Choroby ciev. 1. vyd. Bratislava: SAP 2008. 896 s. ISBN 978-80-8095-025-5.
  3. ŠTVRTINOVÁ, V. et al. 2012. Bolesť končatín. 1. vyd. Bratislava: SAP 2012. 165 s. ISBN 978-80-89607-05-1.
  4. NORGREN, L. et al. 2007. TASC II Working Group. Inter Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). In Eur J Vasc Endovasc Sur, ISSN 1078 – 5884, 2007; 33: S1-75.
Hodnotenie článku

inVitro 1/2015

Interná medicína

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 1/2015 Interná medicína. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro