Liečba chimérickým antigénnym receptorom

Keď minulý rok americká FDA schválila liečbu lymfómu a následne aj akútnej lymfoblastickej leukémie technikou „CAR T“, veľa pozornosti sa týmto správam nedostalo. Na tohtoročnej výročnej konferencii amerických hematológov, ktorá sa konala pred niekoľkými dňami v San Diegu, sa o výsledky liečby agresívnych rakovín krvi spomínanou metódou s účastníkmi podelilo už päť tímov. Takzvaná bioonkológia sa stala ťahákom programu. Nová liečba vzbudzuje záujem u onkológov aj ich pacientov.

Ak do toho nezasiahne migrácia a utečenci, tak sa v našich končinách počas nasledujúcich niekoľkých desiatok rokov počet 65- a viacročných zdvojnásobí. A pretože v tejto vekovej skupine je incidencia zhubných nádorov až jedenásťkrát vyššia, tak si mnohí z nás vypočujú vetu: „Máte lymfóm.“ Väčšinou to bude okolo šesťdesiatky a z tých z nás, ktorým do chorobopisu pripíšu poznámku „DLBL“, sa piatich Vianoc dočkáme len asi každý druhý. Liečba, ktorú so svojím tímom vyvinul profesor Carl H. June na Penn State University, sľubuje spôsob, ako túto štatistiku zmierniť.

Malígny lymfóm

Lymfóm

Lymfómy sú spolu s leukémiou súčasťou širšej skupiny nádorov hematopoetických a lymfatických tkanív. Odvodené sú od bielych krviniek, lymfocytov, a preto choroba postihuje lymfatické uzliny a tkanivá. V prípade lymfómov sa často stretávame s členením len na Hodgkinove a non-Hodgkinove. Podľa WHO však existujú aj ďalšie, napríklad mnohopočetný myelóm a imunoproliferatívne ochorenie. Hodgkinových lymfómov nebýva veľa, a tak sa v ďalšej časti budeme zaoberať tými non-Hodgkinovými, konkrétne lymfómom DLBL (niekedy sa píše ako DLBCL). Je to skratka z anglického Diffuse large B-cell lymphoma, čo sa do slovenčiny prekladá ako difúzny veľkobunkový B-lymfóm. Písmeno „B“ dáva tušiť, že ide o poruchu buniek typu B. Niežeby neexistovali poruchy buniek T a NK (prirodzených zabíjačov), ale tie sú tiež menej časté. Pretože non-Hodgkinových lymfómov je úplná väčšina (90 %), pričom väčšina z nich typu DLBL, je logické, že americkí výskumníci sa zamerali na liečbu najrozšírenejšieho zla, čiže DLBL, a o ich úspechu je aj tento článok.

DLBL je agresívny typ rakoviny, ktorý sa prejaví väčšinou zväčšením uzlín v mediastíne, mezenterickej oblasti alebo v retroperitoneu. Je najčastejším lymfómom postihujúcim mozog, kosti, srdce, nadobličky, gastrointestinálny trakt, semenníky aj ženské genitálie.

Príznakom ochorenia bývajú horúčky, nočné potenie, dýchavičnosť, svrbenie a razantné chudnutie (za pol roka klesne hmotnosť o desatinu). Konečnú diagnózu bezpečne stanoví až vybratie uzliny alebo biopsia. Bohužiaľ, napriek pokroku v klasickej liečbe (v chemo- a rádioterapii) sa tretine pacientov ochorenie často a rýchlo vracia a je príčinou mortality.

Lokalít, kde sa lymfómy často tvoria, je dosť. Zdroj: Cancer Research UK, CRUK, Wikipedia

Biologická liečba

U ľudských pacientov s DLBL, u ktorých zlyhala chemoterapia, začali ako prví na svete skúšať liečbu založenú na poznatkoch vedného odboru imunogenetika vedci v Pensylvánii. Pacientom aplikovali krvné bunky. Takto zostručnená informácia by mohla vyvolať predstavu, že ide o metódu transplantácie buniek kostnej drene, pri ktorej sa používajú bunky od nejakého príbuzného darcu, a pacientovi sa aplikujú po tom, ako sa podrobí celkovému razantnému ožiareniu. Tento raz však ide o niečo iné. Pacient sa lieči svojimi vlastnými bunkami a s ožarovaním to nemá nič spoločné. Konkrétne sa mu aplikujú lymfocyty, a to len jeden subtyp (T-bunky). Liečba prebieha takto. Pacientovi sa odoberie krv, z ktorej sa izolujú T-bunky. Namnožia sa kultiváciou v médiu v laboratóriu a potom sa vrátia pacientovi späť do žily. Má to však háčik. Už to nie sú bunky, ktoré mal pacient v tele. Vedci ich mierne vylepšili.

V hlavnej role genetika

Carl H. June, imunológ, riaditeľ Centra bunkovej imunoterapie. Zdroj: Penn
Podstatou vzniku lymfómu sú pacientove T-bunky, ktorých úlohou je síce likvidovať bunky s rakovinou, ale z nejakých dôvodov leňošia a nádor rastie. Množenie leňochov neprospieva žiadnej komunite. Bolo potrebné znova vzbudiť v imunitných bunkách chuť do práce, aby upratali neporiadok so zvrhnutými rakovinovými bunkami. Z predchádzajúcich pokusov na myšiach sa vedelo, že rakovinové bunky lymfómu sú B-bunky, ktoré majú často na svojom povrchu špecifické značky. U ľudí je to podobné a tieto naše značky imunogenetici pomenovali „CD-19“. Aby ľudské imunitné bunky (T-bunky) dokázali túto značku (antigén) na tele zlých B-buniek prečítať, potrebujú mať na to vo svojej výbave príslušný „protikus“, do ktorého presne zapadne štruktúra na membráne chorých buniek. To však u pacientov s lymfómom na ich obranných T-bunkách chýba. Aj preto ich armáda T-buniek okolo rakovinových B-buniek prechádza sem a tam bez toho, aby proti nim zakročila.

Aby pacientove bunky začali nepriateľa „vidieť“, prišli vedci s nápadom vpašovať im do genómu informáciu, na základe ktorej by si vytvorili potrebné rozpoznávacie receptory. Najprv zostavili návod na tvorbu príslušného proteínu (v podobe génov). Ten bolo treba ešte dostať do buniek. Na tento účel použili nástroj, ktorému hovoria vektor. Je to „vypitvaný“ vírus. Odstránili z neho rizikové gény a namiesto nich mu naložili tie s novou informáciou. S takýmto vynálezom sa dá natlačiť cez bunkovú membránu až do patričných miest v bunkovom jadre informácia ako mikroskopickou injekčnou striekačkou. Vektorom obohatené bunky prekonajú niečo ako neškodnú „chrípku“. Namiesto tvorby nových vírusov však začnú syntetizovať a vystrkovať z povrchu svojej bunkovej membrány chimérické receptory. S ich pomocou sa už dokážu prichytiť na zvrhnuté bunky. Ďalej je to už rutina. T-bunky svojím „bozkom smrti“ dostávajú do zvrhnutých buniek enzýmy a robia s nimi krátky proces. Nedávno vedci svoju metódu ešte o niečo vylepšili. Bunky rozšíreným návodom naučili, aby spolu s receptorom pomáhali aj s tvorbou protilátok. Tie sú tiež namierené proti štruktúram zvrhnutých rakovinových B-buniek. Pochopiteľne, že zdvojená obrana v procese, ktorý sa nazýva aktivácia, sa tým posilní. Pri liečbe vylepšenou technikou už zo správ presakuje, že remisia sa dosahuje u 82 % pacientov.

Nič nie je ani zadarmo, ani bez chýb

Slávu za objav chimérického receptora T-buniek a vývoj techniky liečby „CAR T“ kolektívu Carla H. Juna nevezme nikto. Patentové práva a budúce zisky si však za financovanie výskumu privlastnila firma Novartis. Liečba CAR T sa vykonáva jednorazovo a zákrok vyjde na 475 000 USD. Je to dosť, ale alternatívna liečba transplantáciou kostnej drene vyjde ešte drahšie.

Na lymfóm nás môže upozorniť svrbenie alebo mierne bolestivý tlak vo zväčšených uzlinách na krku a v podpazuší. Oboje sa rado dostavuje niekoľko minút po konzumácii alkoholu.
Treba dodať, že liečba CAR T spôsobila trom štvrtinám pacientov nepríjemnosti. Tie pripomínali chrípku a sprevádzala ich horúčka, zvracanie a bolesti svalov. Ukázalo sa, že na vine sú uvoľňované cytokíny. Vážnejšie stavy vyžadujúce týždenný pobyt na JIS sa vyskytli u necelej polovice pacientov. V 16 % prípadov bolo potrebné prikročiť k zníženiu toxicity uvoľnených látok. Problém sa však dal vyriešiť podaním prípravku Tocilizumab. Ide o liek na reumatoidnú artritídu (jeho základom je protilátka namierená proti receptoru interleukín 6). Žiadny z pacientov na liečbu ani spomínané komplikácie nezomrel.

Všetkých päť štúdií prezentovaných na konferencii sa zhodovalo v jednej veci: CAR T je napriek komplikáciám zhruba u štvrtiny liečených bezpečným zákrokom. V budúcnosti by sa už nemali objaviť žiadne ďalšie nemilé prekvapenia, keďže jedno z overovaní liečby prebiehalo v 27 nemocničných zariadeniach v 10 krajinách a zahŕňalo Severnú Ameriku, Európu, Austráliu a Áziu. Celkovo bola nová liečba (v doteraz najrozsiahlejšom teste) použitá u 115 pacientov. Boli medzi nimi dvadsaťroční ľudia, ako aj 76-ročný dôchodca. Hoci sa u časti z nich spočiatku zdalo, že liečba má len malú odpoveď, postupne sa u viac než polovice z nich preukázalo, že aplikované upravené bunky si svoju životaschopnosť zachovali a po aplikácii do tela darcu z krvného obehu nezmizli. Časom sa rozmnožili a svoju naučenú funkciu si bunky vo svojom staronovom prostredí plnia dlhodobo.

Už nejde len o lymfómy

Nádejné sú aj poznatky z liečby pacientov s akútnou leukémiou. Tým sa venuje Corinne Summers v Detskej nemocnici v Seattli a Stredisku Freda Hutchinsona pre výskum rakoviny. Hoci je počet jej prípadov zatiaľ skromný, určite stojí za zmienku. Na pokuse sa zúčastnilo 64 pacientov. Všetko to boli prípady, ktoré nereagovali na inú liečbu. Po infúzii vlastných T-lymfocytov (taktiež upravených a nasmerovaných na proteín CD19) sa štrnástim z nich stav nezlepšil a zomreli. U päťdesiatich pacientov však došlo k trvalej remisii. Všetci sú pozorovaní už dlhšie než rok. Obzvlášť nádejná sa v prípade ťažkých leukémií zdá byť kombinácia liečby CAR T doplnená transplantáciou kmeňových buniek.

Záver

Liečba aktiváciou lymfocytov, ktorých podstatou je učenie buniek tvoriť chimérické receptory, nie je všemocná. Je však veľkou nádejou pre chorých, ktorým klasická terapia nemá už čo ponúknuť. A tých je celá tretina.


Poznámka

Dúfajme, že sa pokusy o ďalšie vylepšovanie tejto techniky nedostanú k aktivistom, ktorí si ako životnú náplň vybrali ničiť laboratóriá, kde sa prenášajú gény, a nezastavia sa ani pred upaľovaním zvierat zaživa. Možno by bolo celkom vhodné, aby sme všetci, ktorí čerpáme z odborných správ imunogenetikov, molekulárnych genetikov atď., prestali používať provokujúce prívlastky ako génové…, genetické… a nahradili ich opisnými výrazovými prostriedkami, napríklad „preprogramované" alebo „inteligentnejšie" bunky a pod.


Literatúra

  1. Global trial shows CAR T therapy can lead to durable remissions in non-Hodgkin's lymphoma, December 2, 2018, Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania
  2. Global CAR T therapy trial shows high rates of durable remission for NHL, December 10, 2017, Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania
  3. Perelman School of Medicine, Clinical trials
  4. T-Cell Therapies Show Durable Responses, New Research Also Explores Combination Therapies to Extend and Enhance Treatment Responses. 1. – 4. decembra 2018, San Diego Convention Center, San Diego, CA
Hodnotenie článku

inVitro 1/2019

Lymfatické uzliny

Tento článok sa nachádza v čísle InVitro 1/2019 Lymfatické uzliny. Ak máte záujem o časopis v tlačenej verzii, ozvite sa nám.
Objednať inVitro